Nghiên cứu phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp uống I-131điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khoảng 1,1% tất ung thư nói chung xuất phát từ tuyến giáp Xuất độ ung thư tuyến giáp nguyên phát nữ 1,7% so với 0,5% nam giới Vì vậy, ung thư tuyến giáp nữ gấp lần thường gặp nam giới [34] Sự khác biệt giới tính thấy hầu hết quốc gia Điều trị ung thư tuyến giáp điều trị đa mô thức, cập nhật liên tục Tiên lượng bệnh theo nhiều yếu tố: tuổi, giai đoạn, loại giải phẫu bệnh Các tiến sinh học ung thư giúp hiểu rõ chế bệnh sinh ung thư tuyến giáp liệu pháp cho nhiều hứa hẹn Điều trị ung thư tuyến giáp phẫu thuật lựa chọn đầu tiên, theo khuyến cáo hiệp hội ung thư quốc tế hầu hết ung thư tuyến giáp giai đoạn đầu phải phẫu thuật cắt bỏ toàn tuyến giáp điều trị tiếp I-131 hay nội tiết tuyến giáp theo dõi tái phát, di xét nghiệm Tg, antiTg, xạ hình tồn thân xạ hình tuyến giáp [9], Trong thời gian gần viện Y Học Phóng Xạ U Bướu Quân Đội tiến hành phẫu thuật cắt giáp toàn kết hợp uống I-131 để điều trị ung thư tuyến giáp chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể Do tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp uống I-131 điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp phẫu thuật viện Y học phóng xạ UBQĐ từ năm 2010-2016 Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp uống I-131 điều trị ung thư tuyến giáp từ năm 2010-2016 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề ung thư tuyến giáp 1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp liên quan tới phẫu thuật Trong q trình phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp vét hạch vùng cổ, điều mà phẫu thuật viên đặc biệt quan tâm phải xác định cho tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh quản, hệ thống hạch vùng cổ để hạn chế tối đa tai biến biến chứng phẫu thuật gây Dưới đây, chúng tơi trình bày số đặc điểm giải phẫu cần lưu ý phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp 1.1.2.1 Các dây quản - Dây quản trên: bắt nguồn từ đám rối hạch, chạy vòng quanh, sau bắt chéo mặt động mạch cảnh động mạch lưỡi tới bờ xương móng chia thành nhánh + Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng tận hết quản + Nhánh ngoài: nhánh dây quản xuống mặt ngồi quản, vận động nhẫn - giáp, căng dây âm liên quan chặt chẽ với cực tuyến giáp cực trên, với động mạch giáp trạng trước vào xuống chi phối vận động cho giáp - nhẫn Trong phẫu thuật, có nhiều nguy gây tổn thương thắt động mạch giáp trạng dẫn đến khó nói điều chỉnh âm - Dây quản phải: hay gọi dây thần kinh quặt ngược (DTKQN) sinh từ dây X nơi bắt chéo với phần động mạch đòn, chạy lên mặt bên khí quản, trước thực quản phần sau mặt thuỳ bên tuyến giáp, sau đó, dây quản sau dây chằng bên Berry, xuyên vào quản bờ bó nhẫn - hầu căng hầu DTKQN thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh động mạch giáp cho nhánh thực quản, hầu, khí quản nhánh quảnquản Hình 1.1 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng) (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 1996) Mốc để tìm DTKQN nhánh động mạch giáp dọc theo rãnh khí quản Người ta nhận thấy có 28 kiểu bắt chéo DTKQN động mạch giáp có nhánh vào quản nhánh vận động - Dây quản trái: sinh từ dây X bờ quai động mạch chủ, nằm cổ sau đường thẳng đứng so với DTKQN bên phải góc khí - thực quản Đơi khi, DTKQN lại khơng quặt ngược, bất thường đường DTKQN, tần suất gặp vào khoảng 1% Hiện tượng lần Stedman mô tả vào năm 1823 phẫu tích xác Đến năm 1932, Pemberton phát nguy gây tai biến phẫu thuật bất thường Người ta thấy có dạng thay đổi chủ yếu: + Loại I (loại cao): Dây thần kinh khỏi dây X ngang mức cực tuyến giáp hướng vào để vào quản + Loại II (loại thấp): Dây thần kinh khỏi thân dây X ngang mức cực tuyến giáp khe khí - thực quản cực tuyến giáp theo đường cong lên trên, ngồi đoạn liên quan chặt chẽ với động mạch giáp nhánh theo đường lên thơng thường DTKQN Từ năm 1970 đến 1981, Proye.C mổ 3537 BN tuyến giáp tuyến cận giáp Tác giả gặp 15 trường hợp bất thường, có 12 ca dây thần kinh vị trí cao, ca vị trí thấp với tỷ lệ 0,6% [49] 1.1.2.2 Tuyến cận giáp Hình 1.2 Vị trí tuyến cận giáp dây quản (nhìn nghiêng) (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter - NXB Y học - 1996) Tuyến cận giáp trạng tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu vàng cam hay lục nhạt, trẻ em có màu hồng cam, nằm bờ sau thuỳ tuyến giáp bao tuyến Kích thước trung bình tuyến dài mm, rộng - mm dày khoảng - mm, nặng khoảng 50 mg người bình thường, có từ - tuyến, thường tuyến Mỗi bên có tuyến, Các tuyến cận giáp thường liên quan với bờ sau thuỳ bên tuyến giáp Sự tiếp nối hai động mạch giáp giáp nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với tuyến cận giáp mốc để tìm tuyến cận giáp Vị trí tuyến cận giáp: nghiên cứu 200 trường hợp giải phẫu tuyến cận giáp, J.C Gillot thấy tuyến cận giáp vị trí sau: - Tuyến cận giáp vị trí: + Vị trí 1: phía tuyến giáp, tiếp giáp với sụn giáp + Vị trí 2: phía sừng nhỏ sụn giáp bờ khít hầu dưới, phía bờ sau thân tuyến giáp, phía thân động mạch giáp nhánh chia lên + Vị trí 3: gần thân động mạch giáp nhánh động mạch giáp chia lên - Tuyến cận giáp vị trí: + Vị trí 1: nhánh động mạch giáp chia xuống đám mỡ xung quanh dây quặt ngược + Vị trí 2: tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực tuyến giáp (phía sau phía dưới) khoảng đỉnh tuyến ức tuyến giáp, thường bám vào khí quản + Vị trí 3: đỉnh tuyến ức phần thấp tổ chức xung quanh DTKQN Các tuyến cận giáp cấp máu nhánh tận động mạch giáp nhánh từ vòng nối hai động mạch 1.1.2.3 Hạch bạch huyết vùng cổ: thể, có khoảng 500 hạch bạch huyết, vùng cổ có khoảng 200 hạch Hệ bạch huyết bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết vây quanh nang tuyến Từ đây, tân dịch đổ vào hệ thống bạch huyết vỏ tạo nên ống góp, từ ống góp bạch huyết đổ hai vùng hạch - Các hạch trước bên tĩnh mạch cảnh - Chuỗi quặt ngược, chặng đầu hạch trung thất trước Trong UTTG hay gặp di hạch trung thất trước Cần ý nối liền chặt chẽ với chuỗi hạch cổ: hạch cổ ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ Rouviere Do nối này, UTTG di tới nhóm hạch gai Hình 1.3 Các chuỗi hạch cổ (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter - NXB Y học- 1996) - Giữa đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản bạch huyết tuyến giáp có thông thương trực tiếp với Điều giải thích trường hợp UTTG có di sớm vào hạch trước khí quản 1.1.4 Sự phát triển ung thư tuyến giáp thể biệt hoá - UTTG thể biệt hố có tốc độ phát triển chậm với thời gian nhân đôi năm, tiến triển tự nhiên nhiều năm Sự phát triển chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp cấu trúc xung quanh thực quản, khí quản, quản, xâm nhiễm da, di xa phụ thuộc vào phân loại giải phẫu bệnh thời gian phát bệnh - Di căn: di UTTG tuỳ thuộc, vào loại mô học loại thường có vị trí di mức độ khác + Ung thư thể nhú thường di hạch vùng cổ, di sớm u nhỏ, khoảng 20% - 90% có di hạch vùng thời điểm chẩn đoán ung thư thể nhú thấp bệnh nhân UTTG type tế bào khác Di xa theo đường máu chiếm khoảng 10% - 2% di xa phát thời điểm chẩn đoán ban đầu + Ung thư thể nang di hạch cổ thể nhú thường di xa theo đường máu tới phổi, xương Theo y văn, di hạch gặp 5- 20% di xa - 5% thời điểm chẩn đoán [39] - Tái phát chỗ: nguyên nhân tái phát chỗ hoạt động trở lại tế bào u ban đầu điều trị phẫu thuật khơng loại bỏ hồn tồn tế bào u [16] 1.1.5 Phân loại mô bệnh học Năm 2004, tổ chức Y tế giới công bố bảng phân loại UTTG [13]: Ung thư biểu mơ thể biệt hóa (thể nhú, thể nang) Ung thư biểu mơ thể biệt hóa Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa Ung thư biểu mơ tế bào vảy Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu toan Ung thư biểu mô thể nhầy Ung thư biểu mô thể tủy Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy tế bào nang 10 U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức 11 Ung thư biểu mơ biệt hóa dạng tuyến ức 1.1.6 Các yếu tố tiên lượng Bên cạnh phân loại giải phẫu bệnh lý, phân loại TNM giai đoạn bệnh, nhiều tác giả đề cập đến yếu tố liên quan đến tiên lượng BN UTTG Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm đặc điểm khối u (kích thước khối u, mức độ xâm lấn, type tế bào), đặc điểm giải phẫu bệnh, đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, tiền sử gia đình), có mặt hạch vùng di xa, phương pháp phẫu thuật (cắt bỏ thùy hay cắt toàn tuyến giáp) Dựa vào thang điểm khác nhau, nghiên cứu chia bệnh nhân thành nhóm, nhóm bệnh nhân có nguy cao với tỷ lệ tử vong, tái diễn cao hay nhóm bệnh nhân có nguy thấp với tỷ lệ tử vong tái phát thấp Từ đó, bác sỹ lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Nghiên cứu Mayo Clinic sử dụng thang điểm EORTC, TNM, AMES, AGES để phân biệt nhóm bệnh nhân nguy thấp với tỷ lệ tử vong sau 20 năm 1% với nhóm bệnh nhân có tỷ lệ tử vong 30 - 40% Tỷ lệ sống sau 20 năm BN UTTG theo thang điểm MACIS < 6, từ - 6,99, từ 7,99 ≥ 99%, 89%, 56% 24% [14],[16] Theo hướng dẫn mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN), bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có nguy cao tái phát tử vong gồm bệnh nhân có độ tuổi 15 45, nam giới, có tiền sử gia đình mắc ung thư, khối u lớn cm, khối u thùy, xâm lấn mạch máu, phá vỡ vỏ bao, có di hạch, di xa, thể tế bào Hurthle, tế bào lớn, nhân teo, xơ hóa lan tỏa, hoại tử, tổ chức ung thư không bắt I-131.Năm 2016 Fraser, S cộng đưa xét nghiệm BRAFV600E để đánh giá tiên lượng [40] 1.2 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.2.1.1 Triệu chứng - Trong giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, có giá trị Đa số bệnh nhân UTTG đến khám xuất khối u giáp - Giai đoạn muộn khối u kích thước lớn, xâm lấn thường có biểu nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng Ung thư thể khơng biệt hóa phát triển nhanh, u to dính với mơ xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở 1.2.1.2 Triệu chứng thực thể - U tuyến giáp: biểu hay nhiều u tuyến giáp với đặc điểm cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt giai đoạn muộn u tuyến giáp thường lớn, mật độ cứng, cố định, bề mặt da đỏ, sùi loét chảy máu [47] - U tuyến giáp thuỳ, eo hai thuỳ - Hạch cổ: đa số hạch bên (có thể hạch cổ đối bên hai bên), hạch cảnh, thượng đòn, hàm, cằm, hạch gai với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau Một số trường hợp có hạch trước tìm thấy u ngun phát người trẻ, hạch cổ xuất gợi ý UTTG không sờ thấy u tuyến giáp thực UTTG có nhiều năm [13] - Một số bệnh nhân đến bệnh viện di xa, qua thăm khám phát u tuyến giáp 1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.2.2.1 Các xét nghịêm đánh giá chức tuyến giáp: bao gồm xét nghiệm định lượng hormon tuyến giáp, xét nghiệm thường thay đổi UTTG, vậy, chúng tơi trình bày xét nghiệm có giá trị chẩn đốn, theo dõi di và/ tái phát + Định lượng thyroglobulin: Thyroglobulin (Tg) thường có biến đổi UTTG thể biệt hố, đặc biệt sau phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp, điều trị I-131 tìm tái phát, di + Định lượng anti- thyroglobulin (TgAb): theo Pie Meclen, việc hình thành TgAb tiếp xúc với “kháng nguyên muộn” Xuất phát từ đặc điểm giải phẫu phát triển tuyến giáp thời kỳ phôi thai 10 sau sinh, kháng nguyên giáp trạng tách biệt với hệ miễn dịch Tg tổng hợp từ tế bào tuyến giáp tiết vào lòng nang tuyến người bình thường, Tg khơng tiếp xúc với thành phần khác thể nên hệ miễn dịch khơng biết tới Khi nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg giải phóng vào máu kháng nguyên lạ, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất tự kháng thể kháng lại Tg BN UTTG, tuyến bị phá huỷ giải phóng Tg vào máu Thêm vào đó, q trình viêm kích thích tạo kháng thể Theo Lê Đình Roanh, kháng thể hình thành sau tổn thương mô Trong ung thư tuyến giáp tổ chức nang tuyến bị phá huỷ nhiều, Tg giải phóng vào máu, kích thích hình thành TgAb Nếu sau điều trị I-131 năm mà TgAb cao lúc bệnh tái phát di Chung JK cs (2002) [24] nghiên cứu 226 BN UTTG thể biệt hoá điều trị phẫu thuật kết hợp với I-131 1.2.3 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.2.3.1 Chụp X quang vùng cổ lồng ngực: chụp X quang áp dụng thăm dò bệnh lý tuyến giáp từ sớm Phương pháp đặc biệt có giá trị bướu giáp nằm sau xương ức 1.2.3.2 Siêu âm tuyến giáp * Khơng có đặc điểm siêu âm coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bướu giáp nhân ác tính nhiêù cơng trình nghiên cứu cho thấy kết hợp nhiều yếu tố nguy siêu âm làm tăng khả ác tính Một vài nghiên cứu đưa phân loại nguy ác tính bướu giáp nhân dựa đặc điểm siêu âm gọi bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) Jin Joung K wak cộng (2011) đưa bảng phân loại siêu âm TIRADS dựa đặc điểm siêu âm bao gồm: Cấu trúc dạng đặc thành phần đặc chủ yếu, giảm âm giảm âm, bờ khơng có múi nhỏ, có vi vơi hóa, chiều cao lớn chiều rộng Tác giả xếp loại TIRADS từ đến sau: 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 S Fraser et al (2016), "BRAFV600E Mutation is Associated with Decreased Disease-Free Survival in Papillary Thyroid Cancer", World journal of surgery, pp 1-7 Dana M Hartl et al (2016), "Anatomic Variability of the Upper Mediastinal Lymph Node Level VII", World journal of surgery, pp 1-5 Ian D Hay (2016), "A Case of a Papillary Thyroid Cancer with Lymph Node Metastases Found on Prophylactic Central Neck Dissection (Subclinical Disease, Micrometastases)", Thyroid Cancer, Springer, pp 73-82 Max Hennessy David Goldenberg (2016), "The Role of Prophylactic Central Neck Dissection in the Treatment of Differentiated Thyroid Cancer", Rambam Maimonides medical journal 7(1) Chien-Mu Lin et al (2016), "Association between 131I treatment for thyroid cancer and risk of receiving cataract surgery—a cohort study from Taiwan", Journal of Nuclear Medicine, pp jnumed 115.167197 Lutske Lodewijk et al (2016), "Characteristics of contralateral carcinomas in patients with differentiated thyroid cancer larger than cm", Langenbeck's Archives of Surgery 401(3), pp 365-373 Nyall London et al (2016), "An Aggressive Variant of Follicular Thyroid Carcinoma Metastasizing to the Skull Base: Case Report and Review of the Literature", Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base 77(S 01), pp P017 Catharina Ihre Lundgren et al (2006), "Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma", Cancer 106(3), pp 524-531 Ernest L Mazzaferri Richard T Kloos (2001), "Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer", The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(4), pp 1447-1463 Ernest L Mazzaferri Robert L Young (1981), "Papillary thyroid carcinoma: A 10 year foliow-up report of the impact of therapy in 576 patients", The American journal of medicine 70(3), pp 511-518 Steven I Sherman (2016), "Differentiated Thyroid Cancer and Brain Metastases", Thyroid Cancer, Springer, pp 307-312 51 52 Ralph P Tufano, Maisie Shindo Ashok R Shaha (2016), "New Recommendations for Extent of Thyroidectomy and Active Surveillance for the Treatment of Differentiated Thyroid Cancer", JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery Frederik A Verburg et al (2016), "Why the European Association of Nuclear Medicine has declined to endorse the 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer", European journal of nuclear medicine and molecular imaging 43(6), pp 1001-1005 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 1.Họ tên bệnh nhân:………………….Tuổi…… Giới…….Số BA……… 2.Nghề nghiệp:…… ….Vào viện…………… Ra viện…………………… 3.Mổ:……… …….Tia xạ:…………… Điều trị hóa chất………………… Điều trị I-131: lần 1: Thời gian….Liều …Lần 2:……Thời gian……Liều… Lần 3:….Thời gian……liều…Lần 4… thời gian……….liều……… Lần 5… Thời gian…….Liều…… 4.Chẩn đoán TT……… Chẩn đoán V v………… Chẩn đoán Rv………… Chẩn đoán tế bào……………………chẩn đoán GPB……………………… II.Đặc điểm lâm sàng 1.Điều kiện phát bệnh: Vơ tình KSKĐK người khác PH 2.Triệu chứng vùng cổ trước: Đau.Sốt nuốt nghẹn Khó thở Khó nói…Khàn tiếng vùng cổ to Nuốt vướng sờ thấy hạch cổ… Sờ thấy u tuyến giáp sờ thấy u tuyến giáp sờ thấy bướu giáp hạch.… Cảm giác bó chặt vùng cổ…….các biểu khác… Vị trí khối bất thường phát ở: vùng cổ trước bên trái… Vùng cổ trước bên phải………Vùng cổ .các vị trí khác Thời gian từ phát bệnh đến điều trị:… … Đặc điểm khối bệnh lý phát hiện: Di động theo nhịp nuốt: Có…….Khơng… Mật độ: cứng…Chắc….Mềm… Đàn hồi….….….… Bề mặt: Đàn hồi Dính da vào tổ chức Có khơng 6.Vị trí hạch bạch huyết BN sờ thấy vùng cổ trước máng cảnh(F,T) Thượng đòn (F;T), hàm (F;T) Nơi khác 7.Tính chất hạch bạch huyết:độc lập Di động mềm Dính Số lượng hạch bạch huyết: 2-5 6-10 10 8.Thời gian mắc bệnh: 10 (ng/ml): Tg 30 IU/ml (+): Xét nghiệm hooc môn tuyến giáp: T3: TSH FT4: Siêu âm tuyến giáp: Khơng u u sót Xạ hình tuyến giáp: Khơng có điểm bắt xạ.….có điểm bắt xạ TG điểm bắt xạ tồn thân Kết xét nghiệm khác: PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 SBA 611/2010 657/2010 990/2010 25/2010 395/2011 645/2011 448/2011 373/2011 43/2011 600/2011 71/2011 443/2011 516/2011 625/2011 380/2011 755/2011 794/2012 1722/2012 1419/2012 1611/2012 772/2012 1232/2012 346/2013 1110/2013 1635/2013 1661/2013 1194/2013 1362/2013 1298/2013 499/2013 1752/2013 1054/2013 1606/2013 132/2013 2056/2013 1317/2013 855/2014 708/2014 HO TÊN Phạm Xuân V Ngô Thị S Bùi Thị N Hoàng Thị P Phan Trọng M Trịnh Thị Tố N Vũ Thị Ng Nguyễn Thị H Nguyễn Thị T Nguyễn Thị T Nguyễn Thị Thu Q Lê Thị Thu H Đặng Quang H Đậu Thị H Hoàng Thị T Hồng Thị T Nơng Thị H Nguyễn Thị H Lê Thị L Dương Thị X Đào Thị H Hà Thị Thu H Trương Thị H Phạm Tiến T Nguyễn Tuấn A Nguyễn Thị L Nguyễn Thị D Nguyễn Thị Ánh T Ngô Thị Hoa H Đinh Thị H Bùi Thị H Bùi Thị L Chu Thị H Đào Thị L Hà Thị H Lê Thị L Teo Thị T Nguyễn Thị H TUỔI GIỚI 47 39 36 56 34 37 28 53 20 22 23 30 30 31 59 32 24 60 49 53 68 31 46 23 42 51 73 55 58 48 26 48 37 25 38 42 33 27 Nam nữ nữ nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ nữ nam nữ nữ nữ Nữ Nữ nữ nữ nữ nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ nữ nữ nữ nữ nữ nữ nữ nữ Nữ Nữ NGHỀ NGHIỆP Tự Cơng nhân Tự Hưu trí Bảo Vệ Làm ruộng Làm ruộng Nội Trợ Làm ruộng Giáo Viên Sinh viên Nhân viên Sinh viên Công nhân Nội trợ Giáo viên Tự Làm ruộng Công nhân Nội trợ Hưu trí Tự Làm ruộng Cơng Nhân Tự Nội Trợ Làm ruộng Bộ đội Hưu trí Làm ruộng Cơng nhân Làm ruộng Hành Cơng nhân Nội trợ Làm ruộng Giáo Viên Làm ruộng VAÒVIỆN 8/28/2010 9/9/2010 9/12/2010 1/18/2010 6/8/2011 8/8/2011 6/16/2011 6/2/2011 2/8/2011 7/27/2011 2/23/2011 6/15/2011 6/7/2011 3/8/2011 2/6/2011 5/9/2011 7/6/2012 12/17/2012 10/30/2012 3/12/2012 10/14/2013 9/25/2012 3/13/2013 7/4/2013 9/23/2013 9/26/2013 7/19/2013 8/12/2013 5/8/2013 3/26/2013 10/10/2013 6/25/2013 9/17/2013 1/28/2013 2/2/2013 6/8/2013 6/6/2014 5/14/2014 RA VIỆN 9/15/2010 9/24/2010 12/30/2010 1/26/2010 6/21/2011 8/30/2011 6/30/2011 6/15/2011 3/2/2011 8/9/2011 3/18/2011 6/28/2011 7/22/2011 8/23/2011 6/15/2011 9/15/2011 7/19/2012 12/27/2012 8/11/2012 12/14/2012 10/22/2013 2/10/2012 3/22/2013 7/18/2013 10/4/2013 10/8/2013 7/30/2013 8/27/2013 8/20/2013 4/4/2013 10/22/2013 4/7/2013 1/10/2013 5/2/2013 12/13/2013 8/15/2013 6/17/2014 5/26/2014 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 1193/2014 925/2014 1151/2014 1554/2014 1246/2014 1987/2015 1811/2015 1253/2015 2150/2015 63/2015 1610/2015 1069/2015 1742/2015 1409/2015 1970/2015 1974/2015 890/2015 2247/2015 2427/2015 1858/2015 1815/2015 943/2015 357/2015 59/2015 1878/2015 2250/2015 1679/2015 542/2015 277/2015 785/2015 256/2016 Nguyễn Thị H Lê Thị V Đoàn Thị T Bùi Thanh N Hồ Thị C Trần Thị L Trần Thị N Trần Thị T Triệu Thị T Trịnh Thị H Vũ Thị Đ Vũ Thị T Vũ Thị V Nguyễn Thị H Nguyễn Văn Đ Nguyễn Thị V Nguyễn Thị T Nguyễn Thị T Nguyễn Thị Q Nguyễn Thị D Nguyễn Thanh H Nguyễn Chí C Lưu Thị M Lò Thị S Lò Thị Y Dun Thị Kim O Đồn Thị H Đỗ Thị L Bùi Thị T Đào Thị T Nguyễn Đình P Xác nhận viện YHPX 37 47 67 42 33 41 29 57 31 37 46 24 33 31 45 56 33 61 51 35 40 37 22 35 61 55 41 38 45 62 58 Nữ nữ nữ nữ nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ nữ nam nữ nữ nữ nữ nữ nữ nữ nữ nam Tự Làm ruộng Hưu trí Làm ruộng Làm ruộng Làm ruộng Nội Trợ Tự Làm ruộng Công Nhân Nội Trợ Nội Trợ Làm ruộng Công Nhân Làm ruộng Nội Trợ Nội Trợ Làm ruộng Hưu trí Nội Trợ Làm ruộng Làm ruộng Công nhân Nội trợ Ngư nghiệp Công nhân Nội trợ Tự Tự Nội trợ Làm ruộng Xác nhận khoa PHỤ LỤC MỘT SỐ ẢNH MINH HỌA 7/28/2014 8/5/2014 6/17/2014 6/27/2014 3/11/2014 12/11/2014 9/18/2014 9/29/2014 4/8/2014 8/14/2014 8/25/2015 9/3/2015 8/4/2015 8/12/2015 6/11/2015 7/6/2015 9/14/2015 9/22/2015 1/13/2015 1/20/2015 7/15/2015 7/27/2015 6/22/2015 6/3/2015 7/28/2015 8/3/2015 7/8/2015 7/16/2015 8/24/2015 8/31/2015 8/24/2015 9/3/2015 5/5/2015 5/14/2015 9/24/2015 10/5/2015 10/15/2015 10/26/2015 8/10/2015 8/18/2015 4/8/2015 11/8/2015 11/5/2015 5/28/2015 9/3/2015 3/16/2015 12/1/2015 1/20/2015 12/8/2015 8/24/2015 9/24/2015 1/10/2015 7/22/2015 7/29/2015 5/30/2015 6/4/2015 11/18/2015 11/30/2015 4/21/2015 4/27/2015 3/3/2016 3/15/2016 Nhóm nghiên cứu Bộc lộ u giáp (BN: Phạm tiến T.SBA:1110/2013) Tuyến giáp cắt (BN: Phạm tiến T.SBA:1110/2013) Vét hạch cổ Phẫu tích xác định SL hạch (BN: Phạm tiến T.SBA:1110/2013) (BN: Phạm tiến T.SBA:1110/2013) (Nguồn: Viện Y Học Phóng Xạ U Bướu Quân Đội ) CỤC QUÂN Y VIỆN Y HỌC PHÓNG XẠ VÀ U BƯỚU QUÂN ĐỘI ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP UỐNG I-131 HỦY MÔ GIÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI VIỆN Y HỌC PHÓNG XẠ & U BƯỚU QUÂN ĐỘI TỪ 2010-2016 Chủ nhiệm đề tài: Bs CKII Nguyễn Đức Công Cán tham gia: Bs: Phan Quang Quân, Lê Anh Tiến, Trương Đình Sương ĐD: Lê Văn Tuệ, Nguyễn Thị Nga, Nguyễn Thị Minh Ngọc Nguyễn Thị Thủy, Đỗ Xuân Hùng Hà Nội, tháng 11 năm 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề ung thư tuyến giáp 1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp liên quan tới phẫu thuật .2 1.1.4 Sự phát triển ung thư tuyến giáp thể biệt hoá 1.1.5 Phân loại mô bệnh học 1.1.6 Các yếu tố tiên lượng 1.2 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.2.3 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 10 1.2.4 Chọc hút tế bào kim nhỏ sinh thiết sau phẫu thuật 12 1.3 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá 13 1.3.1 Điều trị phẫu thuật 13 1.3.2 Một số điểm lưu ý phương pháp xử lý trình phẫu thuật .18 1.3.3 Điều trị sau phẫu thuật I - 131 21 1.3.4 Điều trị hormon thay 27 1.3.5 Các phương pháp điều trị khác .28 1.3.6 Điều trị tái phát di xa 29 1.4 Tình hình nghiên cứu ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 29 1.4.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi 29 1.4.2 Tình hình nghiên cứu nước 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1.Đối tượng nghiên cứu 35 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .35 2.2.2.Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Quy trình thực hành điều trị 36 2.2.2 Phương pháp điều trị ngoại khoa 36 2.2.3 Đánh giá kết sau phẫu thuật 39 2.2.4 Đánh giá tình trạng mơ giáp lại sau phẫu thuật xạ hình 40 2.2.5 Đánh giá lượng mơ giáp sót sau phẫu thuật siêu âm .41 2.2.6 Kết hủy mô giáp .41 2.3.Xử lý số liệu 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .42 3.1 Đặc điểm lâm sàng 42 3.1.1 Một số đặc điểm chung 42 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 43 3.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng: 43 3.4 Đặc điểm U 44 3.5 Đặc điểm hạch .45 3.6 Xếp loại T, N, M giai đoạn bệnh 46 3.7 Đặc điểm giai đoạn bệnh .47 3.8 Các yếu tố tiên lượng xấu 47 3.9 Phương pháp phẫu thuật 48 3.10 Tai biến phẫu thuật: 48 3.11 Biến chứng phẫu thuật .49 3.12 Kết giải phẫu bệnh lý sau mổ 49 3.13 Kết phẫu thuật 50 3.14 Mơ giáp lại độ tập trung 131I sau phẫu thuật 50 3.15 Nồng độ Tg bệnh nhân ung thư tuyến giáp trước điều trị .51 3.16 Nồng độ AntiTg bệnh nhân ung thư tuyến giáp trước điều trị .51 3.17 Số đợt điều tri 131I sau phẫu thuật 06 tháng .52 3.18 Tác dụng phụ điều trị 131I 52 3.19 Kết hủy mô giáp sau 06 tháng điều trị I131 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm lâm sàng 54 4.1.1 Tuổi giới tính 54 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 55 4.1.3 Chẩn đoán tế bào học phân loại mô bệnh học 58 4.1.4 Phân loại TNM chẩn đoán giai đoạn bệnh .58 4.1.5 Các yếu tố tiên lượng xấu .59 4.2 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 60 4.2.1 Đánh giá phương pháp phẫu thuật theo định 60 4.2.2 Các tai biến, biến chứng phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa 62 4.2.3 Xạ hình tuyến giáp sau phẫu thuật cắt giáp: 65 4.3 điều trị huỷ mô giáp sau phẫu thuật 131I 66 4.3.1 Mơ giáp lại trước điều trị 131I siêu âm .66 4.3.2 Nồng độ Tg AntiTg trước điều trị 131 I hủy mô giáp 66 4.3.3 Số đợt điều trị 131I sau phẫu thuật 06 tháng 67 4.3.4 Về tác dụng không mong muốn điều trị 131I .67 4.3.5 Về kết hủy mô giáp sau điều trị 131I .69 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng thường gặp 43 Bảng 3.2: triệu chứng cận lâm sàng 43 Bảng 3.3: Đặc điểm U 44 Bảng 3.4 Đặc điểm hạch 45 Bảng 3.5 Xếp loại T, N, M 46 Bảng 3.6: Giai đoạn bệnh 47 Bảng 3.7 Các yếu tố tiên lượng xấu .47 Bảng 3.8: Phương pháp phẫu thuật .48 Bảng 3.9: Tai biến phẫu thuật 48 Bảng 3.10: Biến chứng phẫu thuật 49 Bảng 3.11: Kết giải phẫu bệnh lý khối u sau mổ 49 Bảng 3.12 Kết phẫu thuật 50 Bảng 3.13: Mơ giáp lại sau phẫu thuật 50 Bảng 3.14 Nồng độ Tg bệnh nhân ung thư tuyến giáp trước điều trị .51 Bảng 3.15 Nồng độ AntiTg bệnh nhân ung thư tuyến giáp trước điều trị 51 Bảng 3.16: Số đợt điều trị 131I sau phẫu thuật 06 tháng 52 Bảng 3.17: Tác dụng phụ điều trị 131I 52 Bảng 3.18: Kết hủy mô giáp sau 06 tháng điều trị I131 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp Hình 1.2 Vị trí tuyến cận giáp dây quản Hình 1.3 Các chuỗi hạch cổ .6 Hình 1.4 Sơ đồ phân chia vị trí nhóm hạch vùng cổ 17 ... BN cắt toàn tuyến giáp 11% so với bệnh nhân cắt thuỳ tuyến giáp 30% Nghiên cứu Mayo Clinic với 1685 BN tỷ lệ tái phát sau cắt thuỳ giáp 22%, cắt toàn tuyến giáp 8% - Ung thư thể nang ung thư. .. Ung thư biểu mơ thể biệt hóa Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa Ung thư biểu mơ tế bào vảy Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu toan Ung thư biểu mô thể. .. vấn đề ung thư tuyến giáp 1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp liên quan tới phẫu thuật Trong q trình phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp vét hạch vùng cổ, điều mà phẫu thuật viên đặc biệt quan