Bài viết trình bày khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) và chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (THHĐ tuổi già).
Trang 1KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG
VÀ CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC TRONG BỆNH THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ
Võ Thị Hoàng Lan**, Phạm Ngọc Hạnh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) và chụp cắt lớp cố kết quang
học (OCT) trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (THHĐ tuổi già)
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang có phân tích Số liệu được thu thập từ tháng 10 năm 2014 đến
tháng 6 năm 2015 tại Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh, gồm 62 bệnh nhân với 90 mắt được chẩn đoán THHĐ tuổi già Bệnh nhân được khám lâm sàng sau đó CMHQ và OCT
Kết quả: Tuổi trung bình 66,29 ± 9,1 năm, tỷ lệ nam: nữ là 1: 1,14 Độ nhạy và độ chuyên của OCT trong
việc phát hiện THHĐ tuổi già lần lượt là 89% và 68% Trong chẩn đoán tân mạch hắc mạc (CNV), OCT có độ nhạy và độ chuyên là 83,3% và 94,3%
Kết luận: OCT không thể thay thế hoàn toàn CMHQ trong chẩn đoán THHĐ tuổi già và xác định thành
phần của tân mạch hắc mạc Tuy nhiên OCT đóng vai trò như một công cụ sàng lọc hướng đến chỉ định CMHQ
Từ khóa: thoái hóa hoàng điểm tuổi già, tân mạch hắc mạc, OCT, chụp mạch huỳnh quang
ABSTRACT
CORRELATIONS OF FLUORESCEINE ANGIOGRAPHY AND OPTIC COHERENCE TOMOGRAPHY
(OCT) IN THE DIAGNOSIS OF AGE- RELATED MACULAR DEGENERATION
Vo Thi Hoang Lan, Pham Ngoc Hanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 77 - 81
Purpose: To access the correlations of fluorescein angiography (FA) and optical coherence tomography
(OCT) in the diagnosis of age- related macular degeneration (AMD)
Methods: Cross- section and correlation analysis The study was performed at Eye ’ s Hospital in Ho Chi Minh City from October 2014 to June 2015 There were 62 patients with 90 eyes diagnosed AMD OCT lines scan was performed over FA in eyes clinically diagnosed AMD
Result: The mean age of 62 patients was 66.29 ± 9.1 years Male: Female ratio was 1: 1.14 The sensitivity
and specificity of OCT for detecting AMD was 89% and 68% respectively For detecting choroidal neovascularization (CNV), the sensitivity and specificity of OCT alone was 83.3% and 94.3%
Conclusion: OCT cannot at present replace FA in accurately AMD and CNV component However, this
imaging method may have a role as a screening tool to help priorities FA requests
Keywords: age- related maculer degeneration, choroidal neovascularization, optical coherence tomography,
fluorescein angiography
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (THHĐ
tuổi già) là bệnh do tích tụ các chất chuyển
hóa ở hoàng điểm Ở giai đoạn sớm, drusen và rối loạn sắc tố là chủ yếu Giai đoạn muộn đặc trưng bởi thể khô và thể ướt kèm tân mạch
* Bộ môn Mắt Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Nai
Trang 2hắc mạc (CNV) THHĐ tuổi già gây rối loạn
thị giác như nhìn mờ trung tâm cuối cùng dẫn
đến mù(14) Dân số người cao tuổi trên thế giới
nói chung, Việt Nam nói riêng ngày càng gia
tăng nên nhu cầu chăm sóc y tế cho người cao
tuổi ngày càng tăng Việc chẩn đoán sớm, điều
trị sớm bệnh này ở những giai đoạn có thể
điều trị được nhằm cải thiện thị lực cho bệnh
nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm
gánh nặng cho gia đình và xã hội
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THHĐ tuổi
già là chụp mạch huỳnh quang(14) Tuy nhiên,
chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) là phương
tiện chẩn đoán xâm lấn do bơm thuốc vào tĩnh
mạch với nhiều biến chứng nguy hiểm như: dị
ứng, sốc phản vệ, ảnh hưởng xấu trên bệnh nhân
suy thận và có bệnh lý tim mạch Do đó, rất
nhiều bệnh nhân cao tuổi có chống chỉ định với
chụp mạch huỳnh quang
Trong khi đó, chụp cắt lớp cố kết quang học
(OCT) được xem như xét nghiệm không xâm
lấn, thời gian thực hiện nhanh nên bệnh nhân
không thấy khó chịu, dễ dàng chỉ định trên
nhiều bệnh nhân, và có thể làm nhiều lần để
theo dõi Lần đầu tiên được mô tả bởi Huang và
cộng sự vào năm 1991, bằng kỹ thuật chẩn đoán
hình ảnh mới OCT có khả năng cung cấp hình
ảnh cắt ngang của lớp võng mạc thần kinh cảm
giác với độ phân giải cao Với sự ra đời của các
thế hệ OCT có độ phân giải càng cao nên OCT
được xem như một công cụ có ích trong chẩn
đoán cũng như theo dõi, điều trị bệnh lý hoàng
điểm.Trong những năm gần đây, chất chống tân
mạch trở thành lựa chọn điều trị cho tất cả các
sang thương tân mạch hắc mạc dưới hoàng điểm
nên việc chẩn đoán THHĐ tuổi già có nhiều thay
đổi Một số bác sĩ có khuynh hướng chỉ dựa vào
thị lực và OCT để chẩn đoán và điều trị THHĐ
tuổi già do OCT dễ làm và có kết quả nhanh hơn
CMHQ Chính vì vậy, khi khảo sát mối tương
quan giữa CMHQ và OCT, ngoài việc giúp
chúng ta có cái nhìn tổng quan về THHĐ tuổi
già, còn giúp các nhà lâm sàng lựa chọn kỹ thuật
phù hợp cho từng bệnh nhân
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp cố kết quang học trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân đến khám tại phòng khám và được cho làm OCT và CMHQ
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang có phân tích
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là THHĐ tuổi già Đáy mắt soi được với các thành phần của võng mạc, có khả năng hợp tác để đo thị lực,
và địa chỉ cư trú ổn định
Các bước nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân có bảng thu thập số liệu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh nhân: họ tên, tuổi giới, nghề nghiệp, tiền căn (hút thuốc lá, cao huyết áp, đã phẫu thuật đục thủy tinh thể) Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các triệu chứng sau: giảm thị lực,
ám điểm, biến dạng hình, dùng lưới Amsler để kiểm tra Thị lực đo bằng bảng snellen 5m Nhỏ dãn đồng tử bằng Mydriacyl P và tiến hành khám đáy mắt và ghi nhận các tổn thương có thể thấy được Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng THHĐ tuổi già ssau đó khám nội để tiến hành CMHQ, OCT, chọn chế độ chụp “Macular Cube
518 x 128” Chỉ chọn những hình ảnh chụp với tín hiệu tốt trên 5/10 vào mẫu nghiên cứu
Xử lý và phân tích số liệu
Dữ liệu sẽ được nhập, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân THHĐ tuổi già
Tuổi trung bình của nghiên cứu là 66,29 ± 9,1 năm, nhỏ nhất là 41 tuổi và lớn nhất là 84 tuổi
Tỷ lệ nam: nữ 1: 1,14, sự khác biệt tỷ lệ nam: nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Manjunath(11)
Trang 3Yếu tố nguy cơ cao huyết áp chiếm hút thuốc
lá phẫu thuật đục thủy tinh thể, kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của tác giả Mai Đăng Tâm(10)
và Cackett(3)
Thị lực trung bình 0,25, đa số các bệnh nhân
đều trong nhóm thị lực giảm trung bình đến mù
thực tế Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
phù hợp với tác giả Manjunath(11)
Đặc điểm tổn thương trên CMHQ
CNV ẩn chiếm tỷ lệ cao nhất 38,9%, teo dạng
bản đồ chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,8% Sự khác biệt
giữa các hình thái tổn thương có ý nghĩa thống
kê p < 0,05
Các hình thái của CNV trên CMHQ ở nghiên
cứu hiện tại có bong BMST sợi mạch chiếm tỷ lệ
cao nhất 32,3%, thấp nhất là CNV tối thiểu kinh
điển 20% Do đó tỷ lệ CNV ẩn cao hơn kinh điển
Kết quả của chúng tôi cũng gần giống như kết
quả của Kang (2014)(7) tỷ lệ CNV ẩn: CNV kinh
điển là 40%: 35% và Wilde (2015)(15) tỷ lệ CNV ẩn:
CNV kinh điển là 46,4%: 33,5% CNV nằm dưới
hoàng điểm chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, thấp nhất
là CNV ở ngoài hoàng điểm 16,9% Sự khác biệt
giữa các vị trí tổn thương có ý nghĩa thống kê p<
0,001 CNV là do các chồi mạch máu ở mao mạch
hắc mạc tạo thành.Tân mạch được chia thành hai
loại Loại 1: Tân mạch ẩn có mạch máu ở giữa
mao mạch hắc mạc và BMST Loại 2: Tân mạch
kinh điển, mạch máu phát triển giữa lớp BMST
và võng mạc cảm thụ Trong quá trình phát
triển, tân mạch loại 2 có thể gây ra nhiều nếp
nhăn ở BMST Nếu hàng rào máu võng mạc
ngoài bị phá vỡ do quá trình bệnh lý thì điểm dò
từ tân mạch ẩn có thể qua lớp BMST và lan vào
trong khoang dưới võng mạc hoặc võng mạc
cảm thụ và chuyển thành tân mạch kinh điển(4).
Việc chẩn đoán phân biệt CNV ẩn và CNV kinh
điển rất quan trọng trong chỉ định điều trị laser
vì laser quang động chỉ được chỉ định cho CNV
chủ yếu kinh điển hoặc CNV ẩn đơn thuần
Nhiều CNV ẩn đơn thuần mà không đang diễn
tiến thì vẫn được theo dõi chứ chưa có chỉ định
laser Nhìn chung, chỉ định điều trị chỉ được xem
xét trong các trường hợp bệnh đang tiến triển, mất thị lực, các sang thương gia tăng kích thước hoặc xuất huyết (1,6)
Đặc điểm tổn thương trên OCT
CNV ẩn chiếm tỷ lệ cao nhất 31,1%, teo dạng bản đồ chiếm tỷ lệ thấp nhất 5,6%.Sự khác biệt giữa các hình thái tổn thương có ý nghĩa thống
kê p < 0,05
Biểu đồ 1 Tỷ lệ các hình thái tổn thương trên OCT
OCT có thể phát hiện những thay đổi nhỏ ở hình ảnh các lớp võng mạc và khoang dưới võng mạc, cho phép đánh giá các thay đổi cấu trúc giải phẫu võng mạc một cách chính xác nhằm phục
vụ cho việc theo dõi và điều trị các sang thương tân mạch
CNV kinh điển chủ yếu là mô dưới võng mạc (93,3%) và dịch dưới võng mạc (100%) còn CNV ẩn chủ yếu là bong BMST (100%) và dịch dưới võng mạc (85,7%) OCT đặc biệt có ích trong việc xác định vị trí và các mức độ CNV (trong võng mạc, dưới võng mạc và dưới BMST), các thành phần khác đi kèm với CNV (máu, dịch, sắc tố, và mô sợi)(5) Boltz (2008) sử dụng OCT để đánh giá định tính và định lượng các sang thương THHĐ tuổi già trong quá trình điều trị bằng thuốc chống tân mạch (anti VEGF) và kết luận rằng OCT có thể cho thấy sự thay đổi hình ảnh võng mạc trong hầu hết các trường hợp sau khi tiêm thuốc (1)
Trang 4Mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh
quang và chụp cắt lớp cố kết quang học
trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già
Bảng 1 Tổn thương hoàng điểm trên chụp mạch
huỳnh quang và OCT
Chẩn đoán trên CMHQ
Chẩn đoán trên OCT
CNV kinh điển 30 33,3% 27 30%
CNV ẩn 35 38,9% 28 31,1%
Bong BMST 8 8,9% 20 22,2%
Teo dạng bản đồ 7 7,8% 5 5,6%
Drusen 10 11,1% 10 11,1%
Khi quan sát CNV kinh điển trên CMHQ thì
trên OCT là khối tăng phản xạ dưới võng mạc
kèm dịch trong hoặc dưới võng mạc Tuy nhiên
trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 ca trên OCT
là CNV kinh điển thì trên CMHQ là CNV ẩn Kết
quả này phù hợp với nghiên cứu Mokwa (2013)
(12), tác giả quan sát có 35 trường hợp khối tăng
phản xạ dưới võng mạc trên OCT nhưng trên
CMHQ chỉ có 25 ca CNV kinh điển và 5 trường
hợp CNV ẩn Giải thích trường hợp này theo
Mokwa là do OCT chỉ cung cấp thông tin về độ
phản xạ và sự phân bố trục của các cấu trúc khác nhau do đó khối tăng phản xạ dưới võng mạc không phải luôn là CNV kinh điển mà còn có thể
do những chất dưới võng mạc nhưng mức độ tương quan yếu hơn như xuất huyết, mảnh vỡ của tế bào cảm thụ quang, mô sẹo,…
Ngoài ra có có 5 ca trên CMHQ là CNV ẩn thì trên OCT là CNV kinh điển Giải thích cho trường hợp này theo Mokwa(12) cho rằng tổn thương từ tân mạch phát triển dưới lớp BMST một thời gian dài và phá vỡ lớp BMST rò rỉ dịch vào khoang dưới võng mạc, tạo thành màng tân mạch cổ điển hoặc sẹo che lấp bên trên, do đó rò
từ tân mạch ẩn không biểu hiện trên chụp mạch huỳnh quang
Khi tổn thương trên CMHQ là CNV ẩn, thì trên OCT quan sát được khối tăng phản xạ dưới BMST và bong BMST Nhưng có 5 ca trên OCT là bong BMST nhưng FA lại không thấy CNV ẩn Theo Mokwa (11) là do các sang thương của CNV như mô sẹo hoặc CNV kinh điển che phủ màng CNV ở khoang dưới dưới BMST nên CNV ẩn không được phát hiện trên CMHQ
Bảng 2 Độ nhạy và độ chuyên của OCT trong việc phát hiện THHĐ tuổi già, CNV
Độ nhạy (95% CI) Độ chuyên (95% CI) Giá trị tiên đoán dương (95% CI) Giá trị tiên đoán âm (95% CI)
THHĐ
tuổi già
Nếu chỉ dùng OCT thì không thể chẩn đoán
được 100% các sang thương của THHĐ tuổi già
và CNV Do cả hai cung cấp hình ảnh khác nhau
về bệnh học võng mạc nên có sự khác nhau về
hình ảnh tổn thương hoàng điểm giữa CMHQ
và OCT.CMHQ cho biết về sự tăng trưởng của
mạch máu mới và hàng rào máu võng mạc trong
khi đó OCT chỉ có thể biết thông tin về những
thay đổi bệnh học như sự hiện diện các nang
hoặc khoảng trống ở võng mạc Mặc dù OCT có
độ nhạy và độ chuyên cao trong việc phát hiện
CNV nhưng OCT không thể thay thế hoàn toàn
CMHQ trong chẩn đoán và điều trị bệnh thoái
hóa hoàng điểm tuổi già, (13,15) Đặc biệt CMHQ có
ích trong việc chẩn đoán loại trừ các bệnh khác
của hoàng điểm mà có triệu chứng tân mạch tương tự THHĐ tuổi già như xuất huyết dưới hoàng điểm, bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch gây ra dịch dưới võng mạc và dưới biểu mô sắc tố (9). CMHQ cũng quan trọng trong chẩn đoán các nguyên nhân khác gây CNV như cận thị bệnh lý, các rối loạn do viêm và chấn thương từ đó hướng đến các phác đồ điều trị CNV khác nhau (8)
KẾT LUẬN
OCT không thể thay thế hoàn toàn CMHQ trong chẩn đoán THHĐ tuổi già và xác định thành phần của tân mạch hắc mạc Tuy nhiên OCT đóng vai trò như một công cụ sàng lọc hướng đến chỉ định CMHQ Nên sử dụng chụp
Trang 5cắt lớp cố kết quang học thường qui trong chẩn
đoán, và theo dõi quá trình điều trị bệnh thoái
hóa hoàng điểm tuổi già
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu cắt
ngang tại một thời điểm, số lượng mẫu còn nhỏ
nên cần nhiều nghiên cứu khác lớn hơn để khảo
sát chi tiết hơn các tổn thương khác ngoài CNV
như druseen và teo dạng bản đồ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American Academy Of Ophthalmology (2012), "Basic and
Clinical Science Course", in Retinal and Vitreous pp 20-24
2 Bolz M, Ritter M, Polak K, et al (2008), "[The role of Stratus
OCT in anti-VEGF therapy Qualitative and quantitative
assessment of neovascular AMD]", Ophthalmologe, 105 (7),
650-5
3 Cackett P, Wong TY, Aung T, et al (2008), "Smoking,
cardiovascular risk factors, and age-related macular
degeneration in Asians: the Singapore Malay Eye Study", Am J
Ophthalmol, 146 (6), 960-7.e1
4 Dithmar S, Holz FG (2008), "Fluorescence Angiography in
Ophthalmology", Springer pp 56-90
5 Eter N, Spaide RF (2005), "Comparison of fluorescein
angiography and optical coherence tomography for patients
with choroidal neovascularization after photodynamic
therapy", Retina, 25 (6), 691-6
6 Kaiser PK, Blodi BA, Shapiro H, et al (2007), "Angiographic
and optical coherence tomographic results of the MARINA
study of ranibizumab in neovascular age-related macular
degeneration", Ophthalmology, 114 (10), 1868-75
7 Kang HM, Kwon HJ, Yi JH, et al (2014), "Subfoveal choroidal
thickness as a potential predictor of visual outcome and
treatment response after intravitreal ranibizumab injections
for typical exudative age-related macular degeneration", Am J
Ophthalmol, 157 (5), 1013-21
8 Keane PA, Patel PJ, Liakopoulos S, et al (2012), "Evaluation of age-related macular degeneration with optical coherence
tomography", Surv Ophthalmol, 57 (5), 389-414
9 Kozak I, Morrison VL, Clark TM, et al (2008), "Discrepancy between fluorescein angiography and optical coherence
tomography in detection of macular disease", Retina, 28 (4),
538-44
10 Mai Đăng Tâm Lê Minh Thông (2004), "Khảo sát các hình thái thoái hóa hoàng điểm tuổi già trên chụp mạch huỳnh quang",
Y Học TP Hồ Chí Minh, 9 (1), 88
11 Manjunath V, Goren J, Fujimoto JG, et al (2011), "Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using
spectral-domain optical coherence tomography", Am J
Ophthalmol, 152 (4), 663-8
12 Mokwa N F., Ristau T, Keane PA, et al (2013), "Grading of Age-Related Macular Degeneration: Comparison between Color Fundus Photography, Fluorescein Angiography, and
Spectral Domain Optical Coherence Tomography", J
Ophthalmol, 2013, 385915
13 Spraul CW, Lang GE, Lang GK (1998), "Value of optical coherence tomography in diagnosis of age-related macular degeneration Correlation of fluorescein angiography and
OCT findings", Klin Monbl Augenheilkd, 212 (3), 141-8
14 Sturzlinger H, Genser D, Froschl B (2007), "Evaluation of optical coherence tomography in the diagnosis of age related macula degeneration compared with fluorescence
angiography", GMS Health Technol Assess, 3, Doc02
15 Wilde C, Patel M, Lakshmanan A, et al (2015), "The diagnostic accuracy of spectral-domain optical coherence tomography for neovascular age-related macular degeneration: a comparison
with fundus fluorescein angiography", Eye (Lond), 29 (5),
602-10