Bài viết trình bày khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) và chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (THHĐ tuổi già).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG VÀ CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC TRONG BỆNH THỐI HĨA HỒNG ĐIỂM TUỔI GIÀ Võ Thị Hồng Lan**, Phạm Ngọc Hạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) bệnh thối hóa hồng điểm tuổi già (THHĐ tuổi già) Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả, cắt ngang có phân tích Số liệu thu thập từ tháng 10 năm 2014 đến tháng năm 2015 Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh, gồm 62 bệnh nhân với 90 mắt chẩn đoán THHĐ tuổi già Bệnh nhân khám lâm sàng sau CMHQ OCT Kết quả: Tuổi trung bình 66,29 ± 9,1 năm, tỷ lệ nam: nữ 1: 1,14 Độ nhạy độ chuyên OCT việc phát THHĐ tuổi già 89% 68% Trong chẩn đoán tân mạch hắc mạc (CNV), OCT có độ nhạy độ chuyên 83,3% 94,3% Kết luận: OCT khơng thể thay hồn tồn CMHQ chẩn đốn THHĐ tuổi già xác định thành phần tân mạch hắc mạc Tuy nhiên OCT đóng vai trò cơng cụ sàng lọc hướng đến định CMHQ Từ khóa: thối hóa hồng điểm tuổi già, tân mạch hắc mạc, OCT, chụp mạch huỳnh quang ABSTRACT CORRELATIONS OF FLUORESCEINE ANGIOGRAPHY AND OPTIC COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT) IN THE DIAGNOSIS OF AGE- RELATED MACULAR DEGENERATION Vo Thi Hoang Lan, Pham Ngoc Hanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 77 - 81 Purpose: To access the correlations of fluorescein angiography (FA) and optical coherence tomography (OCT) in the diagnosis of age- related macular degeneration (AMD) Methods: Cross- section and correlation analysis The study was performed at Eye’s Hospital in Ho Chi Minh City from October 2014 to June 2015 There were 62 patients with 90 eyes diagnosed AMD OCT lines scan was performed over FA in eyes clinically diagnosed AMD Result: The mean age of 62 patients was 66.29 ± 9.1 years Male: Female ratio was 1: 1.14 The sensitivity and specificity of OCT for detecting AMD was 89% and 68% respectively For detecting choroidal neovascularization (CNV), the sensitivity and specificity of OCT alone was 83.3% and 94.3% Conclusion: OCT cannot at present replace FA in accurately AMD and CNV component However, this imaging method may have a role as a screening tool to help priorities FA requests Keywords: age- related maculer degeneration, choroidal neovascularization, optical coherence tomography, fluorescein angiography hóa hồng điểm Ở giai đoạn sớm, drusen ĐẶT VẤN ĐỀ rối loạn sắc tố chủ yếu Giai đoạn muộn đặc Thoái hóa hồng điểm tuổi già (THHĐ trưng thể khơ thể ướt kèm tân mạch tuổi già) bệnh tích tụ chất chuyển * Bộ mơn Mắt Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Phạm Ngọc Hạnh Mắt ** Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Nai ĐT: 0947995904 Email hanhphamvc@gmail.com: 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 hắc mạc (CNV) THHĐ tuổi già gây rối loạn thị giác nhìn mờ trung tâm cuối dẫn đến mù(14) Dân số người cao tuổi giới nói chung, Việt Nam nói riêng ngày gia tăng nên nhu cầu chăm sóc y tế cho người cao tuổi ngày tăng Việc chẩn đoán sớm, điều trị sớm bệnh giai đoạn điều trị nhằm cải thiện thị lực cho bệnh nhân, nâng cao chất lượng sống, giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THHĐ tuổi già chụp mạch huỳnh quang(14) Tuy nhiên, chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) phương tiện chẩn đoán xâm lấn bơm thuốc vào tĩnh mạch với nhiều biến chứng nguy hiểm như: dị ứng, sốc phản vệ, ảnh hưởng xấu bệnh nhân suy thận có bệnh lý tim mạch Do đó, nhiều bệnh nhân cao tuổi có chống định với chụp mạch huỳnh quang Trong đó, chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) xem xét nghiệm không xâm lấn, thời gian thực nhanh nên bệnh nhân khơng thấy khó chịu, dễ dàng định nhiều bệnh nhân, làm nhiều lần để theo dõi Lần mô tả Huang cộng vào năm 1991, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh OCT có khả cung cấp hình ảnh cắt ngang lớp võng mạc thần kinh cảm giác với độ phân giải cao Với đời hệ OCT có độ phân giải cao nên OCT xem cơng cụ có ích chẩn đốn theo dõi, điều trị bệnh lý hoàng điểm.Trong năm gần đây, chất chống tân mạch trở thành lựa chọn điều trị cho tất sang thương tân mạch hắc mạc hoàng điểm nên việc chẩn đốn THHĐ tuổi già có nhiều thay đổi Một số bác sĩ có khuynh hướng dựa vào thị lực OCT để chẩn đoán điều trị THHĐ tuổi già OCT dễ làm có kết nhanh CMHQ Chính vậy, khảo sát mối tương quan CMHQ OCT, việc giúp có nhìn tổng quan THHĐ tuổi già, giúp nhà lâm sàng lựa chọn kỹ thuật phù hợp cho bệnh nhân 78 Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát mối tương quan chụp mạch huỳnh quang chụp cắt lớp cố kết quang học bệnh thối hóa hồng điểm tuổi già ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám phòng khám cho làm OCT CMHQ Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả, cắt ngang có phân tích Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất bệnh nhân chẩn đoán THHĐ tuổi già Đáy mắt soi với thành phần võng mạc, có khả hợp tác để đo thị lực, địa cư trú ổn định Các bước nghiên cứu Mỗi bệnh nhân có bảng thu thập số liệu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh nhân: họ tên, tuổi giới, nghề nghiệp, tiền (hút thuốc lá, cao huyết áp, phẫu thuật đục thủy tinh thể) Chẩn đoán lâm sàng dựa vào triệu chứng sau: giảm thị lực, ám điểm, biến dạng hình, dùng lưới Amsler để kiểm tra Thị lực đo bảng snellen 5m Nhỏ dãn đồng tử Mydriacyl P tiến hành khám đáy mắt ghi nhận tổn thương thấy Bệnh nhân chẩn đốn lâm sàng THHĐ tuổi già ssau khám nội để tiến hành CMHQ, OCT, chọn chế độ chụp “Macular Cube 518 x 128” Chỉ chọn hình ảnh chụp với tín hiệu tốt 5/10 vào mẫu nghiên cứu Xử lý phân tích số liệu Dữ liệu nhập, phân tích xử lý phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân THHĐ tuổi già Tuổi trung bình nghiên cứu 66,29 ± 9,1 năm, nhỏ 41 tuổi lớn 84 tuổi Tỷ lệ nam: nữ 1: 1,14, khác biệt tỷ lệ nam: nữ ý nghĩa thống kê (p > 0,05).Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Manjunath(11) Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Nghiên cứu Y học Yếu tố nguy cao huyết áp chiếm hút thuốc phẫu thuật đục thủy tinh thể, kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Mai Đăng Tâm(10) Cackett(3) xét trường hợp bệnh tiến triển, thị lực, sang thương gia tăng kích thước xuất huyết (1,6) Thị lực trung bình 0,25, đa số bệnh nhân nhóm thị lực giảm trung bình đến mù thực tế Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả Manjunath(11) CNV ẩn chiếm tỷ lệ cao 31,1%, teo dạng đồ chiếm tỷ lệ thấp 5,6%.Sự khác biệt hình thái tổn thương có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Đặc điểm tổn thương OCT Đặc điểm tổn thương CMHQ CNV ẩn chiếm tỷ lệ cao 38,9%, teo dạng đồ chiếm tỷ lệ thấp 7,8% Sự khác biệt hình thái tổn thương có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Các hình thái CNV CMHQ nghiên cứu có bong BMST sợi mạch chiếm tỷ lệ cao 32,3%, thấp CNV tối thiểu kinh điển 20% Do tỷ lệ CNV ẩn cao kinh điển Kết gần giống kết Kang (2014)(7) tỷ lệ CNV ẩn: CNV kinh điển 40%: 35% Wilde (2015)(15) tỷ lệ CNV ẩn: CNV kinh điển 46,4%: 33,5% CNV nằm hoàng điểm chiếm tỷ lệ cao 60%, thấp CNV hoàng điểm 16,9% Sự khác biệt vị trí tổn thương có ý nghĩa thống kê p< 0,001 CNV chồi mạch máu mao mạch hắc mạc tạo thành.Tân mạch chia thành hai loại Loại 1: Tân mạch ẩn có mạch máu mao mạch hắc mạc BMST Loại 2: Tân mạch kinh điển, mạch máu phát triển lớp BMST võng mạc cảm thụ Trong q trình phát triển, tân mạch loại gây nhiều nếp nhăn BMST Nếu hàng rào máu võng mạc ngồi bị phá vỡ q trình bệnh lý điểm dò từ tân mạch ẩn qua lớp BMST lan vào khoang võng mạc võng mạc cảm thụ chuyển thành tân mạch kinh điển(4) Việc chẩn đoán phân biệt CNV ẩn CNV kinh điển quan trọng định điều trị laser laser quang động định cho CNV chủ yếu kinh điển CNV ẩn đơn Nhiều CNV ẩn đơn mà không diễn tiến theo dõi chưa có định laser Nhìn chung, định điều trị xem Mắt Biểu đồ Tỷ lệ hình thái tổn thương OCT OCT phát thay đổi nhỏ hình ảnh lớp võng mạc khoang võng mạc, cho phép đánh giá thay đổi cấu trúc giải phẫu võng mạc cách xác nhằm phục vụ cho việc theo dõi điều trị sang thương tân mạch CNV kinh điển chủ yếu mô võng mạc (93,3%) dịch võng mạc (100%) CNV ẩn chủ yếu bong BMST (100%) dịch võng mạc (85,7%) OCT đặc biệt có ích việc xác định vị trí mức độ CNV (trong võng mạc, võng mạc BMST), thành phần khác kèm với CNV (máu, dịch, sắc tố, mô sợi)(5) Boltz (2008) sử dụng OCT để đánh giá định tính định lượng sang thương THHĐ tuổi già trình điều trị thuốc chống tân mạch (anti VEGF) kết luận OCT cho thấy thay đổi hình ảnh võng mạc hầu hết trường hợp sau tiêm thuốc (1) 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Mối tương quan chụp mạch huỳnh quang chụp cắt lớp cố kết quang học bệnh thoái hóa hồng điểm tuổi già Bảng Tổn thương hồng điểm chụp mạch huỳnh quang OCT CNV kinh điển CNV ẩn Bong BMST Teo dạng đồ Drusen Tổng Chẩn đoán CMHQ N % 30 33,3% 35 38,9% 8,9% 7,8% 10 11,1% 90 100 Chẩn đoán OCT N % 27 30% 28 31,1% 20 22,2% 5,6% 10 11,1% 90 100 Khi quan sát CNV kinh điển CMHQ OCT khối tăng phản xạ võng mạc kèm dịch võng mạc Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi có ca OCT CNV kinh điển CMHQ CNV ẩn Kết phù hợp với nghiên cứu Mokwa (2013) (12), tác giả quan sát có 35 trường hợp khối tăng phản xạ võng mạc OCT CMHQ có 25 ca CNV kinh điển trường hợp CNV ẩn Giải thích trường hợp theo Mokwa OCT cung cấp thông tin độ phản xạ phân bố trục cấu trúc khác khối tăng phản xạ võng mạc khơng phải ln CNV kinh điển mà chất võng mạc mức độ tương quan yếu xuất huyết, mảnh vỡ tế bào cảm thụ quang, mơ sẹo,… Ngồi có có ca CMHQ CNV ẩn OCT CNV kinh điển Giải thích cho trường hợp theo Mokwa(12) cho tổn thương từ tân mạch phát triển lớp BMST thời gian dài phá vỡ lớp BMST rò rỉ dịch vào khoang võng mạc, tạo thành màng tân mạch cổ điển sẹo che lấp bên trên, rò từ tân mạch ẩn không biểu chụp mạch huỳnh quang Khi tổn thương CMHQ CNV ẩn, OCT quan sát khối tăng phản xạ BMST bong BMST Nhưng có ca OCT bong BMST FA lại không thấy CNV ẩn Theo Mokwa (11) sang thương CNV mô sẹo CNV kinh điển che phủ màng CNV khoang dưới BMST nên CNV ẩn không phát CMHQ Bảng Độ nhạy độ chuyên OCT việc phát THHĐ tuổi già, CNV THHĐ tuổi già CNV Độ nhạy (95% CI) Độ chuyên (95% CI) Giá trị tiên đoán dương (95% CI) 89% 68% 90,3% 83,3% 94,3% Nếu dùng OCT khơng thể chẩn đoán 100% sang thương THHĐ tuổi già CNV Do hai cung cấp hình ảnh khác bệnh học võng mạc nên có khác hình ảnh tổn thương hồng điểm CMHQ OCT.CMHQ cho biết tăng trưởng mạch máu hàng rào máu võng mạc OCT biết thơng tin thay đổi bệnh học diện nang khoảng trống võng mạc Mặc dù OCT có độ nhạy độ chuyên cao việc phát CNV OCT khơng thể thay hồn tồn CMHQ chẩn đốn điều trị bệnh thối hóa hồng điểm tuổi già, (13,15) Đặc biệt CMHQ có ích việc chẩn đoán loại trừ bệnh khác 80 92,6% Giá trị tiên đoán âm (95% CI) 83,3% 86,8% hồng điểm mà có triệu chứng tân mạch tương tự THHĐ tuổi già xuất huyết hoàng điểm, bệnh hắc võng mạc trung tâm dịch gây dịch võng mạc biểu mô sắc tố (9) CMHQ quan trọng chẩn đoán nguyên nhân khác gây CNV cận thị bệnh lý, rối loạn viêm chấn thương từ hướng đến phác đồ điều trị CNV khác (8) KẾT LUẬN OCT khơng thể thay hồn tồn CMHQ chẩn đoán THHĐ tuổi già xác định thành phần tân mạch hắc mạc Tuy nhiên OCT đóng vai trò cơng cụ sàng lọc hướng đến định CMHQ Nên sử dụng chụp Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 cắt lớp cố kết quang học thường qui chẩn đốn, theo dõi q trình điều trị bệnh thối hóa hồng điểm tuổi già Nghiên cứu nghiên cứu cắt ngang thời điểm, số lượng mẫu nhỏ nên cần nhiều nghiên cứu khác lớn để khảo sát chi tiết tổn thương khác CNV druseen teo dạng đồ 10 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO American Academy Of Ophthalmology (2012), "Basic and Clinical Science Course", in Retinal and Vitreous pp 20-24 Bolz M, Ritter M, Polak K, et al (2008), "[The role of Stratus OCT in anti-VEGF therapy Qualitative and quantitative assessment of neovascular AMD]", Ophthalmologe, 105 (7), 6505 Cackett P, Wong TY, Aung T, et al (2008), "Smoking, cardiovascular risk factors, and age-related macular degeneration in Asians: the Singapore Malay Eye Study", Am J Ophthalmol, 146 (6), 960-7.e1 Dithmar S, Holz FG (2008), "Fluorescence Angiography in Ophthalmology", Springer pp 56-90 Eter N, Spaide RF (2005), "Comparison of fluorescein angiography and optical coherence tomography for patients with choroidal neovascularization after photodynamic therapy", Retina, 25 (6), 691-6 Kaiser PK, Blodi BA, Shapiro H, et al (2007), "Angiographic and optical coherence tomographic results of the MARINA study of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration", Ophthalmology, 114 (10), 1868-75 Kang HM, Kwon HJ, Yi JH, et al (2014), "Subfoveal choroidal thickness as a potential predictor of visual outcome and treatment response after intravitreal ranibizumab injections for typical exudative age-related macular degeneration", Am J Ophthalmol, 157 (5), 1013-21 Mắt 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học Keane PA, Patel PJ, Liakopoulos S, et al (2012), "Evaluation of age-related macular degeneration with optical coherence tomography", Surv Ophthalmol, 57 (5), 389-414 Kozak I, Morrison VL, Clark TM, et al (2008), "Discrepancy between fluorescein angiography and optical coherence tomography in detection of macular disease", Retina, 28 (4), 538-44 Mai Đăng Tâm Lê Minh Thơng (2004), "Khảo sát hình thái thối hóa hồng điểm tuổi già chụp mạch huỳnh quang", Y Học TP Hồ Chí Minh, (1), 88 Manjunath V, Goren J, Fujimoto JG, et al (2011), "Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography", Am J Ophthalmol, 152 (4), 663-8 Mokwa N F., Ristau T, Keane PA, et al (2013), "Grading of Age-Related Macular Degeneration: Comparison between Color Fundus Photography, Fluorescein Angiography, and Spectral Domain Optical Coherence Tomography", J Ophthalmol, 2013, 385915 Spraul CW, Lang GE, Lang GK (1998), "Value of optical coherence tomography in diagnosis of age-related macular degeneration Correlation of fluorescein angiography and OCT findings", Klin Monbl Augenheilkd, 212 (3), 141-8 Sturzlinger H, Genser D, Froschl B (2007), "Evaluation of optical coherence tomography in the diagnosis of age related macula degeneration compared with fluorescence angiography", GMS Health Technol Assess, 3, Doc02 Wilde C, Patel M, Lakshmanan A, et al (2015), "The diagnostic accuracy of spectral-domain optical coherence tomography for neovascular age-related macular degeneration: a comparison with fundus fluorescein angiography", Eye (Lond), 29 (5), 60210 Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2015 Ngày báo đăng: 01/02/2016 81 ... chọn kỹ thuật phù hợp cho bệnh nhân 78 Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát mối tương quan chụp mạch huỳnh quang chụp cắt lớp cố kết quang học bệnh thối hóa hồng điểm tuổi già ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... Phụ Số * 2016 Mối tương quan chụp mạch huỳnh quang chụp cắt lớp cố kết quang học bệnh thối hóa hồng điểm tuổi già Bảng Tổn thương hoàng điểm chụp mạch huỳnh quang OCT CNV kinh điển CNV ẩn Bong BMST... phản vệ, ảnh hưởng xấu bệnh nhân suy thận có bệnh lý tim mạch Do đó, nhiều bệnh nhân cao tuổi có chống định với chụp mạch huỳnh quang Trong đó, chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) xem xét nghiệm