Ứng dụng phương pháp ghép màng ối đông khô trong điều trị loét giác mạc sâu khó lành

Nhằm đánh giá hiệu quả và mô tả lâm sàng của việc ghép màng ối để phục hồi biểu mô và mô trong bệnh cảnh loét giác mạc Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu thực nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, không so sánh. Nhóm nghiên cứu: 60 mắt của 60 bệnh nhân với chẩn đoán loét giác mạc sâu khó lành sau khi đã điều trị thường quy. 26 trườn ghợp nhiễm nấm, 18 do nấm và vi trùng. 15 trường hợp do vi trùng và 1 do loạn dưỡng Cách tiến hành: ghép 1 hay nhiều lớp màng ối đông khô. Kết quả chú yếu: lành biểu mô và nhu mô

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP MÀNG ỐI ĐÔNG KHÔ TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT GIÁC MẠC SÂU KHÓ LÀNH Nguyễn Xuân Trường*, Nguyễn Hữu Đức* TÓM TẮT Lý do: Nhằm đánh giá hiệu mô tả lâm sàng việc ghép màng ối để phục hồi biểu mô va 2nhu mô bệnh cảnh loét giác mạc Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu thực nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, không so sánh Nhóm nghiên cứu: 60 mắt 60 bệnh nhân với chẩn đoán loét giác mạc sâu khó lành sau điều trò thường quy 26 trườn ghợp nhiễm nấm, 18 nấm vi trùng 15 trường hợp vi trùng loạn dưỡng Cách tiến hành: ghép hay nhiều lớp màng ối đông khô Kết yếu: lành biểu mô nhu mô Kết quả: thành công 91,7% (55/60 mắt), màng ối làm giảm viêm Biểu môlàng khoảng 1,9+1,2tuần bền vững Thò lực cải thiện 17 mắt Màng ối ghép tiêu từ thàng thứ bề dày nhu mô trì Kết luận: Ghép màng ối cho phép tái lập bề mặt giác mạc trườn ghợp loét giác mạc sâu kéo dài Ghép nhiều lớp cho kết tốt loét giác mạc sâu kết ổn đònh kéo dài tháng Nó xem phương pháp thay cho phương pháp phẫu thuật tái lập bề mặt nhãn cầu SUMMARY THE FROZEN AMNIOTIC MEMBRANE GRAFTS FOR DEEP PERSISTENT CORNEAL ULCERS Nguyen Xuan Truong, Nguyen Huu Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 42 – 47 Purpose: To evaluate the efficacy and describe the clinical outcome of amniotic membrane trasplantation (AMT) for reconstruction of coneal epithelium and stroma in the context of deep corneal ulcer Design: Prospective, noncomparation, intervention case series Participants: 60 eyes of 60 consecutive patiens with deep corneal ulcers refractory to conventional treatment 26 patiens had fungal keratitis, 18 patients had mate between fungi and bacteria, 15 patiens had bacterial keratitis and patient had neurotrophic keratitis Intervention: one or multilayer amniotic membrane trasplantation with kryopreserved human amniotic membrane Main Outcome Measures: integrity of corneal epithelium and stroma Results: success was noted in 91.7% (55/60 eyes).Amniotic membrane trasplantation markly reduced ocular inflammation Epithelium healed above corneal ulcers within 1.9 ± 1.2 weeks and * Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP HCM 43 remained stable Visual acuity improved in 17 eyes Following trasplantation the amniotic membranes gradually dissolved over a period more than months, but stromal thickness remained stable Conclusion: Amniotic membrane trasplantation allows corneal surface reconstruction in patients with persistent epithelial defects The multilayer technique is useful for treating deep corneal ulcers Because the procedure results in stability of the ocular surface over a period of more than months in most patients, it may be considered an alternative to conventional surgical techniques for ocular surface reconstruction Loeùt giác mạc bệnh lý phổ biến Việt nam nước phát triển chấn thương nông nghiệp sinh hoạt bảo hộ lao động, kiến thức sức khỏe, điều kiện vệ sinh kinh tế hạn chế Là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa Hầu hết khiếm khuyết biểu mô lành mà biến chứng Tuy nhiên lành vết loét không hoàn thiện số yếu tố: bất thường mi mắt, film nước mắt thần kinh bò tổn hại tình trạng viêm nhiễm trùng giác mạc dẫn đến khiếm khuyết biểu mô kéo dài bào mòn biểu mô Các điều trò thông thường cho tổn hại với mục đích loại trừ nguyên nhân gây bệnh kiểm soát tình trạng viêm bảo vệ bề mặt biểu mô Như dùng kính tiếp xúc, băng mắt dùng yếu tố phát triển để tạo điều kiện thuận lợi cho lành vết loét Tuy nhiên, có số trường hợp tổn hại biểu mô thất bại điều trò dẫn đến loét nhu mô Với loét tiến triển đe dọa thủng Việc phẫu thuật trở nên cần thiết quan trọng việc ngăn chặn tiến trình thủng giác mạc Trong Y văn ngành Nhãn khoa có nhiều phương pháp phẫu thuật để phục hồi kết giác mạc Phần lớn phương pháp không dùng rộng rãi hay bò loại bỏ theo thời gian Một số dùng màng ối de Rưtth mô tả vào năm 1940 sau Sorsby Symons năm 1946 để phục hồi kết mạc bệnh cảnh dính mi cầu bỏng kết mạc hóa chất Do giới hạn vi phẫu thuật vào lúc cách thức lưu trữ làm màng ối thuộc tính sinh học đáng quý nó, kỹ thuật không quan tâm rộng rãi Gần đây, Kim Tseng tạo hội hoàn toàn 44 cho việc ghép màng ối Bởi cập nhật kiến thức sinh học tế bào, chúng có tính màng thay cho việc tái phục hồi vùng rìa trường hợp thiếu vắng tế bào mầm vùng rìa Dựa thực nghiệm động vật, Lee Tseng dùng màng ối điều trò khiếm khuyết biểu mô trường hợp loét giác mạc Sau màng ối dùng thành công bệnh lý sẹo giác mạc, mộng thòt, bỏng kết giác mạc Màng ối đông khô (frozen) dễ bảo quản vận chuyển, áp dụng tuyến tỉnh hiệu không khác biệt so với màng ối tươi (fresh) Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu Từ tháng 2.2003 đến tháng 5.2004 màng ối ghép cho 60 trường hợp (n= 60) bò loét giác mạc sâu khó lành nhập viện khoa giác mạc bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh Kết thực nghiệm ghi nhận bảng theo dõi đánh giá thống Các bệnh nhân điều trò bảo tồn khoảng thời gian – tuần đánh giá ổn đònh SƠ ĐỒ CHỌN MẪU – CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 2% 25% 43% Nấm Phối hợp Vi trùn g 30% Khác Biểu đồ 1:Nguyên nhân gây bệnh Độ tuổi bệnh nhân từ 21 – 80 trung bình 46.2 ±15.2 Màng ối lấy từ lấy từ sản phụ khỏe mạnh mổ bắt có kết xét nghiệm (-) với Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 HIV, viêm gan siêu vi B,C giang mai bóc tách loại bỏ phần thai cắt thành mẫu 2.5 × cm khử khuẩn chiếu xạ tia γ với liều 2.0 megagrad, làm đông lạnh nhiệt độ – 80 oC (theo tiêu chuẩn hiệp hội ngân hàng mô Hoa kỳ AATB FDA) ngân hàng mô trung tâm bồi dưỡng cán Y tế TP HCM Ghép màng ối tiến hành theo bước: Gây tê cạnh cầu, cắt gọt mô viêm, hoại tử sừng hóa ổ loét, tạo hình ổ loét loại bỏ mô nham nhở tạo điều kiện cho màng ối bám tốt trình biểu mô hóa hoàn thiện (H1A) Màng ối dược cắt lớn kích thước ổ loét khoảng 0.1 – 0.2 mm để trừ hao màng ối co lại sau phẫu thuật Tùy độ sâu ổ loét mà ta ghép hay chí lớp màng ối Màng ối ngâm dung dòch nước muối sinh lý để rã đông với nhiệt độ phòng khoảng 10 phút sau đặt lên ổ loét với mặt biểu mô quay lên (H1B,C,D,E) khâu đính nốt rời hay mũi liên tục nylon 10.0 vùi phía giác mạc lành để tránh kích thích (H1F) (một số tác giả khuyên không vùi để tránh bong tróc màng ối cắt vùi phía giác mạc lành cắt với kính hiển vi dụng cụ vi phẫu nên trường hợp màng ối ghép bò bong tróc ghi nhận) Nếu vết loét rộng ta ghép thêm lớp rộng khoảng 0.5mm lên trên.(H.1G,H) Sau phẫu thuật bệnh nhân tiếp tục điều trò với kháng sinh chỗ vòng tuần, loại vitamin A, B, C dùng huyết tự thân tiêm hay nhỏ chỗ nhằm thúc đẩy trình biểu mô hóa H1: Các phẫu thuật A ổ loét sau làm B,C,D: phủ lớp màng ối lên ổ loét với mặt biểu mô hướng lên E,F:khâu đính nylon 10.0 G.H:phủ lớp màng ối lớn khâu đính mũi rời H2: Lược đồ phẫu thuật Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật tái khám sau tuần, –2 –3 tháng Đánh giá tình trạng ổ loét, trình biểu mô hóa thò lực Theo tiêu chuẩn: *Tốt: Màng ối bám tốt, phẳng không di lệch, bong tróc Ổ loét sạch, hết dấu hiệu viêm, nhiễm Ổ loét biểu mô hóa vòng tuần *Khá: Giảm kích thích, giảm viêm Không dấu hiệu nhiễm trùng Ổ loét màng ối bám tốt, không bong tróc, biểu mô hóa vòng 1- tuần *Trung bình: Có kích thích nhẹ màng ối không phẳng, biểu mô hóa kéo dài > tuần 45 *Xấu: Có nhiễm trùng ổ loét, phản ứng viêm mô chung quanh hay tiền phòng màng ối bong tróc KẾT QUẢ Hầu hết trường hợp lành khoảng – tuần Bảng 1: Kết phẫu thuật Phân loại Tốt Khá Trung bình Xấu Tần xuất 37 11 Tỷ lệ 11.7% 61.7% 18.3% 8.3% Nhận xét: tăng thò lực (69%), 17 cas có cải thiện thò lực (31%) 17 cas tăng thò lực có cas (52.9%) tăng hàng bảng Snellen có cas tăng từ 1/10 lên 4/10, cas tăng từ 1/10 lên 6/10 So sánh kết tăng thò lực với kết có tăng thò lực theo nghiên cứu tác giả Pinnita P Kruse ta thấy khác biệt có ý nghóa thống kê với p = 0.05 độ tự = Biến chứng phẫu thuật: 04 cas xuất huyết màng ối ghép lựng ít, tự giới hạn tan tự nhiên sau – ngày 01 cas nhiễm trùng sau mổ diễn tiến xấu dẫn đến thủng phải múc có ổ abces sâu không lấy hết Ttrong 11 trường hợp trung bình có 05 cas phải ghép lại lần 2; 01 cas phải ghép lại lần 04 cas bong tróc màng ối không biểu mô hóa ổ loét không làm trước ghép Trong cas đánh giá xấu có 01 cas tiến triển thủng; 04 cas mảng ghép bò bong tróc không kết dính phải chuyển phương pháp điều trò khác BÀN LUẬN Tỷ lệ thánh công (làng vết loét) 91.7% Theo dõi trình biểu mô hóa sinh hiển vi nhuộm fluorescein -Thời gian bắt đầu biểu mô hóa cas thành công là: 3.2 ± 1.2 ngày T h ô iø g ian b ie u å m ô ho 25 Số bệnh nhân 20 Loét giác mạc khó lành thường đáp ứng với điều trò nội cần phải điều trò tăng cường phẫu thuật ghép màng ối Từ hiểu biết đặc tính sinh học màng ối, giống thành phần màng ối kết giác mạc, với tính chất ưu việt màng ối chống viêm, hạn chế tân mạch chống tạo sẹo tạo cầu nối cho tế bào biểu mô thúc đẩy trình biểu mô hóa giác mạc mà phương pháp ghép màng ối áp dụng nhiều điều trò bệnh lý bề mặt nhãn cầu 15 10 < n g aøy - 1 n g aøy - ng aøy 17 - 2 n g aøy - n g ày -Thời gian biểu mô hóa hoàn toàn là: 13.4 ± 8.1 ngày (1.9 ± 1.2 tuần) Ngắn ngày có cas (7.3%) dài 38 ngày có cas (3.6%) chủ yếu tập trung khoảng 12 – 16 ngày có 21 cas (38.2%) Thời gian tiêu màng ối: bắt đầu tiêu hủy màng ối từ tuần thứ 2và kéo dài từ – tháng Kết phục hồi cải thiện thò lực: Trong 55 cas lành vết loét nhận thấy có 38 cas không 46 Hình 3: Kết điều trò 3a: nhập viện 3b: sau phẫu thuật tuần 3c: sau PT tháng 3d: sau PT3 tháng Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Việc màng ối bẫy tế bào bạch cầu hạt đại thực bào tế bào CD20+ thúc đẩy trình chết theo lập trình giảm tổng hợp chemokines làm giảm phản ứng viêm, đồng thời màng ối không chứa HLA-1 HLA- mô vô mạch nên không thấy tượng thải loại mảnh ghép yếu phụ thuộc tình trạng ổ loét Kích thước ổ loét khoảng >2 - < mm đạt tỷ lệ lành cao nhất, phẫu thuật cần loại bỏ mô viêm, hoại tử mô sừng hóa vết loét rộng hay tổn hại đến vùng rìa việc ghép tế bào mầm vùng rìa với màng ối cần xem xét Đặc điểm nhóm nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO: Tuổi bệnh nhân chủ yếu nằm khoảng 21 – 59 trung bình 46.2 ± 15.2 nằm độ tuổi lao động, ảnh hưởng nhiều đến xã hội Nguyên nhân gây bệnh nấm chiếm 43%, phối hợp nấm vi trùng 30% vi trùng 25% nguyên nhân loạn dưỡng gặp cho thấy ý thức phòng điều trò bệnh khác với tác giả khác có nguyên nhân loạn dưỡng chiếm phần lớn nguyên nhân thường tách biệt Qua thực nghiệm nhận thấy bệnh nhân ghép nhiều lớp có thời gian biểu mô hóa ngắn ghép lớp với khác biệt có ý nghóa thống kê p = 0.05 (tương ứng với tác giả Pinnata P có khác biệt với p = 0.014)do màng ối hoạt động màng đáy cho tế bào biểu mô xâm nhập, tăng cường gắn kết tế bào, thúc đẩy biệt hóa tế bào, chất màng ối cung cấp yếu tố tăng trưởng cần thiết cho việc hàn gắn vết thương Như trình biểu mô hóa phụ thuộc vào bám dính, tạo cầu nối liên kết biểu mô thành lập với màng ối bên Kỹ thuật tiến hành tương đối đơn giản, không đòi hỏi trang thiết bò cao cấp dễ tiến hành tuyến tỉnh Theo nghiên cứu nước màng ối sử dụng nhiều bệnh cảnh như: bỏng, loét nhiễm trùng, virus,nấm, loạn dưỡng, hội chứng Stevens- Johnson vv Thời gian tiến hành phẫu thuật theo tác giả Kruse, Lee Tseng tuần theo khoảng – tuần chủ 10 11 12 13 14 Adds PJ, Hunt CJ Amniotic membrane graft, “ fresh” or Frozen? A clinical and in vitro comparison Br J Ophthalmol 2001;85: 905-907 Daneshvar C, Davenport J 1999 Summary of Scientific Literature on Use of Amniotic Membrane in Ocular Surface Reconstruction Hà Huy Tài Cẩm nang Nhãn khoa thực hành; phần Bỏng; bệnh lý bề mặt nhãn cầu trang 19; trg53-117 Hà Huy Tiến Các hội chứng Nhãn khoa với bệnh lý toàn thân Nhà xuất Y học Hà noäi 2000 Harminder SD “Amniotic membrane transplantation” (Br J Ophthalmol 1999;83: 748- 752) John T ” Human amniotic membrane trasplantation: Past, present, and future “ Kazuomi Hanada “Multilayered Amniotic Membrane Trasplantation for Severe Ulceration of the Cornea and Sclera “ (Am J Ophthalmol 2001;131: 324- 331) Kruse FE 1999 Multilayer Amniotic Mebrane Transplantation for Reconstruction of Deep Corneal Ulcers Ngoâ Như Hòa; Lê Trường Giang Thống kê Y học 1997 Nguyễn Xuân Nguyên Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng Sinh lý thò giác Nhà xuất Y học Hà nội 1996 Prabhasawat P Single and multilayer amniotic membrane trasplantation for persistent corneal epithelial defect with and without stromal thinning and perforation.(Br J Ophthalmol 2001;85:1455-1463) Shimazaki J Transplantation of Human limbal Epithelium Cultivated on Amniotic Membrane for the Treatment of Severe Ocular Surface Disorders Ophthalmology 2002;109: 1285- 1290 Solomon A 2002 Amniotic Membrane Graft for Nontraumatic Corneal Perforations, Descemetoceles, and Deep Ulcers Solomon A, Rosenblatt M “Suppression of interleukin α and interlerkin 1β in human limbal epithelial cells cultured on the amniotic membrane stromal matrix “.(Br J Ophthalmol 2001;85: 444-449) 47 ... nhân 20 Loét giác mạc khó lành thường đáp ứng với điều trò nội cần phải điều trò tăng cường phẫu thuật ghép màng ối Từ hiểu biết đặc tính sinh học màng ối, giống thành phần màng ối kết giác mạc, ... vật, Lee Tseng dùng màng ối điều trò khiếm khuyết biểu mô trường hợp loét giác mạc Sau màng ối dùng thành công bệnh lý sẹo giác mạc, mộng thòt, bỏng kết giác mạc Màng ối đông khô (frozen) dễ bảo... phía giác mạc lành để tránh kích thích (H1F) (một số tác giả khuyên không vùi để tránh bong tróc màng ối cắt vùi phía giác mạc lành cắt với kính hiển vi dụng cụ vi phẫu nên trường hợp màng ối ghép