ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ hạ NHÃN của DUOTRAV TRONG điều TRỊ GLÔCÔM góc mở

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm nguyên nhân hàng đầu gây mù lồ khơng hồi phục nước ta giới Bệnh dẫn đến mù vĩnh viễn không phát điều trị kịp thời Theo số liệu thống kê ngành mắt năm 2007, bệnh glôcôm chiếm 6,5%, đứng hàng thứ sau đục thể thuỷ tinh (66,1%) nguyên nhân gây mù Việt nam có khoảng 24,800 người mù glơcơm[4] Trên giới, theo ước tính có 60,5 triệu người bị glơcơm năm 2010 79,6 triệu người vào năm 2020 Số người bị glôcôm châu Á chiếm 47% số người bị glơcơm tồn giới glơcơm góc mở chiếm 74% Năm 2010, giới có 4,5 triệu người bị mù hai mắt glơcơm góc mở, số tăng lên 5,9 triệu người vào năm 2020[38] Mục đích việc điều trị glơcơm góc mở đưa nhãn áp mức bình thường hay điều trị đạt “nhãn áp đích”[5], [20],[51] nhằm giữ ổn định tổn thương Do vậy, nhiệm vụ nhà nhãn khoa theo dõi bệnh nhân lâu dài, đảm bảo chất lượng sống cho người bệnh Các nhà nhãn khoa giới Việt Nam lựa chọn hàng đầu điều trị glơcơm góc mở sử dụng thuốc Bởi vì, điều trị thuốc tương đối an toàn với bệnh nhân Điều trị laser, phẫu thuật đặt điều trị phối hợp thuốc, thuốc khơng có kết Điều trị phẫu thuật có nhiều biến chứng: glơcơm ác tính, VMBĐ, bong hắc mạc, nhãn áp cao, nhãn áp thấp, đục thể thuỷ tinh…[8] Trên lâm sàng, có nhóm thuốc sử dụng điều trị glơcơm Trong qui trình điều trị, trước hết nhà nhãn khoa dùng thuốc, thuốc hay ưu tiên sử dụng là: chẹn β (β- bloquant), Prostaglandin Nếu khơng đáp ứng, sử dụng nhóm thuốc khác, đáp ứng khơng đủ phối hợp thuốc, thuốc Tuy nhiên, việc sử dụng phối hợp thuốc, thuốc gây nhiều bất tiện cho bệnh nhân: số lần tra nhiều nên bệnh nhân không nhớ, tượng rửa trôi thuốc tra nhiều loại thuốc….Do vậy, bệnh nhân khó khăn việc tuân thủ điều trị Để khắc phục vấn đề đó, số kết hợp cố định đời: Timolol+ lantanoprost (Xalacom), Timolol+ Travoprost (Duotrav), Timolol+ Brimonidine (Combigan)… Dạng thuốc kết hợp cố định Travoprost 0,004% Timolol 0,5% giới thiệu Đức vào tháng 5/2006, nghiên cứu quan sát không can thiệp thiết kế dạng thử nghiệm tuần Kết loại thuốc kết hợp cố định bệnh nhân chấp nhận tốt với 87,9% với khả dung nạp thuốc tốt, tốt xuất sắc (Kay-Oliver Arend 2006) [30] Ở Việt Nam năm 2009, Vũ Thị Thái, Phạm Thị Kim Thanh tiến hành nghiên cứu đánh giá bước đầu hiệu hạ nhãn áp thuốc Duotrav điều trị glơcơm góc mở [11] Kết cho thấy, Duotrav có tác dụng hạ nhãn áp tốt với liều tiện dụng lần/1 ngày Tuy nhiên, nghiên cứu tiến hành thời gian ngắn Vì vậy, tiếp tục tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá hiệu hạ nhãn áp thuốc Duotrav điều trị bệnh nhân glơcơm góc mở Nhận xét số tác dụng không mong muốn thuốc Duotrav Chương TỔNG QUAN 1.1 Sự hình thành lưu thơng thuỷ dịch 1.1.1 Sự hình thành thuỷ dịch: [1], [3], [6], [7] Thủy dịch tiết tế bào biểu mô không sắc tố tua mi Thuỷ dịch tiết liên tục đổ vào hậu phòng với lưu lượng 2-2,5µl/phút Lượng thuỷ dịch tiết thay đổi ngày, giảm vào buổi tối, đạt thấp từ nửa đêm đến sáng, sau lại tăng khoảng từ đến (Erickson 1958) Thuỷ dịch nằm hậu phòng tiền phòng nhãn cầu, giữ hai chức quan trọng là: - Duy trì nhãn cầu để ổn định chức quang học mắt Dinh dưỡng cho giác mạc thể thuỷ tinh Thuỷ dịch tạo thành ưu trương so với huyết chứa thành phần hoá học có nồng độ khác huyết Tuy nhiên, thành phần thuỷ dịch thay đổi suốt trình lưu thơng từ hậu phòng ngồi nhãn cầu tượng trao đổi chất, chuyển hoá thể thuỷ tinh, giác mạc Do vậy, thành phần thuỷ dịch vùng khác nhãn cầu khác Sự sản xuất thuỷ dịch chưa hiểu rõ, người ta cho kết hợp chế: vận chuyển tích cực (chế tiết), siêu lọc khuyếch tán đơn Sự vận chuyển tích cực tiêu thụ lượng để vận chuyển chất ngược lại građien điện hoá khơng phụ thuộc vào áp lực Phần lớn thuỷ dịch chế vận chuyển tích cực Siêu lọc chuyển động phụ thuộc vào áp lực theo građien áp lực Trong nếp thể mi, chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh áp lực mao mạch nhãn áp tạo thuận lợi cho dịch vào nhãn cầu, građien thẩm thấu riêng mao mạch nhãn áp lại cản trở chuyển động dịch 1.1.2 Sự lưu thông thuỷ dịch: [1],[3],[6], [7], [27] Thuỷ dịch lưu thơng chênh lệch áp lực phận nhãn cầu - Nội thuỷ lưu: sau tạo thành, phần nhỏ TD vào dịch kính, phần lại vào hậu phòng tiền phòng Sự lưu thơng phụ thuộc vào vị trí kích thước độ cong phía trước thể thuỷ tinh - Ngoại thuỷ lưu: Lưu thông qua vùng bè (khoảng 80%), lưu thông qua đường bồ đào củng mạc (khoảng 20%) Hình 1.1: Các đường lưu thơng thuỷ dịch 1.1.2.1 Con đường lưu thông thuỷ dịch qua vùng bè Hệ thống lưu thông TD bao gồm: vùng bè, ống Schlemm TM nước  Vùng bè: Hình 1.2: Cấu trúc lớp vùng bè Vùng bè gồm có bè MBĐ nơng, bè củng giác mạc sâu mô nối cạnh ống tiếp giáp với ống Schlemm Bè MBĐ cấu tạo từ cấu trúc dạng lưới, gồm nhiều lớp, lớp lại sợi bè đan xen với Chính cấu tạo tạo nên khoang rỗng với đặc điểm rộng phía trên, hẹp dần phía Tuy nhiên, theo Grant(1963) số lượng độ rộng chúng tương đối lớn nên vùng không gây cản trở nhiều đến lưu thông thuỷ dịch Cơ thể mi ống Schlemm GM Bồ CGM Tận màng descemet mống mắt Hình 1.3: Cấu trúc vùng bè củng giác mạc kính hiển vi điện tử Bè củng giác mạc gồm nhiều bè xếp chồng lên từ cựa củng mạc đến mặt chu biên giác mạc Trên bè có nhiều lỗ thủng đường kính 212µm Do vậy, cấu trúc vùng giống phin lọc lượng thuỷ dịch qua vùng giảm theo độ sâu bè liên quan đến thể mi Tuy nhiên, lỗ thủng thưa nên vị trí gây cản trở lưu thơng TD Mơ nối cạnh ống gọi bè nội mơ, dải bè cuối nối với thành ống Schlemm Chất glycosaminoglycan sợi collagen tạo nên dạng mảng Thực nghiệm cho thấy nơi cản trở lưu thông TD vùng bè  Ống Schlemm tĩnh mạch nước Sau lọc vùng bè, TD qua nội mô thành ống Schlemm để vào ống Nội mô thành ống Schlemm lớp tế bào liên tục gắn kết chặt chẽ với nằm màng cấu tạo rời rạc Tiếp đó, TD vào ống nhận, từ đổ vào hệ thống tĩnh mạch nước vào hệ thống tĩnh mạch thượng củng mạc 1.1.2.2 Con đường lưu thông thuỷ dịch qua màng bồ đào củng mạc Ở mắt bình thường, phần TD không lưu thông qua vùng bè qua màng bồ đào củng mạc Sự lưu thơng qua nhiều chế, chủ yếu TD từ tiền phòng vào thể mi thượng hắc mạc Từ đó, TD khỏi mắt qua củng mạc Lưu thông qua màng bồ đào củng mạc không phụ thuộc vào áp lực, tăng dùng thuốc liệt thể mi, giảm dùng thuốc co đồng tử, co thể mi pilocarpin 1.2 Glơcơm góc mở 1.2.1 Định nghĩa [51] Glơcơm ngun phát góc mở loại glơcơm mãn tính đặc trưng bệnh lý thần kinh tiến triển, thoái hoá gây mù, yếu tố nguy tăng áp lực nội nhãn 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng[1], [3],[6], [7], [17] Bệnh glơcơm góc mở tiến triển âm thầm, chậm chạp Trong giai đọan sớm thị lực thường bảo tồn nên bệnh nhân hồn tồn khơng nhận thấy Trong giai đoạn muộn hơn, thị trường chu biên bị thu hẹp, thị lực ngày bị giảm dần, bệnh nhân phát dấu hiệu bất thường khám bệnh giai đoạn tiến triển Bệnh thường xuất mắt, giai đoạn khác Triệu chứng thường kín đáo Người bệnh có cảm giác nặng, căng mắt thống qua, đơi có cảm giác nhìn qua khói nhìn vào bóng đèn thấy quầng xanh đỏ, xuất thành ngắn tự hết Những biểu thường khơng rõ ràng nên quan tâm Glơcơm góc mở thường liên quan đến yếu tố gia đình 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh glơcơm góc mở [1],[3], [6],[7],[9],[46],[48] Cho đến nay, chế bệnh sinh glơcơm góc mở chưa hiểu cách rõ ràng Tuy nhiên, nhiều tác giả cho glôcôm góc mở có xơ hố vùng bè Q trình xơ hố tăng lên theo tuổi, nguy xảy glôcôm tăng theo tuổi Hơn nữa, người cao tuổi, thị thần kinh chức thị giác dễ bị tổn hại với tăng lên nhãn áp Một số giả thuyết tác giả chấp nhận chế bệnh học glơcơm góc mở - Cholagen dầy lên bất thường theo tuổi - Giảm tế bào nội mô - Màng dầy lên - Phù lớp vùng bè - Giảm khoảng cách lỗ bè - Glycosamiloglycan tăng - Bất thường cạnh ống Slemm - Tắc nghẽn vùng ống Slemm - Hẹp ống dẫn chọn lọc Tất biến đổi làm cản trở lưu thông thuỷ dịch Do vậy, nhãn áp tăng lên gây tổn thương theo số giả thuyết: thuyết học, giả thuyết thiếu máu, giả thuyết chết theo chương trình ngộ độc 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh glôcôm corticosteroid [3], [6], [10], [17] Nhiều nghiên cứu nhận thấy vai trò chất mucopolysacarid việc điều hoà nhãn áp Bộ máy Golgi (nằm tế bào vùng bè) sản xuất chất mucopolysacarid Khi nhãn áp thấp mucopolysacacarid hút nước làm khe vùng bè khít lại gây cản trở lưu thông thuỷ dịch Khi nhãn áp cao, mucopolysacarid bị phân giải làm chúng khơng có khả hút nước, giúp thuỷ dịch lưu thông dễ dàng Sự phân giải mucopolysacarid tác dụng men hyaluronidase Cortico-steroid có tác dụng ức chế men hyaluronidase làm cho ứ đọng mucopolysacarid vùng bè dẫn đến tăng nhãn áp 1.3 Các phương pháp điều trị glơcơm góc mở Tăng nhãn áp hay tăng áp lực nội nhãn (NA >21mmHg) yếu tố nguy quan trọng bệnh glơcơm Cho đến nay, chưa có chứng có phương pháp khác ngồi phương pháp hạ nhãn áp điều trị nhằm ngăn chặn tiến triển glơcơm Mục đích việc điều trị glơcơm làm cho nhãn áp hạ xuống mức gây tổn hại thêm cho thị thần kinh chức thị giác Việc hạ nhãn áp đạt điều trị thuốc, điều trị laser, điều trị phẫu thuật Phương pháp điều trị lựa chọn phải gây tai biến nhất, tác dụng phụ gây trở ngại cho bệnh nhân Vì vậy, điều trị thuốc tra lựa chọn Laser, phẫu thuật lựa chọn điều trị thuốc thất bại Một khái niệm quan tâm trình theo dõi điều trị glơcơm “nhãn áp đích” [5], [20] Nhãn áp đích nhãn áp cần thiết làm bệnh tiến triển chậm dừng lại Nhãn áp tuỳ thuộc vào bệnh nhân Người ta xác định nhãn áp đích dựa vào: giai đoạn bệnh, nhãn áp ban đầu, yếu tố nguy cơ, kỳ vọng sống 1.3.1 Điều trị Laser Kỹ thuật sử dụng rộng rãi kỹ thuật tạo hình vùng bè (trabecuoplasty) theo phương pháp Wise Một số loại laser sử dụng laser Argon, laser Diod, Laser YAG Dùng laser đốt trực tiếp lên vùng bè để tạo sẹo co kéo có tác dụng làm mở rộng lỗ vùng bè giúp cho thủy dịch thấm qua dễ dàng 10 Điều trị glôcôm laser, mức độ điều chỉnh nhãn áp ban đầu cao 75% Tuy nhiên, tác giả nhận thấy điều chỉnh nhãn áp theo thời gian Sau 10 năm tỷ lệ thành cơng 30% Sự thành cơng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: hình thái glôcôm, tuổi bệnh nhân Theo Trần Nguyệt Thanh Hồng Trần Thanh (1995) tỷ lệ thành cơng tạo hình vùng bè Laser diode 90% sau tháng, sau năm 86,3% [3] Bệnh nhân trẻ đáp ứng với laser Theo nghiên cứu Mounlin F (1993) theo dõi phẫu thuật laser vòng 10 năm 159 bệnh nhân cho thấy: 19% (31 mắt) thất bại sau năm, 52% (82 mắt) thất bại sau năm Sau 10 năm, có 11% số mắt nhãn áp điều chỉnh Số ca thất bại 10% năm [34] 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 1.3.2.1 Cắt bè xuyên thủng Cắt nắp CM mảnh củng-giác mạc bao gồm vùng bè ống Schlemm (John CAIRNS 1968) Ngay sau đề xuất, phương pháp sử dụng rộng rãi khắp nơi giới Hiện nay, phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phương pháp chủ yếu điều trị glôcôm Trong năm gần đây, để làm tăng tỷ lệ thành công phương pháp cắt bè củng giác mạc, người ta dùng thêm thuốc chống chuyển hoá như: 5Fluorouracil, Mytomycin C sau phẫu thuật Cắt bè xuyên thủng thường gặp số biến chứng: glơcơm ác tính, viêm màng bồ đào, đục thể thuỷ tinh, bong hắc mạc, tiền phòng nông, nhãn áp cao, nhãn áp thấp, xuất huyết tiền phòng…[8]Kết lúc đầu thường tốt, nhiên thời gian theo dõi sau điều trị dài tỷ lệ tăng nhãn áp tái phát tăng[12] Cắt bè củng mạc kết hợp áp Mitomycin C, theo nghiên cứu Việt Nam tác giả Đỗ Tấn tỉ lệ thành công sau phẫu thuật 100%, sau tháng giảm xuống 96,3% Tỷ lệ biến chứng hay gặp sau phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bệnh Glơcơm (1993-1994), “Giáo trình khoa học sở lâm sàng”, NXB Y học, tập 10, trang 14-47, 109-133 Bùi Vân Anh (1998), Nghiên cứu sử dụng áp 5Fluorouracil lên nắp củng mạc phẫu thuật lỗ dò điều trị Glơcơm người trẻ Glơcơm tái phát, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội Nguyễn Đỗ Thị Ngọc Hiên (2004), Góp phần nghiên cứu hiệu điều trị Glơcơm góc mở băng thuốc Travavan, luận văn tốt nghiệp bác sĩ bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội Đỗ Như Hơn, Nguyễn Chí Dũng (2009), “Cơng tác phòng chống mù lồ Việt Nam năm 2008-2009, hướng tới mục tiêu toàn cầu thị giác 2020”, Kỷ yếu tóm tắt- hội nghị nhãn khoa tồn quốc 2009, Đà Nẵng, trang2 Đào Lâm Hường (2009), “ Khuy hướng thuốc điều trị Glôcôm”, Hội thảo khoa học cập nhật tiến chẩn đoán điều trị số bệnh mắt,Alcon Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (tái năm 1993) Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Xuân Nguyên, Tôn Thất Hoạt (1973), “ Bệnh Glôcôm”, Nhãn khoa tập II, Nhà xuất Y học, Hà Nội, trang 5-8 Đỗ Tấn (2001), Nghiên cứu áp Mitomycin C phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glôcôm tái phát, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội Trần Thị Minh Tân(2006), Đánh giá hiệu thuốc Alphagan P (Brimonidin tatrat) điều trị Glơcơm góc mở, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội 10 Tôn Thị Kim Thanh (1997), “Glôcôm cortison- nghiên cứu bước đầu”, Hội thảo quốc gia phòng chống mù loà khoa học kỹ thuật, Viện Mắt, trang 13 11 Vũ Thị Thái, Phạm Thị Kim Thanh (2009), “Đánh giá bước đầu hiệu hạ nhãn áp thuốc Duotrav điều trị Glơcơm góc mở ngun phát”, Kỷ yếu tóm tắt hội nghị nhãn khoa tồn quốc 2009, Đà Nẵng, trang 38 12 Nguyễn Thị Hà Thanh (2007), Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm nguyên phát khoa glôcôm bệnh viện mắt Trung Ương, Luận văn thác sĩ y học, Trường đại học y Hà nội 13 Thẩm Trương Khánh Vân (1999), Đánh giá tổn thương thị trường bệnh Glôcôm nguyên phát thị trường kế Humphrey, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội TIẾNG ANH 14 Barnebey HS, Orengo-Nania BE, et al (2005), The safely and efficacy of travoprost 0.004%/Timolol0.5% fixed combination opthlmic, Am J Opthamol;140:1-7 15 Camras CB (1995), Mechanism of the prostaglandin-induced reduction of intraocular pressure in human, Adv prostaglandin Thromboxan leukot Res;23:519-525 16 Danesh-Meyer H Wells A, Wieland H and the travoprost/timolol year study group (2007), A year study to compare the efficacy and safety of once-daily travoprost 0.004% / timolol 0.5% to once latanoprost 0.005%/timolol 0.5% in the patients with open angle glaucoma or ocular hypertention Eupropean J of Opthamology 2007; 17;183-190 17 David LE et al (1997), Chandle and Grant’s Glaucoma, Williams and Wilkins 18 Denis P, Andrew R, Wells D, et al(2006), Comparision of morning and evening instillation of a combination travoprost 0.004% / timolol 0.5% ophthalmic solution, Eur J Ophthalmol.16.407 - 415 19 Deepak G (1967), Glaucoma diagnosis and managerment;212-228 20 Detry-Morel M (2008), Currents on target intraocular pressure and intraocular pressure fluctuations in glaucoma management Bull Soc Belge Ophthalmol;308:35-43 21 European Glaucoma Society (2008), Terminology and guides for glaucoma, Sivona, Italia: Dogma 22 Ferrer, E (2006), Trabecular meshwork as a new target for the treatment of Glocoma, Drug News Perspeet.19.151-158 23 Fechtner RD, Realini T(2004), Fixcombination of topical glaucoma medications Curr Opin Ophthamol; 15(2):132-5 24 Fontana H, Nouri-Mahdavi K, Lumba J, et al (2006), Trabeculectomy with mitomycin C: outcomes and risk factors for failure in phakic openangle glaucoma, Ophthalmology 2006 june; 113(6):930-6 Epub 2006 Apr 27 25 Guedes RA, Guedes VM (2005), Nonpenetrating deep sclerectomy in Brazil: a 3-year retrospective study, J Fr Ophthalmol , 2005 Feb, 28(2): 191-6 26 Hughes BA, Bachrach J, Craven ER, et al (2005), A three –month, multicentre, Double-masked study of the safety and efficacy of travoprost 0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution compare to travoprost 0.004% ophthalmic solution and timolol 0.5% dosed concomitaltly in subjects with open angle glaucoma or ocular hypertention, J Glaucoma.14:392-399 27 Jack JK (1997), “The Glaucomas”, Clinical ophthalmology, Butterworth-Heinemann, pp 233-285 28 Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al (2002), The Ocular Hypertention Treatment Study: a randomized trial determines that topical occular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma, Arch Opthalmol;120:701-713 29 Konstas A G P, Mikropoulos D, et al (2009), Twenty-four-hour intraocular pressure control with the travoprost/timomol maleate fixed combination compare with travoprost when both are dosed in the evening in primary open-angle glaucoma, Br J Ophthalmol; 93;481-485 30 Kay-Oliver Arend, Thomas Raber (2006), Oservational study Results in Glaucoma Patiens Undergoing a Regimen Replacement to Fixed Combination Travoprost 0.004% / Timolol 0.5% in Gemany, Journal of ocular phamacolory and therapeutics Volume 24, number 31 Leblanc RP, Krip G (1981), Timolol, Canadian multi-centre study, Ophthalmology; 88:244-248 32 Lichter PR, Musch DC, et al (2001) Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment ramdomized to medications or surgery Ophthalmology 2001 Nov; 108(11):1943-53 33 Michael T.H, David W Covert, et al (2002), Projected impact of Travoprost versus both timolol and latanoprost on visual field deficit progression and costs among black glaucoma subjects, Trans Am Ophthalmol Soc Vol 100 34 Moulin F, Haut J (1993), Argon laser trabeculoplasty: a 10-year followup, Ophthalmologica; 207(4):196-201 35 Patel SC, Spaeth GL (1995),” Compiance in patients prescribled eye drops for Glaucoma”, Opthalmic Surg; 26(3): 234-236 36 Palmberg P (2001), “Risk factors for glaucoma progression”, Arch Ophthalmol, 119, pp 897-898 37 Pfeiffer N, Scherzer ML, et al (2010), Safety and efficacy of changing to the travoprost/timolol maleate fixed combination (Duotrav) from prior mono-or adjunctive therapy, Clin Ophthalmol 2010; 4: 459-466 38 Philippe Denis, David Covert, and Anthony Realini (2007), Travoprost in the managerment of open-angle glaucoma and ocular hypertension, Clin Ophthalmol; 1(1): 11-24 39 Philippe Denis, Christophe Baudouin, Alain Bron, et al (2010), Firstline latanoprost therapy in ocular hypertension or open-angle glaucoma patients: a 3-month efficacy analysis stratified by initial intraocular pressure, BMC Ophthalmol;10:4 40 Quinley HA, Addicks EM (1981), “Regionnal differences in the structure of lamina cribosa and their relation to glaucomatous optic nerve damage”, Arch, Ophthalmol, 99, pp.137-143 41 Sample J (2003), “Diurnal variation: Flattening the curve as therapeutic advance”, Presentation at the Glaucoma Management Trends Meeting, Dorado,Puerto Rico, March, pp.26-28 42 Schwartz K, Budenz D (2004), “Current management of glaucoma”, Curr Opin Ophthalmol 2004; 15: 119-26 43 Serle J, Toor A, Fahin M, Polikoff L, Ellison J (2004), The effect of varying intervals on the efficacy of intracular pressure lowering drugs Invest Opthalmo Vis Sci; 45: ARVO E- Abtract 974 44 Sharif NA, Kelly CR, Crider JY, Husain S, Kaddour- Djebbar I, Ansari AR, Abdel- Latif AA (2003), Human ciliary muscle cell responses to FP-class prostaglandin analogs: phosphoinositide hydrolysis, intracellular Ca2+ mobilization and MAP kinase activation J Ocular Pharm Ther ;19: 437-455 45 Schuman JS, Katz GJ, Levis RA, et al (2005), Eficacy and safety of a fixed combination of Travopros 0.004% / Timolol 0.5% ophthalmic solution one daily for open-angle glaucoma or ocular hypertension Am J Ophthalmol.140:242-250 46 Stanley CB (1972), Clinical gonioscopy, Mosby, Saint Louis 47 Stewart WC, et al (2005), Combination therapy: is the whole greater? Rev Ophthamol; 12(6)[online] Available http://wwwrevophth.com [Accessed 2006 Sep 28] from URL: 48 Shields MB, Allingham R (2005), Shield’s text book of Glaucoma: p 439-440 49 Tielsch JM, Sommer A, et al (1991), Racial variations in the Prevalence of Primary Open-angle Glaucoma, The Baltimore eye survey, Jama, july 17, 1991- Vol266,No.3 50 The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) (2000), The relationship between control of intracular pressure and visual field deterioration, The AGIS Investigators, Am.J Ophthalnol 130 429-440 51 The Royal college of ophthalmologists (2004), Guidelines for the management of open angle glaucoma and ocular hypertension Terrace, London 52 Topouzis F, Melamed S, et al (2006), A 1-year study to compare the efficacy and safety of once- daily travoprost0.004%/timolol 0.5% to oncedaily latanoprost 0.005%/timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma or hypertension, European journal of ophthalmology/Vol 17 no.2,2007/pp.183-190 53 Webers CA, Beckers HJ, Nuijts RM, Schouten JS (2008), “Phamacologycal management of primary open-angle glaucoma: secondline options and beyond”, Drugs Aging; 25:729-759 54 Weinred RN (1992), “Compliance with medical treatment of glaucoma”, J Glaucoma; 1: 134-136 55 Tsai JC, Mc Clure CA, Ramos SE, Schlundt DG, Pichert JW (2003), “Compliance barriers in glaucoma: A systematic classification”, J Glaucoma;12:393-398 56 Zimmerman TJ, Kaufman HE (1981), Timolol, a beta-adrenergic blocking agent for treatment of glaucoma, Arch Opthamol; 95: 601-607 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số: Họ tên: Tuổi: Nam/Nữ Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày bắt đầu tham gia nghiên cứu: I.Tiền sử Tiền sử gia đình: Tiền sử thân: - Phát bệnh nào: - Sử dụng thuốc: nhóm corticoit thời gian: - Đã điều trị thuốc hạ nhãn áp loại thời gian loại…………….thời gian…………… - Đã phẫu thuật: - Bổ xung thêm thuốc tra loại thời gian loại…………….thời gian…………… II Nội dung: Chẩn đốn: Soi góc: MP MT MP MT Theo dõi: 2.1 Ngày đầu: .Thuốc: - Nhãn áp: MP .MT - Thị lực: MP .MT - Gai thị: MP .MT - Thị trường: - OCT:………………………………………………………………… 2.2 Ngày thứ sau dùng thuốc: - Nhãn áp: MP .MT - Thị lực: MP .MT - Phản ứng phụ thuốc: 2.3 Sau tuần: - Nhãn áp: MP .MT - Thị lực: MP .MT - Phản ứng phụ thuốc: 2.4 Sau tuần: - Nhãn áp: MP .MT - Thị lực: MP .MT - Phản ứng phụ thuốc: 2.6 Sau tháng: - Nhãn áp: MP .MT - Thị lực: MP .MT - Gai thị: MP .MT - Phản ứng phụ thuốc: 2.7 Sau tháng: - Nhãn áp: MP .MT - Thị lực: MP .MT - Gai thị: MP .MT - Phản ứng phụ thuốc: 2.8 Sau tháng: - Nhãn áp: MP .MT - Thị lực: MP .MT - Thị trường: - Phản ứng phụ thuốc:……………………………………………… - OCT:………………………………………………………………… CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CM : Củng mạc Đnt : Đếm ngón tay ĐT : Điều trị GGM : Glơcơm góc mở L/D : Lõm/ đĩa MBĐ : Màng bồ đào MDHNA : Mức độ hạ nhãn áp NA : Nhãn áp NATB : Nhãn áp trung bình OCT : Chụp cắt lớp quang học PG : Prostaglandin PT : Phẫu thuật TD : Thủy dịch Tdp : Tác dụng phụ Tim : Timolol TL : Thị lực TLTT : Thị lực tháng thứ TLtT : Thị lực tuần thứ TP : Tiền phòng Trav : Travoprost MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sự hình thành lưu thơng thuỷ dịch 1.1.1 Sự hình thành thuỷ dịch .3 1.1.2 Sự lưu thông thuỷ dịch: 1.2 Glôcôm góc mở .7 1.2.1 Định nghĩa .7 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh glơcơm góc mở 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh glôcôm corticosteroid 1.3 Các phương pháp điều trị glơcơm góc mở 1.3.1 Điều trị Laser .9 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 10 1.3.3 Điều trị thuốc .11 1.4 Tình hình điều trị glơcơm góc mở thuốc giới Việt nam.24 1.4.1 Quan điểm điều trị glôcôm góc mở giới 24 1.4.2 Tình hình điều trị glơcơm góc mở thuốc tra đơn trị liệu 24 1.4.3 Tình hình điều trị glơcơm góc mở thuốc tra đa trị liệu 25 1.4.4 Tại nên sử dụng thuốc phối hợp cố định thay cho sử dụng nhiều loại thuốc riêng rẽ? .26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1.Đối tượng nghiên cứu: 28 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: 28 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 29 Cỡ mẫu tính theo công thức N= 39 mắt 29 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: 29 2.2.3 Các bước tiến hành: 30 2.2.4 Xỷ lý số liệu: 35 2.2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị 36 3.1.1 Tuổi giới: 36 3.1.2 Tình trạng thị lực trước điều trị: 38 3.1.3 Tình trạng nhãn áp trước điều trị: .39 3.1.4 Tổn thương thị trường trước điều trị 40 3.1.5 Tình trạng lõm đĩa trước điều trị: 41 3.2 Kết sau điều trị 41 3.2.1 Kết nhãn áp 41 3.2.2 Kết thị lực .54 3.2.3 Kết thị trường .55 3.2.4 Biến đổi đĩa thị sau điều trị 55 3.2.5 Kết tổn thương lớp sợi thần kinh 56 3.3 Nhận xét số tác dụng không mong muốn .57 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị 58 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tuổi giới hình thái bệnh 58 4.1.2 Tình trạng nhãn áp trước điều trị 59 4.1.3 Tình trạng thị trường giai đoạn bệnh trước điều trị 60 4.1.4 Phương pháp điều trị trước nghiên cứu 61 4.1.5 Thời gian bệnh nhân điều trị trước nghiên cứu 61 4.1.6 Thị lực bệnh nhân trước nghiên cứu 62 4.2 Nhận xét kết điều trị thuốc 62 4.2.1 Kết nhãn áp 62 4.2.2 Kết thị lực .71 4.2.3 Kết thị trường 72 4.2.4 Kết biến đổi đĩa thị giác 73 4.2.5 Kết biến đổi lớp sợi thần kinh OCT 74 4.3 Nhận xét số tác dụng không mong muốn .74 4.3.1 Tác dụng phụ chỗ 75 4.3.1 Tác dụng phụ toàn thân .77 KẾT LUẬN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2 Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng 3.26: Bảng 3.27: Bảng 3.28: Bảng 4.1: Bảng 4.2: Bảng 4.3: Bảng 4.4: Bảng 4.5: Bảng 4.6: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới 36 Nhóm tuổi hình thái bệnh .36 Phương pháp điều trị trước .37 Thời gian bị bệnh điều trị 38 Thị lực trước điều trị 38 Tình hình nhãn áp trước điều trị 39 Tổn thương thị trường trước điều trị theo thị trường Humphrey40 Tình trạng thị trường trước điều trị theo thị trường Goldmann .41 Tình trạng lõm đĩa trước điều trị .41 Tình hình nhãn áp sau điều trị ngày .42 Tình hình nhãn áp sau điều trị tuần 42 Tình hình nhãn áp sau điều trị tuần .43 Tình hình nhãn áp sau điều trị tháng .43 Tình hình nhãn áp sau điều trị tháng .44 Tình hình nhãn áp sau điều trị tháng 45 Mức độ hạ NA sau điều trị ngày 47 Mức độ hạ NA sau điều trị tuần .48 Mức độ hạ NA sau điều trị tuần .49 Mức độ hạ NA sau điều trị tháng 49 Mức độ hạ NA sau điều trị tháng 50 Mức độ hạ NA sau điều trị tháng 51 Mối liên quan mức độ hạ nhãn áp thời gian điều trị 52 Thị lực thời điểm theo dõi .54 Biến đổi thị lực sau điều trị .54 Biến đổi thị trường sau điều trị 55 Biến đổi đĩa thị sau điều trị lâm sàng 55 Biến đổi lớp sợi thần kinh sau điều trị 56 Một số tác dụng mắt không mong muốn 57 So sánh tuổi trung bình hình thái bệnh với tác giả khác 58 So sánh nhãn áp trung bình với tác giả khác 59 So sánh nhãn áp trung bình sau điều trị với tác giả khác 67 So sánh mức độ hạ nhãn áp phần trăm hạ nhãn áp 67 So sánh mức độ hạ nhãn áp TB sau điều trị 68 So sánh tỷ lệ XHKM với tác giả khác 76 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giai đoạn 37 Biểu đồ 3.2: Nhãn áp trung bình 45 Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi nhãn áp điều trị 46 Biểu đồ 3.4: Mức độ hạ NA nhóm sau ngày ĐT 48 Biểu đồ 3.5: Mức độ hạ NA nhóm sau tháng ĐT 50 Biểu đồ 3.6: Mức độ hạ NA nhóm sau tháng ĐT .51 Biểu đồ 3.7: Mức độ hạ nhãn áp trung bình thời điểm .52 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ điều chỉnh nhãn áp giai đoạn bệnh 53 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Các đường lưu thơng thuỷ dịch .4 Hình 1.2: Cấu trúc lớp vùng bè .5 Hình 1.3: Cấu trúc vùng bè củng giác mạc kính hiển vi điện tử Hình 2.1: Mức độ góc tiền phòng theo phân loại Saffer 31 4-6,31,37,45,46,48,50-53 1-3,7-30,32-36,38-44,47,49,54-94 ... pháp hạ nhãn áp điều trị nhằm ngăn chặn tiến triển glơcơm Mục đích việc điều trị glôcôm làm cho nhãn áp hạ xuống mức gây tổn hại thêm cho thị thần kinh chức thị giác Việc hạ nhãn áp đạt điều trị. .. 2009, Vũ Thị Thái, Phạm Thị Kim Thanh tiến hành nghiên cứu đánh giá bước đầu hiệu hạ nhãn áp thuốc Duotrav điều trị glơcơm góc mở [11] Kết cho thấy, Duotrav có tác dụng hạ nhãn áp tốt với liều... 2009, Vũ Thị Thái, Phạm Thị Kim Thanh tiến hành nghiên cứu đánh giá bước đầu hiệu hạ nhãn áp thuốc Duotrav điều trị glơcơm góc mở [11] Kết cho thấy, Duotrav có tác dụng hạ nhãn áp tốt với liều