ĐÁNH GIÁ kết QUẢ LASER KHOAN góc TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT cắt CỦNG mạc sâu điều TRỊ GLÔCÔM góc mở

Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới [1], [2],[3], [4] trong phẫu thuật cắt CMS sau khi bóc đi thành trong ống Schlemm vàlớp bè cạnh thành là đã loại bỏ đi được

Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới [1], [2],[3], [4] trong phẫu thuật cắt CMS sau khi bóc đi thành trong ống Schlemm vàlớp bè cạnh thành là đã loại bỏ đi được 90% trở lưu của vùng bè, giúp thuỷdịch có thể dễ dàng thoát ra khỏi tiền phòng, nhờ đó nhãn áp được điều chỉnh.Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng khẳng định rằng sau một thời gian theo dõilâu dài đã cho thấy tác dụng hạ nhãn áp của phẫu thuật cắt CMS luôn thấphơn phẫu thuật cắt bè, nguyên nhân là do sự xơ hoá tiếp diễn của tổ chức bècòn lại hoặc do sự lắng đọng của các thành phần hữu hình của thuỷ dịch ởvùng góc tiền phòng làm trở lưu thuỷ dịch tăng lên

Năm 1999, Mermoud lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật dùng laser Nd:YAG để khoan thủng lớp màng Descemet - bè vùng góc tiền phòng sau phẫuthuật cắt CMS để cải thiện sự lưu thông thuỷ dịch từ tiền phòng ra hồ củngmạc Kỹ thuật này được các tác giả thống nhất tên gọi là "lasergoniopuncture" và đồng thuận đánh giá đây là kỹ thuật bổ trợ hữu hiệu chonhững trường hợp cắt củng mạc sâu chưa điều chỉnh được nhãn áp [5]

Ở Việt nam, kỹ thuật cắt CMS đã được áp dụng thành công từ năm

1999 [6] Sau đó nhiều cải tiến để nâng cao hiệu quả hạ nhãn áp của kỹ thuậtnày cũng đã được nghiên cứu như cắt CMS độn collagen, cắt CMS áp thuốc

chống chuyển hoá (CCH) [4], [7], [8] Tuy nhiên khi kết quả không được nhưmong muốn, nhãn áp không điều chỉnh hoặc bán điều chỉnh thì bệnh nhân lạiphải quay trở lại dùng thuốc hoặc phẫu thuật lần tiếp theo Cho đến nay tạiViệt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của laser khoan góctiền phòng (LGP) cũng như tính an toàn của kỹ thuật này sau phẫu thuật cắtCMS điều trị glôcôm góc mở Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài “Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu góc tiền phòng

Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước,mống mắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc)

+ Bè màng bồ đào: là lớp trong cùng của mạng lưới bè, được cấutạo với những sợi bè mảnh, hình vòng, có ít thớ đàn hồi, đường kính từ

5 đến 12 µm Những sợi bè này bắt chéo nhau đi từ vòng Schwalbe đếncựa củng mạc, cơ thể mi, chân mống mắt và được che phủ một phầnbởi những tế bào bè Gồm từ 2 đến 4 lớp cách nhau 20 µm làm thànhmạng lưới khá thưa tạo điều kiện cho thủy dịch thấm qua dễ dàng

+ Bè củng giác mạc: được tạo thành từ những lá bè mỏng xếpchồng lên nhau trải ra như hình quạt từ vòng Schwalbe đến cựa củngmạc Những lá bè này nhiều dần lên khi đi về phía cựa củng mạc Ở vịtrí vòng Schwalbe chỉ có 3 đến 4 lớp lá bè, nhưng ở cựa củng mạc có

đến vài chục lớp Mỗi lá bè có chiều dài từ 30 đến 40 µm, dày gần 5

µm và trên đó có những lỗ nhỏ đường kính từ 2 đến 12 µm Khoảngcách giữa những lá bè cũng khác nhau khi đi từ trong ra ngoài Ở phầntrong tiếp giáp với bè màng bồ đào chúng rộng từ 5 đến 6 µm và chỉrộng khoảng 2 µm ở phần ngoài nơi tiếp với bè cạnh ống Schlemm

+ Bè cạnh ống Schlemm (Juxtacanalicular mesh-work): dàykhoảng 15 µm, là lớp ngoài cùng của lưới bè, tiếp giáp thành trong ốngSchlemm, cấu tạo bởi 2 đến 5 lớp tế bào tương đối biệt hóa, xếp thànhmạng lưới

- Ống schlemm: hình vòng, chạy song song với chu vi của vùng rìa, baoquanh phía ngoài của vùng bè

- Chỗ nối mống mắt - thể mi: tạo nên thành sau của góc Chân mốngmắt dính vào đáy thể mi, nằm ngay sau cựa củng mạc Vị trí chỗ dính có thểcao hay thấp tùy thuộc từng cá thể và quyết định đến độ sâu tiền phòng

Hình 1.1 Giải phẫu vùng bè

Nguồn: http://www.aao.org/eyenet/articlePhẫu thuật cắt CMS dựa trên cấu trúc của vùng bè và góc tiềnphòng mà loại bỏ đi phần trở lưu chính của thủy dịch là lớp bè cạnhống Schlemm và thành trong ống Schlemm giữ lại phần rất mỏng cấutrúc bè màng bồ đào và bè củng giác mạc

1.2 Phẫu thuật cắt CMS điều trị glôcôm góc mở

Giải phẫu vùng góc tiền phòng đóng vai trò quyết định trongchẩn đoán hình thái glôcôm cũng như dựa vào đó để đưa ra phươngpháp điều trị thích hợp nhất, đánh giá hiệu quả của các phương phápđiều trị bằng thuốc, phẫu thuật và tìm hiểu nguyên nhân thành công hay

thất bại của phẫu thuật Trong bệnh lý glôcôm góc mở, góc tiền phòng

mở hoàn toàn, trở lưu thủy dịch của góc tiền phòng được tính từ vùng

bè củng giác mạc đến hệ thống tĩnh mạch nước, đặc biệt là ở vị trí vùng

bè củng giác mạc Vì vậy, các phương pháp phẫu thuật glôcôm góc mởthường can thiệp chính vào vùng này, trong đó có 2 phương pháp phẫuthuật phổ biến là phẫu thuật cắt bè củng giác mạc truyền thống và phẫuthuật cắt CMS đơn thuần hoặc phối hợp một số các liệu pháp hỗ trợnhư áp chất CCH hoặc sử dụng vật độn Cắt CMS là phẫu thuật khôngxuyên thủng chỉ loại bỏ lớp bè cạnh thành và thành trong ốngSchlemm, là nơi đóng vai trò chính tạo ra trở lưu thủy dịch Vì thế nó

có hiệu quả trong hạ nhãn áp và được coi là có nhiều ưu điểm, tránhđược các biến chứng do phẫu thuật cắt bè truyền thống Trong bệnh lýglôcôm góc mở, điều trị thường được bắt đầu bằng các thuốc tra tại chỗ

và phải tuân thủ nghiêm ngặt trong điều trị, khám và theo dõi Do đặcđiểm bệnh lý và nhận thức cũng như điều kiện để tuân thủ điều trị khókhăn nên nhiều trường hợp điều trị bằng thuốc là không đủ và cần điềutrị bằng phẫu thuật trong đó lựa chọn phẫu thuật cắt CMS trở nên cónhiều ưu thế và dần phổ biến trong chỉ định điều trị glôcôm góc mở Phẫu thuật cắt CMS là một trong những phẫu thuật glôcôm khôngxuyên thủng đã xuất hiện từ lâu, với nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật cắt

bè truyền thống Báo cáo sớm nhất về phẫu thuật màng lọc không xuyênthủng được công bố vào năm 1964 bởi Krasnov [11] và Walker [12] Trongphẫu thuật mở thành ống, Krasnov đã mô tả một dải củng mạc song song vớivùng rìa sẽ được loại bỏ để lộ ống Schlemm Tuy nhiên lớp thành trong củaống Schlemm và mạng lưới bè giác củng mạc được giữ lại nguyên vẹn Phẫu

thuật này không phổ biến vì khó có thể thực hiện mà không sử dụng sinh hiển

vi phẫu thuật, chúng không có sẵn vào thời điểm này Trong những năm sau

đó của thập niên 1960 phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được mô tả bởi Cairn[13] đã trở thành phẫu thuật xuyên thủng phổ biến nhất trong suốt 4 thập niên

Phẫu thuật không xuyên thủng được cải tiến xa hơn trong những năm

1980 và 1990 Zimmermann [14] và Arenas [15] đã tranh cãi việc loại bỏthành trong của ống Schlemm với vùng bè cạnh ống và vùng che phủ vị trí cắtcủng mạc với vạt củng mạc trên bề mặt trong phẫu thuật cắt bè thành ngoài.Trong cắt CMS mô tả bởi Fyodorov và Koslov năm 1986, không chỉ phầncủng mạc ở vùng bè được lấy đi mà phần nhu mô giác mạc phía trước bìnhdiện màng Descemet cũng được loại bỏ tạo nên của sổ bè-màng Descemet(TDW), nhờ vậy thủy dịch còn thấm qua cả bình diện bè-màng descemet

Năm 1993, Valtot.F (Pháp) đã cải tiến kỹ thuật cắt CMS không thủngcủa Koslov bằng cách sau khi phẫu tích sâu tới thành ngoài ống Schlemm,ông dùng một pince nhỏ bóc nốt thành trong ống Schlemm cùng với lớp bècạnh ống, giải phóng hoàn toàn trở lưu thủy dịch

Hình 1.2: Tạo vạt củng mạc Hình 1.3: Cắt vạt củng mạc

tiếp như bình thường Nếu thủng rách rộng, gây xẹp tiền phòng, kẹt mống mắtthì chuyển sang phẫu thuật cắt bè

* Biến chứng sớm sau mổ:

- Phản ứng viêm: thường ít hơn cắt bè rất nhiều

- Nhãn áp thấp: thường chỉ thoáng qua ngày thứ 1 sau mổ

* Tăng nhãn áp sau mổ: có thể do những nguyên nhân sau

- Bóc tách chưa đủ sâu: phải phẫu thuật lại

- Xuất huyết ở giường củng mạc: thường máu tự tiêu sau vài ngày

- Rách lớp bè-Descemet còn lại: thường do gắng sức gây tăng áp lựclàm rách lớp này và kẹt mống mắt Xử trí là thuốc co đồng tử, lasermống mắt, nếu không được thì phải phẫu thuật lại

- Xơ hoá bọng thấm

* Biến chứng muộn

Dãn lồi củng mạc: rất hiếm khi xảy ra Có thể liên quan đến bệnh viêmkhớp, bệnh mô liên kết

1.2.3 Kết quả phẫu thuật

Phẫu thuật cắt CMS xuất hiện là một phẫu thuật an toàn để hạ nhãn áp.Biến chứng hiếm gặp như nhãn áp thấp, xẹp tiền phòng, bong hắc mạc, bệnh

lý hoàng điểm do nhãn áp thấp, và nhiễm khuẫn sau phẫu thuật [17] Hạ nhãn

áp được kiểm soát thông qua sự toàn vẹn của TDW và không cắt mống mắtchu biên Cắt CMS về cơ bản vẫn là một phẫu thuật ngoại nhãn Một số kỹthuật bổ sung được sử dụng có thể làm tăng hiệu quả của phẫu thuật, bao gồm

sử dụng thuốc CCH, tấm độn trong phẫu thuật hoặc LGP sớm khi nhãn áptăng vượt quá nhãn áp đích

Cắt CMS đạt được kiểm soát nhãn áp tốt trong thời kỳ đầu sau phẫuthuật Tuy nhiên, qua thời gian nếu không sử dụng bất kỳ liệu pháp phối hợpnào thì có thể có tỷ lệ thất bại gây tăng nhãn áp Khairy và cộng sự trongnghiên cứu tiến cứu gồm 43 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt CMS khôngđộn hoặc sử dụng chất CCH đã cho thấy tỷ lệ thành công (nhãn áp dưới 22mmHg không dùng thuốc) ở thời điểm 12, 24, và 30 tháng tương ứng là 61,4;36,6; và 18,9% [18] Sử dụng vật liệu độn để duy trì khoang trống trong củngmạc đã cải thiện kết quả lâu dài của phẫu thuật Nghiên cứu Shaarawy và

cộng sự so sánh phẫu thuật cắt CMS trong một mắt và cắt CMS kèm độn tấm

collagen trong mắt kia cho thấy thành công hoàn toàn (nhãn áp dưới 21mmHgchưa dùng thuốc hạ nhãn áp) ở thời điểm 48 tháng là 38,5% ở mắt cắt CMS

và 69,2% trên mắt sau cắt CMS có độn collagen [19] Bissig và cộng sự báo

cáo kết quả 10 năm sau phẫu thuật cắt CMS kèm độn collagen trong 105 mắtthấy tỉ lệ thành công hoàn toàn là 47,7% (nhãn áp dưới 21mmHg không dùngthuốc điều trị glôcôm) và 88,9% thành công tương đối (nhãn áp dưới21mmHg có hoặc không kèm thuốc hạ nhãn áp) với LGP trong 59,8% bệnhnhân 5-Fluouracin (5-FU) được sử dụng trong 24,5% trường hợp điều trị xơhóa bọng hoặc bọng dạng vỏ bao [20]

Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng các chất CCH có thể làm cảithiện tỷ lệ thành công của phẫu thuật Chúng hoạt động bằng cách giảm sẹo

hóa ở vị trí bọng thấm Kozobolis [21] và cộng sự so sánh cắt CMS và cắt

CMS có sử dụng Mitomycin C (MMC) (0.2 mg/ml/2.5 min) theo dõi sau 36tháng Sử dụng MMC đã làm giảm nhãn áp nhiều hơn và cải thiện tỷ lệ thànhcông, với 72.5% của cắt CMS đạt được thành công tương đối so với 95%trong cắt CMS-MMC

Một vài nghiên cứu ngẫu nhiên đã so sánh phẫu thuật cắt CMS và phẫuthuật cắt bè, hầu hết đều cho thấy sự khác biệt nhỏ về hiệu quả hạ nhãn áp El

Sayyad và cộng sự [22] thực hiện nghiên cứu cả 2 mắt trên tổng số 39 bệnh

nhân, 1 mắt cắt CMS và mắt kia cắt bè củng giác mạc Họ đã thấy nhãn áp

giảm xuống 15,6 ± 4,2 mmHg trong cắt CMS và 14,1 ± 6,4 mmHg ở bệnh

nhân cắt bè, với tỷ lệ thành công hoàn toàn (nhãn áp dưới 21 mmHg, khôngdùng thuốc hạ nhãn áp) tương ứng là 79% và 85% Kết quả tương tự cũngđược báo cáo bởi một số nhóm tác giả khác [21], [22] Ambresin và cộng sự

[23] báo cáo thành công hoàn toàn trên 40% cắt CMS và 45% ở bệnh nhân

cắt bè, tỷ lệ LGP là 45% sau cắt CMS Cillinio [24] và cộng sự nhận thấykhông có sự khác biệt có ý nghĩa giữa kết quả của cắt CMS và cắt bè

Tuy vậy trong một số trường hợp vẫn có những nguyên nhân dẫn đếnthất bại của phẫu thuật cắt CMS, trong đó có thể do TDW tăng trở lưu củadòng thủy dịch thoát ra ngoài cả trong giai đoạn sớm hoặc muộn của phẫuthuật gây ra tăng nhãn áp Sự giảm lưu thông của thủy dịch qua TDW thường

do phát triển xơ hóa là một phần của quá trình hàn gắn TDW hoặc do lắngđọng quá mức các mảnh vụn hoặc sắc tố LGP tỏ ra có hiệu quả khi giảmthấm do chức năng của TDW kém và do những nguyên nhân khác như mặtphẳng phẫu tích bằng tách kém, xơ hóa bọng thấm quá mức [25]

1.3 Laser khoan góc tiền phòng

1.3.1 Đại cương về laser Nd: YAG

1.3.1.1 Khái niệm

Laser Nd: YAG là loại laser công suất cao hay còn gọi là lasertrạng thái rắn Hoạt chất laser gồm những nguyên tử Neodymium (Nd)gắn trong Yttrium - aluminium - garnet (Y3Al5O12) viết tắt là YAG.Chính những nguyên tử Neodymium ở trạng thái kích thích phát ranhững quang tử có bước sóng 1064 nm trong quang phổ hồng ngoại, ởbước sóng này chúng ta không thể nhìn thấy được nên phải có một hệ

thống ngắm do laser Helium - Neon dẫn đường có ánh sáng màu đỏ vớibước sóng 632 nm.

Trong LGP thường sử dụng loại laser Nd: YAG tương tự với hệthống laser sử dụng trong cắt mống mắt chu biên Loại này khác vớilaser chạy chế độ tự do Free - running hay loại chạy chế độ liên tục(continous - wave hay CV) về thời gian phát xung và cơ chế tác dụng.Chúng tác dụng theo cơ chế hiệu ứng nhiệt (thermal effect), còn laserNd: YAG với thời gian xung ngắn hơn nhiều, tính bằng nano giây vàtác dụng trên tổ chức theo cơ chế quang phá hủy (photo - disruptive)[26]

1.3.1.2 Cơ chế tác dụng của laser Nd: YAG

Laser Nd: YAG có công suất cao với thời gian phát xung rất ngắnthường từ vài nano giây tới vài chục nano giây Đây cũng là đặc tínhchỉ có được ở ánh sáng laser [26], [27]

Khi ánh sáng laser tập trung trong một thời gian thật ngắn sẽ tạonên hiện tượng ion hóa các mô, tổ chức làm tách các điện tử ra khỏinguyên tử Các điện tử bị tăng tốc mạnh trong điện trường sẽ va chạmvào các nguyên tử khác trong môi trường làm phóng ra các điện tử sẽ bịtăng tốc tiếp Lúc đó môi trường bị ion hóa hoàn toàn gọi là plasma

Plasma một khi được hình thành sẽ biến mất rất nhanh do các điện

tử tự do và các ion kết hợp lại với nhau, lúc đó tạo ra sự chuyển nănglượng cho môi trường, cụ thể nhiệt độ lên đến 10000 - 20000 độ C Sựgiãn nở nhiệt nhanh làm môi trường giãn nở phát nổ gây ra sự rungchuyển cơ học của môi trường và tạo ra xung áp suất hay sóng âm(Acoustic - wave) Đồng thời có sự tạo hơi của môi trường bên trong tổchức bị chiếu laser, điều này cũng làm bổ sung thêm áp lực cơ học Tất

cả quá trình phức tạp kể trên diễn ra rất nhanh và tạo ra lực căng gâyhiệu quả cắt đoạn (Section) được áp dụng trên lâm sàng

Với đặc tính của mình và cơ chế tác dụng trên mô tổ chức màlaser YAG được ứng dụng phổ biến trong nhãn khoa như điều trị cắtmống mắt chu biên trong bệnh lý glôcôm góc đóng, mở bao sau đụcsau phẫu thuật thể thủy tinh, LGP sau phẫu thuật cắt CMS nhãn áp chưađiều chỉnh tốt

1.3.2 Laser khoan góc tiền phòng

LGP là một thủ thuật bổ sung cho các phẫu thuật glôcôm không xuyênthủng như phẫu thuật xẻ ống Schlemm bằng chất nhày [28], cắt CMS [29], [5]

và tạo hình kênh Trong các phẫu thuật này, TDW được tạo ra bởi việc cắt bỏphần củng mạc che phủ bên trên và nhu mô giác mạc, cho phép thủy dịch lưuthông từ tiền phòng vào trong một khoang củng mạc Nhãn áp điều chỉnh haythành công của phẫu thuật phụ thuộc tình trạng mở của hồ củng mạc để dòngthủy dịch có thể lưu thông qua TDW Vai trò của kích thước hồ củng mạc trongphẫu thuật không xuyên thủng chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng duy trì sự ổnđịnh và khả năng tồn tại của hồ củng mạc là yếu tố ý nghĩa trong kiểm soátnhãn áp [30] LGP làm tăng thoát thủy dịch qua TDW bằng cách sử dụng laserYAG để xuyên thủng TDW tạo một tới vài lỗ nhỏ hoặc khe hẹp

Hình 1.5 Laser khoan góc tiền phòng

số mắt trải qua cắt CMS, thời gian trung bình từ lúc phẫu thuật đến khi laser

là 12,4± 10 tháng Nhãn áp trung bình giảm 42% từ 22 mmHg trước khi laserđến 11,7 mmHg Trong một nghiên cứu trên 258 mắt trải qua cắt CMS hoặckết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể và cắt CMS [32], LGP làm giảm 20%nhãn áp trước laser và đạt ổn định cho ít nhất 2 năm trong khoảng 50% cáctrường hợp

áp lực nội nhãn thứ phát do viêm, phản ứng do sử dụng Steroid, mống mắtbám dính vào bè củng giác mạc tại TDW, và máu hoặc chất nhày trong tiềnphòng thì LGP có thể được xem xét

- Bất thường cấu trúc góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt CMS:

+ Soi góc: tắc nghẽn tại vị trí TDW, có thể do dính mống mắt ngoại vi.LGP nên được thực hiện một cách thận trọng nếu nguy cơ kẹt mống mắt caonhư trường hợp hẹp góc tiền phòng hoặc nếu mống mắt nằm gần TDW Laser

tạo hình mống mắt có thể được thực hiện gần vị trí của TDW sau LGP đểgiảm nguy cơ bị kẹt mống mắt Sự hiện diện của máu, các mảnh vỡ, hoặc tânmạch trong hồ củng mạc có thể là dấu hiệu sắp xảy ra xơ hóa (Hình 2) vànhững bệnh nhân này nên được quan sát và theo dõi chặt chẽ hơn [34].

+ Siêu âm sinh hiển vi hoặc chụp OCT bán phần trước cũng có thể được

sử dụng để đánh giá TDW và đảm bảo rằng hồ trong củng mạc duy trì tốt.Đặc biệt, có thể quan sát ngay cả khi TDW dày [18] hoặc độ lõm thực hướng

về hồ củng mạc, chứng tỏ rằng dịch không đủ thấm qua cửa sổ Thêm nữa,khi dòng thủy dịch qua cửa sổ vào hồ củng mạc giảm, hồ sẽ giảm kích thướctoàn bộ, bắt đầu với cạnh sau của hồ Bất kỳ dấu hiệu nào ở đây kèm tăngnhãn áp đều là chỉ định tốt cho LGP

* Thời gian từ sau phẫu thuật đến LGP

LGP có thể được tiến hành sớm trong giai đoạn đầu [35], hoặc muộn sauphẫu thuật, nhưng phải được thực hiện trước khi xơ hóa toàn bộ hoặc xẹp các hồnội củng mạc, theo quy luật "thà sớm một chút còn hơn là quá muộn" Thămkhám bệnh nhân phải thực hiện thường xuyên để phát hiện kịp thời tăng nhãn áp

và chỉ định cho hình thái TDW suy yếu Các tác giả thường thực hiện laser ngaysau khi xác định không đạt nhãn áp đích, trong vòng 6-8 tuần sau khi phẫu thuật.Laser cũng có thể được thực hiện trong nhiều tháng đến nhiều năm sau khi phẫuthuật nếu tăng nhãn áp tiến triển xảy ra do xơ hóa của TDW

1.3.2.2 Trang bị và kỹ thuật

* Trang bị, các thông số cài đặt

- Hệ thống laser Neodyum-doped: yttrium-aluminum-garnet

- Kính tiếp xúc Goldmann hoặc kính soi góc

- Định tiêu vào vùng bán trong suốt bè-màng Descemet

- Năng lượng: 3 đến 6 mJ

- Số nốt đốt 2-15

- Xung nốt đốt: 1-3

* Kỹ thuật

- Nhãn áp của bệnh nhân nên được hạ bằng thuốc xuống dưới 25 mmHg

để giảm thiểu nguy cơ kẹt mống mắt (cường alpha hoặc chẹn beta)

- Trước thủ thuật: tra co đồng tử (Pilocarpine), thuốc chống viêm steroid

non Tra tê dicain 2%

- Đặt kính tiếp xúc soi góc phản chiếu

- Với laser Nd: YAG bước sóng 1064 nm, mốc giải phẫu tốt nhất là phầnbán trong suốt của màng Descemet, TDW trong mờ, dùng để định vịcác chùm với TDW Vì vậy các chùm laser nên được nhắm mục tiêukhoảng 150 đến 200 µm phía trước đường Schwalbe, chọn một phầnmỏng nhất của cửa sổ và hội tụ tia vào vùng này (hình 4) Nên bắt đầuvới các nốt bắn đơn khoảng 3 mJ tương tự như laser bao sau Việc điềutrị có thể được tăng cường với đa điểm, 2 hoặc 3 xung mỗi lần bắn, vàdần dần tăng năng lượng đến 5 hoặc 6 mJ cho đến khi của TDW bịxuyên thủng

1.3.2.3 Điều trị và theo dõi sau laser

Tiêu chuẩn chính để thành công là hạ nhãn áp vừa đủ Kết quả thànhcông nếu nhãn áp giảm ngay lập tức với sự ghi nhận rằng việc giảm có thểliên quan đến bất cứ loại thuốc nào hoặc các yếu tố như lực ép lên nhãn cầucủa kính soi góc Vuori [35] đã cho thấy nhãn áp giảm trung bình 15,7 ± 11,6mmHg ngay lập tức sau khi làm thủ thuật

Chống viêm corticoid 7 - 14 ngày sau thủ thuật 4 lần mỗi ngày nhưPred Forte, Prednisolone Acetate, Loteprednol, hoặc Dexamethasone, phốihợp chống viêm non-steroid tại chỗ trong khoảng 2 - 4 tuần

Theo dõi trong 1 - 3 tuần tùy thuộc vào nhãn áp trước laser, các biếnchứng có thể xuất hiện như kẹt mống mắt, và thời gian LGP Nếu nguy cơ kẹt

mống mắt cao hoặc nếu kẹt mống mắt xảy ra tại thời điểm laser, cần theo dõithận trọng cho đến khi nhãn áp và giải phẫu được ổn định Nếu laser góc đượcthực hiện trong giai đoạn sớm trong vòng 2 tháng sau phẫu thuật, kết quả cóthể chưa ổn định so với laser được thực hiện muộn hơn và những bệnh nhânnày cần theo dõi thường xuyên hơn.

Nếu không thấy có lỗ thủng trên TDW trong những lần tiếp theo vànhãn áp không đạt yêu cầu, laser có thể được lặp lại

1.3.2.4 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

Các biến chứng nghiêm trọng của LGP hiếm gặp, tương tự như tronglaser tại mắt khác như hạ nhãn áp, sa và kẹt mống mắt, đồng tử lạc chỗ, đụcthủy tinh thể, mất bù giác mạc, viêm mống mắt, và chảy máu

- Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất và thường xảy ra do tràongược máu vào tiền phòng, điều này có thể có khả năng dẫn đến tăng nhãn áp.Chảy máu có thể xảy ra nếu chùm tia vô ý chạm vào chân mống mắt, mộtmạch máu bất thường gần TDW, hoặc nếu laser được bắn ra sau quá Nếu bắtđầu chảy máu, có thể ấn kính goniolens lên mắt cho đến khi chảy máu giảmtương tự như khi laser cắt mống mắt chu biên

- Các yếu tố nguy cơ của kẹt mống mắt gồm góc hẹp hoặc mống mắtchu biên dốc, nhãn áp hạ đột ngột [5], [35], [36] và TDW ngắn Báo cáo trướcđây của kẹt mống mắt [37] có liên quan đến sa mống mắt tự phát khi giảm độtngột nhãn áp (> 17 mm Hg) Do đó điều trị hạ nhãn áp trước nếu nhãn áp cao

là cần thiết TDW có kích thước nhỏ, các bác sĩ thường laser ra phía sau nhiềuhơn, làm tăng nguy cơ viêm hoặc kẹt mống mắt Nếu sa mống mắt, phẫu thuậtviên có thể sử dụng Pilocarpine để kéo mống mắt ra khỏi chỗ mở laser, tiếp

tục sử dụng Pilocarpine cho đến khi làm laser tạo hình mống mắt chu biênnếu cần thiết

- Nhãn áp thấp: do TDW tạo ra trở lưu với dòng thủy dịch nên nhãn ápthấp ít xảy ra hoặc có thể tự phục hồi Nếu tiền phòng nông hoặc dẹt giai đoạnsớm sau laser, có thể sử dụng thuốc liệt thể mi và/hoặc tái tạo tiền phòng bằngkhí hoặc chất nhầy

- Viêm mống mắt: có thể xảy ra khi tia laser ra phía sau quá nhiều trongtrường hợp TDW ngắn, hẹp góc, mống mắt nâu, và nhãn áp giảm đột ngột

1.4 Kết quả của laser khoan góc tiền phòng

LGP được coi là thủ thuật bổ trợ rất hữu ích sau cắt CMS nhãn

áp không điều chỉnh và mang lại hiệu quả cao trong hạ nhãn áp Trongnghiên cứu của Mermoud và cộng sự [5] năm 1999 đã báo cáo trong số

100 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt CMS thì tỷ lệ LGP là 41% với tỷ lệthành công hạ nhãn áp ngay lập tức là 83% trên mắt cắt CMS lần đầu.Khoảng thời gian trung bình giữa cắt CMS và LGP là 9,9 tháng Mứcnhãn áp trung bình trước laser từ 22,2 ± 7,0 mmHg giảm xuống 12,5 ±5,8 mmHg ở thời điểm 12 tháng và duy trì ổn định sau 2 năm theo dõi.Biến chứng bong hắc mạc xảy ra trên 2 bệnh nhân (5%)

Năm 2001, nghiên cứu tỷ lệ thành công và biến chứng của cắtCMS với tấm độn collagen, Shaarawy T tiến hành trên 105 mắt có45,7% các trường hợp cần được LGP mở lớp bè - màng descemet, thờigian từ sau mổ đến khi tiến hành thủ thuật này là 13,5 ± 13 tháng Nhãn

áp trước khi là laser là 20,6 ± 6,0 mmHg giảm xuống còn 10,7 ± 6,3mmHg (giảm được 48,1%) [38] Nghiên cứu của Vouri năm 2003 thựchiện trên 31 bệnh nhân, thời gian trung bình sau phẫu thuật đến khi laser

là 3,2 ± 3,2 tháng, nhãn áp trung bình trước laser là 32 ± 10,8 mmHg,sau laser 1-2 tiếng là 16,5 ± 6,3 mmHg và sau theo dõi 5,4 ± 2,8 thángnhãn áp vẫn đạt mức ổn định là 17,8 ± 11,6 mmHg Chỉ có 2 bệnh nhânkhông đạt hiệu quả với laser, mức nhãn áp vẫn không thay đổi so vớitrước laser Tỷ lệ thành công đạt 93,5 % [35].

Trong nghiên cứu so sánh tỷ lệ thành công và biến chứng của cắtCMS có và không có sử dụng miếng độn tự thân của Devloo và cộng

sự năm 2005, hồi cứu trên 93 mắt của 93 bệnh nhân glôcôm góc mởnhãn áp không điều chỉnh với thuốc đã trải qua cắt CMS (n=69, nhóm1) và nhóm đặt miếng ghép củng mạc tự thân (n=24, nhóm 2) cũng đưa

ra tỷ lệ cần thực hiện LGP ở nhóm 1 là 30% và nhóm 2 là 50% bệnhnhân Trong nhóm 1, nhãn áp trung bình trước laser là 23,75 mmHg,sau laser là 16 mmHg, mức hạ nhãn áp đạt 29,42% [36] Tương tự cùngnăm 2005, Shaarawy và Mermound cũng trong nghiên cứu so sánh giữacắt CMS đơn thuần và cắt CMS có sử dụng vật độn bằng collagen thì tỷ

lệ cần LGP trên nhóm cắt CMS là 46% (n=26) với mức hạ nhãn áptrước laser là 19,5mmHg, sau laser là 14,7 mmHg và thời gian từ khiphẫu thuật đến lúc laser là 13,2 tháng [19]

Năm 2008, nghiên cứu của Bissig và cộng sự đánh giá tỷ lệthành công lâu dài và biến chứng của phẫu thuật cắt CMS không thủngvới tấm độn collagen trong glôcôm góc mở, thì tỷ lệ bệnh nhân cầnLGP là 59,8 % (n=105) chiếm 61 mắt, thời gian trung bình của lasergóc là 29 tháng kể từ sau cắt CMS với mức nhãn áp trước laser là 19,8mmHg và sau laser là 12 mmHg, giảm 39,4% [20] Mendrinos E công

bố tỷ lệ cần làm laser mở lớp bè - Descemet sau cắt CMS độn collagen

là 63,6%, thời gian từ lúc mổ đến khi làm laser là 16,6 ± 10,2 tháng,

nhãn áp trung bình trước laser là 21,8 ± 8,8 mmHg hạ xuống còn 9 ±3,2 mmHg (giảm 58,7%), tỷ lệ thành công của laser là 91,6% [3].

Nghiên cứu năm 2009 của Mendrinos và cộng sự đánh giá kếtquả lâu dài và biến chứng của cắt CMS với tấm độn collagen trongglôcôm giả bong bao trong tổng số 22 mắt, laser khoan góc được thựchiện trên 14 mắt chiếm tỷ lệ 63,6%, thời gian laser trung bình sau 16,6tháng và nhãn áp trước laser là 21,8mmHg ± 8,8mmHg, sau laser nhãn

Nghiên cứu năm 2014 của Saleh và cộng sự đánh giá tỷ lệ, hiệuquả và độ an toàn của LGP sau cắt CMS không xuyên thủng tại bệnhviện trường ĐH Riyadh, Arap Saudi, thực hiện hồi cứu trên tổng số 197mắt của 153 bệnh nhân với chẩn đoán glôcôm góc mở đã được phẫuthuật cắt CMS hoặc kết hợp cắt CMS với lấy thể thủy tinh từ tháng1/2005 đến tháng 9/2010 Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cần LGPsau phẫu thuật là 24,4 % (48 mắt) sau khoảng thời gian trung bình là9,78 (± 11,16) tháng Nhãn áp trung bình giảm đáng kể từ 23,3 ± 5,9mmHg trước laser đến 14,6 ± 4,4 mmHg ở thời điểm nghiên cứu

Nghiên cứu cũng đánh giá LGP kiểm soát thành công nhãn áp trong 27mắt (56,3%) Các yếu tố liên quan đến kết quả laser cũng được đề cậpđến bao gồm: tuổi bệnh nhân, loại glôcôm góc mở (nguyên phát, thứphát) và sử dụng cấy ghép dẫn lưu [25].

LGP có thể gây ra một số biến chứng nhưng tỷ lệ rất thấp.Mermoud A và cộng sự công bố 2 trường hợp bị bong hắc mạc trongtổng số 41 bệnh nhân được làm laser chiếm 5%, cả 2 bệnh nhân nàyđều có nhãn áp hạ nhiều và đột ngột sau làm laser (22-30mmHg) [5].Ngoài ra các tác giả khác thường chỉ gặp biến chứng kẹt mống mắt vào

vị trí thủng của TDW Tác giả Kim Y và cộng sự năm 2001 mô tả có 1trường hợp bị kẹt mống mắt có tăng nhãn áp sau laser 1 tháng, tác giả

đã dùng laser YAG và laser Argon để tách dính và cắt mống mắt chubiên, sau đó nhãn áp trở lại về mức bình thường [41] Tương tự, Vourinăm 2003 cũng báo cáo về tỷ lệ biến chứng của laser khoan góc TP trên

31 mắt được thực hiện thì có 3 mắt xuất hiện biến chứng kẹt mống mắtsau laser Không có bất kỳ một biến chứng khác như bong hắc mạc, hẹpgóc tiền phòng hay các hậu quả của hạ nhãn áp đột ngột trong nghiêncứu này [32] Nghiên cứu của Anand N (2005) trong 43 trường hợp cầnlaser khoan góc tiền phòng, tác giả gặp 4 mắt (9,6%) bị biến chứng kẹtmống mắt Cả 4 trường hợp đều có tăng nhãn áp, tiền phòng nông,mống mắt chu biên vồng lên, trong đó có 3 mắt được xử trí bằng laserArgon tạo hình mống mắt chu biên, mắt thứ 4 cần phẫu thuật lại [42]

Anand và Pilling năm 2010, trong 258 mắt cắt CMS có 173 mắtLGP Các biến chứng sau laser cũng được báo cáo bao gồm dính mốngmắt 23 mắt (13,2%), nhãn áp thấp trong 7 mắt (4,4%), tăng nhãn áp cấptính muộn trong 3 mắt (1,7%) [32]

Năm 2014 của Saleh và cộng sự báo cáo trên 197 mắt của 153 bệnhnhân cắt củng mạc sâu, trong đó có 48 mắt cần LGP bổ sung, các biến chứng

có thể gặp sau laser là dính mống mắt vào vùng bè-descemet 5 mắt (4,2%),xuất huyết (2,1%), bệnh lý hoàng điểm nhãn áp thấp (2,1%) và bong hắc mạc(2,1%) [25]

Tại Việt nam đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật cắt CMSnhư:

Nghiên cứu của Hoàng Tùng Sơn năm 1999 nhằm đánh giá hiệuquả của phương pháp cắt CMS trong điều trị glôcôm góc mở nguyênphát [6]

Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Thủy năm 2001 nghiên cứuphương pháp cắt CMS có độn Collagen trong điều trị glôcôm góc mở[7]

Năm 2009 nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Hà đánh giá kết quả lâudài của phẫu thuật cắt CMS trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát[8]

Tuy nhiên các nghiên cứu trên chưa có nghiên cứu nào đề cậpđến xử trí những thất bại sau phẫu thuật cắt CMS đặc biệt là đánh giáhiệu quả của phương pháp LGP, một trong những phương pháp đượccoi là hiệu quả, an toàn hỗ trợ cho cắt CMS đã được nhiều nơi trên thếgiới ứng dụng Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giáhiệu quả của LGP sau phẫu thuật cắt CMS tại Việt nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là tất cả những bệnh nhânglôcôm góc mở nguyên phát hoặc thứ phát, đã được phẫu thuật cắt CMSnhưng chưa đạt được nhãn áp đích, được điều trị bổ sung bằng LGP trongkhoảng thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2016 tại khoa Glôcôm - Bệnhviện Mắt Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát hoặc thứ phát, đã được mổ cắtCMS, có nhãn áp ≥ 18 mmHg, và có điều kiện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tình trạng toàn thân quá già yếu, hoặc còn nhỏ, hoặc không hợp tác

- Có tiền sử chấn thương mắt sau phẫu thuật cắt CMS

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu thuận tiện cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.

- Sinh hiển vi khám bệnh Inami - kính Volk +90D.

- Kính tiếp xúc Goldmann 3 mặt gương.

- Kính laser góc Ocular 1 mặt gương.

- Nhãn áp kế Goldmann.

- Thị trường kế Humphrey.

- Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)

- Máy laser YAG.

- Phiếu nghiên cứu

- Sổ khám bệnh

- Giấy ra viện

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân khám lại theo dõi sau phẫu thuật cắt CMS được đo thị lực

với bảng thị lực Snellen và đo nhãn áp với nhãn áp kế Goldman Những

trường hợp có mức nhãn áp từ 18 mmHg trở lên sẽ được đưa vàonghiên cứu.

- Tiến hành khám, đánh giá bệnh nhân theo các chỉ số nghiên cứu.

- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu.

- Tiến hành làm LGP cho bệnh nhân.

- Hẹn khám lại và đánh giá bệnh nhân theo các chỉ số nghiên cứu vào các

thời điểm nghiên cứu là 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng

hàng trở lên theo Snellen Thị lực sau đó sẽ được quy ra giá trị logMar và đưavào xử lý số liệu.

Bảng 2.1 Phân loại thị lực theo WHO

 Nhãn áp: Đo nhãn áp với nhãn áp kế Goldman Phân mức nhãn áp trướclaser:

Áp dụng phân loại giai đoạn bệnh Glôcôm dựa trên tổn thương thị trường

theo phân loại của Mills năm 2006: [43]

- Giai đoạn 0: tăng nhãn áp đơn thuần / glôcôm sớm nhất

o Không có hoặc có tổn thương thị trường rất nhỏ

o Không gặp bất kỳ tiêu chuẩn nào của giai đoạn 1

- Giai đoạn 1: Glôcôm sớm có MD ≥ - 6 dB và có ít nhất một trong các

tiêu chuẩn sau:

o Trên thang patterm deviation tồn tại một cụm có ít nhất 3 điểm cótổn hại thị trường dưới mức 5%, trong đó có ít nhất một điểm cótổn hại thị trường dưới mức 1%

o CPSD/ PSD có mức ý nghĩa p < 0,05

o GHT: Ngoài giới hạn bình thường

- Giai đoạn 2: Glôcôm trung bình MD từ -6 đến -12 dB và có ít nhất một

trong các tiêu chuẩn sau:

o Trên thang patterm deviation có từ 25% đến 50% số điểm tổn hạidưới mức 5%, và từ 15% đến 25% số điểm tổn hại dưới mức 1%

o Có ít nhất 1 điểm trong vòng 50 trung tâm có độ nhạy cảm < 15 dB,nhưng không có điểm nào trong vòng 50 trung tâm có điểm nhạycảm bằng 0 dB

o Chỉ có 1 bán phần thị trường có một điểm nhạy cảm < 15 dB trong

50 định thị

- Giai đoạn 3: giai đoạn tiến triển MD từ -12 đến -20 dB và có ít nhất

một trong các tiêu chuẩn sau:

o Trên thang patterm deviation có từ 50% đến 75% số điểm tổn hạidưới mức 5%, và có từ 25% đến 50% số điểm tổn hại dưới mức 1%

o Có điểm trong vòng 50 trung tâm có độ nhạy cảm 0 dB

o Cả hai bán phần thị trường có điểm nhạy cảm < 15 dB trong 50định thị

- Giai đoạn 4: giai đoạn trầm trọng MD trên mức -20 dB và có ít nhất

một trong các tiêu chuẩn sau:

o Trên thang biểu diễn patterm deviation có ≥ 75% số điểm tổn hạithị trường dưới mức 5%, và ≥ 50% số điểm tổn hại thị trường dướimức 1%

o Có ít nhất 50% số điểm trong vòng 50 trung tâm có điểm nhạy cảm

0 dB

o Cả hai bán phần thị trường có ≥ 50% số điểm nhạy cảm < 15 dBtrong 50 định thị

- Giai đoạn 5: giai đoạn cuối/ mù không đo được thị trường

o Có ám điểm trung tâm

o Thị lực < 20/200

 Đánh giá đầu thị thần kinh và lõm gai: giống như với tổn thương trên thịtrường, mức độ lõm gai chỉ được ghi nhận ở thời điểm trước laser và saulaser 3 tháng, và được phân loại theo 3 mức độ (C/D):

- ≤ 3/10

- 4/10 - 7/10

 Đánh giá tình trạng sẹo bọng và hồ củng mạc: trên lâm sàng và với siêu

âm UBM

- Lâm sàng: Hình dạng sẹo bọng, có hay không các khoang vi nang

trong bọng, tình trạng mạch máu sẹo bọng Áp dụng phân loạiBuskirk phân hình thái sẹo bọng thành 3 nhóm [44]:

+ Sẹo bọng tốt: Bọng phẳng, tỏa lan, bề mặt bọng hơi gồ cao, vômạch hoặc có một vài mạch máu nhỏ trên bề mặt bọng, hoặctrong kết mạc có những bọng nhỏ trong

+ Sẹo bọng khá: Bọng tỏa lan, nhưng có nhiều mạch máu trên bềmặt bọng hoặc bọng có xu hướng dính ở chu biên làm sẹo khôngtỏa lan rộng hoặc bọng có xu hướng gồ cao

+ Sẹo bọng xấu: (sẹo dẫn lưu không tốt) bọng hình thành nhưngkhu trú, gồ lên, hoặc kết mạc sẹo xơ dính xuống nền củng mạckhó di động, hoặc sẹo quá mỏng dọa thủng, sẹo quá phát gâythẩm mỹ xấu, gây kích thích cho bệnh nhân

- Trên siêu âm UBM, đánh giá sẹo bọng dựa trên tiêu chuẩn củaYamamoto T (1995) [45] và ghi nhận các chỉ số:

+ Chiều cao sẹo bọng (mm)

+ Sự tồn tại hồ củng mạc: có/ không

2.2.5.3 Đánh giá kết quả LGP

 Thị lực: Đánh giá sự thay đổi thị lực tại các thời điểm nghiên cứu sovới trước laser

 Thị trường và giai đoạn bệnh

Đối với bệnh nhân được đo bằng thị trường kế Humphrey, để đánh giá

sự thay đổi thị trường trước laser và tại thời điểm sau laser 3 tháng, chúng tôidựa vào sự tăng hay giảm của mức dao động của độ nhạy cảm ánh sáng trungbình (MD):

+ Mở rộng: Giá trị MD tăng lên ít nhất 3 dB

+ Ổn định: giá trị MD không đổi

+ Thu hẹp: giá trị MD giảm ít nhất 3 dB

- Ở những mắt gần mù đánh giá có sự thu hẹp thị trường khi thị lực

chuyển xuống mức ST (-)

- Dựa vào kết quả thị trường đánh giá phân bố giai đoạn bệnh tại thời

điểm thăm khám

 Nhãn áp

- Để đánh giá sự thay đổi nhãn áp tại các thời điểm nghiên cứu so với

trước laser chúng tôi ghi nhận các chỉ số sau:

+ Điều trị thành công tuyệt đối: nhãn áp < 18 mmHg.

+ Điều trị thành công tương đối: 18 ≤ nhãn áp < 21mmHg

+ Điều trị thất bại: nhãn áp ≥ 21mmHg

- Tuy nhiên, do đối tượng lựa chọn vào nghiên cứu của chúng tôi cómức nhãn áp từ 18 mmHg sau phẫu thuật trở lên, nên để đánh giá kếtquả sau laser, chúng tôi chỉ phân loại làm 2 nhóm:

+ Thành công: NA < 18 mmHg (có hoặc không sử dụng thuốc hạnhãn áp bổ sung)

+ Thất bại: NA ≥ 18 mmHg (kể cả khi đã sử dụng thuốc hạ nhãn áp

bổ sung)

 Tình trạng sẹo bọng

- Thay đổi tỷ lệ hình thái sẹo bọng

- Thay đổi kích thước sẹo bọng trên UBM

- Thay đổi sự tồn tại của hồ củng mạc trên UBM

Thay đổi tình trạng lõm gai: ổn định hay rộng hơn

 Đánh giá các biến chứng sau laser

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.6.1 Chỉ số về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi: chia 3 nhóm tuổi

+ < 40 tuổi+ 40 - ≤ 60 tuổi+ > 60 tuổi

- Giới: Nam/nữ

- Hình thái Glôcôm góc mở: nguyên phát, thứ phát (sắc tố, giả bongbao, khác)

- Giai đoạn bệnh trước laser và tại thời điểm khám

- Sử dụng thuốc CCH: có hay không sử dụng MMC hay 5-FU trong

và sau phẫu thuật cắt CMS

- Thời gian giữa cắt CMS và laser khoan góc TP

- Sẹo bọng trước laser: Hình thái, chiều cao sẹo bọng trên UBM, sựtồn tại hồ củng mạc

- Nhãn áp trước laser

- Thị lực trước laser

- Lõm gai thị trước laser

2.2.6.2 Chỉ số về kết quả laser khoan góc tiền phòng

- Thay đổi thị lực tại các thời điểm khám so với trước laser

- Nhãn áp trước laser và tại thời điểm khám: Trị số nhãn áp trungbình, tỷ lệ hạ nhãn áp thành công, mức độ hạ nhãn áp

- Thay đổi về thị trường tại thời điểm 3 tháng sau laser so với trướclaser Thay đổi về phân bố giai đoạn bệnh

- Tình trạng sẹo bọng, hồ củng mạc và TDW

- Lõm gai trước laser và tại thời điểm khám

- Tỷ lệ các biến chứng của laser

- Các thông số laser về năng lượng (mJ) và số nốt bắn

2.2.6.3 Chỉ số về một số yếu tố liên quan đến kết quả laser khoan góc TP

- Liên quan của kết quả hạ nhãn áp thành công với tuổi, giới, loạiglôcôm góc mở, giai đoạn bệnh trước laser, thời gian từ khi cắt CMSđến khi laser, mức nhãn áp trước laser, hình thái sẹo bọng trướclaser, sự tồn tại hồ củng mạc sau laser, sử dụng thuốc CCH.

- Liên quan của mức độ hạ nhãn áp với tuổi, thời gian từ khi cắt CMSđến khi laser, nhãn áp trước laser, mức tăng chiều cao sẹo bọng saulaser

2.3 Xử lý số liệu

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 (IBM Inc.,Chicago, Illinois, USA)

- Sử dụng các thuật toán thống kê để:

+ Tính các tỷ lệ, các tham số đặc trưng mẫu

+ So sánh các tỷ lệ, tính OR để tìm yếu tố nguy cơ

+ So sánh trung bình, hiệu quả điều trị, tính r để tìm hệ số tương quan

và tìm phương trình tương quan

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao thịgiác cho người bệnh, không nhằm mục đích khác

- Các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Mắt trường Đại học Y HàNội và Bệnh viện Mắt Trung Ương

- Tôn trọng và giữ bí mật tuyệt đối các thông tin thu thập được của đốitượng nghiên cứu và chỉ dùng với mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2016, chúng tôi tiến hànhlàm LGP 15 bệnh nhân (16 mắt) đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, và theo dõi saulaser tại khoa Glôcôm - Bệnh viện Mắt Trung ương Quá trình thu thập và xử

lý số liệu, chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Tuổi

< 40 40 - 60 > 60 0

Biểu đồ 3.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu

Trong 15 bệnh nhân nghiên cứu, độ tuổi phân bố từ 16 đến 76 tuổi Độtuổi trung bình là 46,6 (± 19,6) Nhóm tuổi 40 - 60 ít nhất chiếm 14% (2bệnh nhân), nhóm tuổi trên 60 chiếm 33% (5 bệnh nhân), nhóm tuổi dưới 40chiếm tỷ lệ cao nhất 53% (8 bệnh nhân)

3.1.2 Giới

Biểu đồ 3.2 Giới

Trong 15 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm đa số Cụ thể,

có 10 bệnh nhân nam chiếm 66,7% và 5 bệnh nhân nữ chiếm 33,3%

3.1.3 Phân loại glôcôm góc mở

Nguyên phát; 81.2 Thứ phát; 18.8

Biểu đồ 3.3 Phân loại glôcôm góc mở

Trong 16 mắt nghiên cứu, có 13 mắt là hình thái glôcôm góc mởnguyên phát chiếm 81,2%, 3 mắt là hình thái glôcôm góc mở thứ phát chiếm18,2% Cả 3 mắt này đều là mắt glôcôm thứ phát do thuốc (Corticosteroid)

3.1.4 Giai đoạn glôcôm

6.2

43.8

12.5 6.2

Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4

Biểu đồ 3.4 Giai đoạn glôcôm

Trong 16 mắt nghiên cứu, giai đoạn 0 và giai đoạn 3 chiếm tỷ lệ ít nhấtvới cùng 6,2% (01 mắt) Giai đoạn 1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,8% (07 mắt),tiếp theo lần lượt là giai đoạn 4 chiếm 31,2% (05 mắt) và giai đoạn 2 chiếm12,5% (02 mắt) Không có mắt nào ở giai đoạn 5 (Biểu đồ 3.4)

3.1.5 Thời gian LGP

< 3 tháng ≥ 3 tháng 0

10 20 30 40 50 60 70

62.5

37.5

Biểu đồ 3.5 Thời gian LGP

Thời gian sau phẫu thuật là từ 1 tháng cho tới hơn 2 năm Thời gian sauphẫu thuật trung bình là 4,25 (± 6,59) tháng Tuy nhiên, 87,5% (14 trườnghợp) là trong vòng 4 tháng đầu, 62,5% (10 trường hợp) trong vòng 2 thángđầu Chỉ có 1 trường hợp có thời gian sau mổ trên 1 năm, và 1 trường hợptrên 2 năm

3.1.6 Nhãn áp mắt nghiên cứu

0 5 10

Biểu đồ 3.6 Nhãn áp mắt nghiên cứu

Biểu đồ 3.6 cho thấy sự phân bố của nhãn áp các mắt nghiên cứu Nhãn

áp trung bình là 26,69 (± 6,35) mmHg Mắt có nhãn áp cao nhất là 44 mmHg,thấp nhất là 20 mmHg

Biểu đồ 3.7 Thị lực mắt nghiên cứu

Trong 16 mắt nghiên cứu, thị lực của bệnh nhân dao động từ ĐNT 0,7m

- 20/30 50% (8 mắt) thị lực ở mức rất kém, không mắt nào có thị lực ở mứcbình thường Đáng chú ý là có tới gần 1/5 số mắt (3 mắt) có thị lực ở mức mù(< ĐNT 3m)

3.1.8 Lõm gai mắt nghiên cứu

Biểu đồ 3.8 Lõm gai mắt nghiên cứu

Độ rộng của lõm gai thay đổi từ 0,3 - 0,9 Mức độ lõm gai trung bình là0,58 (± 0,19) Mức độ lõm gai 0,4 - 0,7 chiếm tỷ lệ cao nhất 68,8% (11 mắt).25% số mắt (04 mắt) có mức độ lõm gai rất rộng, trong đó có 02 mắt lõm gaigần sát rìa

3.1.9 Sẹo bọng mắt nghiên cứu

3.1.9.1 Hình thái sẹo bọng

Khá ; 6.2

Xấu; 93.8

Biểu đồ 3.9 Hình thái sẹo bọng

Dựa trên thang phân loại của Burskirk, trong 16 mắt nghiên cứu có tới