ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM nội KHỚP BẰNG CORTICOSTEROID và ACID HYALURONIC TRONG điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối

Phương pháp tiêm nội khớp từ lâu đã đượcsử dụng trong điều trị thoái hóa khớp gối giúp hạn chế sự tiến triển của bệnh, làmgiảm tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc đường toàn thân, gi

ĐÀO THỊ NGA

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P TI£M NéI KHíP B»NG CORTICOSTEROID pVµ ACID HYALURONIC

TRONG §IÒU TRÞ THO¸I HãA KHíP GèI

Chuyên ngành: Nội khoa

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.

- Ban Chủ nhiệm Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai.

- Các thầy cô, bác sĩ, điều dưỡng viên Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc - Phó trưởng Bộ môn Nội, Trưởng phân môn Cơ xương khớp Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận vân này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 13 tháng 10 năm 2017

Đào Thị Nga

Tôi là Đào Thị Nga, học viên Cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nộichuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan.

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS TS Nguyễn Vĩnh Ngọc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực vàkhách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ quan nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 13 tháng 10 năm 2017.

Người viết cam đoan

Đào Thị Nga

WOMAC Western Ontario and McMaster Universities Arthritis IndexSPSS Statistics Products for the Social Services

IA Tiêm nội khớp

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về thóa hóa khớp 3

1.1.1 Bệnh thoái hóa khớp 3

1.1.2 Bệnh thoái hóa khớp gối 8

1.1.3 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp 12

1.2 Phương pháp tiêm nội khớp trong điều trị thoái hóa khớp gối 13

1.2.1 Phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid 13

1.2.2 Phương pháp tiêm acid hyaluronic nội khớp 16

1.2.3 Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu 18

1.2.4 Cấy tế bào gốc tự thân 18

1.3 Tình hình nghiên cứu điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới và Việt Nam 18

1.3.1 Tình hình nghiên cứu điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới 18

1.3.2 Tình hình nghiên cứu về bệnh thoái hóa khớp ở Việt Nam 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Chọn mẫu 24

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 24

2.2.4 Quy trình tiêm nội khớp 25

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 32

2.2.6 Xử lý số liệu 32

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm về giới tính 34

3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 34

3.1.3 Đặc điểm về tuổi 34

3.1.4 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (BMI) 35

3.1.5 Đặc điểm về vấn đề sử dụng thuốc 36

3.1.6 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 37

3.1.7 Đặc điểm về số lượng khớp đau 37

3.1.8 Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng 38

3.1.9 Biên độ vận động khớp trước điều trị 38

3.1.10 Đặc điểm về X-Quang ở 2 nhpm nghiên cứu 39

3.2 Kết quả điều trị của phương pháp tiêm nội khớp bằng acid hyaluronic (Hyalgan) và corticosteroid (Depo-medrol) 39

3.2.1 Kết quả điều trị theo thang điểm VAS 39

3.2.2 Kết quả điều trị theo thang điểm WOMAC 44

3.2.3 Kết quả điều trị theo thang điểm Lequesne 48

3.2.4 Kết quả điều trị qua độ gấp gối 52

3.3 Các tác dụng không mong muốn 53

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.1.1 Giới 54

4.1.2 Tuổi 54

4.1.3 Nghề nghiệp 55

4.1.4 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 55

4.1.5 Vấn đề sử dụng thuốc của bệnh nhân 56

(Depo-medrol) và acid hyaluronic (Hyalgan) trong điều trị thoái hóa

khớp gối 57

4.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm VAS 57

4.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm WOMAC 62

4.2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm Lequesne 64

4.2.4 Đánh giá hiệu quả điều trị qua biên độ gấp gối 68

4.3 Các tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid (Depo-medrol) và acid hyaluronic (Hyalgan) trong điều trị thoái hóa khớp gối 69

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi ở 2 nhóm bệnh nhân 34

Bảng 3.2 Đặc điểm BMI ở 2 nhóm bệnh nhân 35

Bảng 3.3 Đặc điểm về vấn đề sử dụng thuốc ở 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 37

Bảng 3.5 Biên độ vận động khớp trước điều trị 38

Bảng 3.6 Phân loại tổn thương trên X-Quang theo Kellgren và Lawrence 1987 39

Bảng 3.7 So sánh điểm VAS trung bình ở 2 nhóm bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu 39

Bảng 3.8 So sánh điểm VAS trung bình trước và sau điều trị ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.9 So sánh điểm VAS trung bình tại các thời điểm ở 2 giai đoạn X-quang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.10 So sánh kết quả trước và sau điều trị theo thang điểm VAS đến tuần 12 ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu phân loại theo X-Quang 43

Bảng 3.11 Điểm WOMAC trung bình ở nhóm nghiên cứu tại các thời điểm nghiên cứu 44

Bảng 3.12 Kết quả điều trị theo điểm WOMAC chung trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và đối chứng 45

Bảng 3.13 So sánh mức độ cải thiện theo điểm WOMAC chung trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm đối chứng 46

Bảng 3.14 Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu theo thang điểm WOMAC đến tuần 12 của phân nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 theo phân loại X-Quang 47

Bảng 3.15 Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu theo thang điểm WOMAC đến tuần 12 của phân nhóm bệnh nhân giai đoạn 3 theo phân loại X-Quang 47

Bảng 3.16 Kết quả điều trị theo điểm Lequesne trung bình tại các thời điểm ở 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48

Bảng 3.17 So sánh mức độ cải thiện theo thang điểm Lequesne đến tuần 12 49

Bảng 3.19 Tỷ lệ cải thiện biên độ gấp gối của 2 nhóm đến tuần 12 52 Bảng 3.20 Các tác dụng không mong muốn của thuốc 53

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng ở 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2 Mức độ đau theo thang điểm VAS ở nhóm nghiên cứu tại các thời

điểm nghiên cứu 41Biểu đồ 3.3 So sánh mức độ đau theo thang điểm VAS ở nhóm đối chứng tại các

thời điểm nghiên cứu 41Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tổn thương khớp gối theo thang điểm Lequesne ở nhóm nghiên

cứu đến tuần 12 50Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tổn thương khớp gối theo thang điểm Lequesne ở nhóm đối

chứng đến tuần 12 50

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp 5

Hình 1.2 Xquang khớp gối thoái hóa 9

Hình 1.3 Khớp gối thoái hóa trên phim cộng hưởng từ 10

Hình 1.4 Thuốc Depo - Medrol 40mg 13

Hình 1.5 Chế phẩm Hyalgan 16

Hình 2.1 Kỹ thuật tiêm khớp gối 26

Hình 2.2 Cấu tạo thước đo VAS 30

Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp (còn gọi là hư khớp) là một bệnh lý thường gặp Phần lớn cácthống kê cho thấy, tỷ lệ thoái hóa khớp khoảng từ 0,5% đến 1% dân số và 10%những người trên 60 tuổi Theo ước tính, ở Mỹ, năm 2005 có hơn 27 triệu người bịthoái hóa khớp , dự kiến con số sẽ còn tăng cao hơn nữa cùng với tuổi và tình trạngbéo phì Còn ở Pháp, thoái hóa khớp chiếm 28,6% tổng số bệnh nhân mắc bệnhxương khớp Theo điều tra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp tại cộng đồng ở haiquần thể dân cư Trung Liệt (Hà Nội) và Tân Trường (Hải Dương) năm 2002, bệnhthoái hóa khớp chiếm tỷ lệ cao nhất trong hai quần thể là 5,7% ở nông thôn và 4,7%

ở thành phố Trong THK, THK gối là bệnh hay gặp, tỷ lệ bệnh gặp ở người lớn là6% và lên tới 40% ở người trên 70 tuổi Cứ 2 người trưởng thành thì có 1 người cónguy cơ bị thoái hóa khớp ở ít nhất một khớp gối, và nguy cơ tương tự ở 2 trong 3người béo phì Tại Việt Nam, tỷ lệ thoái hóa khớp là 4,66% số bệnh nhân điều trịnội trú tại Bệnh viện Bạch Mai, đứng hàng thứ 3 trong nhóm các bệnh có tổnthương khớp Trong thoái hóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớpgối chiếm 56,5%

Thoái hóa khớp gây ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày Trong

đó, thoái hóa khớp gối gây nên triệu chứng đau, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, chứcnăng vận động, gây tàn phế, suy giảm năng suất lao động và tự phục vụ của bệnhnhân Cùng với đó là sự gia tăng những chi phí tốn kém về kinh tế, chăm sóc và bảohiểm y tế cho gia đình và xã hội Thoái hóa khớp chính là nguyên nhân hàng đầudẫn đến phẫu thuật thay khớp Năm 2009, Mỹ có 905.000 ca phẫu thuật thay khớpgối và khớp háng được thực hiện với chi phí là 42,3 tỷ đô la Vì vậy thoái hóa khớpngày càng được quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt làcác nước có nền kinh tế phát triển và có tuổi thọ trung bình cao

Hiện nay, có nhiều biện pháp được sử dụng phối hợp trong điều trị thoái hóakhớp, như là vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, điều trị bằng thuốc (thuốc chốngviêm giảm đau, thuốc làm chậm quá trình thoái hóa, tiêm nội khớp…), điều trị

ngoại khoa (nội soi can thiệp, thay khớp giả…) Vì đây là một bệnh lý mạn tính nênviệc điều trị cần phải kéo dài hàng tháng thậm chí hàng năm Việc chọn lựa phươngpháp điều trị là rất quan trọng để đạt hiệu quả, tránh được tác dụng không mongmuốn, tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân Phương pháp tiêm nội khớp từ lâu đã được

sử dụng trong điều trị thoái hóa khớp gối giúp hạn chế sự tiến triển của bệnh, làmgiảm tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc đường toàn thân, giảm chi phíđiều trị cho bệnh nhân Nếu phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid đơnđộc cho hiệu quả nhanh, tác dụng ngắn thì phương pháp tiêm nội khớp bằng acidhyaluronic đơn độc cho tác dụng chậm hơn nhưng kéo dài hơn Với mong muốn kếthợp được tác dụng nhanh của corticosteroid và kéo dài của acid hyaluronic trongđiều trị thoái hóa khớp gối Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:

“Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid medrol) và acid hyaluronic(Hyalgan) trong điều trị thoái hóa khớp gối.”

(Depo-Với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid (Depo-medrol) và acid hyaluronic (Hyalgan) trong điều trị thoái hóa khớp gối

2 Nhận xét các phản ứng không mong muốn của phương pháp này.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về thóa hóa khớp

1.1.1 Bệnh thoái hóa khớp

1.1.1.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp là tình trạng tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổnthương chủ yếu là ở sụn khớp, và tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, mànghoạt dịch, và các cơ cạnh khớp

1.1.1.2 Phân loại thoái hóa khớp

Thoái hóa khớp được phân thành hai loại: thoái hóa khớp nguyên phát vàthoái hóa khớp thứ phát

Thoái hóa khớp nguyên phát là những trường hợp mà trước đó không cóbệnh lý hay tình trạng liên quan đến thoái hóa khớp Nguyên nhân chính là sự lãohóa Bệnh thường xuất hiện muộn, hay gặp ở những người trên 60 tuổi Bệnh có ởnhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ thường không nặng Ngoài ra có thể có yếu tố

di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hóa (mãn kinh…) làm gia tăng tình trạng thoáihóa Một nghiên cứu gần đây đã phát hiện sự đa dạng về hình thể của gen collagentyp 2 trong một gia đình mắc bệnh thoái hóa khớp ở giai đoạn sớm

+ Bệnh lý toàn thân khác: đái tháo đường, bệnh to cực chi, thiểu năng tuyếngiáp, cường tuyến cận giáp, rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie…)…

+ Khác: béo phì, chứng tổn thương do giá lạnh, bệnh thợ lặn…

1.1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp:

Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn còn

có những vấn đề đang được bàn cãi Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng vấn đềtuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên quan chặt chẽđến tình trạng thoái hóa khớp

- Thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzymtiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụnkhớp Sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp kéo theo sự tích lũynước tại mô sụn, do đó làm giảm độ chắc và độ đàn hồi của sụn Mảnh vỡ của sụnrơi vào ổ khớp có thể dẫn tới hiện tượng viêm màng hoạt dịch Hiện tượng mấtcân bằng này lại càng gia tăng bởi các cytokin, đặc biệt là chất trung gianinterleukin-1 có khả năng kích thích các tế bào sụn tiết ra enzym làm tăng tiêu hủysụn, ức chế tế bào sụn tổng hợp proteoglycans và collagen, dẫn đến tổn thươngsụn không hồi phục

Chương 1: Cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp

* Quá trình diễn biến của thoái hóa khớp được chia thành 3 giai đoạn chủ yếu :

hư hỏng Collagen, PGs và các Protein khác

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp

1.1.1.4 Các yếu tố nguy cơ trong thoái hóa khớp

Thoái hóa khớp có thể được coi là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tốtoàn thân và tại chỗ Vai trò của các yếu tố nguy cơ là khác nhau ở các khớp khácnhau, các giai đoạn khác nhau của bệnh

* Các yếu tố toàn thân

- Tuổi: tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ lớn đối với thoái hóa khớp

ở tất cả các khớp Nghiên cứu Framingham cho thấy rằng 27% người từ

63 – 70 tuổi có bằng chứng thoái hóa khớp gối trên phim Xquang, tỷ lệ này tăng lên44% ở người trên 80 tuổi Những nghiên cứu khác cũng thấy rằng 80% người trên

65 tuổi có dấu hiệu thoái hóa khớp trên Xquang dù họ có thể không có triệu chứngcủa bệnh Nhưng tỷ lệ đó chững lại hoặc là giảm đi ở nam giới và nữ giới khoảng

80 tuổi

- Giới tính: phụ nữ thường có nguy cơ bị thoái hóa khớp nhiều hơn nam giới.Phụ nữ cũng có xu hướng thoái hóa khớp gối nặng hơn, đặc biệt là sau tuổi mãnkinh

- Di truyền: kết quả của một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thoái hóa khớp là

do di truyền và thay đổi tùy thuộc vị trí khớp Nghiên cứu các gia đình và các cặpsinh đôi đã ước tính yếu tố di truyền của thoái hóa khớp là từ 50% - 65% với thoáihóa khớp bàn tay và thoái hóa khớp háng, lớn hơn so với thoái hóa khớp gối

- Dị tật bẩm sinh: một số dị tật bẩm sinh có thể liên quan đến sự xuất hiệncủa thoái hóa khớp, như loạn sản ổ cối với thoái hóa khớp háng Tuy nhiên, các

nghiên cứu cho thấy những kết quả trái ngược Lane và các đồng nghiệp cho thấyrằng loạn sản ổ cối có thể là yếu tố nguy cơ cao với sự xuất hiện thoái hóa khớpháng ở phụ nữ lớn tuổi da trắng

* Các yếu tố tại chỗ

- Béo phì và thừa cân: từ lâu béo phì và thừa cân đã được coi là yếu tố nguy

cơ tiềm tàng cho thoái hóa khớp, đặc biệt là thoái hóa khớp đầu gối Các kết quả từnghiên cứu Framingham đã chứng minh những người phụ nữ giảm khoảng 5kg đãgiảm 50% nguy cơ xuất hiện triệu chứng thoái hóa khớp gối

- Chấn thương hay phẫu thuật: Chấn thương ảnh hưởng nghiêm trọng đếncấu trúc của khớp, đặc biệt là gãy xương xuyên khớp, rách sụn chêm cần phẫu thuậtcắt sụn chêm, hoặc chấn thương dây chằng, có thể làm tăng nguy cơ bị thoái hóakhớp và ảnh hưởng đến vận động

- Nghề nghiệp: tác động lặp đi lặp lại vào khớp mang tính chất công việc cóthể làm tăng nguy cơ bị thoái hóa khớp Nguy cơ thoái hóa khớp gối ở những ngườiđàn ông làm công việc mang vác hay thường gấp gối trong tư thế quỳ hoặc ngồixổm cao gấp 2 lần những người không làm công việc trên Và nguy cơ thoái hóakhớp gối cao hơn nhiều ở các đối tượngthừa cân hoặc làm công việc liên quan đếnmang vác, quỳ gối hay ngồi xổm kéo dài

- Hoạt động thể chất / thể thao: Có một số bằng chứng cho thấy những vậnđộng viên chạy đường dài có nguy cơ cao thoái hóa khớp đầu gối và khớp hông, vànhững cầu thủ bóng đá chuyên nghiệpcó nguy cơ thoái hóa khớp gối cao hơn nhữngngười không chơi bóng đá Tuy nhiên, những người hoạt động ở cường độ caonhững hoạt động thể chất trung bình có nguy cơ thoái hóa khớp gối trên phim Xquang cao gấp 3 lần so với những người ít hoạt động này sau 8 năm theo dõi Mộtnghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự, trong đó, những người phụ nữ hoạtđộng thể chất ở mức độ cao có tỷ lệ cao bị thoái hóa khớp háng Các nghiên cứukhác thì chỉ ra rằng các trường hợp không bị tổn thương cấp tính, chạy đường dàimức độ trung bình hay chạy bộ dường như không làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp

- Hệ cơ: Mối quan hệ giữa hệ thống cơ và thoái hóa khớp là rất phức tạp, vàrất khác nhau tùy thuộc vị trí khớp, đến nay vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ Teo

cơ và yếu cơ trong thoái hóa khớp được cho là kết quả của việc cơ thể thích nghigiảm bớt đau đớn Một nghiên cứu đã cho thấy rằng những phụ nữ có dấu hiệu thoáihóa khớp gối trên phim Xquang nhưng lại không có dấu hiệu teo cơ và yếu cơ tứđầu đùi, đây có thể là do rối loạn chức năng cơ, và là một yếu tố nguy cơ dẫn đếntriệu chứng thoái hóa khớp trên lâm sàng Trong một nghiên cứu theo dõi dọc, yếu

cơ tứ đầu đùi không chỉ là kết quả của đau do thoái hóa khớp gối mà còn làm tăngnguy cơ tổn thương cấu trúc khớp gối

1.1.1.5 Dịch tễ học thoái hóa khớp

Thoái hóa khớp là bệnh khớp thường gặp nhất Trong số những người caotuổi, thoái hóa khớp gối là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở các nước phát triển,khoảng 100.000 người Mỹ không thể tự xuống giường đi vào phòng tắm vì thoáihóa khớp gối hoặc khớp háng

Ở những người dưới 55 tuổi, tỷ lệ thoái hóa khớp ở nam giới và nữ giới làtương tự

1.1.2 Bệnh thoái hóa khớp gối

1.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối

- Đau khớp là dấu hiệu chính, đau khớp gối có thể một bên (giai đoạn đầu)hoặc hai bên (giai đoạn sau)

+ Đau kiểu cơ học, tăng lên khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi, nhưng khibệnh tiến triển thì đau có thể kéo dài.Đau kiểu viêm, đau về đêm và ngay cả khinghỉ ngơi trong những đợt viêm, kèm theo các dấu hiệu như sưng, nóng, tràn dịchkhớp thường không nhiều

+ Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp

- Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: Khớp thường cứng sau một thời gian không hoạtđộng (nghỉ ngơi hay là sau một đêm ngủ-cứng khớp buổi sáng) kéo dài từ 15-30phút Bệnh nhân phải vận động một lúc mới trở lại bình thường

- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Bệnh nhân có thểcảm nhận được tiếng “lắc rắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại

- Hạn chế vận động khớp gối: hạn chế gấp duỗi, ngồi xổm, ngồi khoanhchân, quỳ… Khi thực hiện các động tác thường gây đau tăng

- Triệu chứng thực thể tại khớp: có thể có biến dạng khớp như lệch trục khớp(có thể có trước trong trường hợp thoái hóa khớp thứ phát), hay các biến dạng khác

do tân tạo xương hoặc do thoát vị màng hoạt dịch (kén baker)

1.1.2.2 Triệu chứng xét nghiệm của thoái hóa khớp gối

- Xét nghiệm máu: thường không có hội chứng viêm (tốc độ lắng máu,CRP… bình thường)

- Xét nghiệm dịch khớp: không có hội chứng viêm, nghèo tế bào

1.1.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

* Xquang quy ước

- Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức

độ tổn thương thoái hóa khớp gối

- Hình ảnh Xquang của thoái hóa khớp

+ Hẹp khe khớp: hẹp chủ yếu ở vùng tỳ đè, hẹp không đối xứng với mộtkhớp Ít khi dính khớp hoàn toàn trừ thoái hóa khớp nặng ở giai đoạn cuối

+ Đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn

+ Hình ảnh tân tạo xương (chồi xương, gai xương) xuất hiện ở phần tiếp giápgiữa xương và sụn Một số mảnh gai xương có thể rời ra nằm trong ổ khớp hoặcphần mềm quanh khớp

+ Các hốc dưới sụn, đôi khi có hình ảnh hủy khớp: gặp trong giai đoạn tiếntriển được gọi là thoái hóa khớp thể hủy khớp (hiếm gặp)

Hình 1.2 Xquang khớp gối thoái hóa (nguồn: http://baoviet21312.blogspot.com)

* Siêu âm khớp gối

Trong nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh thoái hóakhớp cho thấy siêu âm giúp phát hiện tràn dịch khớp tốt hơn lâm sàng Siêu âmcũng phát hiện tổn thương sụn khớp trong khi mà lâm sàng và Xquang không pháthiện được

Trong thoái hóa khớp, siêu âm giúp đánh giá dấu hiệu tăng sinh của màng hoạtdịch, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, gai xương, kén baker, dị vật trong khớp

* Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp vàphần xương dưới sụn ở giai đoạn sớm Tuy vậy đây là kỹ thuật khá tốn kém và cónguy cơ liên quan đến việc tiêm thuốc cản quang trực tiếp nội khớp như nhiễmkhuẩn hay dị ứng thuốc cản quang iod Do vậy kỹ thuật này ít được áp dụng rộng rãi

ở các cơ sở của Việt Nam

* Chụp cộng hưởng từ

Phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trongkhông gian 3 chiều , phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạtdịch ở giai đoạn sớm

Hình 1.3 Khớp gối thoái hóa trên phim cộng hưởng từ (nguồn: http://cort.ucsf.edu/lateral-knee-osteoarthritis)

- Tuy nhiên ở Việt Nam, chi phí để chụp cộng hưởng từ còn khá đắt so vớithu nhập của nhiều người dân nên việc áp dụng vào chẩn đoán thoái hóa khớp cònhạn chế

* Nội soi khớp

- Nội soi khớp hiện là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì có thể quan sát trựctiếp vị trí và những tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau.Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nội soi khớp hiệu quả hơn Xquang trong chẩnđoán và đánh giá thoái hóa khớp gối Nội soi khớp còn có thể kết hợp sinh thiếtmàng hoạt dịch để làm mô bệnh học và tế bào học, nhằm chẩn đoán phân biệt thoáihóa khớp với các bệnh lý khác Ngoài ra nội soi rửa và làm sạch khớp còn đượccoilà một phương pháp điều trị điều trị thoái hóa khớp gối ở những bệnh nhân màkhông đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa khác đã được áp dụng

1.1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối

- Trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn chẩn thoái hóa khớp gối

+ Tiêu chuẩn Lequesne – 1994

1 Hạn chế, hoặc đau khi cố gấp hoặc cố duỗi khớp gối.

2 Hẹp khe khớp đùi – chày hoặc đùi – bánh chè

3 Gai xương hoặc đặc xương dưới sụn và hốc xương

3 Lục khục khi cử động và gai xương trên phim Xquang

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối ACR 1991 (American College ofRheumatology – Hội thấp khớp học Mỹ)

6 Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

- Trong các tiêu chuẩn trên, tiêu chuẩn ACR 1991 phù hợp nhất với điều kiệnViệt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ái

1.1.3 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp

1.1.3.1 Các biện pháp không dùng thuốc

- Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm các vận độngchịu tải như đi bộ, mang xách nặng,ngồi xếp bằng, quỳ gối, ngồi xổm … Với bệnhnhân thừa cân hay béo phì, cần chú ý vấn đề giảm cân nếu có thể Trong trường hợpcần thiết, bệnh nhân có thể sử dụng các công cụ hỗ trợ phù hợp Với vấn đề nghềnghiệp của bệnh nhân, nếu có thể, cần lựa chọn sao cho phù hợp, trên nguyên tắckhông cho khớp bị tổn thương bị quá tải

- Vật lý trị liệu phục hồi chức năng như nhiệt trị liệu, massage, siêu âm điềutrị, tập luyện…với mục đích giảm đau, chữa tư thế xấu và duy trì dinh dưỡng cơcạnh khớp, điều trị giảm đau gân và cơ kết hợp Có thể kết hợp các phương phápxoa bóp, bấm huyệt, châm cứu của y học cổ truyền.

- Tập luyện: bơi và đạp xe đạp tại chỗ là các biện pháp luyện tập tốt Các bàitập như đi bộ khi khớp chưa bị tổn thương trên Xquang, nghĩa là khe khớp vẫn cònbình thường, có thể áp dụng

1.1.3.2 Các biện pháp dùng thuốc

- Thuốc đường toàn thân: các thuốc giảm đau chống viêm không steroid,thuốc giảm đau, thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm Lưu ý cần thận trọng ởbệnh nhân lớn tuổi, suy gan, suy thận, suy tim Theo dõi, hạn chế tác dụng khôngmong muốn của thuốc

- Thuốc đường tại chỗ: tiêm nội khớp corticoid dạng nhũ dịch, acidhyaluronic

- Cấy ghép tế bào gốc:

+ Huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP)

+ Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (ADSCc)

+ Tế bào gốc từ nguồn tủy xương tự thân

1.1.3.3 Điều trị ngoại khoa

- Nội soi khớp: được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng điều trị Dướinội soi khớp, phẫu thuật viên có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trongkhớp (có thể là các mẩu sụn bị bong ra hoặc các thành phần bị calci hóa), gọt giũa

bề mặt không đều của sụn khớp, cắt bỏ sụn chêm bị tổn thương

- Phẫu thuật khớp: thường được chỉ định với các trường hợp hạn chế chứcnăng nhiều, hoặc đau khớp không đáp ứng với điều trị nội khoa Bao gồm chêm lạikhớp, gọt giũa xương (đặc biệt tốt để sửa chữa các khớp bị lệch trục), làm cứng khớp

- Thay khớp nhân tạo: chỉ định với các trường hợp thoái hóa khớp tiến triển,mạng lại hiệu quả rõ với sự giảm đau và cải thiện vận động khớp

1.2 Phương pháp tiêm nội khớp trong điều trị thoái hóa khớp gối

1.2.1 Phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid

Có 5 corticosteroids tiêm có nhãn Thực phẩm và Dược phẩm hiện hành (FDA)

để tiêm IA Chúng là corticosteroid dạng nhũ dịch bao gồm methylprednisoloneacetate, triamcinolone acetate, betamethasone acetate và betamethasone sodiumphosphate, triamcinolone hexacetonide và dexamethasone

Phương pháp này có tác dụng ngắn hạn đối với các triệu chứng cơ năng của THK

1.2.1.1 Chế phẩm Methylprednisolon acetat (Depo-Medrol 40mg)

Hình 1.4 Thuốc Depo - Medrol 40mg (Nguồn: http://www.lagaay.com/shop/product/9300)

1.2.1.3 Dược lực

Methylprednisolone acetate có các tính chất tổng quát của glucocorticoidprednisolone nhưng ít tan hơn và khó chuyển hóa hơn, dó đó có tác dụng kéo dài

hơn Các glucocorticoid thấm qua các màng tế bào và gắn kết với các thụ thể tươngbào đặc hiệu Các phức hợp này sau đó đi vào nhân tế bào, gắn kết vào DNA(nhiễm sắc tử) Và kích thích sự vận chuyển của RNA thông tin và sự tổng hợpprotein của các men khác nhau được xem như chịu trách nhiệm chủ yếu vào nhiềutính chất sau khi được sử dụng toàn thân Glucocorticoid không chỉ ảnh hưởng quantrọng lên tiến trình viêm và miễn dịch mà còn tác động lên chuyển hóacarbohydrate, protein và chất béo Các chất này cũng tác động lên hệ tim mạch, cơvân và hệ thần kinh trung ương.

- Tác dụng lên tiến trình viêm và miễn dịch:

Tính chất kháng viêm, ức chế miễn dịch và giảm đau của các glucocorticoidđược sử dụng trong hầu hết các chỉ định

Các tính chất này đưa đến các kết quả sau:

+ Giảm số lượng các tế bào hoạt động miễn dịch gần vị trí viêm;

+ Giảm sự giãn mạch;

+ Ổn định màng lysosome;

+ Ức chế thực bào;

+ Giảm sản xuất prostaglandin và các tế bào liên quan

Một liều 4,4mg methylprednisolone acetate (4mg methylprednisolone) có tínhchất glucocorticoid (kháng viêm) như 20mg hydrocortisone methylprednisolone cótác dụng mineralocorticoid tối thiểu (200mg methylprednisolone tương đương với1mg desoxycorticosterone)

- Tác dụng trên chuyển hóa carbohydrate và protein:

Các glucocorticoid có tác dụng dị hoá protein Các amino acid được giảiphóng được chuyển thành glucose và glycogen ở gan qua tiến trình tân tạo đường

Sự hấp thụ glucose tại các mô ngoại vi giảm có thể dẫn đến tăng đường huyết vàglucose niệu đặc biệt trên bệnh nhân có khuynh hướng bị tiểu đường

- Tác dụng trên chuyển hóa chất béo:

Các glucocorticoid có tính chất phân giải lipid Tính chất này ảnh hưởng chủyếu lên các chi Glucocorticoid cũng có tác dụng tạo mỡ, biểu hiện rõ ràng ở ngực

cổ và đầu Các tác dụng này dẫn đến sự tái phân bố dự trữ mỡ trong cơ thể

Tính chất dược lý tối đa của các glucocorticoid thể hiện sau khi đạt đến nồng

độ đỉnh trong máu, điều này cho thấy rằng hầu hết các tác dụng của thuốc là kết quảcủa sự biến đổi hoạt động của men hơn là do tác động trực tiếp của thuốc

1.2.1.5 Dược động học

Methylprednisolone acetate được thủy phân thành dạng hoạt động bởi các mencholinesterase huyết thanh Ở người, methylprednisolone thành lập các phức hợpyếu dễ tách với albumin và transcortin Khoảng 40-90% thuốc được gắn kết với cácchất này Tác động nội tế bào của glucocorticoid đưa đến một sự khác biệt rõ rànggiữa thời gian bán hủy trong huyết tương và thời gian bán hủy theo dược lý học.Thời gian kéo dài hoạt động kháng viêm của các glucocorticoid cũng tương đồngvới thời gian giảm hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA).Tiêm trong khớp 40 mg vào cả hai khớp (tổng liều là 80 mg) sau 4 đến 8 giờ chonồng độ đỉnh methylprednisolone vào khoảng 21,5mg/100ml Sau khi được tiêmvào trong khớp methylprednisolone acetate lan tỏa từ khớp vào tuần hoàn khoảngtrong khoảng 7 ngày, theo sự suy giảm hoạt động của trục HPA và các giá trị đođược của methylprednisolone trong huyết thanh

Chuyển hóa methylprednisolone theo đường gan cũng tương tự về mặt địnhtính với cortisol Các chất chuyển hóa chính là 20- beta-hydroxymethylprednisolone

và 20-beta-hydroxy-6-alpha-methylprednisolone Các chất chuyển hóa được đàothải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng glucuronide, sulfate và các hợp chất khôngliên hợp Các phản ứng liên hợp này xảy ra chủ yếu ở gan và có thể ở thận trongmột vài mức độ

1.2.1.5 Chỉ định

Khi có viêm, có dịch khớp (tiêm sau khi đã hút dịch)

Cần lưu ý rằng:

- Tiêm corticoid vào bao hoạt dịch có tác dụng toàn thân giống như tại chỗ

- Cần thăm khám sự hiện diện của dịch khớp để loại từ tiến trình nhiễm trùng khớp

- Đau tăng lên rõ rệt kèm với sưng và giới hạn cử động khớp, sốt và mệt mỏi

là những dấu hiệu của viêm khớp nhiễm trùng Nếu biến chứng này xảy ra và chắcchắn có nhiễm trùng, nên ngưng corticoid và bắt đầu trị liệu kháng sinh

- Cần tránh tiêm steroid vào những khớp nhiễm trùng

1.2.2 Phương pháp tiêm acid hyaluronic nội khớp

Aci dhyaluronic dùng để tiêm nội khớp hiện nay có ba dạng:

 Dạng tự nhiên: Hyaluronan (Hyalgan) có trọng lượng phân tử: 5-7,5

x 106 dalton Tiêm khớp: 20mg/ ống/ 1 tuần x 3 - 5 tuần

 Dạng lên men từ vi khuẩn (GO - ON) có trọng lượng phân tử trungbình 1,4 x 106 dalton Tiêm khớp: 20mg/ ống/ 1 tuần x 3 - 5 tuần

 Dạng tổng hợp G - F20 (Synvisc) có trọng lượng phân tử cao từ 23 x

106 dalton và thời gian bán hủy 36 giờ Tiêm khớp: 1 ống/ 1 tuần x 3 tuần

1.2.2.1 Chế phẩm sodium hyaluronic (Hyalgan)

Hình 1.5 Chế phẩm Hyalgan (nguồn: http://www.allwomensites.com/news/gallery/hyalgan-information-worth-

knowing-pictures/Hyalgan.jpg)

1.2.2.2 Thành phần

Dung dịch nước có độ nhớt cao của acid hyaluronic tinh khiết có trọnglượng phân tử xác định10mg/ml, mỗi ống tiêm đầy sắn 2ml chứa: muối Natri củaacid hyaluronic sodium hyaluronate (Hyalgan) là hỗn hợp tiệt trùng được chiết xuất

từ mào gà trống bằng công nghệ sinh học

Thuốc có trọng lượng phân tử lớn từ 500 – 730 kDa Mỗi bơm tiêm chứa 20

mg sodium hyaluronate dùng cho 1 lần tiêm

1.2.2.5 Chỉ định: Bệnh khớp do chấn thương và thoái hóa

Thận trọng khi sử dụng với bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các protein của

gia cầm

1.2.2.6 Liều lượng và đường dùng

Tiêm nội khớp tùy theo kích cỡ của khớp, tiêm nội khớp 2ml Hyalgan hoặc íthơn, mỗi lần mỗi tuần trong 3-5 tuần, tùy theo độ nặng của bệnh

Hyalgan đã được phê chuẩn của Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹvào năm 1997, hiện đã có mặt ở 43 quốc gia trên thế giới Hiệu quả và khả năng dungnạp của Hyalgan đã được kiểm chứng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng

1.2.3 Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet Rich Plasma):

Huyết tương giàu tiểu cầu được chiết xuất từ chính máu bệnh nhân có nồng độtiểu cầu gấp 2 - 8 lần so với máu bình thường Huyết tương này sẽ được tiêm vàokhớp gối của bệnh nhân Khi tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫn đến quá trình ly giải cáchạt α chứa bên trong tiểu cầu, từ đó giải phóng ra nhiều loại protein, các cytokinechống viêm và hàng chục yếu tố tăng trưởng (growth factor) có vai trò quan trọngđối với quá trình làm lành vết thương Kết quả là tạo nên sự tăng sinh tế bào, hình

thành chất căn bản, các sản phẩm dạng xương, sụn, tổng hợp collagen, tham gia vàoquá trình sửa chữa, tái tạo tổ chức tổn thương sụn, xương, phần mềm ,.

1.2.4 Cấy tế bào gốc tự thân (Stem Cells)

Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương, tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ hoặc từhuyết tương giàu tiểu cầu Phương pháp này hiện nay đã được nghiên cứu áp dụng tạiViệt Nam Bệnh viện Bạch Mai đến nay đã thực hiện được một số ca điều trị theo kỹthuật này để điều trị cho những bệnh nhân bị THK gối từ giai đoạn hai trở lên ,

1.3 Tình hình nghiên cứu điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tình hình nghiên cứu điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới

Thế giới đã có nhiều nghiên cứu các vấn đề về thoái hóa khớp gối: nguyênnhân, cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cácphương pháp điều trị

Howell D.S (năm 1986) nghiên cứu về sụn khớp gối ở người bình thường đãkết luận: sụn khớp phát triển, tái tạo suốt cuộc đời, tuổi càng cao thì quá trình thoáihóa sụn diễn ra càng mạnh mẽ, mạnh hơn quá trình tổng hợp sụn

Bland J.H và cộng sự đã nghiên cứu về hình ảnh đại thể và cấu tạo vi thể củasụn khớp bình thường và những thay đổi bệnh lý của sụn trong bệnh thoái hóakhớp Kết quả cho thấy: Tổ chức sụn có cấu trúc đặc biệt, bao gồm nhiều sợi baobọc trong chất căn bản Các sợi này là các sợi collagen, bản chất là các phân tử acidamin có trọng lượng phân tử lớn, có vai trò trong sự co giãn của sụn Chất căn bảnbao quanh hầu hết là proteoglycan gắn với acid hyaluronic Khi các acid hyaluronic

bị đứt đoạn, mất liên kết thì quá trình thoái hóa bắt đầu xảy ra

Altman và cộng sự (năm 1986) đã đề xuất cách phân loại bệnh thoái hóakhớp nguyên phát và thứ phát Tác giả dựa vào việc tìm được hay không tìm đượccác nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Từ đó, xây dựng nên tiêu chuẩn chẩn đoánbệnh thoái hóa khớp gối và khớp háng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xétnghiệm Các tiêu chuẩn này sau đó được Hội thấp khớp học Mỹ (1986) thông qua,

và áp dụng cho đến ngày nay

Lequesne (năm 1994) đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh hư khớp háng và gốidựa vào phim X-quang và phân loại mức độ tổn thương của thoái hóa khớp

Năm 1855, từ những quan sát lâm sàng và giải phẫu, Thomas Addison mô tảsinh lý bệnh của tuyến thượng thận gây sự chú ý lớn trong cộng đồng y học, sau nàyTrousseau đề xuất gọi đó là bệnh Addison Nhiều thử nghiệm điều trị đã được tiếnhành nhưng không đem lại hiệu quả Đến năm 1939, Tadeus Reichstein, một nhàhóa học người Thụy Sĩ, phát hiện ra deoxycorticosterone, đem lại hy vọng chonhững bệnh nhân bị bệnh Addison Năm 1950, cùng với Edward Calvin Kendall vàPhilip Showalter Hench, ông đã giành giải Nobel sinh lý và y khoa cho công trìnhnghiên cứu của họ về các hormon tuyến thượng thận Cùng năm đó, John LewisHollander lần đầu tiên sử dụng corticoid với đường tiêm nội khớp trên bệnh nhânviêm khớp dạng thấp Từ đó, tiêm corticoid nội khớp đã được nghiên cứu và ứngdụng trong điều trị nhiều bệnh lý cơ xương khớp đem lại hiệu quả cao

Năm 1951, Thorn được cho là một trong những người đầu tiên thực hiệntiêm nội khớp gối bằng Hydrocortisone acetate trên lâm sàng Nghiên cứu được tiếnhành ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp Tác giả thấy rằng tiêmHydrocortisone acetate đã cải thiện tình trạng viêm trên những bệnh nhân này Cũng trong năm 1951: Hollander, Brown, Jessar và năm 1952: Stevenson, Zuckner,Freyberg , đã có báo cáo về lợi ích lâu dài cho 70 - 80% tổng số khớp gối của bệnhnhân điều trị với thời gian trung bình cải thiện từ 2 - 3 tuần và không có tác dụngtoàn thân sau khi tiêm Hydrocortisone nội khớp

Ahern và cộng sự (năm 1956) đã nghiên cứu so sánh hiệu quả củaHydrocortisone acetate và Hydrocortisone tertiarybutylacetate nội khớp gối Các tácgiả này đã cho thấy mặc dù không có sự khác biệt giữa hai hợp chất, nhưng có tới80% số khớp viêm của bệnh nhân có cải thiện các triệu chứng lâm sàng, tác dụngtrong thời gian khác nhau có thể từ 3 tuần đến vài tháng và các tác giả đã đưa ra kếtluận: nên áp dụng điều trị corticoid cho những bệnh nhân THK gối hoặc viêm khớpdạng thấp

Yavuz U ( Năm 2012) đã nghiên cứu trên 120 bệnh nhân bị THK, các bệnhnhân được chia ngẫu nhiên vào 4 nhóm, mỗi nhóm gồm 30 bệnh nhân: nhóm tiêmMethylprednisolone acetate (40 mg,1 ml), nhóm tiêm Disodium phosphatebetametazone (3 mg, 1 ml), nhóm tiêm Triamsinolon acetonate (40 mg, 1 ml) và nhómsinh lý huyết thanh (0,09% NaCl, 1 ml) là Administrated Mục đích của nghiên cứu

là để so sánh hiệu quả của giả dược và corticoid (CS) nội khớp ở các bệnh nhânTHK gối Các bệnh nhân được đánh giá vào các thời điểm trước khi điều trị, và ởcác tuần 1, 3, 6 và tuần thứ 12 Kết quả cho thấy: với liều duy nhất cả ba nhóm tiêm

CS đều giảm triệu chứng đau và cải thiện chức năng vận động của khớp gối Trong

đó có Methylprednisolone acetate hiệu quả giảm đau hơn so với các CS khác và kéodài cho đến tuần thứ sáu

Raynauld J P và cộng sự (năm 2003) đã nghiên cứu đánh giá tính an toàn vàhiệu quả dài hạn của phương pháp tiêm corticoid nội khớp trong thoái hoá khớp gốitrong một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi, có đối chứng giả dược bao gồm 68 bệnhnhân bị THK gối được tiêm nội khớp gối Triamcinolone acetonide 40 mg (34 bệnhnhân) hoặc nước muối (34 bệnh nhân) nghiên cứu đánh giá sau mỗi 3 tháng cho đến

2 năm Tác giả cho rằng đối với những bệnh nhân được tiêm corticoid nội khớp chothấy một xu hướng cải thiện triệu chứng nhiều hơn, đặc biệt là ở 1 năm, biểu hiệnqua thang điểm WOMAC đau, độ cứng khớp đã được cải thiện đáng kể trong suốtnghiên cứu 2 năm bằng cách tiêm lặp đi lặp lại Triamcinolone acetonide (p < 0,05).Tác giả còn cho rằng tiêm corticoid nội khớp an toàn và có tác dụng hỗ trợ lâu dài

để giảm các triệu chứng lâm sàng của bệnh

Butler và cộng sự (năm 1970) là người đầu tiên trên thế giới nghiên cứu vềliệu pháp bổ sung dịch nhầy bằng cách tiêm acid hyaluronic vào ổ khớp trên 204bệnh nhân thoái hóa khớp gối Với liệu trình tiêm 5 mũi, mỗi mũi cách nhau mộttuần, thời gian theo dõi 20 tuần Kết quả cho thấy dấu hiệu đau đã giảm rõ, chứcnăng vận động khớp đã được cải thiện và đạt mức độ tốt từ tuần thứ 3 Từ đó, liệupháp bổ sung dịch nhầy được sử dụng rộng rãi ở Nhật, Ý , Canada , tại Châu Âu vàcuối cùng là Hoa Kỳ Hiện nay, acid hyaluronic đã được đưa vào phác đồ điều trị

thoái hóa khớp gối của Hội thấp khớp học Mỹ và mở rộng chỉ định điều trị thoáihóa khớp ở một số khớp khác như khớp cổ chân, khớp vai, khớp háng

Brander VA và cộng sự (năm 2009) có hệ thống về các nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên, có đối chứng, được kiểm soát (8 thử nghiệm, n = 1674 bệnh nhân) chothấy rằng hylan G-F 20 đã cải thiện đáng kể các chức năng vật lý chỉ số OA so vớiđiều trị thông thường Điều trị corticosteroid Hơn nữa, hylan G-F20 có liên quanđến sự cải thiện đáng kể trong việc mất hoạt động so với nước muối và cải thiệnchức năng tương tự so với các bài tập gối đầu tiến triển hoặc NSAIDs

Bannuru RR và cộng sự (năm 2009) đã so sánh hiệu quả của IA HA vớicorticoid trong viêm khớp gối đầu gối (7 thử nghiệm, n = 606 bệnh nhân) cho thấycorticosteroid có hiệu quả hơn HA trong thời gian ngắn (đến 4 tuần), nhưng rằng

HA có hiệu quả hơn trong dài hạn (4-26 tuần) Điều này làm nổi bật tầm quan trọngcủa việc xác định xem liệu việc đồng quản lý của hai tác nhân có thể dẫn đến hiệuquả hiệp đồng có ích trong thực hành lâm sàng

1.3.2 Tình hình nghiên cứu về bệnh thoái hóa khớp ở Việt Nam

Ở Việt Nam, bước đầu đã có những nghiên cứu ứng dụng các phương phápđiều trị tiên tiến vào thực tế

Đặng Hồng Hoa đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 42bệnh nhân thoái hóa khớp gối Tác giả đưa ra nhận xét về đặc điểm thoái hóa khớpgối ở các bệnh nhân nước ta: lứa tuổi thường gặp là từ 50 trở lên chiếm 78,6%, nữgiới chiếm 85,7%, 64,3% bệnh nhân làm công việc chân tay

Nguyễn Thị Ái tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ápdụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối đã kết luận: tiêu chuẩn chẩnđoán bệnh thoái hóa khớp gối theo ACR 1991 là phù hợp với điều kiện Việt Nam

Nguyễn Mai Hồng nghiên cứu giá trị của nội soi chẩn đoán và điều trị thoáihóa khớp gối Nguyễn Tiến Bình và cộng sự nghiên cứu phương pháp cắt lọc tổchức thoái hóa điều trị bệnh hư khớp gối bằng kỹ thuật nội soi Hai tác giả kết luận:nội soi khớp có giá trị chẩn đoán thoái hóa khớp tương ứng với X-quang thườngnhưng qua nội soi khớp có thể xác định được vị trí, mức độ tổn thương sụn khớp,màng hoạt dịch; bên cạnh đó, nội soi có thể rửa và làm sạch khớp cho kết quả tốt,

giảm đau và cải thiện chức năng khớp đạt 90% Phương pháp này được chỉ định tốtvới bệnh nhân không đáp ứng các phương pháp điều trị nội khoa khác.

Nghiên cứu về hiệu quả tác dụng và dung nạp của acid hyaluronic tiêm nộikhớp trong điều trị thoái hóa khớp gối cũng được tiến hành Thái Thị Hồng Ánh đãtiến hành trên 30 bệnh nhân tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ ChíMinh với liệu trình tiêm 5 tuần, mỗi tuần một mũi tiêm và theo dõi 12 tuần Lê Thu

Hà và cộng sự đánh giá hiệu quả của Hyruan trên 20 bệnh nhân tại bệnh viện Trungương quân đội 108 với liệu trình tương tự Cả hai nghiên cứu kết luận tác dụnggiảm đau và cải thiện chức năng xuất hiện từ tuần thứ 3 Nguyễn Văn Pho nghiêncứu sử dụng sodium hyaluronate (Go-On) tiêm vào ổ khớp gối trên 151 bệnh nhânđiều trị nội trú và ngoại trú tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai cho kếtquả: tác dụng giảm đau và cải thiện chức năng vận động thấy rõ sau 4 tuần và kéodài 6 tháng

Nhìn chung đã có rất nhiều nghên cứu đánh giá hiệu quả của tiêm nội khớpbằng corticosteroid hoặc acidhyaluronic nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giáhiệu quả của tiêm nội khớp bằng corticosteroid kết hợp với acid hyaluronic trongđiều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩncủa Hội thấp khớp học Mỹ (ACR 1991) có điểm VAS từ 40 mm trở lên

- Giai đoạn bệnh: giai đoạn 2 và 3 theo phân loại của Kellgren và Lawrencedựa trên phim Xquang

- Bilan về viêm âm tính: tốc độ lắng máu bình thường, CRP bình thường, bạchcầu bình thường.

- Kết quả các xét nghiệm sinh hóa máu (glucose, chức năng gan thận…), tếbào máu ngoại vi, đông máu cơ bản bình thường

- Kết quả Xquang, siêu âm khớp để loại trừ bệnh lý khác (u nang sụn, …)

- Điều trị nền: NSAIDs, thuốc giảm đau như nhau

- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định tiêm corticosteroid hoặc acid hyaluronic nộikhớp gối:

Dị ứng với các thành phần của thuốc

Nhiễm khuẩn tại khớp và/hoặc nhiễm khuẩn toàn thân

- Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng kèm theo: suy tim, suy thận, suy gan,tăng huyết áp không kiểm soát, đái tháo đường không kiểm soát …

- Bệnh nhân thoái hóa khớp giai đoạn 1 và 4 theo Kellgren và Lawrence: vìbệnh nhân ở giai đoạn 1 thường điều trị hiệu quả với thuốc chống viêm khôngsteroid, kết hợp vật lý trị liệu Còn ở bệnh nhân giai đoạn 4 thì hẹp khe khớp nhiều,

xơ dưới sụn, có thể có biến dạng khớp, lệch trục khớp nên điều trị nội khoa thường

ít hiệu quả

- Bệnh nhân đã hoặc đang dùng thuốc chống viêm không steroid trong vòng 7ngày hoặc tiêm nội khớp bằng corticosteroid trong vòng 1 tháng do có khả năng làmsai lệch kết quả nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian, so sánh trước sau, có nhóm chứng

2.2.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên

Cỡ mẫu thuận tiện: 70 bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú tại khoa CơXương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai được chia làm 2 nhóm: Nhóm nghiên cứugồm 40 bệnh nhân được tiêm nội khớp bằng Depo-medrol và Hyalgan theo liệutrình 5 tuần: Tuần 1 Tiêm 01 ống Depo- medrol và 01 ống Hyalgan, từ tuần 2 mỗituần tiêm một ống Hyalgan Nhóm chứng gồm 30 bệnh nhân chỉ được tiêm 1 mũiDepo-medrol

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Bệnh nhân đến khám và làm các xét nghiệm để chẩn đoán xác địnhthoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1991, sàng lọc các bệnh lýkhác, phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bước 2: Bệnh nhân được tư vấn tham gia nghiên cứu và chấp nhận tham gianghiên cứu

- Bước 3: Tiến hành thực hiện thủ thuật, thu thập thông tin trước, trong vàsau khi thực hiện thủ thuật trong suốt quá trình nghiên cứu

- Bước 4: Khám, đánh giá kết quả nghiên cứu tại các thời điểm

Trong suốt quá trình nghiên cứu, luôn theo dõi đánh giá các tai biến và diễnbiến có thể xảy ra

2.2.4 Quy trình tiêm nội khớp

2.2.4.1 Các bước tiến hành cơ bản

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được giải thích trước về thủ thuật để có thái độ hợp tác

- Có bệnh án, các xét nghiệm, Xquang để bác sĩ kiểm tra (nếu cần) trước khithực hiện thủ thuật (chú ý xét nghiệm đông máu cơ bản)

- Bác sĩ thăm khám lại bệnh nhân trước khi tiến hành

- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: tùy vị trí khớp cần thực hiện thủ thuật

* Xác định vị trí thực hiện thủ thuật

- Sát trùng vùng thực hiện thủ thuật bằng dung dịch betadin hoặc cồn iod (ítnhất 3 lần).

- Đưa kim vào vị trí thực hiện thủ thuật, có thể không cần dùng thuốc gây têtại chỗ

- Sau rút kim, sát trùng lại và băng bằng băng dính y tế

* Dặn dò bệnh nhân sau khi làm thủ thuật

- Không được để nước thấm vào, không xoa thuốc tại chỗ

- Sau 24 giờ, tháo băng và tắm rửa bình thường

- Có thể xuất hiện đau tại chỗ tiêm trong vòng 12-24 giờ đầu, sẽ thuyên giảmtrong vòng 48 giờ sau tiêm Nếu đau kéo dài hơn hoặc sốt, cần đến bệnh viện đểkhám lại

2.2.4.2 Kỹ thuật tiêm khớp gối

* Kỹ thuật tiêm khớp gối đường trước là đường tốt nhất để đưa thuốc vàokhớp gối

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi dựa lưng vào tường hay nằm ngửa, đểkhớp gối gấp khoảng 75°-80°

- Tư thế thầy thuốc: đứng đối diện với khớp tổn thương

- Mốc tiêm là 1,5 cm trong và duới góc xương bánh chè

- Kỹ thuật tiêm: đưa kim vuông góc với mặt da, vào khoảng 2 cm cho đếnkhoang liên lồi cầu Cảm giác kim lướt nhẹ nhàng Rút nhẹ nòng kim để chắc chắnkhông có máu rồi bơm thuốc

Hình 2.1 Kỹ thuật tiêm khớp gối (nguồn: http://www.rheumatologynetwork.com/articles/joint-aspiration-and-

injection-look-basics)

* Kỹ thuật tiêm khớp gối đường bên là đường vào thẳng túi cùng hoạt dịchdưới cơ tứ đầu đùi Đây là đường tốt nhất để chọc hút dịch khớp hoặc kết hợp lấydịch khớp trước khi đưa thuốc vào khớp gối

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân để khớp gối duỗihoàn toàn

- Tư thế thầy thuốc: ngồi trên ghế, đối diện với khớp tổn thương

- Mốc tiêm: ở bờ trong hoặc ngoài xương bánh chè

- Kỹ thuật tiêm: thầy thuốc di động nhẹ xương bánh chè để chắc chắn sẽ đưađược kim dưới mặt xương, vào khoang khớp Thầy thuốc có thể chỉ cầm riêng đốckim giữa ngón cái và ngón trỏ, lúc đầu đưa kim vuông góc với mặt da, rồi chếch đểlướt dưới mặt dưới xương bánh chè, vào khoang khớp Lưu ý không đưa kim quá 2

cm, sẽ dễ gây chảy máu Dịch khớp sẽ trào ra theo kim (nếu lắp sẵn bơm tiêm, thầythuốc cần rút nhẹ nòng bơm tiêm, dịch khớp sẽ chảy vào bơm tiêm)

- Sau khi hút dịch khớp xong, sẽ bơm thuốc vào ổ khớp

2.2.4.3 Theo dõi tai biến và xử trí

* Trong khi làm thủ thuật tiêm khớp

- “Say” novocain: một số bệnh nhân có cảm giác khó chịu, buồn nôn Đây làtai biến thường gặp nhất Trong trường hợp này, mạch huyết áp ổn định, hiếm khirối loạn Chỉ cần cho bệnh nhân nằm đầu thấp, uống nước đường Thường bệnhnhân trở lại trạng thái bình thường sau khoảng 15-30 phút

- Chảy máu kéo dài tại chỗ chọc dò: cầm máu tại chỗ và kiểm tra lại tìnhtrạng bệnh lý rối loạn đông máu của bệnh nhân để xử trí tùy theo trường hợp

- Sốc: xử lý sốc theo phác đồ (hiếm khi xảy ra)

- Gãy kim: hiếm khi xảy ra

* Sau khi làm thủ thuật tiêm khớp

- Phản ứng tại chỗ tiêm gây ra bởi các tinh thể thuốc, diễn biến như viêm khớptinh thể Hiện tượng này xuất hiện trong vòng 12-24 giờ đầu sau tiêm Vị trí tiêm sẽsưng nóng đỏ đau Phản ứng này thường xuất hiện sau mũi tiêm thứ nhất, và sẽthuyên giảm trong vòng 48 giờ đầu Chỉ cần chỉ định thuốc giảm đau thông thường.

- Nhiễm trùng tại chỗ: đau kéo dài hơn 48 giờ sau tiêm, hoặc vị trí tiêm nóng

đỏ đau, có thể kèm sốt Tùy mức độ nhiễm khuẩn mà chỉ định xét nghiệm và điềutrị kháng sinh chống nhiễm khuẩn Kháng sinh kháng tụ cầu là lựa chọn đầu tiên.Cần xác định lại chẩn đoán hoặc kiểm tra lại các khâu vô trùng

- Teo da, cơ, thay đổi sắc tố da vùng tiêm: tai biến này thường xảy ra vớitiêm điểm bám gân, hiếm khi xảy ra với tiêm nội khớp Có thể tránh bằng cáchkhông để thuốc trào ra phần da, chỗ chọc kim Khi đã có tổn thương da, không nêntiếp tục tiêm thuốc vào vị trí cũ Bệnh nhân cần được theo dõi Tai biến này khônggây nguy hiểm đến tính mạng hoặc chức năng vận động của khớp, chỉ ảnh hưởngđến thẩm mỹ, khó hồi phục

Tái khám sau tuần thứ 8 (T8), tuần thứ 12 (T12)

- Nhóm chứng : chỉ tiêm 1 mũi Depo-medrol

- Theo dõi, phát hiện và xử trí các tai biến trong suốt quá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân trong nghiên cứu được điểu trị cùng phác đồ gồm thuốc chốngviêm không steroid liều tương đương giữa các loại thuốc, thuốc giảm đau thôngthường, glucosaminsulfat

2.2.4.5 Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

 Thu thập thông tin trước thủ thuật

- Các thông tin về địa chỉ gia đình, địa chỉ liên lạc, điện thoại được thu thậpđầy đủ chính xác để thuận lợi cho việc theo dõi sau tiêm nội khớp