ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM NONG THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm TRONG điều TRỊ hội CHỨNG ỐNG cổ TAY

Các thay đổi bất thường về dẫn truyền của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay...11 1.5.2.. Tuy nhiên ởViệt Nam nghiên cứu này vẫn chưa được thực hiện nhiều vì vậy chúng tôi đã

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Bùi Văn Lệnh

TS Lê Tuấn Linh

HÀ NỘI, 2019

AAOS : American Academy of Orthopaedic Surgeons

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu dây thần kinh giữa và ống cổ tay 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng OCT 4

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy hội chứng OCT 6

1.3.1 Nguyên nhân nội sinh: 6

1.3.2 Các nguyên nhân ngoại sinh 6

1.3.3 Nguyên nhân vô căn 6

1.4 Các triệu chứng lâm sàng 6

1.4.1 Rối loạn về cảm giác 6

1.4.2 Rối loạn về vận động 7

1.4.3 Các nghiệm pháp lâm sàng 7

1.4.4 Phân loại mức độ nặng của hội chứng ống cổ tay 9

1.5 Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay 11

1.5.1 Các thay đổi bất thường về dẫn truyền của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay 11

1.5.2 Giải phẫu siêu âm ống cổ tay 12

1.6 Chẩn đoán trong hội chứng ống cổ tay 17

1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán: 17

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt: 19

1.7 Điều trị trong hội chứng OCT 20

1.7.1 Phương pháp điều trị bảo tồn 20

1.7.2 Phương pháp phẫu thuật 22

1.7.3 Đối với phụ nữ có thái 23

1.7.4 Kĩ thuật tiêm nong thần kinh giữa 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 30

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.3.3 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm cổ tay 31

2.3.4 Kĩ thuật tiêm ống cổ tay 32

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu: 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng của hôi chứng ống cổ tay 33

3.2 Về kích thước trung bình dây thần kinh giữa 34

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG 1.1 BẢNG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HỘI CHỨNG

ỐNG CỔ TAYTHEO ROSENBAUM VÀ OCHOA 9

BẢNG 3.1 TUỔI GIỚI BỆNH NHÂN 33

BẢNG 3.2 NGHỀ NGHIỆP 33

BẢNG 3.3 TAY BỊ BỆNH 33

BẢNG 3.4 CÁC NGUYÊN NHÂN 33

BẢNG 3.5 CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG 34

BẢNG 3.6 CÁC NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG 34

BẢNG 3.7 ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 34

BẢNG 3.8 CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP 35

BẢNG 3.9 ĐẶC ĐIỂM LÀM DẸT DÂY THẦN KINH GIỮA 35

HÌNH 1.1 GIẢI PHẪU ỐNG CỔ TAY 3

HINH 1.2 TEO CƠ MÔ CÁI TRONG HC OCT 7

HÌNH 1.3 NGHIỆM PHÁP TINEL 8

HÌNH 1.4 NGHIỆM PHÁP PHALEN 9

HÌNH 1.5 ĐẦU GẦN ỐNG CỔ TAY TRÊN SIÊU ÂM 12

HÌNH 1.6 ĐẦU XA ỐNG CỔ TAY TRÊN SIÊU ÂM 13

HÌNH 1.7 LÁT CẮT DỌC ỐNG CỔ TAY 14

HÌNH 1.8 VIÊM DÂY THẦN KINH GIỮA TRONG BỆNH GÚT CÓ HẠT TOPHI 16

HÌNH 1.9 U DÂY THẦN KINH 16

HÌNH 1.10 .HÌNH ẢNH HƯỚNG DẪN XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ MŨI TIÊM .24

HÌNH 1.11 .HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA ỐNG CỔ TAY TRONG MẶT PHẲNG NGANG (LÁT CẮT AXIAL) TRONG QUÁ TRÌNH TIÊM NONG CHO THẤY CHẤT LỎNG ĐÃ ĐƯỢC TIÊM VÀO VÀ VỊ TRÍ ĐẦU KIM MN: DÂY THẦN KINH GIỮA MŨI TÊN MẢNH CHỈ XUỐNG: CÂN GAN TAY KIM ĐI THEO HƯỚNG NẰM NGOÀI MẶT PHẲNG ĐẦU DÒ, ĐẦU KIM NHÌN TRONG TRỤC NGẮN 25

HÌNH 1.12 HÌNH ẢNH SIÊU ÂM ỐNG CỔ TAY TRÊN MẶT PHẲNG CẮT NGANG CHO THẤY HÌNH ẢNH MŨI KIM NẰM TRONG MẶT PHẲNG AXIAL, ĐI SÂU ĐẾN MẶT SAU THẦN KINH GIỮA, TIÊM DUNG DỊCH QUANH BỀ MẶT DÂY THẦN KINH 26 HÌNH 1.13 .HÌNH A SIÊU ÂM QUA MẶT PHẲNG AXIAL ĐƯỜNG

Trong thực hành lâm sàng thủ thuật này thường được thực hiện “mù”: xácđịnh vị trí tiêm bằng sờ nắn các mốc giải phẫu Mặc dù kỹ thuật này là phổbiến nhất, được mô tả là an toàn và đáng tin cậy, nhưng sự can thiệp mù nàykhông đảm bảo chắc chắn corticoid có được tiêm chính xác vào vị trí ống cổtay hay không [6, 7] Tiêm nhầm hoặc không phân phối đều thuốc trong ống

cổ tay có thể gây ra nhiều biến chứng hoặc các triệu chứng tái phát sớm Tổnthương dây thần kinh giữa là biến chứng nghiêm trọng nhất liên quan đến

tiêm mù corticoid trong HCOCT Hơn nữa trong trường hợp có biến đổi giảiphẫu thần kinh giữa thì nguy cơ tiêm vào thần kinh càng lớn [8] Do đó tiêmchính xác vào ống cổ tay là rất quan trọng [6]

Tổn thương thần kinh giữa do tiêm ống cổ tay là một biến chứng có thểphòng ngừa được Ngoài việc sử dụng liều thuốc ở mức tối thiểu, việc định vịkim thích hợp là rất quan trọng để ngăn ngừa chấn thương thần kinh [7] Tiêmdưới hướng dẫn siêu âm có ưu điểm cho phép đặt kim an toàn trong các khu vựcquan trọng như đường hầm ống cổ tay Ngoài ra, siêu âm cho phép đánh giáchính xác hình thái cấu trúc ống cổ tay và tìm ra nguyên nhân gây bệnh [8] Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả củaphương pháp tiêm nong thần kinh giữa dưới hướng dẫn siêu âm Tuy nhiên ởViệt Nam nghiên cứu này vẫn chưa được thực hiện nhiều vì vậy chúng tôi đã

thực hiện đề tài “ Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nong thần kinh giữa bằng corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị hội chứng ống cổ tay ” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hội chứng ống cổ tay.

2 Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nong thần kinh giữa bằng corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị hội chứng ống cổ tay

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu dây thần kinh giữa và ống cổ tay.

Ống cổ tay là ống xơ xương hình bầu dục, đáy đươc tạo bởi mặt gan taycủa khối xương cổ tay, bề mặt được tạo thành bởi mạc chằng của các gân gấp.Mạc chằng của các gân gấp là một lớp liên kết dày và dai Bờ gần của nó từ

củ xương thuyền tới xương đậu Bờ xa từ xương thang tới xương móc [9].Chiều rộng ống cổ tay trung bình là 25mm, trong đó đầu gần là 20mm,vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26mm Chiều sâukhoảng 12mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là10mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ tay

ở mặt sau và phần dày nhất của dây chằng vòng cổ tay ở trước Chiều dàikhoảng từ 2 đến 2,5mm [9]

Hình 1.1 Giải phẫu ống cổ tay [10]

Thần kinh giữa do một rễ tách ra từ bó trong và một rễ tách ra từ bóngoài của đám rối thần kinh cánh tay hợp lại ở đoạn trước của động mạchnách tạo nên Vùng cánh tay thần kinh giữa đi xuống dọc bên ngoài độngmạch cánh tay (đôi khi bắt chéo sau) ở khoảng giữa xương cánh tay để tiếptục đi xuống bên trong động mạch Vùng cẳng tay thần kinh đi ở giữa hai bó

cơ sấp tròn, bó sâu cơ sấp tròn ngăn cách thần kinh với động mạch trụ Tạiđây thần kinh tách ra nhánh gian cốt trước rồi tiếp tục đi xuống ở dưới mặtsâu cơ gấp các ngón nông và nằm trong cân của cơ này

Ở cổ tay thần kinh giữa nằm nông ở bờ trong cơ gấp cổ tay quay, đúng trênđường giữa Trước khi đi dưới mạc giữ gân gấp, tách ra nhánh gan tay ở ngaytrên hãm gân gấp, nó phân nhánh vào da của mô cái và vùng giữa gan tay Thầnkinh giữa tận cùng ở bờ dưới hãm gân gấp bằng cách chia thành một nhánh cơtới các mô cái và các nhánh gan ngón tay Các nhánh cơ của dây thần kinh giữachi phối cho tất cả các cơ khu cẳng tay trước trừ cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong

cơ gấp các ngón sâu, các cơ mô cái và hai cơ giun bên ngoài

Thần kinh giữa gồm nhiều sợi sắp xếp trong một bó bao quanh bởi tổchức liên kết gọi là nhú (nụ) thần kinh Sợi thần kinh được giới hạn bởi baothần kinh Cấp máu cho dây thần kinh là hệ tiểu tuần hoàn Dây thần kinhthích nghi tốt với sự thiếu máu Động mạch xuất thân từ quanh bao dây thầnkinh thẩm thấu vào quanh sợi thần kinh lan ra trung tâm của mỗi bó giàumạng lưới mao mạch thông thương rộng [9, 11]

1.2 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng OCT.

Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên trong OCT là 2,5mmHg Áp lực tăng tối đa khi duỗi hay gấp hết tâm vận động cổ tay, nhỏ hơn

áp lực đổ đầy mao mạch trung bình là 32 mmHg Bất kỳ sự gia tăng áp lựcbên trong ống có thể dẫn đến sự méo mó cơ học của bao myelin hay thiếumáu thần kinh giữa [12] Một trong những dấu hiệu nhận biết bệnh chèn ép

thần kinh mạn như HC OCT là sự thoái hóa myelin (myelin là thành phần cầnthiết cho dẫn truyền xung động thần kinh bình thường), sự mất myelin bắtnguồn từ sự phá vỡ cơ chế các đoạn gian hạch của thần kinh Nếu tổn thương

do chèn ép này được giải phóng thì các tế bào Schwann sẽ tạo lại myelin chosợi trục và có thể phục hồi lại dẫn truyền gần như bình thường Nếu sự chèn

ép kéo dài và sự thoái hóa myelin lan rộng sẽ dẫn đến tổn thương trực tiếp sợitrục và thoái hóa nước ở phần xa vị trí tổn thương Mức độ của sự phù nề và

sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có liên quan với mức độ và thời gian chèn

ép Sự tăng áp lực càng kéo dài, càng làm xáo trộn lưu lượng máu và dẫntruyền sợi trục, dẫn tới sự thay đổi vĩnh viễn Kết quả cuối cùng của sự chèn

ép thần kinh kéo dài là sự phá hủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thần kinh,thay bằng mô xơ sẹo dày đặc Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triểncủa HC OCT [13]:

Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn épgây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối cáctriệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt độngchuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,…những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh.Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thườngxuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trongthần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh Điện cơ thường cho thấybất thường dẫn truyền cảm giác

Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn,xuất hiện teo cơ ở mô cái Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trụcthứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh

Từ cơ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh ngay ởgiai đoạn 1 và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả điều trị cũng như

thời gian hồi phục của thần kinh giữa Ngược lại, việc điều trị ở giai đoạnmuộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa nước đòi hỏi phải mất nhiều thờigian, chi phí mà sự hồi phục thần kinh lại không hoàn toàn [14]

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy hội chứng OCT.

Từ đặc điểm giải phẫu học của ống cổ tay và Tk giữa chúng ta thấy rằng:bất kỳ quá trình bệnh sinh nào làm giảm sức chứa của OCT hay làm tăng thểtích của các thành phần trong ống sẽ làm tăng áp lực kẽ bên trong ống dẫnđến chèn ép TK giữa Thế nhưng trong thực tế lâm sàng, khoảng 70% cáctrường hợp HC OCT đều không liên quan đến một bệnh cảnh toàn thân haytại chỗ nào và được gọi là

HC OCT vô căn [13]

1.3.1 Nguyên nhân nội sinh:

1.3.2 Các nguyên nhân ngoại sinh

- biến dạng khớp và bán trật khớp cổ tay quay

-Hemophilia

-Các nang bướu

1.3.3 Nguyên nhân vô căn.

1.4 Các triệu chứng lâm sàng

1.4.1 Rối loạn về cảm giác

Bệnh nhân thường có cảm giác tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặcrát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (ngón cái, ngón trỏ,ngón giữa và một nửa ngón nhẫn) Triệu chứng về cảm giác này thường tăng

về đêm làm cho người bênh phải thức giấc, giảm đi khi bệnh nhận vẩy tay

Những động tác làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ taynhất là khi lái xe cũng làm tăng triệu chứng lên [15].

Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn

và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều.Đôi khi bệnh nhân cũng có cảm giác đau lan lên cánh tay hoặc vai [15]

1.4.2 Rối loạn về vận động

Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứngống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh Thường haygặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng [16]

Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu hiệnteo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh ( hình 1.2)

Hinh 1.2 Teo cơ mô cái trong HC OCT [17]

1.4.3 Các nghiệm pháp lâm sàng

Các nghiệm pháp lâm sàng cổ điển của hội chứng ống cổ tay là cácnghiệm pháp gây chèn ép thần kinh giữa trong ống cổ tay: dấu hiệu Tinel,nghiệm pháp Phalen, nghiệm pháp ấn vùng cổ tay và nghiệp pháp Gilliat.Nghiệm pháp dương tính được nhận thấy trong thời gian thực hiện Test khởiphát dị cảm theo đường đi của dây thần kinh giữa Hai nghiệm pháp kinh điểnnhất được áp dụng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay là [15]:

 Nghiệm pháp Tinel:

Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệmpháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chiphối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (Hình 1.3)

Hình 1.3 Nghiệm pháp Tinel [18]

Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong nhữngtrường hợp hội chứng ống cổ tay nặng Nghiệm pháp này khi âm tính không

có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lại có giá trị khi dương tính Test Tinel có

độ nhạy và độ đặc hiệu dao động lớn Theo Ibrahim và cộng sự (2012), độnhạy và độ đặc hiệu dao động từ 30%-94% và 48%-73% [19]

 Nghiệm pháp Phalen:

Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 900) sát vào nhau trong thời gian ítnhất là 60 giây Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng cáctriệu chứng về cảm giác thuộc chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay [15]

Hình 1.4 Nghiệm pháp Phalen [20]

Giá trị của nghiệm pháp Phalen theo nghiên cứu của Cherian và ruvilla (2006) có độ nhạy từ 40-88% và độ đặc hiệu khoảng 81% [21] Tuynhiên nghiệm pháp này cũng có tỉ lệ dương tính là 20% ở những bệnh nhânkhông có hội chứng ống cổ tay theo Buch-Jaeger và Foucher [22]

Ku-1.4.4 Phân loại mức độ nặng của hội chứng ống cổ tay

Có nhiều cách phân loại mức độ nặng của hội chứng ống cổ tay trên lâmsàng, mỗi cách phân loại đều có những ưu và nhược điểm riêng

a Phân độ theo Rosenbaum và Ochoa

Bảng 1.1 Bảng phân loại mức độ nặng của Hội chứng ống cổ taytheo

Giai đoạn 1: triệu chứng

không thường xuyên

Không thường xuyên Test khám thường

dương tính nhưng không

có thiếu hụt thần kinhGiai đoạn 2: Triệu

chứng thường xuyên

Liên tục Thiếu hụt thần kinh

không thường xuyênGiai đoạn 3: Nặng Thường xuyên Thiếu hụt thần kinh và

tổn thương đứt sợi trục

b Phân độ theo thang điểm Bostonvà thang điểm DASH

Đây là các bộ câu hỏi có thể sử dụng trong lâm sàng để hoàn thiện đánhgiá Hội chứng ống cổ tay Bảng câu hỏi Boston được sử dụng để bệnh nhânđánh giá một cách chủ quan mức độ nặng của triệu chứng và khả năng vậnđộng [24] Trong khi đó bộ câu hỏi DASH không được sử dụng thường xuyênvới mục đích chẩn đoán mà sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh nhân Bộcâu hỏi DASH được dùng để phân biệt các rối loạn khác của bệnh lý Cơxương khớp, đo đạc được khả năng vận động của chi trên Cả hai bộ câu hỏinày đều đánh giá cảm giác chủ quan của bệnh nhân Tuy nhiên mỗi bộ câu hỏiđều có lợi ích riêng [25] Ví dụ như, bộ câu hỏi DASH được biết đến và sửdụng rộng rãi, bao gồm nhiều câu hỏi liên quan tới nghề nghiệp trong khi bộcâu hỏi Boston được sử dụng chuyên biệt cho Hội chứng ống cổ tay Bộ câuhỏi DASH cần thiết để khẳng định bệnh nhân có hay không có Hội chứng ống

cổ tay theo Sambandan 2008 [26]

Thang điểm Boston gồm hệ thống bảng câu hỏi dành cho bệnh nhânđể tự đánh giá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng Bảng câu hỏi này do tácgiả David W Levine và các đồng nghiệp ở trường y khoa Harvard, BostonHoa Kỳ đề xuất vào năm 1993 [27] Bảng câu hỏi này được các tác giả trênthế giới áp dụng rất nhiều trong nghiên cứu hội chứng ống cổ tay, đặc biệt đểđánh giá hiệu quả điều trị trước và sau phẫu thuật Nội dung của bảng câu hỏigồm hai phần:

+ Phần 1: đánh giá về cảm giác, gồm 11 câu hỏi về mức độ triệu chứng ởbàn tay mà bệnh nhân phải chịu đựng Các triệu chứng được sắp xếp từ không

có triệu chứng, triệu chứng nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng

+ Phần 2: gồm 8 câu hỏi đánh giá mức độ thực hiện chức năng bàn taytrong công việc cũng như trong sinh hoạt hàng ngày (viết, cài nút áo, giữquyển sách để đọc, giữ điện thoại để nghe, dọn phòng, mở nắp lọ xoáy, mởkhóa cặp, tắm và mặc quần áo) Các hoạt động được đánh giá từ không khó,

khó ít, khó trung bình, khó nhiều và không hoàn thành động tác.

Cách đánh giá: cho điểm từ 1-5 tùy theo mức độ (từ không có triệu đếntriệu chứng mức độ nặng) Điểm càng cao mức độ bệnh càng nặng [27]

1.5 Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay

1.5.1 Các thay đổi bất thường về dẫn truyền của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay

Chẩn đoán điện là một phương pháp đánh giá chức năng dẫn truyền dâythần kinh về cảm giác và vận động vùng da và cơ mà nó chi phối Người tadùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giáchoặc vận động ở vùng thần kinh giữa chi phối Chẩn đoán điện giúp đánh giáđược mức độ suy giảm tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của thần kinhgiữa trong ống cổ tay Tiêu chuẩn chẩn đoán: kéo dài thời gian tiềm cảm giác,thời gian tiềm vận động; tăng hiệu số tiềm vận động và tiềm cảm giác giữa-trụ Trong đó hiệu số thời gian tiềm cảm giác là thông số nhạy cảm nhất, xuấthiện sớm nhất khi bệnh ở giai đoạn nhẹ Ngoài ra có thể dựa vào thông số về

tỉ lệ vận tốc dẫn truyền để chẩn đoán HCOCT [28] [29] Dựa vào chẩn đoánđiện có thể phân mức độ nặng của bệnh Có 6 giai đoạn bệnh theo phân loạicủa Padua L [30]:

Khi kết quả chẩn đoán điện chuyển từ nhẹ sang nặng hơn được xem làyếu tố quyết định thay đổi phương pháp điều trị từ bảo tồn sang phẫu thuật + Rất nặng: không có đáp ứng vận động và cảm giác

+ Nặng: Không có đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bất thường.+ Trung bình: Bất thường cả đáp ứng cảm giác và vận động

+ Nhẹ: Bất thường đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bình thường.+ Rất nhẹ: khảo sát so sánh từng đoạn có bất thường

+ Không có: tất cả các test đều bình thường

1.5.2 Giải phẫu siêu âm ống cổ tay

Phần mái của đường hầm ống cổ tay được hình thành bởi mạc giữ cácgân gấp, thành phần được cố định từ bờ mặt trên của xương quay lên đến củxương thuyền và đỉnh của xương thang, và từ bờ của xương trụ tới xương đậu

và móc của xương móc Các xương cổ tay tạo lên phần sàn (Hình 1) [31].Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay trướcvới bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các ngónnông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi túihoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt dịchquay Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất trongống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổ tay, dây thầnkinh trụ nằm phía trong sát động mạch trụ (Hình 1) [31]

Dây thần kinh giữa nằm ngay dưới mạc giữ các gân gâp và nằm phía trên

và song song với gân gấp ngón 2 và gân gấp ngón cái dài

Ống cổ tay chia làm hai tầng trong thực hành:

- Đầu gần: Từ củ xương thuyền tới xương đậu (ngang mức nếp gấp cổtay – Hình 1)

- Đầu xa: từ củ xương thang tới móc của xương móc (từ nếp gấp cổ tay

về phía ngón tay từ 1-2cm – Hình 2)

Hình 1.5 Đầu gần ống cổ tay trên siêu âm [31]

Fs: gân gấp các ngón nông, Fp: gân gấp các ngón sâu, scaphoid : xướng thuyền, pisiform: xương đậu, Nm: dây thần kinh giữa Mạc chằng các gân gấp: dải màu hồng(hình A) và giảm âm (mũi tên mảnh hình B).

Hình 1.6 Đầu xa ống cổ tay trên siêu âm [31].

Trapezio: xương thang, Uncinato: xương móc

Siêu âm có giá trị chẩn đoán HCOCT bởi vì có thể phát hiện được sựphù nề, tăng kích thước của dây thần kinh, tăng độ dẹt của dây thần kinh và

độ khum của mạc chằng Một số nghiên cứu kết luận diện tích cắt ngang dâythần kinh giữa có giá trị chẩn đoán cao nhất và có giá trị phân loại mức độnặng của HCOCT [32]

Tuy nhiên ở những thể mới bắt đầu, dây thần kinh giữ nguyên hình dạng bình thường Dáng vẻ bình thường của dây thần kinh không loại trừ được hội chứng ống cổ tay

- Những dấu hiệu thay đổi hình dạng của dây thần kinh bao gồm:

+ Dấu hiệu khấc (Notch): là dấu hiệu phù dây thần kinh ở trên chỗ hẹp sát bờtrước ống cổ tay, và sự dẹt dây thần kinh giữa ở trong ống cổ tay Dây thần kinh giữa sưng to như hình củ hành ở sát bờ gần ống cổ tay Dấu hiệu này thấy rõ ở mặt cắt dọc [33]

Hình 1.7 Lát cắt dọc ống cổ tay [33]

Mũi tên xanh mảnh: thần kinh giữa, Mũi tên vàng: Dấu hiệu Notch

Mũi tên xanh lá: Dấu hiệu Notch đảo ngược

- Notch đảo ngược: dây thần kinh giữa dẹt trong ống cổ tay và phù nề ởđoạn sau của ống cổ tay Dây thần kinh giữa sưng to hình củ hành ở đoạn chuiqua ống cổ tay

+ Phù dây thần kinh ở trên chỗ hẹp: phía trên đường hầm, dây thần kinhgiãn rộng, cấu trúc bó bình thường thay thế bằng cấu trúc giảm âm đồng nhất.Phù nề dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay Dây thần kinh bị phù nề đoạnqua ống cổ tay được so sánh với đoạn ngang cơ sấp vuông hoặc với tay bênđối diện nếu tay đó không có triệu chứng lâm sàng

- Những dấu hiệu đo lường được đánh giá sự thay đổi về mặt tính chấtcủa dây thần kinh

+ Diện tích của dây thần kinh: dây thần kinh giãn trên chỗ hẹp Có thể đodiện tích dây thần kinh ở phía trên, đầu gần của đường hầm (ngang mức xươngthuyền và xương đậu) hoặc đo trong ống cổ tay, đầu xa của ống cổ tay (ngangmức xương thang và xương móc) hoặc ngang cơ sấp Ở người bình thường diệntích trung bình của dây thần kinh là 8mm2 Giá trị ngưỡng thay đổi tùy theo tácgiả (9-15mm2) Giá trị 10mm2 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 92%

+ Dấu hiệu Delta S: là hiệu số giữa diện tích dây thần kinh giữa ở ngangđầu vào của ống cổ tay và diện tích dây thần kinh giữa ở đoạn ngang cơ sấp Dấuhiệu này dương tính khi hiệu số > 2mm2 theo Klauser và cộng sự 2009 [34].Theo Klauser et al 2011, trên bệnh nhân có thần kinh giữa tách đôi, khi Delta S >4mm2, độ nhạy 92,5%, độ đặc hiệu 94,6% [35] Tỉ số giữa diện tích dây thầnkinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay và đoạn ngang cơ sấp >1,4 thì độ nhạy và

độ đặc hiệu 100%

- Những bất thường khác trong hội chứng ống cổ tay: viêm bao gân,viêm màng hoạt dịch, kén hoạt dịch, nhiễm bột, hạt Tophi, chondrocalcinose,bệnh lý các khối u

+ Viêm bao gân gấp chung cổ tay là một trong các nguyên nhân gâychèn ép trong hội chứng ống cổ tay Trên siêu âm quan sát thấy hình ảnh cácbao gân dày, giảm âm, tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler Viêm bao gângấp chung cổ tay thường gặp trong các bệnh Viêm khớp dạng thấp, Bệnh Gút,Bệnh Lao, Nhiễm khuẩn bao gân Một số trường hợp viêm bao gân gấp mạntính không đặc hiệu

+ Kén hoạt dịch ở vị trí gan cổ tay thường gây chèn ép thần kinh giữa.Trên siêu âm kén hoạt dịch là các cấu trúc trống âm, ranh giới rõ

+ Bệnh Gút có hạt tophi trong ống cổ tay: hạt tophie thường tập trungtrong bao gân gấp chung nông, bao gân gấp chung sâu và trong màng hoạtdịch khớp cổ tay làm tăng áp lực trong ống cổ tay, gây chèn ép thần kinhgiữa Trong các đợt gút cấp có hiện tượng viêm bao gân gấp chung cổ tay làmtăng mức độ chèn ép thần kinh giữa Trên siêu âm thấy hình ảnh các nốt tăng

âm, kèm bóng cản trong bao gân hoặc trong màng hoạt dịch khớp cổ tay.Thường kèm theo hình ảnh dày bao gân, dịch quanh bao gân và tăng tín hiệumạch quanh và trong gân

Hình 1.8 Viêm dây thần kinh giữa trong bệnh Gút có hạt Tophi [36]

+ Các nguyên nhân khác chèn ép thần kinh giữa ít gặp hơn: các khối u,kén hoạt dịch, chondrocalxinose

Hình 1.9 U dây thần kinh [36]

Một số nghiên cứu so sánh vai trò của siêu âm và điện cơ trong chẩnđoán Hội chứng ống cổ tay cho kết quả độ nhạy tương đương nhau Điện cơ

có độ nhạy 67,1% và siêu âm có độ nhạy 64,7% Khi phối hợp giữa siêu âm

và điện cơ độ nhạy tăng lên 76,5% Tuy nhiên vẫn có 23,5 % bệnh nhân cóHội chứng ống cổ tay trên lâm sàng mà siêu âm và điện cơ không chẩn đoánđược [37]

1.6 Chẩn đoán trong hội chứng ống cổ tay

1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay [38] TheoJ.C.Stevens và cộng sự (1988), chẩn đoán HCOCT dựa trên cả các dấu hiệulâm sàng và thăm dò diện sinh lý thần kinh Ít nhất phải có một triệu chứnglâm sàng phối hợp với một dấu hiệu của tổn thương dây thần kinh giữa (Bằngchứng trên điện sinh lý dây thần kinh) [39]

- Lâm sàng:

Tê bì: ngón cái và hai đến ba ngón kế tiếp, chủ yếu mặt gan tay

Ngứa: vị trí phân bố giống triệu chứng tê bì

Yếu: động tác giạng và đối chiếu của ngón cái (gặp khó khăn khi nắmgiữ đồ vật, dễ đánh rơi)

Các yếu tố làm nặng triệu chứng: tăng lên về đêm, khi bàn tay hoạtđộng lặp đi lặp lại hay bị tì đè

Rối loạn thần kinh tự động: da khô, sưng nề, rối loạn nhiệt độ, màu sắc

da tay

 dị cảm hoặc đau vùng da bàn tay thuốc chi phối của dây thần kinhgiữa, tăng về đêm và khi tỳ đè

Nghiệm pháp Phalen (+), Tinnel (+), Durkan (+)

Giảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa

- Tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay khi thăm dò dẫntruyền dây thần kinh vận động và cảm giác:

Giảm tốc độ dẫn truyền vận động và/ hoặc cảm giác của dây thần kinhgiữa

Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận độngvà/ hoặc cảm giác

Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thầnkinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động

Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần