ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM NONG THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm TRONG điều TRỊ hội CHỨNG ỐNG cổ TAY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU THẢO ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM NONG THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU THẢO ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM NONG THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Chuyên Ngành : Chẩn Đoán Hình Ảnh Mã số : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Bùi Văn Lệnh TS Lê Tuấn Linh HÀ NỘI, 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAOS : American Academy of Orthopaedic Surgeons DI : Distal EP : entry point HCOCT : Hội chứng ống cổ tay MN : median nerve OP : operative PR : Proximal TK : Thần Kinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Giải phẫu dây thần kinh giữa và ống cổ tay 3 1.2 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng OCT 4 1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy hội chứng OCT 6 1.3.1 Nguyên nhân nội sinh: .6 1.3.2 Các nguyên nhân ngoại sinh .6 1.3.3 Nguyên nhân vô căn 6 1.4 Các triệu chứng lâm sàng .6 1.4.1 Rối loạn về cảm giác 6 1.4.2 Rối loạn về vận động 7 1.4.3 Các nghiệm pháp lâm sàng 7 1.4.4 Phân loại mức độ nặng của hội chứng ống cổ tay 9 1.5 Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay 11 1.5.1 Các thay đổi bất thường về dẫn truyền của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay 11 1.5.2 Giải phẫu siêu âm ống cổ tay 12 1.6 Chẩn đoán trong hội chứng ống cổ tay 17 1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán: 17 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt: .19 1.7 Điều trị trong hội chứng OCT 20 1.7.1 Phương pháp điều trị bảo tồn 20 1.7.2 Phương pháp phẫu thuật 22 1.7.3 Đối với phụ nữ có thái .23 1.7.4 Kĩ thuật tiêm nong thần kinh giữa 23 CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30 2.2 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .30 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 30 2.3 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 30 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 30 2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu .31 2.3.3 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm cổ tay 31 2.3.4 Kĩ thuật tiêm ống cổ tay 32 2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu: 32 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm lâm sàng của hôi chứng ống cổ tay 33 3.2 Về kích thước trung bình dây thần kinh giữa .34 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .37 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1 BẢNG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAYTHEO ROSENBAUM VÀ OCHOA 9 BẢNG 3.1 TUỔI GIỚI BỆNH NHÂN .33 BẢNG 3.2 NGHỀ NGHIỆP 33 BẢNG 3.3 TAY BỊ BỆNH 33 BẢNG 3.4 CÁC NGUYÊN NHÂN 33 BẢNG 3.5 CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG .34 BẢNG 3.6 CÁC NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG 34 BẢNG 3.7 ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 34 BẢNG 3.8 CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP 35 BẢNG 3.9 ĐẶC ĐIỂM LÀM DẸT DÂY THẦN KINH GIỮA .35 DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1 GIẢI PHẪU ỐNG CỔ TAY .3 HINH 1.2 TEO CƠ MÔ CÁI TRONG HC OCT .7 HÌNH 1.3 NGHIỆM PHÁP TINEL 8 HÌNH 1.4 NGHIỆM PHÁP PHALEN 9 HÌNH 1.5 ĐẦU GẦN ỐNG CỔ TAY TRÊN SIÊU ÂM 12 HÌNH 1.6 ĐẦU XA ỐNG CỔ TAY TRÊN SIÊU ÂM 13 HÌNH 1.7 LÁT CẮT DỌC ỐNG CỔ TAY .14 HÌNH 1.8 VIÊM DÂY THẦN KINH GIỮA TRONG BỆNH GÚT CÓ HẠT TOPHI 16 HÌNH 1.9 U DÂY THẦN KINH 16 HÌNH 1.10 .HÌNH ẢNH HƯỚNG DẪN XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ MŨI TIÊM .24 HÌNH 1.11 HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA ỐNG CỔ TAY TRONG MẶT PHẲNG NGANG (LÁT CẮT AXIAL) TRONG QUÁ TRÌNH TIÊM NONG CHO THẤY CHẤT LỎNG ĐÃ ĐƯỢC TIÊM VÀO VÀ VỊ TRÍ ĐẦU KIM MN: DÂY THẦN KINH GIỮA MŨI TÊN MẢNH CHỈ XUỐNG: CÂN GAN TAY KIM ĐI THEO HƯỚNG NẰM NGOÀI MẶT PHẲNG ĐẦU DÒ, ĐẦU KIM NHÌN TRONG TRỤC NGẮN 25 HÌNH 1.12 HÌNH ẢNH SIÊU ÂM ỐNG CỔ TAY TRÊN MẶT PHẲNG CẮT NGANG CHO THẤY HÌNH ẢNH MŨI KIM NẰM TRONG MẶT PHẲNG AXIAL, ĐI SÂU ĐẾN MẶT SAU THẦN KINH GIỮA, TIÊM DUNG DỊCH QUANH BỀ MẶT DÂY THẦN KINH 26 HÌNH 1.13 HÌNH A SIÊU ÂM QUA MẶT PHẲNG AXIAL ĐƯỜNG HẦM CỔ TAY 27 Hình 1.14 Hình ảnh toàn bộ kim nằm trong mặt phẳng đầu dò 28 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (HCOCT) được định nghĩa là bệnh lí xảy ra do thần kinh giữa bị chèn ép khi đi qua ống cổ tay và là bệnh lí thần kinh ngoại vi phổ biến nhất thường gặp ở chi trên [1] Theo thống kê, hội chứng ống cổ tay gây ảnh hưởng đến 1% dân số tuổi lao động và là nguyên nhân hàng đầu gây đau tay ở nhóm lao động phổ thông ở Hoa kỳ [2] Khi thần kinh giữa bị chèn ép sẽ gây ra tê, đau, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay do nó chi phối, nặng hơn nữa có thể gây hạn chế vận động ngón cái, teo cơ mô cái Hội chứng ống cổ tay tuy không gây ra các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân nhưng lại ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống, công việc của người bệnh Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn sẽ có tổn thương và di chứng kéo dài [3] Điều trị HCOCT có thể sử dụng hai phương pháp: phẫu thuật hoặc bảo tồn Điều trị bảo tồn bao gồm vật lý trị liệu như nẹp, liệu pháp siêu âm, dùng thuốc chống viêm toàn thân hoặc tại chỗ Trong đó, tiêm corticoid tại chỗ là một chiến lược rất cổ điển và phổ biến [4] Nguyên lí dựa trên tác dụng chống viêm, giảm phù nề của corticoid để giảm sự chèn ép của ống cổ tay lên thần kinh giữa và các gân Đây là phương pháp điều trị nhanh, rẻ tiền, hiệu quả nếu được thực hiện bởi chuyên gia có kinh nghiệm [5] Trong thực hành lâm sàng thủ thuật này thường được thực hiện “mù”: xác định vị trí tiêm bằng sờ nắn các mốc giải phẫu Mặc dù kỹ thuật này là phổ biến nhất, được mô tả là an toàn và đáng tin cậy, nhưng sự can thiệp mù này không đảm bảo chắc chắn corticoid có được tiêm chính xác vào vị trí ống cổ tay hay không [6, 7] Tiêm nhầm hoặc không phân phối đều thuốc trong ống cổ tay có thể gây ra nhiều biến chứng hoặc các triệu chứng tái phát sớm Tổn thương dây thần kinh giữa là biến chứng nghiêm trọng nhất liên quan đến 2 tiêm mù corticoid trong HCOCT Hơn nữa trong trường hợp có biến đổi giải phẫu thần kinh giữa thì nguy cơ tiêm vào thần kinh càng lớn [8] Do đó tiêm chính xác vào ống cổ tay là rất quan trọng [6] Tổn thương thần kinh giữa do tiêm ống cổ tay là một biến chứng có thể phòng ngừa được Ngoài việc sử dụng liều thuốc ở mức tối thiểu, việc định vị kim thích hợp là rất quan trọng để ngăn ngừa chấn thương thần kinh [7] Tiêm dưới hướng dẫn siêu âm có ưu điểm cho phép đặt kim an toàn trong các khu vực quan trọng như đường hầm ống cổ tay Ngoài ra, siêu âm cho phép đánh giá chính xác hình thái cấu trúc ống cổ tay và tìm ra nguyên nhân gây bệnh [8] Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm nong thần kinh giữa dưới hướng dẫn siêu âm Tuy nhiên ở Việt Nam nghiên cứu này vẫn chưa được thực hiện nhiều vì vậy chúng tôi đã thực hiện đề tài “ Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nong thần kinh giữa bằng corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị hội chứng ống cổ tay ” với mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hội chứng ống cổ tay 2 Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nong thần kinh giữa bằng corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị hội chứng ống cổ tay 28 Hình 1.14 Hình ảnh toàn bộ kim nằm trong mặt phẳng đầu dò [50] Hai qui trình trên cùng chung mục tiêu nong được thần kinh giữa ra khỏi cấu trúc mô liên kết xung quanh và cân gan tay nhưng khác nhau về cách tiếp cận mũi kim: kim nằm ngoài mặt phẳng đầu dò ( kim đi theo trục ngắn) hoặc kim nằm trong mặt phẳng đầu dò ( kim đi theo trục dài) Ưu điểm của phương pháp tiêm vào mặt phẳng bên trụ : Cách tiếp cận bên trụ cung cấp một số lợi thế đáng chú ý khi so sánh với báo cáo trước đây về kĩ thuật tiêm dưới hướng dẫn siêu âm Đầu tiên, cả đầu kim và trục có thể được hình dung trong mặt phẳng so với đầu dò trong suốt quy trình Vì vậy, qui trình dễ thực hiện hơn và kiểm soát mũi kim tốt so với tiếp cận theo trục dọc dây thần kinh Thứ hai, hình ảnh đường hầm ống cổ tay trong mặt phẳng ngang cho phép hình dung tất cả nội dung của ống cổ tay, tạo điều kiện cho tiêm các vị trí chính xác như mô tả Thứ ba, dễ dàng tránh được các cấu trúc mạch máu thần kinh, dễ dàng điều chỉnh nếu gặp biến thể giải phẫu bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật [51] 29 Các nghiên cứu về hiệu quả cuả tiêm nong thần kinh giữa dưới hướng dẫn siêu âm: - Theo Üstün và cộng sự (2013) đã so sánh việc tiêm theo hướng dẫn của siêu âm so với tiêm mù ống cổ tay Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và tình trạng chức năng được cải thiện đáng kể ở cả hai nhóm sau 6 tuần sau khi điều trị và những cải thiện này vẫn tồn tại ở mức 12 tuần sau khi điều trị (tất cả P