ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM nội KHỚP BẰNG CORTICOSTEROID và ACID HYALURONIC TRONG điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối

Đã có rấtnhiều nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của phương pháp tiêm nội khớp bằngcorticoid hoặc acid hyaluronic trong điều trị thoái hóa khớp gối, không những có tácdụng nhanh, kéo

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ NGA

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph¬ng ph¸p tiªm néi khíp b»ng corticosteroid vµ acid hyaluronic trong ®iÒu trÞ tho¸i hãa khíp gèi

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ NGA

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph¬ng ph¸p tiªm néi khíp b»ng corticosteroid vµ acid hyaluronic trong ®iÒu trÞ tho¸i hãa khíp gèi

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN VĨNH NGỌC

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét về giải phẫu khớp gối 3

1.1.1 Diện khớp 3

1.1.2 Thành phần chính của sụn khớp 4

1.1.3 Bao khớp và màng hoạt dịch 5

1.1.4 Hệ thống gân cơ dây chằng 6

1.2 Động tác 7

1.3 Bệnh thoái hóa khớp 8

1.3.1 Định nghĩa 8

1.3.2 Phân loại thoái hóa khớp 8

1.3.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp: 9

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ trong thoái hóa khớp 14

1.3.5 Dịch tễ học thoái hóa khớp 17

1.3.6 Bệnh thoái hóa khớp gối 17

1.3.7 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp 22

1.3.8 Kỹ thuật tiêm nội khớp 23

1.4 Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới và ở Việt Nam 31

1.4.1 Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới 31

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về bệnh thoái hóa khớp ở Việt Nam 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Phương pháp nghiên cứu 35

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.1.2 Chọn mẫu 35

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 36

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 43

3.1.1 Đặc điểm ban đầu 43

3.1.2 Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trong nghiên cứu 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47 4.1 Bàn luận về một số đặc điểm quần thể nghiên cứu 47

4.1.1 Tuổi 47

4.1.2 Giới 47

4.1.3 Nghề nghiệp 47

4.1.4 Hoạt động thể thao 47

4.1.5 Chỉ số khối cơ thể 47

4.1.6 Tiền sử điều trị thoái hóa khớp trước nghiên cứu 47

4.2 Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 47

4.3 Bàn luận về kết quả, tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị tiêm nội khớp gối Diprospan và Hyalgan trong điều trị thoái hóa khớp gối 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Đặc điểm dịch khớp gối thoái hóa 18 Bảng 3.1: Các thông số định tính về đặc điểm chung của bệnh nhân 43

Bảng 3.2: Các thông số định lượng về đặc điểm chung của bệnh nhân 44

Bảng 3.3: Các chỉ số định tính về lâm sàng 44

Bảng 3.4: Các chỉ số định lượng về lâm sàng 45 Bảng 3.5: Các chỉ số định tính cận lâm sàng 45

Bảng 3.6: Các chỉ số định lượng cận lâm sàng 46

Hình 1.1: Khớp gối3 Hình 1.2: Bao hoạt dịch khớp gối 5

Hình 1.3: Dây chằng nội khớp gối 7

Hình 1.4: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp 11

Hình 1.5: Xquang khớp gối thoái hóa 19 Hình 1.6: Khớp gối thoái hóa trên phim cộng hưởng từ 20

Hình 2.1: Cấu tạo thước đo VAS 42

Hình 2.2 Đo độ gấp duỗi khớp gối theo Wavren A.Katz……….41Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu ……… ……42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp (còn gọi là hư khớp) là một bệnh lý thường gặp ở mọi quốcgia trên thế giới Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc vàchức năng của một hay nhiều khớp (và/hoặc cột sống) Trước kia, thoái hóa khớpđược coi là bệnh lý của sụn khớp Ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thươngcủa toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xươngdưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch Nguyên nhân chính củabệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp

Tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi, ở nữ cao hơn ở nam Vị trí thường gặp trong thoáihóa khớp là khớp bàn tay, khớp gối, khớp háng và cột sống, với biểu hiện chính làđau, sưng và hạn chế vận động khớp Những trường hợp thoái hóa khớp nặng sẽ ảnhhưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày Trong đó, thoái hóa khớp gối ảnhhưởng nhiều đến chức năng vận động, gây tàn phế, mất khả năng lao động và tựphục vụ của bệnh nhân Cùng với đó là sự gia tăng những chi phí tốn kém cho giađình và xã hội Vì vậy thoái hóa khớp ngày càng được quan tâm trong công tácchăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là các nước có nền kinh tế phát triển và cótuổi thọ trung bình cao

Theo ước tính, ở Mỹ, năm 2005 có hơn 27 triệu người bị thoái hóa khớp, dựkiến con số sẽ còn tăng cao hơn nữa cùng với tuổi và tình trạng béo phì Cứ 2 ngườitrưởng thành thì có 1 người có nguy cơ bị thoái hóa khớp ở ít nhất một khớp gối,vànguy cơ tương tự ở 2 trong 3 người béo phì Thoái hóa khớp chính là nguyênnhân hàng đầu dẫn đến phẫu thuật thay khớp Năm 2009, Mỹ có 905.000 ca phẫuthuật thay khớp gối và khớp háng được thực hiện với chi phí là 42,3 tỷ đô la Còn ởPháp, thoái hóa khớp chiếm 28,6% tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp TạiViệt Nam, tỷ lệ thoái hóa khớp là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh việnBạch Mai, đứng hàng thứ 3 trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp Trong thoáihóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớp gối chiếm 56,5% Theođiều tra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp tại cộng đồng ở hai quần thể dân cư

Trung Liệt (Hà Nội) và Tân Trường (Hải Dương) năm 2002, bệnh thoái hóa khớpchiếm tỷ lệ cao nhất trong hai quần thể là 5,7% ở nông thôn và 4,7% ở thành phố.

Hiện nay, có nhiều biện pháp được sử dụng phối hợp trong điều trị thoáihóa khớp, như là vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, điều trị bằng thuốc (thuốcchống viêm giảm đau, thuốc làm chậm quá trình thoái hóa, tiêm nội khớp…), điềutrị ngoại khoa (nội soi can thiệp, thay khớp giả…) Với mục đích chính là làm chậmquá trình lão hóa, giảm đau và cải thiện chức năng vận động cho bệnh nhân Vì đây

là một bệnh lý mạn tính nên việc điều trị cần phải kéo dài hàng tháng thậm chí hàngnăm Việc chọn lựa phương pháp điều trị là rất quan trọng để đạt hiệu quả, tránhđược tác dụng không mong muốn, và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân Đã có rấtnhiều nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của phương pháp tiêm nội khớp bằngcorticoid hoặc acid hyaluronic trong điều trị thoái hóa khớp gối, không những có tácdụng nhanh, kéo dài, hạn chế sự tiến triển của bệnh, còn giảm tác dụng không mongmuốn khi dùng thuốc đường toàn thân, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Tuynhiên, còn rất ít nghiên cứu về hiệu quả khi phối hợp sử dụng hai loại thuốc nàytrong điều trị Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Vìvậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này:

“Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid và acid hyaluronic trong điều trị thoái hóa khớp gối”

Với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid kết hợp acid hyaluronic trong điều trị thoái hóa khớp gối.

2 Nhận xét các phản ứng không mong muốn của phương pháp này.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về giải phẫu khớp gối

Khớp gối gồm khớp bản lề giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày)

và khớp phẳng giữa xương bánh chè và xương đùi (khớp đùi chè) Khớp gối gồmcác thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụnchêm, hệ thống gân cơ dây chằng, màng hoạt dịch và bao khớp

1.1.1 Diện khớp

Các mặt khớp của khớp giữa xương đùi và xương chày là hai lồi cầu xươngđùi và hai mặt khớp trên của xương chày; ở giữa xương đùi và xương bánh chè làmặt sau xương bánh chè với mặt bánh chè của xương đùi Các đầu xương được baobọc bởi sụn khớp Sụn khớp bình thường dày khoảng 4-6 mm màu trắng ánh xanh,nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao Sụn khớp có chứcnăng sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều lực tác dụng lên toàn bộ bề mặt khớp

Tổ chức sụn là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sựkhuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycans (PGs) và từ cácmạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp

Hình 1.1: Khớp gối (mặt cắt ngang)

Hai mặt khớp trên xương chày còn được làm sâu thêm nhờ các sụn chêmtrong và chêm ngoài Sụn chêm trong có hình chữ C, sụn chêm ngoài có hình chữ

O Bờ chu vi của mỗi sụn chêm thì dày, lồi và dính vào bao khớp, bờ trong thìmỏng và lõm.Chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh vàtrẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về saumạch máu nghèo dần về phía trung tâm

Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gai chạyvòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dínhchặt vào bao khớp trong Có hai sừng, sừng sau rộng hơn sừng trước Sừng trướcbám chặt vào mâm chày ngay phía trước gai chày và dây chằng chéo trước Sừngsau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau, liên quanchặt chẽ với dây chằng bên trong và gân cơ bán mạc

Sụn chêm ngoài hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn sụnchêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút so với điểmbám của dây chằng chéo trước Sừng trước và sừng sau của sụn chêm ngoài rộngbằng nhau Sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vàodiện sau gai cùng với dây chằng đùi sụn chêm và dây chằng chéo sau Trên suốt dọcchu vi, sụn chêm ngoài chỉ dính một phần vào bao khớp bên ngoài

XI Mạng lưới collagen được ổn định bởi liên kết ngang giữa các sợi collagen Chỉ

có collagenase mới có khả năng phá hủy collagen tự nhiên với pH sinh học Hoạtđộng của collagenase thường xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa.

Proteoglycans có bản chất là mucopolysaccarid gắn với một protein có dạngbàn chải và được gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulfat và keratin sulfat).Các đơn vị proteoglycans được tập trung theo đường nối protein với một sợi acidhyaluronic làm xương sống giống như các cành cây Tuy nhiên, chúng phân bốkhông đồng đều trong sụn Về tổng thể, tỷ lệ proteoglycans ít nhất ở lớp bề mặt vàtăng dần theo hướng từ bề mặt sụn đến xương dưới sụn Proteoglycans chiếmkhoảng 4-7% trọng lượng tươi của sụn

Các sợi collagen và chất cơ bản có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tácdụng điều chỉnh sự đàn hồi và chịu lực của sụn khớp

1.1.3 Bao khớp và màng hoạt dịch

Bao khớp bám vào rìa các mặt khớp của xương chày và xương đùi, vào các

bờ xương bánh chè và vào bờ chu vi của các sụn chêm

Hình 1.1: Bao hoạt dịch khớp gối

Màng hoạt dịch lót mặt trong của bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và bờchu vi của các sụn chêm Ở phía trước, màng hoạt dịch kéo lên trên xương bánh chèkhoảng 3 khoát ngón tay (do bao khớp bám không kín), tạo nên một túi bịt nằm sau

cơ tứ đầu đùi, gọi là túi hoạt dịch trên xương bánh chè Từ phần sau của bao khớp,màng hoạt dịch lật ra trước để phủ lên mặt trước của các dây chằng bắt chéo

Màng hoạt dịch là một màng mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết,mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bàonày có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm masát giữa các bề mặt sụn khi khớp cử động và cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp Dịch khớp có tính chất vật lý giống như lòng trắng trứng, có độ nhớt cao, khôngmàu và trong suốt Thành phần của dịch khớp chủ yếu là chất mucin (acidhyaluronic) và các chất dinh dưỡng thấm từ huyết tương

1.1.4 Hệ thống gân cơ dây chằng

1.1.4.1 Các dây chằng ngoài bao khớp:

Ở phía trước có dây chằng bánh chè từ bờ dưới xương bánh chè chạy tới bámvào lồi củ chày Ngoài ra còn có các hãm bánh chè trong và ngoài liên kết gân bámtận cơ tứ đầu đùi với mạc đùi

Ở hai bên có dây chằng bên chày từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi chạytới lồi cầu trong xương chày, và dây chằng bên mác từ mỏm trên lồi cầu ngoàixương đùi chạy tới chỏm xương mác

Ở phía sau có hai dây chằng: dây chằng khoeo chéo từ chỗ bám tận của gân

cơ bán mạc chạy lên trên, ra ngoài tới bám vào lồi cầu ngoài xương đùi, và dâychằng khoeo cung là chỗ dày lên tại bờ lỗ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơkhoeo chui qua

1.1.4.2 Các dây chằng trong bao khớp:

Có hai dây chằng rất chắc bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu Dây chằng bắtchéo trước từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới ra trước để bámvào diện gian lồi cầu trước xương chày Dây chằng bắt chéo sau từ mặt ngoài lồicầu trong xương đùi chạy xuống dưới ra sau để bám vào diện gian lồi cầu sau

xương chày Hai dây chằng này bắt chéo thành hình chữ X, dây trước ở phía ngoài,dây sau ở phía trong Hai dây chằng chéo này rất chắc giữ cho khớp gối không trậttheo chiều trước sau.

Hình 1.1: Dây chằng nội khớp gốiNgoài ra, còn có dây chằng ngang gối nối hai sừng trước của hai sụn chêmvới nhau, dây chằng chêm đùi trước từ lồi cầu ngoài xương đùi đến bám vào sừngtrước của sụn chêm trong và dây chằng chêm đùi sau từ lồi cầu trong xương đùi tớisụn chêm ngoài

Khối mỡ sau bánh chè lấp đầy khoang nằm giữa dây chằng bánh chè và hốgian lồi cầu xương đùi Màng hoạt dịch bao bọc khối mỡ này nhô vào khớp thànhhai nếp gọi là nếp cánh

1.2 Động tác

Khớp gối có tính linh hoạt đặc biệt lớn quanh trục ngang của khớp nên độngtác chủ yếu là gấp và duỗi, trong đó: gấp chủ động 130 độ, gấp thụ động 30 độ, duỗithêm từ tư thế trung bình 10-12 độ Tính linh hoạt tổng là 170 độ

Ngoài ra khớp gối còn có động tác khép, dạng, xoay nhưng rất hạn chế

1.3 Bệnh thoái hóa khớp

1.3.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp là tình trạng tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổnthương chủ yếu là ở sụn khớp, và tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, mànghoạt dịch, và các cơ cạnh khớp

1.3.2 Phân loại thoái hóa khớp

Thoái hóa khớp được phân thành hai loại: thoái hóa khớp nguyên phát vàthoái hóa khớp thứ phát

Thoái hóa khớp nguyên phát là những trường hợp mà trước đó không cóbệnh lý hay tình trạng liên quan đến thoái hóa khớp Nguyên nhân chính là sựlão hóa Bệnh thường xuất hiện muộn, tăng dần theo tuổi, hay gặp ở những ngườitrên 60 tuổi Bệnh có ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ thường không nặng.Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hóa (mãn kinh…)làm gia tăng tình trạng thoái hóa Một nghiên cứu gần đây đã phát hiện sự đadạng về hình thể của gen collagen typ 2 trong một gia đình mắc bệnh thoái hóakhớp ở giai đoạn sớm

+ Bệnh lý cơ xương khớp: hoại tử vô mạch, bệnh Paget, bệnh đặc xương,viêm xương sụn, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp…

+ Bệnh lý do lắng đọng tinh thể: bệnh gout, bệnh do lắng đọng tinh thểcalcium pyrophosphat…

+ Bệnh lý toàn thân khác: đái tháo đường, bệnh to cực chi, thiểu năng tuyếngiáp, cường tuyến cận giáp, rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie…)…

+ Khác: béo phì, chứng tổn thương do giá lạnh, bệnh thợ lặn…

1.3.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp:

Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn còn

có những vấn đề đang được bàn cãi Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng vấn đềtuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên quan chặt chẽđến tình trạng thoái hóa khớp

1.3.3.1Sự biến đổi của các thành phần khớp trong thoái hóa khớp

Trong thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương Những tổnthương của sụn khớp thường thấy ở vị trí sụn khớp chịu lực Trong giai đoạn đầu,sụn khớp thường dày hơn so với bình thường do đáp ứng của sụn bào, tăng hoạtđộng trao đổi chất và tăng tổng hợp chất cơ bản Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽchuyển sang màu vàng nhạt, mờ đục, mỏng dần, mềm, mất tính đàn hồi, khô và nứt

nẻ Về mặt vi thể thấy tế bào sụn khớp thưa thớt, các sợi collagen đứt gãy nhiềuchỗ, cấu trúc lộn xộn.Ở giai đoạn đầu, những vết nứt chỉ có trên bề mặt sụn khớp,theo chiều ngang Tình trạng này tiến triển dần, đến giai đoạn cuối là xuất hiệnnhững vết loét sâu, kéo dài đến tận xương, mất dần tổ chức sụn và làm trơ ra cácđầu xương.Đồng thời, mật độ tế bào sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên Quátrình tự sửa chữa vẫn diễn ra nhưng chúng thua kém sụn khớp ban đầu về khả năngchịu tác động lực cơ học

Bên cạnh những biến đổi về sụn khớp, những biến đổi của xương cũng làđiểm nổi bật trong thoái hóa khớp Xương bị mài mòn dưới chỗ sụn loét có thể dẫnđến sự xơ cứng dày lên, mà có thể nhìn thấy được trên phim Xquang Một số bèxương bị gẫy và khuyết tạo nên một số hốc nhỏ chứa chất hoạt dịch bên trong Ởchỗ tiếp giáp giữa bao khớp và màng xương, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp cóhiện tượng cốt hóa, tạo nên các gai xương, mỏ xương Đây có thể là nguyên nhângây đau và hạn chế vận động khớp

Ngoài ra, viêm màng hoạt dịch mãn và sự dày lên của bao khớp có thể gâyhạn chế vận động của khớp Những biến đổi này thường muộn hơn biểu hiện xơhóa Teo cơ cạnh khớp cũng là triệu chứng thường gặp, có vai trò quan trọng tronglâm sàng và trong tình trạng giảm khả năng hoạt động

1.3.3.2Cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp

* Quá trình diễn biến của thoái hóa khớp được chia thành 3 giai đoạn chủyếu :

- Giai đoạn 1: Các proteoglycans bị mất dần và các lưới sợi collagen bị thoáihóa làm tổn thương cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng tổ chức Các bằng chứng chothấy là các tế bào sụn đóng vai trò chủ yếu trong quá trình này, làm tăng bất thườngcác enzym proteolytic, đặc biệt là matrix metalloprotease (MMPs) Các enzym nàygây biến đổi thoái hóa các bó sợi làm các thành phần của sụn Trong thoái hóakhớp, các enzym collagenase, stromelysin I và gelatinase xuất hiện làm thoái hóacác phân tử lớn của chất căn bản, trong đó có nhiều enzym họ odamalysin có thểđóng vai trò trung tâm trong việc phá hủy cấu trúc của các phân tử kết dính Cácmảnh proteoglycans ít có hiệu quả giữ các phân tử nước hơn so với cácproteoglycans bình thường trong việc làm giảm tác động của các quá tải cơ học

- Giai đoạn 2: bề mặt sụn bị bào và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vào dịch khớp

và bị các tế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào do vậy thúc đẩy quá trìnhviêm Các yếu tố khác bao gồm các vi tinh thể và các neopeptid (là các khángnguyên mới hình thành do các phân tử lớn của các chất căn bản bị thoái hóa) cũng

có thể gây ra quá trình viêm

- Giai đoạn 3: quá trình viêm lan rộng, do các tế bào màng hoạt dịch là các tếbào giải phóng ra các protease và các cytokins tiền viêm thúc đẩy quá trình dị hóasụn và chất căn bản Quá trình này làm kích thích gây tăng phản ứng viêm: mô bệnhhọc màng hoạt dịch trong thoái hóa khớp là hình ảnh không đồng nhất, từ biểu hiệntăng sinh rõ rệt lớp liên bào phủ và tập trung nhiều lympho bào và mono bào, màng

xơ dày do sự thâm nhiễm các sợi xơ hóa Các biểu hiện này gợi ý rằng trong thoáihóa khớp các tế bào màng hoạt dịch giữ vai trò chủ yếu như là các yếu tố kích thíchtiền viêm

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp

hư hỏng Collagen, PGs và các Protein khác

* Nguyên nhân thực sự của thoái hóa khớp vẫn chưa xác định, có hai lýthuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ

- Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tác nhân cơ học, tải trọng đè lênsụn khớp, xương dưới sụn và các cấu trúc quanh khớp (bao khớp và cơ cạnh khớp),các vi gẫy xương do sự suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chấtproteoglycans

- Thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzymtiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụnkhớp Sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp kéo theo sự tích lũynước tại mô sụn, do đó làm giảm độ chắc và độ đàn hồi của sụn Mảnh vỡ của sụnrơi vào ổ khớp có thể dẫn tới hiện tượng viêm màng hoạt dịch Hiện tượng mấtcân bằng này lại càng gia tăng bởi các cytokin, đặc biệt là chất trung gianinterleukin-1 có khả năng kích thích các tế bào sụn tiết ra enzym làm tăng tiêu hủysụn, ức chế tế bào sụn tổng hợp proteoglycans và collagen, dẫn đến tổn thươngsụn không hồi phục

1.3.3.3Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp

Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong thoái hóa khớp vẫn có hiện tượngviêm màng hoạt dịch diễn ra, với bằng chứng là gần 75% trường hợp thoái hóakhớp thuyên giảm triệu chứng khi được điều trị thuốc chống viêm không steroid.Tình trạng viêm trên lâm sàng thường được đánh giá bằng dấu hiệu như đau, giảmchức năng vận động của khớp bị tổn thương, hay tràn dịch khớp Nguyên nhân cóthể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, mảnh sụn,xương bị bong ra hay các tinh thể trong dịch khớp Tuy nhiên câu hỏi đặt ra là liệuviêm màng hoạt dịch chỉ có trong đợt tiến triển của bệnh hay là một quá trình liêntục vĩnh viễn góp phần vào sự tiến triển của bệnh sau khi xuất hiện? Viêm mànghoạt dịch có góp phần vào sự thay đổi cấu trúc của thoái hóa khớp?

Theo một nghiên cứu của Lindblad S và Hedfors E tiến hành trên 10 bệnhnhân có dấu hiệu viêm ở khớp gối, nhưng không có dấu hiệu khác của bệnh thấpkhớp Chẩn đoán thoái hóa khớp được chứng thực bằng tổn thương thoái hóa sụn

đặc trưng Dấu hiệu của viêm bị giới hạn ở khu vực màng hoạt dịch nằm gần sụn,

do đó phần lớn khoang khớp không bị ảnh hưởng Cường độ viêm màng hoạt dịchcũng khác nhau trong các khu vực nhưng luôn luôn rõ rệt nhất ở vùng viền sụn.Mẫu sinh thiết được lựa chọn ở khu vực có biểu hiện viêm màng hoạt dịch mạnh mẽcho thấy sự thâm nhập của các tế bào lympho T, lympho B, tương bào, và tế bàođuôi gai Còn trong mẫu mô lấy ở vị trí không có biểu hiện viêm thì chỉ có một vài

tế bào lympho xâm nhập Vì vậy mà thường khó xác định viêm màng hoạt dịchtrong thoái hóa khớp trên mô bệnh học ở giai đoạn sớm Một nghiên cứu khác cũngcho thấy có dấu hiệu dày lên của lớp niêm mạc, tăng tưới máu và xâm nhập các tếbào viêm ở màng hoạt dịch của bệnh nhân thoái hóa khớp gối ở tất cả giai đoạn theophân loại Kellgren và Lawrence Tương tự như vậy, sự sản xuất các cytokininterleukin -1 alpha (IL-1 α), interleukin -1 beta (IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u), interleukin -1 beta (IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u) và yếu tố gây hoại tử u(TNF-α), interleukin -1 beta (IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u) từ màng hoạt dịch có ở tất cả các bệnh nhân thoái hóa khớp trong nghiêncứu, không phụ thuộc vào mức độ tổn thương sụn Như vậy viêm màng hoạt dịch cóthể có vai trò đóng góp trong cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp Một số nghiêncứu lâm sàng còn cho thấy mối liên quan giữa thoái hóa khớp với nồng độ của CRP(protein C phản ứng) Nồng độ CRP tăng ở mức trung bình những phụ nữ bị thoáihóa khớp gối ở giai đoạn sớm, và mức độ tăng cao hơn có giá trị dự đoán tiến triểncủa bệnh sau 4 năm Tuy nhiên do có nhiều yếu tố chồng chéo nên nồng độ CRPhuyết thanh không phải là dấu hiệu tốt để dự báo tiến triển của bệnh, độ nhạy và độđặc hiệu kém

* Yếu tố cytokin tiền viêm

Trong hoạt dịch khớp thoái hóa, người ta đã thấy sự có mặt của IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u vàTNF-α), interleukin -1 beta (IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u, là những cytokin tiền viêm chủ yếu IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u dẫn đến quá trình dị hóa trongthoái hóa khớp và là yếu tố chính gây phá hủy sụn khớp do ức chế sự tổng hợp cácthành phần cơ bản của sụn khớp như collagen, proteoglycans, đồng thời thúc đẩy sựthoái hóa của các proteoglycans TNF-α), interleukin -1 beta (IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u gây quá trình viêm Các cytokin này đã làmtăng đáng kể sự tổng hợp MMPs

* Vai trò của nitric oxide (NO)

Nhiều nghiên cứu còn chỉ ra rằng có sự tham gia của các gốc tự do trong quátrình dị hóa sụn NO được tổng hợp từ L-arginine dưới tác động của men nitricoxide synthase (NOS) cảm ứng, các enzym này được tổng hợp nhanh sau khi các tếbào bị kích thích do một cytokin nhất định NO có vai trò thúc đẩy IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u gây thoáihóa khớp Hơn nữa NO còn làm tăng tổng hợp các yếu tố gây viêm (protaglandinE2 – PGE2) gây ra chết tế bào sụn theo chương trình

1.3.3.4Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp, đặc biệt là trong khớp gối

Trong bệnh thoái hóa khớp, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đikhám Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:

- Viêm màng hoạt dịch phản ứng

- Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau

- Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màngxương

- Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân tìnhtrạng lão hóa của dây chằng gây giãn dây chằng Đây là nguyên nhân gây mất ổnđịnh trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm trọng hơn

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù bề quanh khớp

- Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương dây chằng

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ trong thoái hóa khớp

Thoái hóa khớp có thể được coi là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tốtoàn thân và tại chỗ Vai trò của các yếu tố nguy cơ là khác nhau ở các khớp khácnhau, các giai đoạn khác nhau của bệnh

1.3.4.1Các yếu tố toàn thân

- Tuổi: tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ lớn đối với thoái hóakhớp ở tất cả các khớp Nghiên cứu Framingham cho thấy rằng 27% người tử 63– 70 tuổi có bằng chứng thoái hóa khớp gối trên phim Xquang, tỷ lệ này tăng lên44% ở người trên 80 tuổi Những nghiên cứu khác cũng thấy rằng 80% ngườitrên 65 tuổi có dấu hiệu thoái hóa khớp trên Xquang dù họ có thể không có triệu

chứng của bệnh Nhưng tỷ lệ đó chững lại hoặc là giảm đi ở nam giới và nữ giớikhoảng 80 tuổi

- Giới tính: phụ nữ thường có nguy cơ bị thoái hóa khớp nhiều hơn namgiới Phụ nữ cũng có xu hướng thoái hóa khớp gối nặng hơn, đặc biệt là sau tuổimãn kinh

- Chủng tộc: sự phổ biến của thoái hóa khớp và mức độ của thoái hóa cũngkhác nhau giữa các nhóm dân tộc

- Di truyền: kết quả của một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thoái hóa khớp là do

di truyền và thay đổi tùy thuộc vị trí khớp Nghiên cứu các gia đình và các cặp sinhđôi đã ước tính yếu tố di truyền của thoái hóa khớp là từ 50% - 65% với thoái hóakhớp bàn tay và thoái hóa khớp háng, lớn hơn so với thoái hóa khớp gối

- Dị tật bẩm sinh: một số dị tật bẩm sinh có thể liên quan đến sự xuất hiệncủa thoái hóa khớp, như loạn sản ổ cối với thoái hóa khớp háng Tuy nhiên, cácnghiên cứu cho thấy những kết quả trái ngược Lane và các đồng nghiệp cho thấyrằng loạn sản ổ cối có thể là yếu tố nguy cơ cao với sự xuất hiện thoái hóa khớpháng ở phụ nữ lớn tuổi da trắng

- Chế độ ăn uống: đây là một chủ đề được quan tâm trong thoái hóa khớp.Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu còn nhiều mâu thuẫn

1.3.4.2 Các yếu tố tại chỗ

- Béo phì và thừa cân: từ lâu béo phì và thừa cân đã được coi là yếu tố nguy

cơ tiềm tàng cho thoái hóa khớp, đặc biệt là thoái hóa khớp đầu gối Các kết quả từnghiên cứu Framingham đã chứng minh những người phụ nữ giảm khoảng 5kg đãgiảm 50% nguy cơ xuất hiện triệu chứng thoái hóa khớp gối Nghiên cứu này cũngcho thấy giảm cân có liên quan chặt chẽ với việc giảm nguy cơ xuất hiện dấu hiệuthoái hóa khớp gối trên phim Xquang

- Chấn thương hay phẫu thuật: nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thươngđầu gối là một trong những yếu tố nguy cơ lớn đối với thoái hóa khớp Chấn thươngảnh hưởng nghiêm trọng đến cấu trúc của khớp, đặc biệt là gãy xương xuyên khớp,

rách sụn chêm cần phẫu thuật cắt sụn chêm, hoặc chấn thương dây chằng, có thểlàm tăng nguy cơ bị thoái hóa khớp và ảnh hưởng đến vận động

- Nghề nghiệp: tác động lặp đi lặp lại vào khớp mang tính chất công việc cóthểlàm tăng nguy cơ bị thoái hóa khớp Nguy cơ thoái hóa khớp gối ở những ngườiđàn ông làm công việc mang vác hay thường gấp gối trong tư thế quỳ hoặc ngồixổm cao gấp 2 lần những người không làm công việc trên Và nguy cơ thoái hóakhớp gối cao hơn nhiều ở các đối tượngthừa cân hoặc làm công việc liên quan đếnmang vác, quỳ gối hay ngồi xổm kéo dài

- Hoạt động thể chất / thể thao: trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giámối quan hệ giữa các hoạt động thể thao và thoái hóa khớp Có một số bằng chứngcho thấy những vận động viên chạy đường dài có nguy cơ cao thoái hóa khớp đầu gối

và khớp hông, và những cầu thủ bóng đá chuyên nghiệpcó nguy cơ thoái hóa khớpgối cao hơn những người không chơi bóng đá Ngạc nhiên hơn là mức độ hoạt độngthể chất chung cũng có thể làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp Ví dụ như hoạt động thểchất ở những người cao tuổi trong nghiên cứu Framingham thường là đi bộ, làm vườntrong thời gian rảnh rỗi Tuy nhiên, những người hoạt động ở cường độ cao nhữnghoạt động này có nguy cơ thoái hóa khớp gối trên phim Xquang cao gấp 3 lần so vớinhững người ít hoạt động này sau 8 năm theo dõi Một nghiên cứu khác cũng cho kếtquả tương tự, trong đó, những người phụ nữ hoạt động thể chất ở mức độ cao có tỷ lệcao bị thoái hóa khớp háng Các nghiên cứu khác thì chỉ ra rằng các trường hợpkhông bị tổn thương cấp tính, chạy đường dài mức độ trung bình hay chạy bộ dườngnhư không làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp

- Hệ cơ: Mối quan hệ giữa hệ thống cơ và thoái hóa khớp là rất phức tạp, vàrất khác nhau tùy thuộc vị trí khớp, đến nay vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ Teo

cơ và yếu cơ trong thoái hóa khớp được cho là kết quả của việc cơ thể thích nghigiảm bớt đau đớn Một nghiên cứu đã cho thấy rằng những phụ nữ có dấu hiệu thoáihóa khớp gối trên phim Xquang nhưng lại không có dấu hiệu teo cơ và yếu cơ tứđầu đùi, đây có thể là do rối loạn chức năng cơ, và là một yếu tố nguy cơ dẫn đếntriệu chứng thoái hóa khớp trên lâm sàng Trong một nghiên cứu theo dõi dọc, yếu

cơ tứ đầu đùi không chỉ là kết quả của đau do thoái hóa khớp gối mà còn làm tăngnguy cơ tổn thương cấu trúc khớp gối.

- Trục chi: Trục chi là một yếu tố quyết định sự phân phối tải trọng Bất kỳ

sự thay đổi nào cũng sẽ ảnh hưởng đến phân phối tải ở đầu gối

- Tình trạng lỏng lẻo: Khớp gối lỏng lẻo cũng là yếu tố nguy cơ tiềm tàngcho thoái hóa khớp gối

1.3.5 Dịch tễ học thoái hóa khớp

Thoái hóa khớp là bệnh khớp thường gặp nhất Trong số những người caotuổi, thoái hóa khớp gối là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở các nước phát triển,khoảng 100.000 người Mỹ không thể tự xuống giường đi vào phòng tắm vì thoáihóa khớp gối hoặc khớp háng

Ở những người dưới 55 tuổi, tỷ lệ thoái hóa khớp ở nam giới và nữ giới làtương tự, ở những người lớn tuổi, thoái hóa khớp háng là phổ biến hơn ở nam giới,trong khi thoái hóa khớp ngón thì phổ biến hơn ở nữ giới Tương tự, thoái hóa khớpgối trên phim Xquang, đặc biệt là thoái hóa khớp gối có triệu chứng lâm sàng,thường gặp ở nữ giới hơn là nam giới

1.3.6 Bệnh thoái hóa khớp gối

1.3.6.1Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối

- Đau khớp là dấu hiệu chính, đau khớp gối có thể một bên (giai đoạn đầu) hoặchai bên (giai đoạn sau).Đau thường được mô tả là đau sâu, khu trú tại khớp

+ Đau kiểu cơ học, tăng lên khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi, nhưng khibệnh tiến triển thì đau có thể kéo dài.Đau kiểu viêm, đau về đêm và ngay cả khinghỉ ngơi trong những đợt viêm, kèm theo các dấu hiệu như sưng, nóng, tràn dịchkhớp thường không nhiều

+ Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hếtđau hoàn toàn, sau đó lại tái phát đợt khác Cũng có thể đau liên tục tăng dần (nhất

là trong những trường hợp thoái hóa khớp thứ phát)

- Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: Khớp thường cứng sau một thời gian không hoạtđộng (nghỉ ngơi hay là sau một đêm ngủ-cứng khớp buổi sáng) kéo dài từ 15-30

phút, nói chung thường không quá 30 phút Bệnh nhân phải vận động một lúc mớitrở lại bình thường.

- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Bệnh nhân có thểcảm nhận được tiếng “lắc rắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại Đôi khi người ngoàicũng có thể nghe được

- Hạn chế vận động khớp gối: bệnh nhân hạn chế gấp duỗi khớp gối, ngồixổm, ngồi khoanh chân, quỳ… Khi thực hiện các động tác thường gây đau tăng

- Triệu chứng thực thể tại khớp: có thể có biến dạng khớp như lệch trục khớp(có thể có trước trong trường hợp thoái hóa khớp thứ phát), hay các biến dạng khác

do tân tạo xương hoặc do thoát vị màng hoạt dịch (kén baker).Một số trường hợp códấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (trong tràn dịch khớp), dấu hiệu bào gỗ Ngoài

ra còn có thể gặp dấu hiệu teo và yếu các cơ cạnh khớp

1.3.6.2Triệu chứng xét nghiệm của thoái hóa khớp gối

- Xét nghiệm máu: thường không có hội chứng viêm (tốc độ lắng máu,CRP… bình thường)

- Xét nghiệm dịch khớp: không có hội chứng viêm, nghèo tế bào

Bảng 2.1: Đặc điểm dịch khớp gối thoái hóa

Đặc điểm dịch khớp Thoái hóa khớp gối Viêm khớp gối

Số lượng Thường dưới 20 ml Thường nhiều, có thể tới

60-80 mlMàu sắc Không màu hoặc vàngnhạt Thường vàng chanh hoặcvàng sẫm

Độ nhớt Bình thường hoặc nhẹ Giảm rõ

Số lượng tế bào bạch cầu trung tính thấp)Dưới 2.000/mm³ (Tỷ lệ bạch cầu trung tính cao)Trên 2.000/mm³ (Tỷ lệProtein Dưới 35 g/l Trên 35 g/l

1.3.6.3 Chẩn đoán hình ảnh

* Xquang quy ước

- Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng rộng rãi để đánh giámức độ tổn thương thoái hóa khớp gối

- Hình ảnh Xquang của thoái hóa khớp

+ Hẹp khe khớp: hẹp chủ yếu ở vùng tỳ đè, hẹp không đối xứng với mộtkhớp Ít khi dính khớp hoàn toàn trừ thoái hóa khớp nặng ở giai đoạn cuối

+ Đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn

+ Hình ảnh tân tạo xương (chồi xương, gai xương) xuất hiện ở phần tiếp giápgiữa xương và sụn Một số mảnh gai xương có thể rời ra nằm trong ổ khớp hoặcphần mềm quanh khớp

+ Các hốc dưới sụn, đôi khi có hình ảnh hủy khớp: gặp trong giai đoạn tiếntriển được gọi là thoái hóa khớp thể hủy khớp (hiếm gặp)

Hình 1.1: Xquang khớp gối thoái hóa

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp trên Xquang của Kellgren vàLawrence

+ Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

+ Giai đoạn 2: hình ảnh gai xương rõ

+ Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa

+ Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

* Siêu âm khớp gối

Siêu âm khớp là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán và hỗ

trợ chẩn đoán các bệnh lý ở hầu hết các khớp trong cơ thể: khớp gối, khớp vai, khớpháng, khớp cổ chân… Trong nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoánbệnh thoái hóa khớp cho thấy siêu âm giúp phát hiện tràn dịch khớp tốt hơn lâmsàng Siêu âm cũng phát hiện tổn thương sụn khớp trong khi mà lâm sàng vàXquang không phát hiện được.

* Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp vàphần xương dưới sụn ở giai đoạn sớm Tuy vậy đây là kỹ thuật khá tốn kém và cónguy cơ liên quan đến việc tiêm thuốc cản quang trực tiếp nội khớp như nhiễmkhuẩn hay dị ứng thuốc cản quang iod Do vậy kỹ thuật này ít được áp dụng rộng rãi

ở các cơ sở của Việt Nam

* Chụp cộng hưởng từ

Phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trongkhông gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạtdịch ở giai đoạn sớm

Hình 1.2: Khớp gối thoái hóa trên phim cộng hưởng từ

- Tuy nhiên ở Việt Nam, chi phí để chụp cộng hưởng từ còn khá đắt so vớithu nhập của nhiều người dân nên việc áp dụng vào chẩn đoán thoái hóa khớpcòn hạn chế

* Nội soi khớp

- Nội soi khớp hiện là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì có thể quan sát trựctiếp vị trí và những tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau.Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nội soi khớp hiệu quả hơn Xquang trong chẩnđoán và đánh giá thoái hóa khớp gối Nội soi khớp còn có thể kết hợp sinh thiếtmàng hoạt dịch để làm mô bệnh học và tế bào học, nhằm chẩn đoán phân biệt thoáihóa khớp với các bệnh lý khác Ngoài ra nội soi rửa và làm sạch khớp còn được coi

là một phương pháp điều trị điều trị thoái hóa khớp gối ở những bệnh nhân màkhông đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa khác đã được áp dụng

- Tuy nhiên, kỹ thuật nội soi khớp phức tạp, đòi hỏi sự đào tạo về chuyênmôn, cơ sở trang thiết bị hiện đại, và là một thủ thuật xâm lấn nên việc áp dụng rộngrãi ở Việt Nam còn hạn chế

1.3.6.4Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối

- Trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn chẩn thoái hóa khớp gối

+ Tiêu chuẩn Lequesne – 1994

1 Hạn chế, hoặc đau khi cố gấp hoặc cố duỗi khớp gối

2 Hẹp khe khớp đùi – chày hoặc đùi – bánh chè

3 Gai xương hoặc đặc xương dưới sụn và hốc xương

3 Lục khục khi cử động và gai xương trên phim Xquang

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối ACR 1991 (American College ofRheumatology – Hội thấp khớp học Mỹ)

1 Đau khớp gối

2 Có gai xương ở rìa xương (Xquang).

3 Dịch khớp là dịch thoái hóa

4 Tuổi trên 40

5 Cứng khớp dưới 30 phút

6 Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

- Trong các tiêu chuẩn trên, tiêu chuẩn ACR 1991 phù hợp nhất với điều kiệnViệt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ái

1.3.7 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp

Các biện pháp điều trị đều nhằm mục đích làm chậm quá trình hủy hoạikhớp, nhất là ngăn sự thoái hóa sụn khớp và giảm đau, duy trì khả năng vận động,tối thiểu hóa sự tàn phế và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh

1.3.7.1Các biện pháp không dùng thuốc

- Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm các vận độngchịu tải như đi bộ, mang xách nặng ,ngồi xếp bằng, quỳ gối, , ngồi xổm … Vớibệnh nhân thừa cân hay béo phì, cần chú ý vấn đề giảm cân nếu có thể Trongtrường hợp cần thiết, bệnh nhân có thể sử dụng các công cụ hỗ trợ phù hợp Với vấn

đề nghề nghiệp của bệnh nhân, nếu có thể, cần lựa chọn sao cho phù hợp, trênnguyên tắc không cho khớp bị tổn thương bị quá tải

- Vật lý trị liệu phục hồi chức năng như nhiệt trị liệu, massage, siêu âm điềutrị, tập luyện…với mục đích giảm đau, chữa tư thế xấu và duy trì dinh dưỡng cơcạnh khớp, điều trị giảm đau gân và cơ kết hợp Có thể kết hợp các phương phápxoa bóp, bấm huyệt, châm cứu của y học cổ truyền

- Tập luyện: bơi và đạp xe đạp tại chỗ là các biện pháp luyện tập tốt Các bàitập như đi bộ khi khớp chưa bị tổn thương trên Xquang, nghĩa là khe khớp vẫn cònbình thường, có thể áp dụng

1.3.7.2Các biện pháp dùng thuốc

- Thuốc đường toàn thân: các thuốc giảm đau chống viêm không steroid,thuốc giảm đau, thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm Lưu ý cần thận trọng ở

bệnh nhân lớn tuổi, suy gan, suy thận, suy tim Theo dõi, hạn chế tác dụng khôngmong muốn của thuốc.

- Thuốc đường tại chỗ: tiêm nội khớp corticosteroid, acid hyaluronic

- Cấy ghép tế bào gốc:

+ Huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống đông,

ly tâm tách huyết tương sau đó bơm vào khớp gối 6-8 ml PRP

+ Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (ADSCc): tách tế bào gốc từ mô

mỡ và tách dịch chiết tiểu cầu, thêm dung dịch Adistem và kích hoạt tế bào gốcbằng máy, sau đó tiêm 5 ml mô mỡ đã làm sạch và 5 ml dung dịch chứa 50-70 triệu

tế bào nền vào khớp gối thoái hóa

+ Tế bào gốc từ nguồn tủy xương tự thân

1.3.7.3Điều trị ngoại khoa:

- Nội soi khớp: được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng điều trị Dướinội soi khớp, phẫu thuật viên có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trongkhớp (có thể là các mẩu sụn bị bong ra hoặc các thành phần bị calci hóa), gọt giũa

bề mặt không đều của sụn khớp, cắt bỏ sụn chêm bị tổn thương

- Phẫu thuật khớp: thường được chỉ định với các trường hợp hạn chế chứcnăng nhiều, hoặc đau khớp không đáp ứng với điều trị nội khoa Bao gồm chêm lạikhớp, gọt giũa xương (đặc biệt tốt để sửa chữa các khớp bị lệch trục), làm cứngkhớp, thay khớp một phần hoặc toàn bộ

- Thay khớp nhân tạo: chỉ định với các trường hợp thoái hóa khớp tiến triển,mạng lại hiệu quả rõ với sự giảm đau và cải thiện vận động khớp

1.3.8 Kỹ thuật tiêm nội khớp

Tiêm nội khớp là một thủ thuật đơn giản được tiến hành thường quy tạichuyên khoa khớp Tuy nhiên, việc chỉ định phải rất thận trọng, nhằm tránh các taibiến, đặc biệt phải tuân thủ nguyên tắc vô trùng tuyệt đối Có thể tiêm corticosteroidhoặc acid osmic nội khớp nhằm làm giảm phản ứng viêm, giảm tăng sinh màng hoạtdịch Ngoài ra có thể tiêm nội khớp acid hyaluronic (AH), một chất cao phân tửtrong điều trị thoái hóa khớp

1.3.8.1Yêu cầu trang thiết bị, nhân lực

- Phòng thủ thuật:

+ Diện tích phòng thủ thuật 12-16 m²

+ Được thiết kế đạt điều kiện khử khuẩn vô trùng như phòng mổ

+ Có đèn phát tia cực tím để khử trùng

+ Nên có hệ thống điều hòa, thông khí để đảm bảo vô trùng

+ Có hệ thống nước sạch rửa tay, hộp khăn sạch lau tay hoặc máy sấy khôtay, có hệ thống nước thải đổ vào đường nước thải y tế để xử lý

+ 01 giường để thắm khám bệnh nhân trước tiêm và tiêm bệnh nhân

+ 02 ghế xoay dành cho bệnh nhân và thầy thuốc

+ Đèn soi Xquang để kiểm tra lại bệnh nhân trước tiêm

+ Dung dịch acid acetic 7N (phục vụ xét nghiệm test mucin)

+ Thuốc gây tê, thuốc chống sốc

+ Thuốc tùy theo chỉ định mà cần chuẩn bị các thuốc tiêm hoặc rửa khớp:corticosteroid, acid hyaluronic, hay dung dịch natriclorid để bơm rửa khớp

- Cán bộ y tế: một bác sĩ chuyên khoa, một y tá phụ

1.3.8.2 Chỉ định, chống chỉ định và thận trọng tiêm corticosteroid

* Chỉ định tiêm corticosteroid đường tại chỗ