Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở

Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới [1],[2], [3], [4] trong phẫu thuật cắt CMS sau khi bóc đi thành trong ốngSchlemm và lớp bè cạnh thành là đã loại bỏ đi được

TRẦN NGỌC HƯNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LASER KHOAN GÓC TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT CẮT CỦNG MẠC SÂU

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương đã

quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với TS Vũ Anh Tuấn, người

thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Phạm Trọng Văn, TS Phạm Thị Kim Thanh, PGS TS Đào Thị Lâm Hường, PGS TS Lê Thị Kim Xuân,

TS Phạm Thị Thu Thủy, PGS TS Phạm Thị Khánh Vân, PGS TS Vũ Thị Bích Thủy đã tận tình chỉ bảo và cho tôi những ý kiến quý báu trong quá

trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các nhân viên trong khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong

quá trình học tập tại khoa, cũng như trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các nhân viên Phòng lưu trữ hồ sơ, phòng công nghệ thông tin - Bệnh viện Mắt Trung ương, các anh chị đồng nghiệp đi trước và bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và

nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng

tới gia đình và những người thân đã luôn bên tôi và luôn hết lòng vì tôi

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả thu được trong nghiên cứu là trung thực và chưa được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 11 năm 2016

Trần Ngọc Hưng

CMS Củng mạc sâu

CCH Chống chuyển hóa

MMC Mitomycin C

5-FU 5 Fluouracin

LGP Laser khoan góc tiền phòng ( Laser Goniopuncture)

TDW Cửa sổ bè - màng Descemet (Trabeculo Descemet Window)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu góc tiền phòng 3

1.2 Phẫu thuật cắt CMS điều trị glôcôm góc mở 5

1.2.1 Chỉ định và chống chỉ định 7

1.2.2 Biến chứng phẫu thuật cắt CMS 8

1.2.3 Kết quả phẫu thuật 9

1.3 Laser khoan góc tiền phòng 11

1.3.1 Đại cương về laser Nd: YAG 11

1.3.2 Laser khoan góc tiền phòng 12

1.4 Kết quả của laser khoan góc tiền phòng 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.2.3 Chọn mẫu 23

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 23

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 23

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu 31

2.3 Xử lý số liệu 32

2.4 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 33

3.1.1 Tuổi 33

3.1.2 Giới 34

3.1.3 Phân loại glôcôm góc mở 34

3.1.6 Nhãn áp mắt nghiên cứu 36

3.1.7 Thị lực mắt nghiên cứu 36

3.1.8 Lõm gai mắt nghiên cứu 37

3.1.9 Sẹo bọng mắt nghiên cứu 37

3.1.10 Sử dụng thuốc CCH 39

3.2 Kết quả của LGP 39

3.2.1 Thị lực 39

3.2.2 Thị trường 41

3.2.3 Nhãn áp 42

3.2.4 Lõm gai 44

3.2.5 Sẹo bọng 44

3.2.6 Thông số laser 46

3.2.7 Biến chứng của LGP 46

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53

4.1.1 Về tuổi 53

4.1.2 Về giới 54

4.1.3 Về hình thái glôcôm 55

4.1.4 Về giai đoạn glôcôm 55

4.1.5 Về thời gian LGP 56

4.1.6 Về nhãn áp mắt nghiên cứu 57

4.1.7 Về thị lực mắt nghiên cứu 58

4.1.8 Về lõm gai mắt nghiên cứu 59

4.1.9 Về sẹo bọng mắt nghiên cứu 59

4.1.10 Về sử dụng thuốc CCH 59

4.2 Kết quả LGP 60

4.2.1 Thị lực 60

4.2.2 Thị trường 61

4.2.3 Nhãn áp 62

4.2.6 Về biến chứng 68

4.3 Nhận xét một số yếu tố liên quan 71

4.3.1 Tuổi 71

4.3.2 Giới 72

4.3.3 Hình thái Glôcôm 72

4.3.4 Giai đoạn Glôcôm 73

4.3.5 Thời gian LGP 74

4.3.6 Nhãn áp trước laser 74

4.3.7 Sẹo bọng 75

4.3.8 Sử dụng thuốc CCH 76

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Giải phẫu vùng bè 4

Hình 1.2: Tạo vạt củng mạc nông 7

Hình 1.3: Cắt vạt củng mạc sâu 7

Hình 1.4: Bóc lớp bè cạnh thành 7

Hình 1.5 Laser khoan góc tiền phòng 13

Bảng 3.1 Thay đổi thị lực qua các thời điểm so với trước laser

40

Bảng 3.2 Thay đổi thị lực qua từng thời điểm 40

Bảng 3.3 Biến đổi thị trường 41

Bảng 3.4 Nhãn áp trung bình trước laser và tại các thời điểm nghiên cứu 42

Bảng 3.5 Thay đổi nhãn áp trung bình qua từng thời điểm .42 Bảng 3.6 Hiệu quả hạ nhãn áp qua các thời điểm nghiên cứu .43

Bảng 3.7 Tỷ lệ hạ nhãn áp trên 30% tại các thời điểm 43

Bảng 3.8 Lõm gai trước và sau laser 44

Bảng 3.9 Chiều cao sẹo bọng trên UBM 45

Bảng 3.10 .Sự tồn tại hồ củng mạc trên UBM .45

Bảng 3.11 .Biến chứng của laser .46

Bảng 3.12 .Liên quan với tuổi bệnh nhân .47

Bảng 3.13 Liên quan với giới .47

Bảng 3.14 .Liên quan với các hình thái glôcôm .48

Bảng 3.15 Liên quan với giai đoạn bệnh trước laser .48

Bảng 3.17 .Liên quan mức nhãn áp trước laser

49Bảng 3.18 .Liên quan với hình thái sẹo bọng

50Bảng 3.19 .Liên quan với sự tồn tại hồ củng mạc sau laser

50Bảng 3.20 .Liên quan với sử dụng thuốc CCH

51Bảng 3.21 .Liên quan đến mức độ hạ nhãn áp

51Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu 53Bảng 4.2 Tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu 54Bảng 4.3 Thời gian trung bình sau phẫu thuật trong các

nghiên cứu 56Bảng 4.4 Nhãn áp trung bình trước laser trong các nghiên

cứu 57

Biểu đồ 3.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2 Giới 34

Biểu đồ 3.3 Phân loại glôcôm góc mở 34

Biểu đồ 3.4 Giai đoạn glôcôm 35

Biểu đồ 3.5 Thời gian LGP 35

Biểu đồ 3.6 Nhãn áp mắt nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.7 Thị lực mắt nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.8 Lõm gai mắt nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.9 Hình thái sẹo bọng 37

Biểu đồ 3.10 .Chiều cao sẹo bọng trên UBM .38

Biểu đồ 3.11 .Sự tồn tại hồ củng mạc trên UBM .38

Biểu đồ 3.12 .Sử dụng thuốc CCH .39

Biểu đồ 3.13 .Phân bố thị lực tại các thời điểm nghiên cứu .39

Biểu đồ 3.14 .Thị trường và giai đoạn bệnh .41

Biểu đồ 3.15 Liên quan mức độ hạ nhãn áp và nhãn áp trước laser 52

Biểu đồ 3.16 .Liên quan giữa mức độ hạ nhãn áp sau laser 3 tháng và mức tăng chiều cao sẹo bọng 52

4,7,13,33-39,41

Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới [1],[2], [3], [4] trong phẫu thuật cắt CMS sau khi bóc đi thành trong ốngSchlemm và lớp bè cạnh thành là đã loại bỏ đi được 90% trở lưu của vùng

bè, giúp thuỷ dịch có thể dễ dàng thoát ra khỏi tiền phòng, nhờ đó nhãn ápđược điều chỉnh Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng khẳng định rằng saumột thời gian theo dõi lâu dài đã cho thấy tác dụng hạ nhãn áp của phẫuthuật cắt CMS luôn thấp hơn phẫu thuật cắt bè, nguyên nhân là do sự xơ hoátiếp diễn của tổ chức bè còn lại hoặc do sự lắng đọng của các thành phần hữuhình của thuỷ dịch ở vùng góc tiền phòng làm trở lưu thuỷ dịch tăng lên

Năm 1999, Mermoud lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật dùng laser Nd:YAG để khoan thủng lớp màng Descemet - bè vùng góc tiền phòng sau phẫuthuật cắt CMS để cải thiện sự lưu thông thuỷ dịch từ tiền phòng ra hồ củngmạc Kỹ thuật này được các tác giả thống nhất tên gọi là "lasergoniopuncture" và đồng thuận đánh giá đây là kỹ thuật bổ trợ hữu hiệu chonhững trường hợp cắt củng mạc sâu chưa điều chỉnh được nhãn áp [5]

Ở Việt nam, kỹ thuật cắt CMS đã được áp dụng thành công từ năm

1999 [6] Sau đó nhiều cải tiến để nâng cao hiệu quả hạ nhãn áp của kỹ thuật

này cũng đã được nghiên cứu như cắt CMS độn collagen, cắt CMS áp thuốcchống chuyển hoá (CCH) [4], [7], [8] Tuy nhiên khi kết quả không đượcnhư mong muốn, nhãn áp không điều chỉnh hoặc bán điều chỉnh thì bệnhnhân lại phải quay trở lại dùng thuốc hoặc phẫu thuật lần tiếp theo Cho đếnnay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của laserkhoan góc tiền phòng (LGP) cũng như tính an toàn của kỹ thuật này sauphẫu thuật cắt CMS điều trị glôcôm góc mở Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu

thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu góc tiền phòng

Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mốngmắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc)

+ Bè màng bồ đào: là lớp trong cùng của mạng lưới bè, được cấu tạovới những sợi bè mảnh, hình vòng, có ít thớ đàn hồi, đường kính từ 5 đến

12 µm Những sợi bè này bắt chéo nhau đi từ vòng Schwalbe đến cựa củngmạc, cơ thể mi, chân mống mắt và được che phủ một phần bởi những tế bào

bè Gồm từ 2 đến 4 lớp cách nhau 20 µm làm thành mạng lưới khá thưa tạođiều kiện cho thủy dịch thấm qua dễ dàng

+ Bè củng giác mạc: được tạo thành từ những lá bè mỏng xếp chồnglên nhau trải ra như hình quạt từ vòng Schwalbe đến cựa củng mạc Những

lá bè này nhiều dần lên khi đi về phía cựa củng mạc Ở vị trí vòngSchwalbe chỉ có 3 đến 4 lớp lá bè, nhưng ở cựa củng mạc có đến vài chụclớp Mỗi lá bè có chiều dài từ 30 đến 40 µm, dày gần 5 µm và trên đó cónhững lỗ nhỏ đường kính từ 2 đến 12 µm Khoảng cách giữa những lá bè

cũng khác nhau khi đi từ trong ra ngoài Ở phần trong tiếp giáp với bè màng

bồ đào chúng rộng từ 5 đến 6 µm và chỉ rộng khoảng 2 µm ở phần ngoàinơi tiếp với bè cạnh ống Schlemm

+ Bè cạnh ống Schlemm (Juxtacanalicular mesh-work): dày khoảng

15 µm, là lớp ngoài cùng của lưới bè, tiếp giáp thành trong ống Schlemm,cấu tạo bởi 2 đến 5 lớp tế bào tương đối biệt hóa, xếp thành mạng lưới

- Ống schlemm: hình vòng, chạy song song với chu vi của vùng rìa,bao quanh phía ngoài của vùng bè

- Chỗ nối mống mắt - thể mi: tạo nên thành sau của góc Chân mốngmắt dính vào đáy thể mi, nằm ngay sau cựa củng mạc Vị trí chỗ dính có thểcao hay thấp tùy thuộc từng cá thể và quyết định đến độ sâu tiền phòng

Hình 1.1 Giải phẫu vùng bè

Nguồn: http://www.aao.org/eyenet/article

Phẫu thuật cắt CMS dựa trên cấu trúc của vùng bè và góc tiền phòng

mà loại bỏ đi phần trở lưu chính của thủy dịch là lớp bè cạnh ống Schlemm

và thành trong ống Schlemm giữ lại phần rất mỏng cấu trúc bè màng bồ đào

và bè củng giác mạc

1.2 Phẫu thuật cắt CMS điều trị glôcôm góc mở

Giải phẫu vùng góc tiền phòng đóng vai trò quyết định trong chẩnđoán hình thái glôcôm cũng như dựa vào đó để đưa ra phương pháp điều trịthích hợp nhất, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị bằng thuốc,phẫu thuật và tìm hiểu nguyên nhân thành công hay thất bại của phẫu thuật.Trong bệnh lý glôcôm góc mở, góc tiền phòng mở hoàn toàn, trở lưu thủydịch của góc tiền phòng được tính từ vùng bè củng giác mạc đến hệ thốngtĩnh mạch nước, đặc biệt là ở vị trí vùng bè củng giác mạc Vì vậy, cácphương pháp phẫu thuật glôcôm góc mở thường can thiệp chính vào vùngnày, trong đó có 2 phương pháp phẫu thuật phổ biến là phẫu thuật cắt bècủng giác mạc truyền thống và phẫu thuật cắt CMS đơn thuần hoặc phốihợp một số các liệu pháp hỗ trợ như áp chất CCH hoặc sử dụng vật độn.Cắt CMS là phẫu thuật không xuyên thủng chỉ loại bỏ lớp bè cạnh thành vàthành trong ống Schlemm, là nơi đóng vai trò chính tạo ra trở lưu thủy dịch

Vì thế nó có hiệu quả trong hạ nhãn áp và được coi là có nhiều ưu điểm,tránh được các biến chứng do phẫu thuật cắt bè truyền thống Trong bệnh lýglôcôm góc mở, điều trị thường được bắt đầu bằng các thuốc tra tại chỗ vàphải tuân thủ nghiêm ngặt trong điều trị, khám và theo dõi Do đặc điểmbệnh lý và nhận thức cũng như điều kiện để tuân thủ điều trị khó khăn nênnhiều trường hợp điều trị bằng thuốc là không đủ và cần điều trị bằng phẫu

thuật trong đó lựa chọn phẫu thuật cắt CMS trở nên có nhiều ưu thế và dầnphổ biến trong chỉ định điều trị glôcôm góc mở

Phẫu thuật cắt CMS là một trong những phẫu thuật glôcôm khôngxuyên thủng đã xuất hiện từ lâu, với nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuậtcắt bè truyền thống Báo cáo sớm nhất về phẫu thuật màng lọc không xuyênthủng được công bố vào năm 1964 bởi Krasnov [11] và Walker [12] Trongphẫu thuật mở thành ống, Krasnov đã mô tả một dải củng mạc song songvới vùng rìa sẽ được loại bỏ để lộ ống Schlemm Tuy nhiên lớp thành trongcủa ống Schlemm và mạng lưới bè giác củng mạc được giữ lại nguyên vẹn.Phẫu thuật này không phổ biến vì khó có thể thực hiện mà không sử dụngsinh hiển vi phẫu thuật, chúng không có sẵn vào thời điểm này Trongnhững năm sau đó của thập niên 1960 phẫu thuật cắt bè củng giác mạcđược mô tả bởi Cairn [13] đã trở thành phẫu thuật xuyên thủng phổ biếnnhất trong suốt 4 thập niên

Phẫu thuật không xuyên thủng được cải tiến xa hơn trong những năm

1980 và 1990 Zimmermann [14] và Arenas [15] đã tranh cãi việc loại bỏthành trong của ống Schlemm với vùng bè cạnh ống và vùng che phủ vị trícắt củng mạc với vạt củng mạc trên bề mặt trong phẫu thuật cắt bè thànhngoài Trong cắt CMS mô tả bởi Fyodorov và Koslov năm 1986, không chỉphần củng mạc ở vùng bè được lấy đi mà phần nhu mô giác mạc phía trướcbình diện màng Descemet cũng được loại bỏ tạo nên của sổ bè-màngDescemet (TDW), nhờ vậy thủy dịch còn thấm qua cả bình diện bè-màngdescemet

Năm 1993, Valtot.F (Pháp) đã cải tiến kỹ thuật cắt CMS không thủngcủa Koslov bằng cách sau khi phẫu tích sâu tới thành ngoài ống Schlemm,

ông dùng một pince nhỏ bóc nốt thành trong ống Schlemm cùng với lớp bècạnh ống, giải phóng hoàn toàn trở lưu thủy dịch.

* Biến chứng sớm sau mổ:

- Phản ứng viêm: thường ít hơn cắt bè rất nhiều

- Nhãn áp thấp: thường chỉ thoáng qua ngày thứ 1 sau mổ

* Tăng nhãn áp sau mổ: có thể do những nguyên nhân sau

- Bóc tách chưa đủ sâu: phải phẫu thuật lại

- Xuất huyết ở giường củng mạc: thường máu tự tiêu sau vài ngày

- Rách lớp bè-Descemet còn lại: thường do gắng sức gây tăng áp lựclàm rách lớp này và kẹt mống mắt Xử trí là thuốc co đồng tử, lasermống mắt, nếu không được thì phải phẫu thuật lại

- Xơ hoá bọng thấm

* Biến chứng muộn

Dãn lồi củng mạc: rất hiếm khi xảy ra Có thể liên quan đến bệnhviêm khớp, bệnh mô liên kết

1.2.3 Kết quả phẫu thuật

Phẫu thuật cắt CMS xuất hiện là một phẫu thuật an toàn để hạ nhãn

áp Biến chứng hiếm gặp như nhãn áp thấp, xẹp tiền phòng, bong hắc mạc,bệnh lý hoàng điểm do nhãn áp thấp, và nhiễm khuẫn sau phẫu thuật [17]

Hạ nhãn áp được kiểm soát thông qua sự toàn vẹn của TDW và không cắtmống mắt chu biên Cắt CMS về cơ bản vẫn là một phẫu thuật ngoại nhãn.Một số kỹ thuật bổ sung được sử dụng có thể làm tăng hiệu quả của phẫuthuật, bao gồm sử dụng thuốc CCH, tấm độn trong phẫu thuật hoặc LGPsớm khi nhãn áp tăng vượt quá nhãn áp đích

Cắt CMS đạt được kiểm soát nhãn áp tốt trong thời kỳ đầu sau phẫuthuật Tuy nhiên, qua thời gian nếu không sử dụng bất kỳ liệu pháp phốihợp nào thì có thể có tỷ lệ thất bại gây tăng nhãn áp Khairy và cộng

sự trong nghiên cứu tiến cứu gồm 43 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắtCMS không độn hoặc sử dụng chất CCH đã cho thấy tỷ lệ thành công (nhãn

áp dưới 22 mmHg không dùng thuốc) ở thời điểm 12, 24, và 30 thángtương ứng là 61,4; 36,6; và 18,9% [18] Sử dụng vật liệu độn để duy trìkhoang trống trong củng mạc đã cải thiện kết quả lâu dài của phẫu

thuật Nghiên cứu Shaarawy và cộng sự so sánh phẫu thuật cắt CMS trong

một mắt và cắt CMS kèm độn tấm collagen trong mắt kia cho thấy thànhcông hoàn toàn (nhãn áp dưới 21mmHg chưa dùng thuốc hạ nhãn áp) ở thờiđiểm 48 tháng là 38,5% ở mắt cắt CMS và 69,2% trên mắt sau cắt CMS có

độn collagen [19] Bissig và cộng sự báo cáo kết quả 10 năm sau phẫu thuật

cắt CMS kèm độn collagen trong 105 mắt thấy tỉ lệ thành công hoàn toàn là47,7% (nhãn áp dưới 21mmHg không dùng thuốc điều trị glôcôm) và

88,9% thành công tương đối (nhãn áp dưới 21mmHg có hoặc không kèmthuốc hạ nhãn áp) với LGP trong 59,8% bệnh nhân 5-Fluouracin (5-FU)được sử dụng trong 24,5% trường hợp điều trị xơ hóa bọng hoặc bọng dạng

Một vài nghiên cứu ngẫu nhiên đã so sánh phẫu thuật cắt CMS vàphẫu thuật cắt bè, hầu hết đều cho thấy sự khác biệt nhỏ về hiệu quả hạ

nhãn áp El Sayyad và cộng sự [22] thực hiện nghiên cứu cả 2 mắt trên tổng

số 39 bệnh nhân, 1 mắt cắt CMS và mắt kia cắt bè củng giác mạc Họ đã

thấy nhãn áp giảm xuống 15,6 ± 4,2 mmHg trong cắt CMS và 14,1 ± 6,4

mmHg ở bệnh nhân cắt bè, với tỷ lệ thành công hoàn toàn (nhãn áp dưới 21mmHg, không dùng thuốc hạ nhãn áp) tương ứng là 79% và 85% Kết quảtương tự cũng được báo cáo bởi một số nhóm tác giả khác [21], [22]

Ambresin và cộng sự [23] báo cáo thành công hoàn toàn trên 40% cắt CMS

và 45% ở bệnh nhân cắt bè, tỷ lệ LGP là 45% sau cắt CMS Cillinio [24] vàcộng sự nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa kết quả của cắtCMS và cắt bè

Tuy vậy trong một số trường hợp vẫn có những nguyên nhân dẫn đếnthất bại của phẫu thuật cắt CMS, trong đó có thể do TDW tăng trở lưu củadòng thủy dịch thoát ra ngoài cả trong giai đoạn sớm hoặc muộn của phẫu

thuật gây ra tăng nhãn áp Sự giảm lưu thông của thủy dịch qua TDWthường do phát triển xơ hóa là một phần của quá trình hàn gắn TDW hoặc

do lắng đọng quá mức các mảnh vụn hoặc sắc tố LGP tỏ ra có hiệu quả khigiảm thấm do chức năng của TDW kém và do những nguyên nhân khácnhư mặt phẳng phẫu tích bằng tách kém, xơ hóa bọng thấm quá mức [25]

1.3 Laser khoan góc tiền phòng

1.3.1 Đại cương về laser Nd: YAG

1.3.1.1 Khái niệm

Laser Nd: YAG là loại laser công suất cao hay còn gọi là laser trạngthái rắn Hoạt chất laser gồm những nguyên tử Neodymium (Nd) gắn trongYttrium - aluminium - garnet (Y3Al5O12) viết tắt là YAG Chính nhữngnguyên tử Neodymium ở trạng thái kích thích phát ra những quang tử cóbước sóng 1064 nm trong quang phổ hồng ngoại, ở bước sóng này chúng takhông thể nhìn thấy được nên phải có một hệ thống ngắm do laser Helium -Neon dẫn đường có ánh sáng màu đỏ với bước sóng 632 nm

Trong LGP thường sử dụng loại laser Nd: YAG tương tự với hệthống laser sử dụng trong cắt mống mắt chu biên Loại này khác với laserchạy chế độ tự do Free - running hay loại chạy chế độ liên tục (continous -wave hay CV) về thời gian phát xung và cơ chế tác dụng Chúng tác dụngtheo cơ chế hiệu ứng nhiệt (thermal effect), còn laser Nd: YAG với thờigian xung ngắn hơn nhiều, tính bằng nano giây và tác dụng trên tổ chứctheo cơ chế quang phá hủy (photo - disruptive) [26]

1.3.1.2 Cơ chế tác dụng của laser Nd: YAG

Laser Nd: YAG có công suất cao với thời gian phát xung rất ngắnthường từ vài nano giây tới vài chục nano giây Đây cũng là đặc tính chỉ cóđược ở ánh sáng laser [26], [27]

Khi ánh sáng laser tập trung trong một thời gian thật ngắn sẽ tạo nênhiện tượng ion hóa các mô, tổ chức làm tách các điện tử ra khỏi nguyên tử.Các điện tử bị tăng tốc mạnh trong điện trường sẽ va chạm vào các nguyên

tử khác trong môi trường làm phóng ra các điện tử sẽ bị tăng tốc tiếp Lúc

đó môi trường bị ion hóa hoàn toàn gọi là plasma

Plasma một khi được hình thành sẽ biến mất rất nhanh do các điện tử

tự do và các ion kết hợp lại với nhau, lúc đó tạo ra sự chuyển năng lượng chomôi trường, cụ thể nhiệt độ lên đến 10000 - 20000 độ C Sự giãn nở nhiệtnhanh làm môi trường giãn nở phát nổ gây ra sự rung chuyển cơ học của môitrường và tạo ra xung áp suất hay sóng âm (Acoustic - wave) Đồng thời có

sự tạo hơi của môi trường bên trong tổ chức bị chiếu laser, điều này cũnglàm bổ sung thêm áp lực cơ học Tất cả quá trình phức tạp kể trên diễn ra rấtnhanh và tạo ra lực căng gây hiệu quả cắt đoạn (Section) được áp dụng trênlâm sàng

Với đặc tính của mình và cơ chế tác dụng trên mô tổ chức mà laserYAG được ứng dụng phổ biến trong nhãn khoa như điều trị cắt mống mắtchu biên trong bệnh lý glôcôm góc đóng, mở bao sau đục sau phẫu thuật thểthủy tinh, LGP sau phẫu thuật cắt CMS nhãn áp chưa điều chỉnh tốt

1.3.2 Laser khoan góc tiền phòng

LGP là một thủ thuật bổ sung cho các phẫu thuật glôcôm khôngxuyên thủng như phẫu thuật xẻ ống Schlemm bằng chất nhày [28], cắt CMS[29], [5] và tạo hình kênh Trong các phẫu thuật này, TDW được tạo ra bởiviệc cắt bỏ phần củng mạc che phủ bên trên và nhu mô giác mạc, cho phépthủy dịch lưu thông từ tiền phòng vào trong một khoang củng mạc Nhãn ápđiều chỉnh hay thành công của phẫu thuật phụ thuộc tình trạng mở của hồcủng mạc để dòng thủy dịch có thể lưu thông qua TDW Vai trò của kíchthước hồ củng mạc trong phẫu thuật không xuyên thủng chưa được hiểu biết

đầy đủ nhưng duy trì sự ổn định và khả năng tồn tại của hồ củng mạc là yếu

tố ý nghĩa trong kiểm soát nhãn áp [30] LGP làm tăng thoát thủy dịch quaTDW bằng cách sử dụng laser YAG để xuyên thủng TDW tạo một tới vài lỗnhỏ hoặc khe hẹp

Hình 1.5 Laser khoan góc tiền phòng

1.3.2.1 Chỉ định của LGP

- Sau phẫu thuật glôcôm không xuyên thủng không đạt được mức độnhãn áp thỏa đáng

Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, nhãn áp có thể dao động vì thế khó cóthể phân biệt nếu nhãn áp cao là kết quả của chất nhầy nội nhãn, do sử dụngSteroid sau phẫu thuật, sẹo của TDW, hoặc các lý do khác Khi loại trừ tăng

áp lực nội nhãn thứ phát do viêm, phản ứng do sử dụng Steroid, mống mắtbám dính vào bè củng giác mạc tại TDW, và máu hoặc chất nhày trong tiềnphòng thì LGP có thể được xem xét

- Bất thường cấu trúc góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt CMS:

+ Soi góc: tắc nghẽn tại vị trí TDW, có thể do dính mống mắt ngoại

vi LGP nên được thực hiện một cách thận trọng nếu nguy cơ kẹt mống mắtcao như trường hợp hẹp góc tiền phòng hoặc nếu mống mắt nằm gần TDW.Laser tạo hình mống mắt có thể được thực hiện gần vị trí của TDW sauLGP để giảm nguy cơ bị kẹt mống mắt Sự hiện diện của máu, các mảnh

vỡ, hoặc tân mạch trong hồ củng mạc có thể là dấu hiệu sắp xảy ra xơ hóa(Hình 2) và những bệnh nhân này nên được quan sát và theo dõi chặt chẽhơn [34]

+ Siêu âm sinh hiển vi hoặc chụp OCT bán phần trước cũng có thể được

sử dụng để đánh giá TDW và đảm bảo rằng hồ trong củng mạc duy trì tốt.Đặc biệt, có thể quan sát ngay cả khi TDW dày [18] hoặc độ lõm thựchướng về hồ củng mạc, chứng tỏ rằng dịch không đủ thấm qua cửa sổ.Thêm nữa, khi dòng thủy dịch qua cửa sổ vào hồ củng mạc giảm, hồ sẽgiảm kích thước toàn bộ, bắt đầu với cạnh sau của hồ Bất kỳ dấu hiệu nào

ở đây kèm tăng nhãn áp đều là chỉ định tốt cho LGP

* Thời gian từ sau phẫu thuật đến LGP

LGP có thể được tiến hành sớm trong giai đoạn đầu [35], hoặc muộnsau phẫu thuật, nhưng phải được thực hiện trước khi xơ hóa toàn bộ hoặc xẹpcác hồ nội củng mạc, theo quy luật "thà sớm một chút còn hơn là quá muộn".Thăm khám bệnh nhân phải thực hiện thường xuyên để phát hiện kịp thời tăngnhãn áp và chỉ định cho hình thái TDW suy yếu Các tác giả thường thực hiệnlaser ngay sau khi xác định không đạt nhãn áp đích, trong vòng 6-8 tuần saukhi phẫu thuật Laser cũng có thể được thực hiện trong nhiều tháng đến nhiềunăm sau khi phẫu thuật nếu tăng nhãn áp tiến triển xảy ra do xơ hóa của TDW.

1.3.2.2 Trang bị và kỹ thuật

* Trang bị, các thông số cài đặt

- Hệ thống laser Neodyum-doped: yttrium-aluminum-garnet

- Kính tiếp xúc Goldmann hoặc kính soi góc

- Định tiêu vào vùng bán trong suốt bè-màng Descemet

- Năng lượng: 3 đến 6 mJ

- Số nốt đốt 2-15

- Xung nốt đốt: 1-3

* Kỹ thuật

- Nhãn áp của bệnh nhân nên được hạ bằng thuốc xuống dưới 25 mmHg

để giảm thiểu nguy cơ kẹt mống mắt (cường alpha hoặc chẹn beta)

- Trước thủ thuật: tra co đồng tử (Pilocarpine), thuốc chống viêm steroid

non Tra tê dicain 2%

- Đặt kính tiếp xúc soi góc phản chiếu

- Với laser Nd: YAG bước sóng 1064 nm, mốc giải phẫu tốt nhất là phầnbán trong suốt của màng Descemet, TDW trong mờ, dùng để định vịcác chùm với TDW Vì vậy các chùm laser nên được nhắm mục tiêukhoảng 150 đến 200 µm phía trước đường Schwalbe, chọn một phần

mỏng nhất của cửa sổ và hội tụ tia vào vùng này (hình 4) Nên bắt đầuvới các nốt bắn đơn khoảng 3 mJ tương tự như laser bao sau Việc điềutrị có thể được tăng cường với đa điểm, 2 hoặc 3 xung mỗi lần bắn, vàdần dần tăng năng lượng đến 5 hoặc 6 mJ cho đến khi của TDW bịxuyên thủng.

1.3.2.3 Điều trị và theo dõi sau laser

Tiêu chuẩn chính để thành công là hạ nhãn áp vừa đủ Kết quả thànhcông nếu nhãn áp giảm ngay lập tức với sự ghi nhận rằng việc giảm có thểliên quan đến bất cứ loại thuốc nào hoặc các yếu tố như lực ép lên nhãn cầucủa kính soi góc Vuori [35] đã cho thấy nhãn áp giảm trung bình 15,7 ±11,6 mmHg ngay lập tức sau khi làm thủ thuật

Chống viêm corticoid 7 - 14 ngày sau thủ thuật 4 lần mỗi ngày nhưPred Forte, Prednisolone Acetate, Loteprednol, hoặc Dexamethasone, phốihợp chống viêm non-steroid tại chỗ trong khoảng 2 - 4 tuần

Theo dõi trong 1 - 3 tuần tùy thuộc vào nhãn áp trước laser, các biếnchứng có thể xuất hiện như kẹt mống mắt, và thời gian LGP Nếu nguy cơkẹt mống mắt cao hoặc nếu kẹt mống mắt xảy ra tại thời điểm laser, cầntheo dõi thận trọng cho đến khi nhãn áp và giải phẫu được ổn định Nếulaser góc được thực hiện trong giai đoạn sớm trong vòng 2 tháng sau phẫuthuật, kết quả có thể chưa ổn định so với laser được thực hiện muộn hơn vànhững bệnh nhân này cần theo dõi thường xuyên hơn

Nếu không thấy có lỗ thủng trên TDW trong những lần tiếp theo vànhãn áp không đạt yêu cầu, laser có thể được lặp lại

1.3.2.4 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

Các biến chứng nghiêm trọng của LGP hiếm gặp, tương tự như tronglaser tại mắt khác như hạ nhãn áp, sa và kẹt mống mắt, đồng tử lạc chỗ, đụcthủy tinh thể, mất bù giác mạc, viêm mống mắt, và chảy máu

- Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất và thường xảy ra do tràongược máu vào tiền phòng, điều này có thể có khả năng dẫn đến tăng nhãn

áp Chảy máu có thể xảy ra nếu chùm tia vô ý chạm vào chân mống mắt,một mạch máu bất thường gần TDW, hoặc nếu laser được bắn ra sau quá.Nếu bắt đầu chảy máu, có thể ấn kính goniolens lên mắt cho đến khi chảymáu giảm tương tự như khi laser cắt mống mắt chu biên

- Các yếu tố nguy cơ của kẹt mống mắt gồm góc hẹp hoặc mống mắtchu biên dốc, nhãn áp hạ đột ngột [5], [35], [36] và TDW ngắn Báo cáotrước đây của kẹt mống mắt [37] có liên quan đến sa mống mắt tự phát khigiảm đột ngột nhãn áp (> 17 mm Hg) Do đó điều trị hạ nhãn áp trước nếunhãn áp cao là cần thiết TDW có kích thước nhỏ, các bác sĩ thường laser raphía sau nhiều hơn, làm tăng nguy cơ viêm hoặc kẹt mống mắt Nếu samống mắt, phẫu thuật viên có thể sử dụng Pilocarpine để kéo mống mắt rakhỏi chỗ mở laser, tiếp tục sử dụng Pilocarpine cho đến khi làm laser tạohình mống mắt chu biên nếu cần thiết

- Nhãn áp thấp: do TDW tạo ra trở lưu với dòng thủy dịch nên nhãn

áp thấp ít xảy ra hoặc có thể tự phục hồi Nếu tiền phòng nông hoặc dẹt giaiđoạn sớm sau laser, có thể sử dụng thuốc liệt thể mi và/hoặc tái tạo tiềnphòng bằng khí hoặc chất nhầy

- Viêm mống mắt: có thể xảy ra khi tia laser ra phía sau quá nhiềutrong trường hợp TDW ngắn, hẹp góc, mống mắt nâu, và nhãn áp giảm độtngột

1.4 Kết quả của laser khoan góc tiền phòng

LGP được coi là thủ thuật bổ trợ rất hữu ích sau cắt CMS nhãn

áp không điều chỉnh và mang lại hiệu quả cao trong hạ nhãn áp Trongnghiên cứu của Mermoud và cộng sự [5] năm 1999 đã báo cáo trong số

100 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt CMS thì tỷ lệ LGP là 41% với tỷ lệthành công hạ nhãn áp ngay lập tức là 83% trên mắt cắt CMS lần đầu.Khoảng thời gian trung bình giữa cắt CMS và LGP là 9,9 tháng Mứcnhãn áp trung bình trước laser từ 22,2 ± 7,0 mmHg giảm xuống 12,5 ±5,8 mmHg ở thời điểm 12 tháng và duy trì ổn định sau 2 năm theo dõi.Biến chứng bong hắc mạc xảy ra trên 2 bệnh nhân (5%)

Năm 2001, nghiên cứu tỷ lệ thành công và biến chứng của cắtCMS với tấm độn collagen, Shaarawy T tiến hành trên 105 mắt có45,7% các trường hợp cần được LGP mở lớp bè - màng descemet, thờigian từ sau mổ đến khi tiến hành thủ thuật này là 13,5 ± 13 tháng Nhãn

áp trước khi là laser là 20,6 ± 6,0 mmHg giảm xuống còn 10,7 ± 6,3mmHg (giảm được 48,1%) [38] Nghiên cứu của Vouri năm 2003 thựchiện trên 31 bệnh nhân, thời gian trung bình sau phẫu thuật đến khi laser

là 3,2 ± 3,2 tháng, nhãn áp trung bình trước laser là 32 ± 10,8 mmHg,sau laser 1-2 tiếng là 16,5 ± 6,3 mmHg và sau theo dõi 5,4 ± 2,8 thángnhãn áp vẫn đạt mức ổn định là 17,8 ± 11,6 mmHg Chỉ có 2 bệnh nhânkhông đạt hiệu quả với laser, mức nhãn áp vẫn không thay đổi so vớitrước laser Tỷ lệ thành công đạt 93,5 % [35]

Trong nghiên cứu so sánh tỷ lệ thành công và biến chứng của cắtCMS có và không có sử dụng miếng độn tự thân của Devloo và cộng

sự năm 2005, hồi cứu trên 93 mắt của 93 bệnh nhân glôcôm góc mởnhãn áp không điều chỉnh với thuốc đã trải qua cắt CMS (n=69, nhóm

1) và nhóm đặt miếng ghép củng mạc tự thân (n=24, nhóm 2) cũng đưa

ra tỷ lệ cần thực hiện LGP ở nhóm 1 là 30% và nhóm 2 là 50% bệnhnhân Trong nhóm 1, nhãn áp trung bình trước laser là 23,75 mmHg,sau laser là 16 mmHg, mức hạ nhãn áp đạt 29,42% [36] Tương tự cùngnăm 2005, Shaarawy và Mermound cũng trong nghiên cứu so sánh giữacắt CMS đơn thuần và cắt CMS có sử dụng vật độn bằng collagen thì tỷ

lệ cần LGP trên nhóm cắt CMS là 46% (n=26) với mức hạ nhãn áptrước laser là 19,5mmHg, sau laser là 14,7 mmHg và thời gian từ khiphẫu thuật đến lúc laser là 13,2 tháng [19]

Năm 2008, nghiên cứu của Bissig và cộng sự đánh giá tỷ lệthành công lâu dài và biến chứng của phẫu thuật cắt CMS không thủngvới tấm độn collagen trong glôcôm góc mở, thì tỷ lệ bệnh nhân cầnLGP là 59,8 % (n=105) chiếm 61 mắt, thời gian trung bình của lasergóc là 29 tháng kể từ sau cắt CMS với mức nhãn áp trước laser là 19,8mmHg và sau laser là 12 mmHg, giảm 39,4% [20] Mendrinos E công

bố tỷ lệ cần làm laser mở lớp bè - Descemet sau cắt CMS độn collagen

là 63,6%, thời gian từ lúc mổ đến khi làm laser là 16,6 ± 10,2 tháng,nhãn áp trung bình trước laser là 21,8 ± 8,8 mmHg hạ xuống còn 9 ±3,2 mmHg (giảm 58,7%), tỷ lệ thành công của laser là 91,6% [3]

Nghiên cứu năm 2009 của Mendrinos và cộng sự đánh giá kếtquả lâu dài và biến chứng của cắt CMS với tấm độn collagen trongglôcôm giả bong bao trong tổng số 22 mắt, laser khoan góc được thựchiện trên 14 mắt chiếm tỷ lệ 63,6%, thời gian laser trung bình sau 16,6tháng và nhãn áp trước laser là 21,8mmHg ± 8,8mmHg, sau laser nhãn

áp hạ tốt với mức 9 ± 3,2 mmHg [40]

Trong nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn năm 2010 của Adnand vàPilling tại nước Anh, mục tiêu điều tra độ an toàn và hiệu quả của LGP

để hạ nhãn áp sau cắt CMS Nghiên cứu thực hiện hồi cứu trên kết quảcủa 258 mắt sau phẫu thuật cắt CMS hoặc kết hợp cắt CMS và phẫuthuật phaco từ tháng 8 năm 2001 đến tháng 12 năm 2003 với thời giantheo dõi trung bình sau phẫu thuật là 40 ± 11 tháng, sau laser là 31 ± 12tháng cho thấy LGP được thực hiện trên 173 mắt (67%), thời gian trungbình giữa cắt CMS và laser là 10,3 ± 8,7 tháng Nhãn áp trung bìnhtrước laser là 19,6 mmHg ± 4,6 mmHg, sau laser là 14,3 mmHg [32]

Nghiên cứu năm 2014 của Saleh và cộng sự đánh giá tỷ lệ, hiệuquả và độ an toàn của LGP sau cắt CMS không xuyên thủng tại bệnhviện trường ĐH Riyadh, Arap Saudi, thực hiện hồi cứu trên tổng số 197mắt của 153 bệnh nhân với chẩn đoán glôcôm góc mở đã được phẫuthuật cắt CMS hoặc kết hợp cắt CMS với lấy thể thủy tinh từ tháng1/2005 đến tháng 9/2010 Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cần LGPsau phẫu thuật là 24,4 % (48 mắt) sau khoảng thời gian trung bình là9,78 (± 11,16) tháng Nhãn áp trung bình giảm đáng kể từ 23,3 ± 5,9mmHg trước laser đến 14,6 ± 4,4 mmHg ở thời điểm nghiên cứu.Nghiên cứu cũng đánh giá LGP kiểm soát thành công nhãn áp trong 27mắt (56,3%) Các yếu tố liên quan đến kết quả laser cũng được đề cậpđến bao gồm: tuổi bệnh nhân, loại glôcôm góc mở (nguyên phát, thứphát) và sử dụng cấy ghép dẫn lưu [25]

LGP có thể gây ra một số biến chứng nhưng tỷ lệ rất thấp.Mermoud A và cộng sự công bố 2 trường hợp bị bong hắc mạc trongtổng số 41 bệnh nhân được làm laser chiếm 5%, cả 2 bệnh nhân nàyđều có nhãn áp hạ nhiều và đột ngột sau làm laser (22-30mmHg) [5].Ngoài ra các tác giả khác thường chỉ gặp biến chứng kẹt mống mắt vào

vị trí thủng của TDW Tác giả Kim Y và cộng sự năm 2001 mô tả có 1trường hợp bị kẹt mống mắt có tăng nhãn áp sau laser 1 tháng, tác giả

đã dùng laser YAG và laser Argon để tách dính và cắt mống mắt chubiên, sau đó nhãn áp trở lại về mức bình thường [41] Tương tự, Vourinăm 2003 cũng báo cáo về tỷ lệ biến chứng của laser khoan góc TP trên

31 mắt được thực hiện thì có 3 mắt xuất hiện biến chứng kẹt mống mắtsau laser Không có bất kỳ một biến chứng khác như bong hắc mạc, hẹpgóc tiền phòng hay các hậu quả của hạ nhãn áp đột ngột trong nghiêncứu này [32] Nghiên cứu của Anand N (2005) trong 43 trường hợp cầnlaser khoan góc tiền phòng, tác giả gặp 4 mắt (9,6%) bị biến chứng kẹtmống mắt Cả 4 trường hợp đều có tăng nhãn áp, tiền phòng nông,mống mắt chu biên vồng lên, trong đó có 3 mắt được xử trí bằng laserArgon tạo hình mống mắt chu biên, mắt thứ 4 cần phẫu thuật lại [42]

Anand và Pilling năm 2010, trong 258 mắt cắt CMS có 173 mắtLGP Các biến chứng sau laser cũng được báo cáo bao gồm dính mốngmắt 23 mắt (13,2%), nhãn áp thấp trong 7 mắt (4,4%), tăng nhãn áp cấptính muộn trong 3 mắt (1,7%) [32]

Năm 2014 của Saleh và cộng sự báo cáo trên 197 mắt của 153 bệnhnhân cắt củng mạc sâu, trong đó có 48 mắt cần LGP bổ sung, các biến chứng

có thể gặp sau laser là dính mống mắt vào vùng bè-descemet 5 mắt (4,2%),xuất huyết (2,1%), bệnh lý hoàng điểm nhãn áp thấp (2,1%) và bong hắc mạc(2,1%) [25]

Tại Việt nam đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật cắt CMS như: Nghiên cứu của Hoàng Tùng Sơn năm 1999 nhằm đánh giá hiệuquả của phương pháp cắt CMS trong điều trị glôcôm góc mở nguyênphát [6]

Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Thủy năm 2001 nghiên cứuphương pháp cắt CMS có độn Collagen trong điều trị glôcôm góc mở[7].

Năm 2009 nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Hà đánh giá kết quả lâudài của phẫu thuật cắt CMS trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát[8]

Tuy nhiên các nghiên cứu trên chưa có nghiên cứu nào đề cập đến xửtrí những thất bại sau phẫu thuật cắt CMS đặc biệt là đánh giá hiệu quả củaphương pháp LGP, một trong những phương pháp được coi là hiệu quả, antoàn hỗ trợ cho cắt CMS đã được nhiều nơi trên thế giới ứng dụng Vì vậychúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của LGP sau phẫuthuật cắt CMS tại Việt nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là tất cả những bệnh nhânglôcôm góc mở nguyên phát hoặc thứ phát, đã được phẫu thuật cắt CMSnhưng chưa đạt được nhãn áp đích, được điều trị bổ sung bằng LGP trongkhoảng thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2016 tại khoa Glôcôm - Bệnhviện Mắt Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát hoặc thứ phát, đã được mổ cắtCMS, có nhãn áp ≥ 18 mmHg, và có điều kiện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tình trạng toàn thân quá già yếu, hoặc còn nhỏ, hoặc không hợp tác

- Có tiền sử chấn thương mắt sau phẫu thuật cắt CMS

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu thuận tiện cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

- Sinh hiển vi khám bệnh Inami - kính Volk +90D.

- Kính tiếp xúc Goldmann 3 mặt gương.

- Kính laser góc Ocular 1 mặt gương.

- Nhãn áp kế Goldmann.

- Thị trường kế Humphrey.

- Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)

- Máy laser YAG.

- Phiếu nghiên cứu

- Sổ khám bệnh

- Giấy ra viện

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân khám lại theo dõi sau phẫu thuật cắt CMS được đo thị lực

với bảng thị lực Snellen và đo nhãn áp với nhãn áp kế Goldman Nhữngtrường hợp có mức nhãn áp từ 18 mmHg trở lên sẽ được đưa vàonghiên cứu

- Tiến hành khám, đánh giá bệnh nhân theo các chỉ số nghiên cứu.

- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu.

- Tiến hành làm LGP cho bệnh nhân.

- Hẹn khám lại và đánh giá bệnh nhân theo các chỉ số nghiên cứu vào các

thời điểm nghiên cứu là 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng

ra giá trị logMar và đưa vào xử lý số liệu

Bảng 2.1 Phân loại thị lực theo WHO

Mù ST(-)

 Nhãn áp: Đo nhãn áp với nhãn áp kế Goldman Phân mức nhãn áp trướclaser:

trường theo phân loại của Mills năm 2006: [43]

- Giai đoạn 0 : tăng nhãn áp đơn thuần / glôcôm sớm nhất

o Không có hoặc có tổn thương thị trường rất nhỏ

o Không gặp bất kỳ tiêu chuẩn nào của giai đoạn 1

- Giai đoạn 1 : Glôcôm sớm có MD ≥ - 6 dB và có ít nhất một trong các

tiêu chuẩn sau:

o Trên thang patterm deviation tồn tại một cụm có ít nhất 3 điểm cótổn hại thị trường dưới mức 5%, trong đó có ít nhất một điểm cótổn hại thị trường dưới mức 1%

o CPSD/ PSD có mức ý nghĩa p < 0,05

o GHT: Ngoài giới hạn bình thường

- Giai đoạn 2 : Glôcôm trung bình MD từ -6 đến -12 dB và có ít nhất một

trong các tiêu chuẩn sau:

o Trên thang patterm deviation có từ 25% đến 50% số điểm tổn hạidưới mức 5%, và từ 15% đến 25% số điểm tổn hại dưới mức 1%

o Có ít nhất 1 điểm trong vòng 50 trung tâm có độ nhạy cảm < 15 dB,nhưng không có điểm nào trong vòng 50 trung tâm có điểm nhạycảm bằng 0 dB

o Chỉ có 1 bán phần thị trường có một điểm nhạy cảm < 15 dB trong

50 định thị

- Giai đoạn 3 : giai đoạn tiến triển MD từ -12 đến -20 dB và có ít nhất

một trong các tiêu chuẩn sau:

o Trên thang patterm deviation có từ 50% đến 75% số điểm tổn hạidưới mức 5%, và có từ 25% đến 50% số điểm tổn hại dưới mức1%

o Có điểm trong vòng 50 trung tâm có độ nhạy cảm 0 dB

o Cả hai bán phần thị trường có điểm nhạy cảm < 15 dB trong 50

định thị

- Giai đoạn 4 : giai đoạn trầm trọng MD trên mức -20 dB và có ít nhất

một trong các tiêu chuẩn sau:

o Trên thang biểu diễn patterm deviation có ≥ 75% số điểm tổn hạithị trường dưới mức 5%, và ≥ 50% số điểm tổn hại thị trường dướimức 1%

o Có ít nhất 50% số điểm trong vòng 50 trung tâm có điểm nhạy cảm

0 dB

o Cả hai bán phần thị trường có ≥ 50% số điểm nhạy cảm < 15 dBtrong 50 định thị

- Giai đoạn 5 : giai đoạn cuối/ mù không đo được thị trường

o Có ám điểm trung tâm

o Thị lực < 20/200