nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ cắt

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV: Bệnh viện CTM: Cắt túi mật CTMM: Cắt túi mật mở CTMNS: Cắt túi mật nội soi DSP: Dưới sườn phải OGC: Ống gan chung OGP: Ống gan phải OGT: Ống gan trái OMC: Ống mật chủ PPPT: Phương pháp phẫu thuật PTS: Phõn thùy sau PTT: Phõn thùy trước PTV: Phẫu thuật viên TH: Trường hợp TM: Túi mật TTĐMNG: Tổn thương đường mật ngoài gan VPM: Viêm phóc mạc ĐẶT VẤN ĐỀ. Mổ cắt túi mật bằng đường mở bụng kinh điển lần đầu tiên được thực hiện bởi Carl Joham Langenbuch (Berlin, Đức) tháng 7 năm 1882. Sau hơn 100 năm ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thông báo lần đầu tiên tháng 3 năm 1987 được thực hiện bởi Phillip Mouret [ 64 ] (Lyon, Pháp). Kỹ thuật mổ này đã nhanh chóng được chấp nhận và phát triển rộng khắp thế giới với những ưu điểm như:Trường mổ rộng, quan sát tốt hơn, thời gian mổ được rút ngắn, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, thẩm mỹ , giảm tỷ lệ tắc ruột và giá thành chi phí y tế thấp hơn. Ngày nay ước tính có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ bụng. Tại Việt Nam kỹ thuật này được thực hiện từ năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức…Đến nay kỹ thuật này được áp dụng phổ biến về các tỉnh thành, các trung tâm và một số bệnh viện khu vực. Cắt túi mật là phẫu thuật đơn giản trong các phẫu thuật về gan mật nhưng không phải là không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Trong đó biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ là nặng nề nhất, chẩn đoán và điều trị rất khó khăn phức tạp .Tình trạng bệnh lý túi mật như viêm cấp, viêm mãn tính hay dính quanh túi mật là nguyên nhân hay gặp gây ra những khó khăn về kỹ thuật, những yếu tố như kinh nhgiệm của phẫu thuật viên, những biến đổi giải phẫu cũng làm gia tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ. Biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ là một tình trạng bệnh lý nặng nề của tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt túi mật nội soi ,diễn biến phức tạp, chẩn đoán xác định khó và có nhiều hình thái thương tổn đường mật. Mét số kết quả phẫu thuật cắt tói mật néi soi trên thế giới có tỷ lệ tai biến, biến chứng 5,4% [ 3]. 2 Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mật nội soi chiếm 4/5 số ca mổ cắt túi mật, biến chứng viêm phúc mạc sau mổ gặp 20% trong tổng số các TH tổn thương đường mật ngoài gan . Theo Nguyễn Đình Hối [14] 83% mổ cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ bụng. Theo Davidoff [ 43 ] năm 1992 trong 13 ca mổ nội soi đầu tay thì có tỷ lệ tổn thương đường mật là 2,2%. Những nghiên cứu trong nước từ trước tới nay rải rác và tập trung vào mổ CTMM hoặc là CTMNS mà cũng chỉ là đánh giá kết quả gần hoặc kết quả xa nhưng với thời gian chưa đủ để nhìn nhận một cách toàn diện những biến chứng của tổn thương đường mật ngoài gan. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phóc mạc sau mổ cắt tói mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2001-2010. Đề tài nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ của bệnh nhân viêm phóc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt tói mật nội soi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm phóc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt túi mật nội soi. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu: 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới. Năm 1985 Sandbeng [56] nghiên cứu trong 20 năm có 65 ca TTĐMNG (tỷ lệ 0,45%) trong đó nam chiếm 28%, tuổi trung bình là 46; 80% phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ từ 25 đến 100 ca CTM trước đó. Nhận biết được tổn thương trong mổ là 55 ca, trong đó 7 ca phát hiện được trong lúc CTM, 48 ca phát hiện được sau cắt túi mật . Năm 1991 Davidoff [ 43 ] cho biết tai biến này có liên quan đến kinh nghiệm PTV. Trong 13 ca đầu tỷ lệ này là 2,2% so với 0,1% sau ca thứ 13. Raute và cộng sự [ Trích theo 49 ] thống kê CTMM từ 1972 đến 1991 có 16 ca tổn thương đường mật. Trong đó 08 ca được đặt Kehr, 03 trường hợp khâu nối tận - tận đường mật, 03 trường hợp nối mật ruột, 01 trường hợp nong đường mật qua nội soi ngược dòng và 1 TH được dẫn lưu túi mật. Theo Schol [ 57 ] tỷ lệ gặp tai biến này của mổ CTMNS là 0,8% (49 ca), chỉ phát hiện được trong mổ 16 trường hợp. Năm 1997 Mirza [ 50 ] cho biết tỷ lệ gặp TTĐMNG trong CTMNS cao hơn mổ mở (0,6% so với 0,3%).Tuổi trung bình là 49 tuổi. Trong đó có 18 ca là BN nữ và 9 ca là BN nam ,13 ca có viêm dính nhiều trong mổ. Chỉ có 6 ca được nhận biết trong mổ . Billirubin trung bình của những bệnh nhân trước mổ can thiệp lại là 42, còn Photphatase kiềm là 893. Có 1 ca tử vong do tắc mật sau đó nhiễm trùng huyết và suy thận nặng. Năm 2001 theo thống kê của Ponsky [ 54 ] tai biến này thường xảy ra khi phẫu thuật viên thực hiện ở 10 ca đầu tiên CTMNS và không có TH nào 4 nhận biết được trong mổ, cũng như chụp đường mật trong mổ.Theo một số thống kê thì tần xuất gặp của tai biến là cao hơn trong 25 ca đầu tiên và giảm rõ rệt ở những ca sau đó. Bảng 1.1. Tỷ lệ TTĐMNG trong CTMNS của một số tác giả [ 3 ] Tác giả Năm Tổng sè ca mổ Số TTĐMNG Tỷ lệ % Collet 1991 2955 18 0,6 Suc 1992 3606 25 0,7 Deziel 1993 77604 459 0,6 Schol 1994 6076 49 0,8 Hjelmquist 1995 11164 57 0,5 Russell 1996 15221 38 0,2 Adamsen 1997 7654 57 0,7 Vecchio 1998 114005 561 0,5 Csendes 1999 25007 74 0,3 Krahenbuhl 2001 12111 36 0,3 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước. Năm 1998 nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [ 1 ] tỷ lệ tổn thương đường mật là 1%. Trong đó 7 TH phát hiện tổn thương và xử trí trong mổ, 1 TH được khâu lại thương tổn qua nội soi sau đó bị viêm phóc mạc do chỗ khâu bị hoại tử , phải mổ mở xử lý , 2 TH phải mổ lại do hẹp đường mật muộn sau khi đã xử lý thương tổn trước đó. Năm 2001 Nguyễn Đình Hối [ 14] cho thấy tỷ lệ tổn thương đường mật ngoài gan 0,7% trong 2589 ca CTMNS. Năm 2002 Đoàn Ngọc Giao [11] trong nghiên cứu có 9 ca TTĐMNG do CTMNS chiếm tỷ lệ 0,81%. Nhận biết được ngay trong mổ 4 TH. Có 2 TH được nối mật ruột do tổn thương loại IIIb và loại IV. Năm 2002 Văn Tần [ 32] nghiên cứu 1744 trường hợp CTMNS có 20/1744 ca biến chứng viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi ,thời gian 5 theo dõi từ 3 tháng đến 8 năm không có TH nào tử vong , 4 TH vàng da trong đó có 2 TH do hẹp đường mật. Năm 2003 Đỗ Kim Sơn [ 29 ] trong nghiên cứu gặp 10 ca TTĐMNG chiếm tỷ lệ tai biến biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi 0,89%. Xét theo kinh nghiệm PTV mổ < 25 ca thì tỷ lệ gặp tổn thương cao hơn so với PTV có kinh nghiệm mổ > 25 ca ( 1,63% so với 0,73%). Năm 2004 Đoàn Thanh Tùng [ 37 ] qua nghiên cứu tác giả cho biết có 27 ca TTĐMNG trong đó có 13 ca TTĐMNG sau cắt túi mật nội soi. Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau mổ cắt túi mật nội soi đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 thương tổn trong mổ phát hiện có 11 TH hẹp OMC+OGC chiếm 44%, 8 TH mất đoạn OMC chiếm 32%, 5 TH mất đoạn+ hoại tử gây viêm phóc mạc chiếm 20%, 1 TH mất đoạn chảy máu chiếm 4%. Và xử lý thương tổn 20 TH nối OGC- hỗng tràng ( 80%), 5 TH nối gan- hỗng tràng (20%) .Kết quả tốt 100% chỉ có 1 TH chảy máu rốn gan, 1 TH tắc ruột và thời gian nằm viện trung bình 9 ngày ( Max :29 ngày). 1.2. Sơ lược giải phẫu liên quan. Đường mật ngoài gan được đại diện bởi phần ống mật ngoài gan của ống gan phải và ống gan trái hợp nhau thành ngã ba đường mật và hệ thống dẫn mật đổ vào tá tràng. 1.2.1 Đường mật ngoài gan. Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật. Bắt đầu từ các mật quản có đường kính từ 1,5 - 1,8àm, không có thành riêng rẽ mà được hình thành bởi các khe giữa các tế bào gan. Các vi quản mật tập trung về ống Hering hay còn gọi là tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi các tế bào biểu mô hình vuông. Rồi tới các ống tiểu thùy cú cỏc nhỏnh động mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy cùng tạo nên bộ ba khoảng cửa. Các ống mật 6 này nối với nhau tạo thành vách và cứ thế đến khi tạo thành hai ống gan phải và trái chạy ra rốn gan. + Ống gan phải (OGP) là sự hợp nhất các ống mật phân thùy trước và ống phõn thùy sau. OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9mm và có rất nhiều bất thường về giải phẫu. + Ống gan trái (OGT) dài trung bình 20mm, thường nằm sỏt mộp tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô. + Ống gan chung (OGC) nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Ống này dài 2- 4 cm, đường kính khoảng 5mm. + Ống mật chủ (OMC) dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5- 6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan OMC đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có cơ tròn Oddi có vai trò điều tiết mật. 1.2.2. Giải phẫu túi mật. Túi mật là nơi lưu giữ dịch mật trước khi dịch mật được lưu thông xuống tá tràng. Túi mật nằm ép sát vào mặt dưới gan, trong giường túi mật. Trong tình trạng sinh lý túi mật có hình quả lê, chiều dài 6 - 8cm đường kính ngang từ 3 - 4cm gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật. + Đáy túi mật nằm ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trước gan phải, một phần của đáy túi mật nằm lồi hẳn ra phía trước của bờ gan. Đáy túi mật là nơi phình ra lớn nhất sau đó thon nhỏ dần đến thân và cổ túi mật. + Thân túi mật hướng lên trên và ra sau, giữa thân túi mật và giường túi mật có tổ chức liên kết trong đó có động mạch túi mật đi qua và các tĩnh mạch. + Cổ túi mật ở phía sau mặt dưới của cổ túi mật phình ra tạo thành phễu cổ túi mật. Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni là mốc xác định cổ túi mật. + Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới OMC dài 1- 3cm, chạy chếch xuống dưới sang trái và hơi ra sau, khi tới OGC thì chạy sỏt bờn OGC một đoạn rồi 7 mới hợp với nhau ở bờ trên tá tràng tạo thành OMC. Mặt trong của ống túi mật có nhiều nếp tạo thành van xoáy ốc Heister.[ 3], [ 35 ]. + Động mạch túi mật: Là một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi. Động mạch đi trong tam giác được xác định bởi OGC ở phía trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở trên. Động mạch đi từ dưới lên trên, sang phải, chia nhánh cho ống túi mật và túi mật. + Tam giác Calot, tam giác gan mật: - Tam giác Calot: Ống TM, OGC và động mạch TM tạo thành tam giác Calot (tam giác này được Calot mô tả năm 1891). - Tam giác gan mật được tạo bởi ống túi mật ở bên phải, OGC và OGP ở bên trỏi, phía trên là bờ dưới gan nằm trong hai đường trên kéo dài lên. 8 Trong tam giác gan mật gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật và có thể có đường mật phụ bất thường. + Hợp lưu giữa ống gan chung và ống túi mật có thể ở các vị trí khác nhau. Theo Johnston và Anson có 3 type ống túi mật đổ vào OGC: - Type hình tam giác chiếm 64%. - Type song song chiếm 23%. - Type xoắn chiếm 13%, type này có thể chia nhỏ hơn: Ống túi mật đổ phía trước hoặc sau OGC. Nên nhận dạng rõ loại 2 và 3 dễ gây thương tổn đường mật trong cắt túi mật nội soi. 1.2.3. Những biến đổi giải phẫu. - Ống gan phụ lạc: Ống mật bất thường là ống mật phõn thùy không hợp nhất với nhau ở trong gan mà hợp nhất với nhau ở phía ngoài gan, những ống như vậy nếu đi qua vùng tam giác Calot thì rất dễ bị thương tổn vì khi phẫu tớch vựng này để kẹp cắt ống túi mật dễ phạm phải gõy rò mật sau này. Sự có mặt của ống gan phụ lạc được nghi nhận khoảng 15%. Ống lớn thường đơn độc, có thể dẫn lưu một phân thùy gan phải hoặc trái đổ vào OMC hay ống túi mật, đôi khi OGP hoặc OGT hay cả 2 ống gan đều đổ vào túi mật. Những ống nhỏ, ống Luschka thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật. - Biến đổi giải phẫu đường mật ngoài gan: 9 + Ống mật PTS, ống mật PTT và OGT đều đổ vào rốn gan. + Ống mật PTS hoặc PTT đổ vào OGC. 10 [...]... ngoại khoa cho toàn quốc, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện từ năm 1993 và cũng là nơi phẫu thuật lại nhiều trường hợp tai biến biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi của tuyến dưới gửi về Trong đó biến chứng viêm phúc mạc sau mổ là biến chứng nặng nề nhất điều trị phức tạp và thời gian nằm viện lõu, để lại nhiều thương tích sau mổ, để phát hiện sớm những biến chứng sau mổ này đòi hỏi phải theo... các biểu hiện lõm sàng , cận lõm sàng của bệnh nhõn sau mổ 26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu trong khoảng thời gian liên tục 10 năm từ tháng 1 năm 2001 đến hết tháng 12 năm 2010 2.2 Đối tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân có biến chứng viêm phóc mạc sau mổ cắt tói mật nội soi... khi có triệu chứng của biến chứng VPM đến khi mổ Thời gian ( ngày) Sè BN Tỷ lệ % 2 3-6 7-14 15-30 > 1 tháng Nhận xét: -Thời gian xuất hiện biến chứng VPM sau mổ trung bình là: Ngắn nhất Lâu nhất Khoảng thời gian có triệu chứng trong vòng 2 đến 14 ngày 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân biến chứng VPM sau mổ nội soi cắt tói mật Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của BN có biến chưng VPM sau mổ CTMNS... Trung bình , Ýt nhất , nhiều nhất • Kết quả sớm sau mổ chia làm 3 loại: - Kết quả tốt: Sau mổ xử lý biến chứng diễn biến hậu phẫu thuận lợi Người bệnh hồi phục sức khoẻ nhanh Cận lâm sàng: xét nghiệm bilirubin, men gan không tăng , siêu âm đường mật không giãn, chụp mật kết quả tốt - Kết quả trung bình: Sau mổ xử lý biến chứng diễn biến hậu phẫu không thuận lợi để lại di chứng cần xử lý tiếp , người bệnh... mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức và tất cả các bệnh nhân đã mổ nội soi cắt tói mật có biến chứng viêm phóc mạc sau mổ từ các bệnh viện khác chuyển về được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1 tháng 1 năm 2001 đến 31 tháng 12 năm 2010, lấy tiêu chuẩn vàng là chẩn đoán trong mổ của phẫu thuật viên về viêm phóc mạc do tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt tói mật nội soi - Tiêu chuẩn lựa... các bệnh nhân được mổ cắt túi mật nội soi do bệnh lý chỉ ở túi mật đơn thuần, không có phẫu thuật khác kèm theo sau mổ có biến chứng và chưa được can thiệp bằng phẫu thuật ,thủ thuật như: đã được mổ khâu lại tổn thương đường mật hoặc đã can thiệp đặt stent đường mật … + Các bệnh nhân từ các tuyến dưới chuyển lên với chẩn đoán sau mổ cắt túi mật nội soi có biến chứng viêm phóc mạc sau mổ - Tiờu chuẩn loại... loại trừ: + Các bệnh nhân có từ 2 phẫu thuật kèm theo trong đó có cắt túi mật nội soi không thuộc đối tượng nghiên cứu + Các bệnh nhõn cú chỉ định mổ cắt túi mật nội soi sau đó chuyển mổ 27 mở vì bất kỳ lý do gì cũng không thuộc đối tượng nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1.Loại hình nghiên cứư Nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả 2.3.2 Thiết kế nghiên cứu + Tính cỡ mẫu: - Không tính được... điện gây nên thủng muộn và viêm phóc mạc sau mổ hoặc rò tiêu hoá Ngoài ra còn các tai biến trong quá trình bơm hơi, gây mê ảnh hưởng liên quan đến tim mạch, tuần hoàn và hô hấp 1.5.2 Các biến chứng sau mổ cắt tói mật nội soi 19 - Chảy máu sau mổ Nguyên nhân chảy máu thường từ giường tói mật , ngoài ra có thể do chảy máu thành bụng hoặc từ một mạch máu khác Sau mổ người bệnh có hội chứng chảy máu trong,... nghiên cứu 2.3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân +Tuổi, giới -Tuổi: Chúng tôi chia tuổi thành các nhóm ;21-40, 41-60, 61-80 - Giới; Tìm sự phân bố giữa hai giới nam và nữ + Tiền sử - Thời gian biểu hiện bệnh tới khi phát hiện bệnh điều trị - Thời gian đến viện sau mổ + Tình trạng bệnh nhân khi vào viện 28 - CÊp cứu hoặc không cấp cứu - Chẩn đoán chuyển viện 2.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng + Đặc điểm lâm sàng: ... - Vàng da tắc mật sau mổ: 22 Chẩn đoán lâm sàng bằng hội chứng nhiễm trùng và hội chứng tắc mật nếu để muộn bệnh nhân có biểu hiện bằng hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và khi tắc mật hoàn toàn thì có dấu hiệu phân bạc mầu Vàng da tắc mật sau mổ cắt tói mật do hẹp đường mật hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, điều này chỉ được khẳng định qua siêu âm , xạ đồ đường mật , nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng và . phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phóc mạc sau mổ cắt tói mật nội soi tại bệnh viện Việt. tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ của bệnh nhân viêm phóc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt tói mật nội soi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm. biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Trong đó biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ là nặng nề nhất, chẩn đoán và điều trị rất khó khăn phức tạp .Tình trạng bệnh lý túi mật như viêm cấp, viêm mãn tính