- Chảy máu sau mổ
4.4.2.Phương pháp điều trị phẫu thuật
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Kết luận về các triệu chứng lâm sàng VPM sau mổ cắt túi mật nội soi. 2. Kết luận về kết quả cận lâm sàng bệnh nhân sau mổ cắt túi mật nội soi. 3. Kết luận vÒ kết quả điều trị phẫu thuật VPM sau mổ cắt tói mật nội soi.
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu triệu chứng lâm sàng ,cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phóc mạc sau mổ cắt tói mật nội soi từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2010 chúng tôi có một số kiến nghị sau:
1. Phẫu thuật cắt tói mật nội soi hiện nay là phẫu thuật thường quy có thể áp dụng ở các bệnh viện tỉnh .Tuy nhiên phẫu thuật viên cần phải được đào tạo kỹ ,cơ bản ,phải được thực hành hướng dẫn bởi các phẫu thuật viên kinh nghiệm ở các trung tâm lớn.
2. Khi mổ phát hiện có tai biến tổn thương đường mật ngoài gan phải cần người có kinh nghiệm xử lý hoặc chuyển mổ mở ngay để xử lý thương tổn.
3. Khi có biểu hiện vàng da, dò mật , viêm phóc mạc sau mổ hoặc phát hiện tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ phải gửi đến các trung tâm lớn để điều trị ngay.
I. TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi Anh Thọ (1998) “ Tổn thương đường mật chính trong phẫu thuật cắt tói mật qua nội soi” .Ngoại khoa tập 3, sè 6, tr 38-45.
2. Nguyễn Ngọc Bích(1994). Tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Công trình nghiên cứu khoa học, tập II, NXBYH, tr 48-53.
3. Phạm Tiến Biên (2005). Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, hình thái tổn thương đường mật ngoài gan và kết quả điều trị trong phẫu thuật cắt tói mật .Luận văn thạch sĩ Y học, ĐHY Hà Nội.
4. Phạm Công Cao Phạm Công Cao (2004). Nghiên cứu phát hiện và phương pháp xử trí các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Luận văn thạc sỹ y học - Học viện Quân Y.
5. Nguyễn Tấn Cường Nguyễn Tấn Cường (1996) . Điều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Luận án PTS khoa học, Trường Đại Học Y Dược TP HCM.
6. Nguyễn Tấn Cường, Phạm Hữu Thiện Chí, Bùi Thọ An, Lê Phước Thành, Hoàng Công Thành . Rò mật sau phẫu thuật gan mật. Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, phụ bản của số 4 năm 2008.
7. Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Tiến Quyết, Trần Bình Giang, Đỗ Kim Sơn, Đoàn Thanh Tùng. “Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chính tại bệnh viện Việt Đức”. Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12 phụ bản của số 4 năm 2008.
8. Triệu Trièu Dương . “Kỹ thuật nội soi trong thực hành điều trị”. Nhà xuất bản Y học , Hà Nội-2009 ,tr 94-122.
10. Trần Bình Giang, P.Mouret :Phẫu thuật cắt tói mật nội soi.Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng bệnh viện Việt Đức năm 2004. P 150-164. 11. Đoàn Ngọc Giao Đoàn Ngọc Giao (2002). Nghiên cứu những yếu tố
nguy cơ chuyển mổ mở và tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sỹ Y học ,Hà Nội. 12. Lê Trung Hải. Phẫu thuật nội soi cắt tói mật các kỹ thuật và tiến bộ
mới. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội -2010, tr 94-106.
13. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, Nguyễn An Thanh, Cao Thiên
Tượng. “ MRCP tạo hình cây đường mật-tuỵ”. Tạp chí Y học Việt Nam
tháng 8-sè 2/2008, tr29-36.
14. Nguyễn Đình Hối và CS Nguyễn Đình Hối và CS (2001). “Cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi”. Ngoại khoa, Số 1 tr 7-14.
15. Nguyễn Đình Hối ( 1991). “Sự phân chia gan”. Hội thảo ngoại khoa gan mật phía nam. Tr.11-18.
16. Đỗ Xuân Hợp Đỗ Xuân Hợp (1968). “Đường dẫn mật ,giải phẫu bụng”. Nhà xuất bản y học, tr 164-170.
17. Nguyễn Duy Hùng, Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm và CLVT của ung thư đường mật ngoại vi. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 8- sè 2/2008, tr 119-124. 18. Vương Hùng ( 1988). Van chống nhiễm trùng đường mật ngược dòng sau
phẫu thuật nối mật- ruột kiểu Rou-en-Y, Ngoại khoa ( 1), Tr 18-20.
19. Nguyễn Văn Huy (2001). “Hệ thống đường mật”. Giải phẫu học lâm sàng, Nhà xuất bản y học ,tr 125-128.
Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Khắc Đức, Đoàn Thanh Tùng, Đỗ mạnh Hùng (1997). “Phẫu thuật nối mật ruột trong điều trị sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm 1990-1994”. Ngoại khoa 26 tr 1-22.
21. Hoàng Đức Kiệt Hoàng Đức Kiệt (2002). “Phương pháp XQ, cắt lớp vi tính”. Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính, Bệnh viện Bạch Mai, tr 1-10.
22. Trần Bảo Long (2005). “Nghiên cứư đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng, nguyên nhân và kết quả điều trị các trường hợp sỏi mật mổ lại”. Luận án tiến sĩ Y học, Hà Nội. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
23. Nguyễn Văn Mạnh Nguyễn Văn Mạnh [2001]. “Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại BV Việt Đức 1995 – 2000”. Luận văn thạc sỹ Y học, Hà Nội
24. Trịnh Văn Minh . Những khái niệm cơ bản vê giải phẫu gan và đường mật.Bệnh học gan mật tuỵ , Nhà xuất bản y học Hà Nội -2009. tr 9-36. 25. Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ
Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa [2008]. “Tổn thương đường mật sau phẫu thuật cắt tói mật nội soi” .Báo cáo hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc năm 2008.
26. Nguyễn Tiến Quyết (2003). Nghiên cứu phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu trong gan và nối mật -ruột theo phương pháp Roux-en-Y tận -bên để điều trị sỏi trong gan. Luận án tiến sĩ Y học , Hà Nội.
27. Đỗ kim Sơn (1982). Đường mật. Ngoại khoa .sách bổ túc sau đại học . Đại học y Hà Nội . tr 19-25.
29. Đỗ Kim Sơn , Nguyễn Tiến Quyết, Trần Gia Khánh, Đoàn Thanh Tùng (2001). “Tổn thương đường mật chÝnh trong cắt tói mật kinh điển.
Ngoại khoa sè 1 ,tr 15-19.
30. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh long (2003). Nghiên cứu nguyên nhân và phương pháp xử lý tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt tói mật tại bệnh viện Việt Đức. Ngoại khoa. 3 .tr 9-14.
31. Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Phạm Ngọc Hoàn, Francis, Daniel.J (1998). Một cách xắp xếp loại, phân bố và biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng cắt gan và ghép gan.Ngoại khoa XXVIII. Tr 1-5. 32. Văn Tần và Cộng sự (2002). Biến chứng cắt tói mật qua nội soi ổ bụng.
Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân lần 11. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 6 sè 2 .tr 147-158.
33. Văn Tần và cộng sự (2006) “Tổn thương đường mật trong cắt tói mật nội soi” Chuyên đè gan mật Việt Nam ,tr 290-300.
34. Nguyễn Cường Thịnh. “ứng dụng chụp XQ đường mật trong mổ cắt tói mật nội soi”. Đề tài nghiên cứu cấp Bộ Quốc Phòng. Hà Nội, 2005.
35. Trần Đình Thơ ( 1995). Góp phần tìm hiểu một số đặc điểm bệnh lý sỏi tói mật ở Việt Nam.Luận văn thạc sỹ Y học , Hà Nội.
36. NguyÔn Quốc Tiến, Hà Văn Quyết. “Nghiên cứu ứng phẫu thuật nội soi cắt tói mật trên bệnh nhân đã được phẫu thuật ổ bụng”. Tạp chí gan mật Việt Nam, sè 8/2009, tr 21-28.
37. Đoàn Thanh Tùng và cộng sự (2004). Nguyên nhân và các phương pháp xử lý tổn thương đường mật chính trong phẫu thuật cắt tói mật tại bệnh viện Việt Đức .Báo cáo NCKH Hội nghị ngoại khoa lần 11.
39. Barton J.R.et all [1995]. “Management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy”. Br J Surg, 82, p 980-984.
40. Branum G, C. Schmith, J. Baillie et All (1993), “ Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy”. Ann Surg, 217,5 ,p. 532-541.
41. Brunt.L.M.NathnielJ.Soper(1993).“laparoscopic Cholecystectomy: Early réults and complications” Am J Surg ,12,1, p. 47-53.
42. Chapman W. C, Ariel Halevy et all (1995), “ Poscholecystectomy bile duct strictures” , Arch Surg, 130, p 597-604.
43. Davidoff A.M ,T. N. Pappas, E.A. Murray et all (1992), “ Mechanisms of major biliary injury during Laparoscopic Cholecystectomy” . Ann Surg, 215, 3, p 196-202.
44. Deziel D.J, K.W. Millikan, S.G . Economou et all ( 1993),“ Complications of Laparoscopic cholecsytectomy : A national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases” , Am J Surg, 165, p 9-16.
45. Flowers J . L, K. A. Zucker, S. M. G raham et all ( 1992).
Laparoscopic cholangiography: Results and indications. Ann Surg, 215, 3, p 209-216.
46. Flum D .R, Thomas K, Patrick H ,Mika S , Patchen D. (2001). Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography. Arch Surg 136, p 1287-1292.
47. Gouma D. J ,Go P.M ( 1994). Bile duct injuary during laparoscopic cholecystectomy . Am J Surg. 253 , p 229-233.
48. Krahenbuhl L et all (2001). “Incidence , Risk factors and prevention of biliary tract injuries during LC in Switzeland”. W J Surg, 25: 10, 1325.
307-313.
50. Mirza D. F, K. L. Narsimhan, B .H .Ferrazneto et all (1977). Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy: Referral patterm and management . Br J Surg, 84, p 786-790.
51. Moossa A.R, D.W. Eaester, E.V. Sonnenberg et all ( 1992)
laparoscopic injuries to the bile duct : A cause for concern. Ann Surg, 215, 3 , p 203-208. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
52. Newman C. L, R.A. Wilson (1995), 1525 laparoscopic cholecystectomies without biliary injury : A single institutions experence” , Am Surg, 61, 3, p 226-228.
53. Peters L. H , E.C. Ellinson, J.T. Innes et all ( 1991). Safety and efficacy of laparoscopy : A propective analysis of 100 initial patients.Am J Surg ,213, 1, p 3-12.
54. Posky J. L (1991). Complications of laparoscopic cholecystectomy . Am J Surg , 217, 3, p 233-236.
55. Ress A. D et all ( 1993), Spectrum and management of major complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg, 59, 8. p 533- 540.
56. Sandberg ,Andren Ake, Gunnar Alinder, Stig Bengmark, (1985) “
Accidental lesions of common bile duct at Cholecystectomy” . Ann Surg, 201, 3. p 328-332.
57. Schol F. P.G, et all (1994). Risk factors for bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy : Analysis of 49 cases” Br J Surg, 165, 6, p 663-669.
Surg, 85, p 191-194.
III. TIẾNG PHÁP
59. Bismuth Henri, Lazorthes Franck (1981). les traumatismes opétoires de laparoscopic voie biliaire principale .J. Chir , 118, 10, p 601-609.
60. Capelluto E, C. Barrat, J. M. Catheline, G. Champault (1999) Experience de la cholangiographie peroperatoire systématique au cours de la cholécestectomie laparoscopique. Ann Chir, 124, p 536-542.
61. Collet D.(1996) .La cholécystectomie laparoscopique en 1994: Résultats de l,enquête de la SFCERO portant sur 4624 cas.Ann Chir, 50, 3, p 241- 251.
62. Couinaud C. ( 1957) , Le foie , Ðtudes anatomiques et chirurgicales. Masson , Paris.
63. Dubois F. ( 1994) Complications de la cholécystectomie chez 2006 malades. Ann Chir, 11, p 899-904.
64. Mouret Ph. ( 1991), “La Cholécystectomie endócopique à 4 ans”. Lyon Chir , p 179-182.
65. Ségol P , Chiche L. ( 2000). Complications de la cholécystectomie laparoscopique conference de la cooeli. Chir, Paris, p 69-89.
ĐẶT VẤN ĐỀ...2
TỔNG QUAN...4
1.1. Lịch sử nghiên cứu:...4
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới...4
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước...5
1.2. Sơ lược giải phẫu liên quan...6
1.2.1 Đường mật ngoài gan...6
1.2.2. Giải phẫu túi mật...7
1.2.3. Những biến đổi giải phẫu...9
1.3. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi...13
1.3.1.Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi:...13
1.3.2. Chống chỉ định phẫu thuật cắt tói mật nội soi:...13
1.4.Kỹ thuật mổ cắt tói mật...14
1.4.1.Kỹ thuật cắt tói mật kinh điển (cắt tói mật mở)...14 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cắt tói mật mở qua đường mở bụng kinh điển đã có lịch sử trên 100 năm kể từ thành công đầu tiên của Carl Joham Langenbuch ( Berlin Đức ) tháng 7 năm 1882 cho đến nay với sự phát triển của khoa học và công nghệ ,phẫu thuật CTMM đã có nhiều tiến bộ và vẫn được chấp nhận như là phương pháp điều trị với các bệnh nhân bị bệnh lý tói mật có triệu chứng và các biến chứng...14
- Đường mổ thường là đường trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới bờ sườn phải, dài khoảng 12-15cm...14
-Có thể tiến hành cắt tói mật xuôi dòng từ đáy đến cổ hay ngược dòng từ cổ tới đáy , thứ tự có thể thay đổi nhưng bao gồm các thì sau:...14
+ Mở bụng tìm tói mật...14
+Phẫu tích ,cắt ,thắt động mạch tói mật...14
+Phẫu tích, cắt, thắt ống tói mật...14
+Giải phóng tói mật khỏi giường tói mật...14
+Cầm máu giường tói mật, Kiểm tra lưu thông ống mật chủ ...14
+Đặt dẫn lưu dưới gan ( thường áp dông )...14
làm phẫu thuật CTM, hoặc trình độ phẫu thuật viên và phương tiện gây mê hồi sức
không đảm bảo...14
1.4.2. Kỹ thuật mổ cắt tói mật nọi soi...14
1.5. Các tai biến, biến chứng của cắt tói mật nội soi...17
1.5.1 Các tai biến trong mổ cắt tói mật nội soi...17
- Chảy máu: Là tai biến hay gặp...17
+ Nguyên nhân của chảy máu chủ yếu do khó khăn trong phẫu tích vùng tam giác Calot và gây tổn thương động mạch tói mật.Khi lượng máu chảy nhiều và đầu trung tâm của động mạch co tụt quá ngắn sẽ rất khó khăn để kẹp cầm máu. Ngoài ra chảy máu nhiều có thể gặp ở giường tói mật trong thì cắt và giải phóng tói mật ,có thể do tổn thương các nhánh tĩnh mạch của hạ phân thuỳ V, nhất là trong những TH viêm dính tói mật, viêm tói mật cấp, thành tói mật dày…...17
+ Về xử trí với chảy máu giường tói mật chủ yếu bằng đốt điện kỹ càng ( nên dùng chế độ đốt bề mặt ), nếu không được nên đặt miếng Spongel vào chỗ chảy máu và ở ngoài đặt một miếng gạc nhỏ và dùng kẹp phẫu tích tỳ Ðp nhẹ vào trong khoảng thời gian 7-8 phót rồi nhẹ nhàng bỏ miếng gạc ra. Nừu máu không cầm có thể khâu cầm máu bằng mòi chỉ chữ U hoặc chữ X...17
Để xác định rõ vị trí chảy máu nên tưới nước và hót ,từ đó có thể cặp được mạch máu chảy. Không nên kẹp clip mù vì có thể gây tổn thương mạch máu lớn hoặc đường mật chính. Nếu mất máu nhiều cần chuyển mổ mở để cầm máu, nhất là khi cầm máu khó khăn do chảy máu ở động mạch tói mật...17
- Tổn thương đường mật chính:...17
Tổn thương đường mật chính là tai biến nặng , có nhiều hình thái tổn thương và đáng ngại trong cắt tói mật nội soi...17
+ Nguyên nhân gây tai biến này là do lầm tưởng OMC với ống tói mật, nhất là trong các trường hợp viêm tói mật cấp có dính nhiều và biến đổi giải phẫu. Để giảm thiểu các tai biến này , cần chú ý đánh giá và luôn kiểm soát được đường mật chính ( ống mật chủ và ống gan chung) , không nên phẫu tích ra xa tói mật . Trong trường hợp khó khăn có thể cắt tói mật xuôi dòng hoặc làm xẹp tói mật chủ động để thuận lợi cho việc cắt tói mật. Một nguyên tắc cần nhớ để tránh kẹp clip vào đường mật chính là trước khi kẹp clip ống tói mật thì luôn thả chùng panh kẹp ở phình cổ tói mật tránh không tạo gập góc đường mật chính...18
+ Các tổn thương đường mật nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây các biến chứng nặng sau mổ nh viêm phóc mạc mật , tắc mật và bệnh nhân có thể tử vong...18
- Thủng tói mật và rơi sỏi vào ổ bụng...18
Nguyên nhân thường do cắt thủng tói mật , do kẹp làm rách thành tói mật hoặc tuột clip ống tói mật dẫn đến mật chảy ra ổ bụng và trong những TH ung thư sẽ lan tràn tế bào ung thư. Cần hót sạch dịch mật , cặp lại chỗ rách bằng clip hay buộc lại ống tói mật .Với những TH sỏi bị rơi vào ổ bụng cần gắp lấy hết sỏi cho vào tói và lấy ra cùng với tói mật sau khi cắt...18
tạng nói trên. Cần xử trí khâu lỗ thủng qua nội soi hay qua mở bụng. Có thể gặp các tổn thương do hoại tử thứ phát từ những nơi đốt điện gây nên thủng muộn và viêm phóc mạc
sau mổ hoặc rò tiêu hoá...18
Ngoài ra còn các tai biến trong quá trình bơm hơi, gây mê ảnh hưởng liên quan đến tim mạch, tuần hoàn và hô hấp...18