- Chảy máu sau mổ
3.1.3 Nơi cư trú và nghề nghiệp
Bảng 3.3. Nơi cư trú và nghề nghiệp.
Nơi cư trú
Nghề nghiệp
Cán bé Làm ruộng Nghề khác Tổng % Nhận xét: 3.1.4 Tiền sử Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử bệnh
Bệnh nhân vào viện Số lượng Tỷ lệ %
Cấp cứu Không cấp cứu
Chẩn đoán trước mổ CTMNS
3.2 Đặc điểm lâm sàng.
3.2.1 Khoảng thời gian sau mổ CTMNS từ khi có triệu chứng lâm sàngđến khi mổ. đến khi mổ.
Bảng 3.4. Bảng thời gian từ khi có triệu chứng của biến chứng VPM đến khi mổ.
Thời gian ( ngày) 2 3-6 7-14 15-30 > 1 tháng
Sè BN Tỷ lệ %
Nhận xét:
-Thời gian xuất hiện biến chứng VPM sau mổ trung bình là: Ngắn nhất
Lâu nhất
Khoảng thời gian có triệu chứng trong vòng 2 đến 14 ngày
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân biến chứng VPM sau mổ nội soi cắt tói mật.
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của BN có biến chưng VPM sau mổ CTMNS.
Tiệu chứng Tần xuất Tỷ Lệ % Đau DSP Sốt Vàng da, vàng mắt Chướng bông Phản ứng DSP Cảm ứng phóc mạc Gan to
Dịch mật chảy ra qua dẫn lưu, Chọc dò ổ bụng có nước mật Tách chân Trocar thấy dịch mật
Nhận xét:
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng.
Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm huyết học.
Kết quả xét nghiệm Tần xuất Tỷ lệ%
Hồng cầu thấp Bạch cầu tăng Máu lắng tăng
Có rối loạn đông máu
Nhận xét:
3.3.2 Xét nghiệm sinh hoá.
Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu.
Chỉ sè XN Trung bình Kết quả Sè BN Tỷ lệ % Ure (mmol/ l ) Glucose ( mmol/l) Creatinin (μmol/l) Bilirubin SGOT SGPT Protein Albumin Photphatase Nhận xét:
3.3.3 Siêu âm.
Bảng 3.8 Kết quả siêu âm.
Siêu âm N %
Giãn đường mật Dịch ổ bụng
Hình ảnh phát hiện TTĐMNG
Qua siêu âm giúp cho chẩn đoán và xử trí sớm
Nhận xét:
3.3.4 Chụp đường mật và ERCP.
Bảng 3.9 Kết quả nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng.
Kết quả Sè BN Tỷ lệ %
Rò thuốc chụp ra ngoài đường mật Hẹp toàn bộ đường mật Hẹp cao đường mật Hẹp phần thấp đường mật Hình ảnh mất đoạn đường mật Tổng sè Nhận xét:
3.3.5 Chụp CT- scanner và MRI:
Có giá trị giúp cho chẩn đoán sớm biến chứng.
3.4 Hoàn cảnh mổ và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
-Tất cả những bệnh nhân biến chứng VPM sau mổ cắt tói mật nội soi được điều trị tại bệnh viện Việt Đức đều được phẫu thuật bởi những phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và chuyên khoa sâu.
-Hoàn cảnh mổ. Bảng 3.10 Hoàn cảnh mổ. Tính chất cuộc mổ Sè BN Tỷ lệ % Mổ cấp cứu Mổ phiên Tổng sè Nhận xét: 3.5 Thương tổn trong mổ.
VPM sau mổ nội soi cắt tói mật :
Bảng 3.11.Thương tổn khi mổ.
Thương tổn khi mổ Sè BN Tỷ lệ %
Dịch mật trong ổ bụng Gỉa mạc
Gan ứ mật
Viêm dính quanh cuống gan Kẹp clip vào đường mật Khâu vào đường mật Xì, rò mật
Nhận xét:
3.6 Hình thái lâm sàng của tổn thương đường mật trong mổ.
Bảng 3.12 Các hình thái tổn thương đường mật ngoài gan.
Hình thái TTĐMNG Sè BN Tỷ lệ %
Hoại tử OMC
Vết thương bên OMC Tổn thương OGP Tổn thương OGT Tuột clip ống cổ TM Hoại tử ống cổ TM Cắt chưa hết tói mật Dị dạng đường mật Các tổn thương ống mật phụ lạc chỗ Nhận xét:
Bảng 3.13 Các hình thái TTĐMNG sau CTMNS phân loại và xử lý thương tổn theo Schol [ 57] Loại Xử trí I II III ( a+b ) IV Khâu lại tổn thương Khâu lại tổn thương và đặt Kehr OMC Nối OGC- hỗng tràng Nối rốn gan- hỗng tràng Cắt một phần HPT IV nối OGP, OGT- hỗng tràng Nhận xét:
3.7 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.
3.7.1 Tai biến trong mổ.
Bảng 3.14 Các tai biến trong mổ.
Tai biến Sè BN Tỷ lệ %
Chảy máu
Tổn thương cuống gan Tổn thương tạng khác
Nhận xét:
3.7.2 Các biến chứng sau mổ.
Biến chứng Sè BN Tỷ lệ % Viêm phóc mạc
Rò mật
Bục miệng nối mật-ruột Nhiễm trùng vết mổ Tắc ruột sau mổ
Hẹp miệng nối mật-ruột
Nhận xét:
3.7.3. Kết quả điều trị VPM doTTĐMNG sau mổ nội soi CTM.Bảng 3.16 Kết quả theo nhóm TTĐMNG Bảng 3.16 Kết quả theo nhóm TTĐMNG
Phân loại
Kết quả I II IIIa IIIb IV Tỷ lệ %
Kết quả tốt Trung bình Kém
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.17 Kết quả liên quan phương pháp xử trí TTĐMNG
Kết quả
PP xử trí Tốt Trung bình Xấu
Khâu lại tổn thương Khâu lại tổn thương và đặt kehr OMC Nối OGC-hỗng tràng
Nối rốn gan-hỗng tràng Cắt một phần HPT IV nối OGP, OGT-hỗng tràng
Nhận xét:
Bảng 3.18 Đánh giá kết quả gần trong 6 tháng đầu.
Kết quả Sè BN Tỷ lệ % Tốt Trung bình Kém Tổng sè Nhận xét:
Bảng 3.19 Đánh giá kết quả xa sau 6 tháng ,xét nghiệm sinh hoá kiểm tra.
Xét nghiệm Tăng Giảm Sè BN Tỷ lệ %
Bilirubin SGOT
SGPT Tổng sè
Nhận xét:
Bảng 3.20. Đánh giá kết quả xa sau 6 tháng, siêu âm kiểm tra.
Siêu âm N Tỷ lệ %
Giãn đường mật Khí trong đường mật Teo gan phải
Bảng 3.21. Kết quả khám lại sau 6 tháng.
Triệu chứng N Tỷ lệ %
Thỉnh thoảng đau tức DSP
Thường xuyên đau bụng vùng DSP Vàng da
Gan to
Ăn uống knhó tiêu Sức khoẻ giảm sút
Nhận xét:
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả sau 7 tháng đến 10 năm.
Kết quả N Tỷ lệ % Tốt Trung bình Kém Tử vong Tổng sè Nhận xét:
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Qua nghi Qua nghiên cứu triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng của bệnh nhõn biến chứng VPM sau mổ cắt tói mật nội soi được điều trị phẫu thuât tại bệnh viện Việt Đức,chúng tôi xin dự kiến bàn luận những nội dung sau:
4.1 Bàn luận về đặc điểm chung.
4.1.1. Tuổi và giới4.1.2. Tiền sử 4.1.2. Tiền sử
4.1.3. Thời gian sau mổ phát hiện bệnh và chẩn đoán chuyển viện
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng.
Những triệu chứng lõm sàng biểu hiện ban đầu sau cắt túi mật nội soi thường không rừ ràng. Đôi khi bệnh nhõn chỉ có cảm giác đau tức nhẹ dưới sườn phải , khi bệnh nhõn có triệu chứng lõm sàng rừ rệt thì đã muộn. Bệnh nhõn trong tình trạng sốt cao rét run , đái ít nước tiểu sẫm màu, thậm trí có suy đa tạng.
4.2.1. Bàn luận về triệu chứng biểu hiện bệnh.4.2.2. Dấu hiệu thực thể khi thăm khám lâm sàng 4.2.2. Dấu hiệu thực thể khi thăm khám lâm sàng
4.3. Bàn luận về đặc điểm cận lâm sàng.
Về cận lâm sàng thường biểu hiện ở bệnh nhân có tổn thương đường mật hoặc nghi ngờ để góp phần đánh giá cũng như tiên lượng tình trạng bệnh và đưa ra được chẩn đoán và xử lý sớm những trường hợp có biến chứng.
4.3.1. Xét nghiệm huyết học4.3.2. Xét nghiệm sinh hoá 4.3.2. Xét nghiệm sinh hoá 4.3.3. Chẩn đoán hình ảnh
4.4. Bàn luận về điều trị.
4.4.1. Thương tổn trong mổ
4.4.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật4.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật 4.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Kết luận về các triệu chứng lâm sàng VPM sau mổ cắt túi mật nội soi. 2. Kết luận về kết quả cận lâm sàng bệnh nhân sau mổ cắt túi mật nội soi. 3. Kết luận vÒ kết quả điều trị phẫu thuật VPM sau mổ cắt tói mật nội soi.
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu triệu chứng lâm sàng ,cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phóc mạc sau mổ cắt tói mật nội soi từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2010 chúng tôi có một số kiến nghị sau:
1. Phẫu thuật cắt tói mật nội soi hiện nay là phẫu thuật thường quy có thể áp dụng ở các bệnh viện tỉnh .Tuy nhiên phẫu thuật viên cần phải được đào tạo kỹ ,cơ bản ,phải được thực hành hướng dẫn bởi các phẫu thuật viên kinh nghiệm ở các trung tâm lớn.
2. Khi mổ phát hiện có tai biến tổn thương đường mật ngoài gan phải cần người có kinh nghiệm xử lý hoặc chuyển mổ mở ngay để xử lý thương tổn.
3. Khi có biểu hiện vàng da, dò mật , viêm phóc mạc sau mổ hoặc phát hiện tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ phải gửi đến các trung tâm lớn để điều trị ngay.
I. TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi Anh Thọ (1998) “ Tổn thương đường mật chính trong phẫu thuật cắt tói mật qua nội soi” .Ngoại khoa tập 3, sè 6, tr 38-45.
2. Nguyễn Ngọc Bích(1994). Tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Công trình nghiên cứu khoa học, tập II, NXBYH, tr 48-53.
3. Phạm Tiến Biên (2005). Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, hình thái tổn thương đường mật ngoài gan và kết quả điều trị trong phẫu thuật cắt tói mật .Luận văn thạch sĩ Y học, ĐHY Hà Nội.
4. Phạm Công Cao Phạm Công Cao (2004). Nghiên cứu phát hiện và phương pháp xử trí các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Luận văn thạc sỹ y học - Học viện Quân Y.
5. Nguyễn Tấn Cường Nguyễn Tấn Cường (1996) . Điều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Luận án PTS khoa học, Trường Đại Học Y Dược TP HCM.
6. Nguyễn Tấn Cường, Phạm Hữu Thiện Chí, Bùi Thọ An, Lê Phước Thành, Hoàng Công Thành . Rò mật sau phẫu thuật gan mật. Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, phụ bản của số 4 năm 2008.
7. Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Tiến Quyết, Trần Bình Giang, Đỗ Kim Sơn, Đoàn Thanh Tùng. “Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chính tại bệnh viện Việt Đức”. Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12 phụ bản của số 4 năm 2008.
8. Triệu Trièu Dương . “Kỹ thuật nội soi trong thực hành điều trị”. Nhà xuất bản Y học , Hà Nội-2009 ,tr 94-122.
10. Trần Bình Giang, P.Mouret :Phẫu thuật cắt tói mật nội soi.Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng bệnh viện Việt Đức năm 2004. P 150-164. 11. Đoàn Ngọc Giao Đoàn Ngọc Giao (2002). Nghiên cứu những yếu tố
nguy cơ chuyển mổ mở và tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sỹ Y học ,Hà Nội. 12. Lê Trung Hải. Phẫu thuật nội soi cắt tói mật các kỹ thuật và tiến bộ
mới. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội -2010, tr 94-106.
13. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, Nguyễn An Thanh, Cao Thiên
Tượng. “ MRCP tạo hình cây đường mật-tuỵ”. Tạp chí Y học Việt Nam
tháng 8-sè 2/2008, tr29-36.
14. Nguyễn Đình Hối và CS Nguyễn Đình Hối và CS (2001). “Cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi”. Ngoại khoa, Số 1 tr 7-14.
15. Nguyễn Đình Hối ( 1991). “Sự phân chia gan”. Hội thảo ngoại khoa gan mật phía nam. Tr.11-18.
16. Đỗ Xuân Hợp Đỗ Xuân Hợp (1968). “Đường dẫn mật ,giải phẫu bụng”. Nhà xuất bản y học, tr 164-170.
17. Nguyễn Duy Hùng, Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm và CLVT của ung thư đường mật ngoại vi. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 8- sè 2/2008, tr 119-124. 18. Vương Hùng ( 1988). Van chống nhiễm trùng đường mật ngược dòng sau
phẫu thuật nối mật- ruột kiểu Rou-en-Y, Ngoại khoa ( 1), Tr 18-20.
19. Nguyễn Văn Huy (2001). “Hệ thống đường mật”. Giải phẫu học lâm sàng, Nhà xuất bản y học ,tr 125-128.
Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Khắc Đức, Đoàn Thanh Tùng, Đỗ mạnh Hùng (1997). “Phẫu thuật nối mật ruột trong điều trị sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm 1990-1994”. Ngoại khoa 26 tr 1-22.
21. Hoàng Đức Kiệt Hoàng Đức Kiệt (2002). “Phương pháp XQ, cắt lớp vi tính”. Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính, Bệnh viện Bạch Mai, tr 1-10.
22. Trần Bảo Long (2005). “Nghiên cứư đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng, nguyên nhân và kết quả điều trị các trường hợp sỏi mật mổ lại”. Luận án tiến sĩ Y học, Hà Nội.
23. Nguyễn Văn Mạnh Nguyễn Văn Mạnh [2001]. “Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại BV Việt Đức 1995 – 2000”. Luận văn thạc sỹ Y học, Hà Nội
24. Trịnh Văn Minh . Những khái niệm cơ bản vê giải phẫu gan và đường mật.Bệnh học gan mật tuỵ , Nhà xuất bản y học Hà Nội -2009. tr 9-36. 25. Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ
Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa [2008]. “Tổn thương đường mật sau phẫu thuật cắt tói mật nội soi” .Báo cáo hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc năm 2008.
26. Nguyễn Tiến Quyết (2003). Nghiên cứu phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu trong gan và nối mật -ruột theo phương pháp Roux-en-Y tận -bên để điều trị sỏi trong gan. Luận án tiến sĩ Y học , Hà Nội.
27. Đỗ kim Sơn (1982). Đường mật. Ngoại khoa .sách bổ túc sau đại học . Đại học y Hà Nội . tr 19-25.
29. Đỗ Kim Sơn , Nguyễn Tiến Quyết, Trần Gia Khánh, Đoàn Thanh Tùng (2001). “Tổn thương đường mật chÝnh trong cắt tói mật kinh điển.
Ngoại khoa sè 1 ,tr 15-19.
30. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh long (2003). Nghiên cứu nguyên nhân và phương pháp xử lý tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt tói mật tại bệnh viện Việt Đức. Ngoại khoa. 3 .tr 9-14.
31. Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Phạm Ngọc Hoàn, Francis, Daniel.J (1998). Một cách xắp xếp loại, phân bố và biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng cắt gan và ghép gan.Ngoại khoa XXVIII. Tr 1-5. 32. Văn Tần và Cộng sự (2002). Biến chứng cắt tói mật qua nội soi ổ bụng.
Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân lần 11. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 6 sè 2 .tr 147-158.
33. Văn Tần và cộng sự (2006) “Tổn thương đường mật trong cắt tói mật nội soi” Chuyên đè gan mật Việt Nam ,tr 290-300.
34. Nguyễn Cường Thịnh. “ứng dụng chụp XQ đường mật trong mổ cắt tói mật nội soi”. Đề tài nghiên cứu cấp Bộ Quốc Phòng. Hà Nội, 2005.
35. Trần Đình Thơ ( 1995). Góp phần tìm hiểu một số đặc điểm bệnh lý sỏi tói mật ở Việt Nam.Luận văn thạc sỹ Y học , Hà Nội.
36. NguyÔn Quốc Tiến, Hà Văn Quyết. “Nghiên cứu ứng phẫu thuật nội soi cắt tói mật trên bệnh nhân đã được phẫu thuật ổ bụng”. Tạp chí gan mật Việt Nam, sè 8/2009, tr 21-28.
37. Đoàn Thanh Tùng và cộng sự (2004). Nguyên nhân và các phương pháp xử lý tổn thương đường mật chính trong phẫu thuật cắt tói mật tại bệnh viện Việt Đức .Báo cáo NCKH Hội nghị ngoại khoa lần 11.
39. Barton J.R.et all [1995]. “Management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy”. Br J Surg, 82, p 980-984.
40. Branum G, C. Schmith, J. Baillie et All (1993), “ Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy”. Ann Surg, 217,5 ,p. 532-541.
41. Brunt.L.M.NathnielJ.Soper(1993).“laparoscopic Cholecystectomy: Early réults and complications” Am J Surg ,12,1, p. 47-53.
42. Chapman W. C, Ariel Halevy et all (1995), “ Poscholecystectomy bile duct strictures” , Arch Surg, 130, p 597-604.
43. Davidoff A.M ,T. N. Pappas, E.A. Murray et all (1992), “ Mechanisms of major biliary injury during Laparoscopic Cholecystectomy” . Ann Surg, 215, 3, p 196-202.
44. Deziel D.J, K.W. Millikan, S.G . Economou et all ( 1993),“ Complications of Laparoscopic cholecsytectomy : A national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases” , Am J Surg, 165, p 9-16.
45. Flowers J . L, K. A. Zucker, S. M. G raham et all ( 1992).
Laparoscopic cholangiography: Results and indications. Ann Surg, 215, 3, p 209-216.
46. Flum D .R, Thomas K, Patrick H ,Mika S , Patchen D. (2001). Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography. Arch Surg 136, p 1287-1292.
47. Gouma D. J ,Go P.M ( 1994). Bile duct injuary during laparoscopic cholecystectomy . Am J Surg. 253 , p 229-233.
48. Krahenbuhl L et all (2001). “Incidence , Risk factors and prevention of biliary tract injuries during LC in Switzeland”. W J Surg, 25: 10, 1325.
307-313.
50. Mirza D. F, K. L. Narsimhan, B .H .Ferrazneto et all (1977). Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy: Referral patterm and management . Br J Surg, 84, p 786-790.