Đề cương luận văn (y học) nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ cắt tói mật nội soi tại bệnh viện việt đức

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : BV: CTM: CTMM: CTMNS: DSP: OGC: OGP: OGT: OMC: PPPT: PTS: PTT: PTV: TH: TM: TTĐMNG: Bệnh nhân Bệnh viện Cắt túi mật Cắt túi mật mở Cắt túi mật nội soi Dưới sườn phải Ống gan chung Ống gan phải Ống gan trái Ống mật chủ Phương pháp phẫu thuật Phõn thùy sau Phõn thùy trước Phẫu thuật viên Trường hợp Túi mật Tổn thương đường mật ngồi gan VPM: Viêm mạc ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ cắt túi mật đường mở bụng kinh điển lần thực Carl Joham Langenbuch (Berlin, Đức) tháng năm 1882 Sau 100 năm ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thông báo lần tháng năm 1987 thực Phillip Mouret [ 64 ] (Lyon, Pháp) Kỹ thuật mổ nhanh chóng chấp nhận phát triển rộng khắp giới với ưu điểm như:Trường mổ rộng, quan sát tốt hơn, thời gian mổ rút ngắn, đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, thẩm mỹ , giảm tỷ lệ tắc ruột giá thành chi phí y tế thấp Ngày ước tính có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật thực qua nội soi ổ bụng Tại Việt Nam kỹ thuật thực từ năm 1992 Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 Bệnh viện Việt Đức…Đến kỹ thuật áp dụng phổ biến tỉnh thành, trung tâm số bệnh viện khu vực Cắt túi mật phẫu thuật đơn giản phẫu thuật gan mật khơng phải khơng có tai biến mổ biến chứng sau mổ Trong biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ nặng nề nhất, chẩn đốn điều trị khó khăn phức tạp Tình trạng bệnh lý túi mật viêm cấp, viêm mãn tính hay dính quanh túi mật nguyên nhân hay gặp gây khó khăn kỹ thuật, yếu tố kinh nhgiệm phẫu thuật viên, biến đổi giải phẫu làm gia tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ Biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ tình trạng bệnh lý nặng nề tổn thương đường mật gan sau mổ cắt túi mật nội soi ,diễn biến phức tạp, chẩn đốn xác định khó có nhiều hình thái thương tổn đường mật Mét số kết phẫu thuật cắt tói mật néi soi giới có tỷ lệ tai biến, biến chứng 5,4% [ 3] Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mật nội soi chiếm 4/5 số ca mổ cắt túi mật, biến chứng viêm phúc mạc sau mổ gặp 20% tổng số TH tổn thương đường mật ngồi gan Theo Nguyễn Đình Hối [14] 83% mổ cắt túi mật thực qua nội soi ổ bụng Theo Davidoff [ 43 ] năm 1992 13 ca mổ nội soi đầu tay có tỷ lệ tổn thương đường mật 2,2% Những nghiên cứu nước từ trước tới rải rác tập trung vào mổ CTMM CTMNS mà đánh giá kết gần kết xa với thời gian chưa đủ để nhìn nhận cách tồn diện biến chứng tổn thương đường mật gan Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài :Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ cắt tói mật nội soi bệnh viện Việt Đức từ năm 2001-2010 Đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương mổ bệnh nhân viêm mạc tai biến đường mật sau mổ cắt tói mật nội soi Đánh giá kết phẫu thuật điều trị viêm mạc tai biến đường mật sau mổ cắt túi mật nội soi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu: 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu giới Năm 1985 Sandbeng [56] nghiên cứu 20 năm có 65 ca TTĐMNG (tỷ lệ 0,45%) nam chiếm 28%, tuổi trung bình 46; 80% phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ từ 25 đến 100 ca CTM trước Nhận biết tổn thương mổ 55 ca, ca phát lúc CTM, 48 ca phát sau cắt túi mật Năm 1991 Davidoff [ 43 ] cho biết tai biến có liên quan đến kinh nghiệm PTV Trong 13 ca đầu tỷ lệ 2,2% so với 0,1% sau ca thứ 13 Raute cộng [ Trích theo 49 ] thống kê CTMM từ 1972 đến 1991 có 16 ca tổn thương đường mật Trong 08 ca đặt Kehr, 03 trường hợp khâu nối tận - tận đường mật, 03 trường hợp nối mật ruột, 01 trường hợp nong đường mật qua nội soi ngược dòng TH dẫn lưu túi mật Theo Schol [ 57 ] tỷ lệ gặp tai biến mổ CTMNS 0,8% (49 ca), phát mổ 16 trường hợp Năm 1997 Mirza [ 50 ] cho biết tỷ lệ gặp TTĐMNG CTMNS cao mổ mở (0,6% so với 0,3%).Tuổi trung bình 49 tuổi Trong có 18 ca BN nữ ca BN nam ,13 ca có viêm dính nhiều mổ Chỉ có ca nhận biết mổ Billirubin trung bình bệnh nhân trước mổ can thiệp lại 42, Photphatase kiềm 893 Có ca tử vong tắc mật sau nhiễm trùng huyết suy thận nặng Năm 2001 theo thống kê Ponsky [ 54 ] tai biến thường xảy phẫu thuật viên thực 10 ca CTMNS TH nhận biết mổ, chụp đường mật mổ.Theo số thống kê tần xuất gặp tai biến cao 25 ca giảm rõ rệt ca sau Bảng 1.1 Tỷ lệ TTĐMNG CTMNS số tác giả [ ] Tác giả Collet Suc Deziel Schol Hjelmquist Russell Adamsen Vecchio Csendes Krahenbuhl Năm 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2001 Tổng sè ca mổ 2955 3606 77604 6076 11164 15221 7654 114005 25007 12111 Số Tỷ lệ % TTĐMNG 18 25 459 49 57 38 57 561 74 36 0,6 0,7 0,6 0,8 0,5 0,2 0,7 0,5 0,3 0,3 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nước Năm 1998 nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc [ ] tỷ lệ tổn thương đường mật 1% Trong TH phát tổn thương xử trí mổ, TH khâu lại thương tổn qua nội soi sau bị viêm mạc chỗ khâu bị hoại tử , phải mổ mở xử lý , TH phải mổ lại hẹp đường mật muộn sau xử lý thương tổn trước Năm 2001 Nguyễn Đình Hối [ 14] cho thấy tỷ lệ tổn thương đường mật gan 0,7% 2589 ca CTMNS Năm 2002 Đồn Ngọc Giao [11] nghiên cứu có ca TTĐMNG CTMNS chiếm tỷ lệ 0,81% Nhận biết mổ TH Có TH nối mật ruột tổn thương loại IIIb loại IV Năm 2002 Văn Tần [ 32] nghiên cứu 1744 trường hợp CTMNS có 20/1744 ca biến chứng viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi ,thời gian theo dõi từ tháng đến năm khơng có TH tử vong , TH vàng da có TH hẹp đường mật Năm 2003 Đỗ Kim Sơn [ 29 ] nghiên cứu gặp 10 ca TTĐMNG chiếm tỷ lệ tai biến biến chứng phẫu thuật cắt túi mật nội soi 0,89% Xét theo kinh nghiệm PTV mổ < 25 ca tỷ lệ gặp tổn thương cao so với PTV có kinh nghiệm mổ > 25 ca ( 1,63% so với 0,73%) Năm 2004 Đoàn Thanh Tùng [ 37 ] qua nghiên cứu tác giả cho biết có 27 ca TTĐMNG có 13 ca TTĐMNG sau cắt túi mật nội soi Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau mổ cắt túi mật nội soi điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 thương tổn mổ phát có 11 TH hẹp OMC+OGC chiếm 44%, TH đoạn OMC chiếm 32%, TH đoạn+ hoại tử gây viêm mạc chiếm 20%, TH đoạn chảy máu chiếm 4% Và xử lý thương tổn 20 TH nối OGC- hỗng tràng ( 80%), TH nối gan- hỗng tràng (20%) Kết tốt 100% có TH chảy máu rốn gan, TH tắc ruột thời gian nằm viện trung bình ngày ( Max :29 ngày) 1.2 Sơ lược giải phẫu liên quan Đường mật gan đại diện phần ống mật gan ống gan phải ống gan trái hợp thành ngã ba đường mật hệ thống dẫn mật đổ vào tá tràng 1.2.1 Đường mật gan Dịch mật từ tế bào gan tiết đổ vào đường mật Bắt đầu từ mật quản có đường kính từ 1,5 - 1,8àm, khơng có thành riêng rẽ mà hình thành khe tế bào gan Các vi quản mật tập trung ống Hering hay gọi tiểu quản mật, tiểu quản mật có thành riêng tạo tế bào biểu mơ hình vng Rồi tới ống tiểu thùy cú cỏc nhỏnh động mạch gan tĩnh mạch cửa chạy tạo nên ba khoảng cửa Các ống mật nối với tạo thành vách đến tạo thành hai ống gan phải trái chạy rốn gan + Ống gan phải (OGP) hợp ống mật phân thùy trước ống phõn thùy sau OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9mm có nhiều bất thường giải phẫu + Ống gan trái (OGT) dài trung bình 20mm, thường nằm sỏt mộp tổ chức gan, không nằm sâu nhu mô + Ống gan chung (OGC) nằm bờ tự mạc nối nhỏ Ống dài 2- cm, đường kính khoảng 5mm + Ống mật chủ (OMC) dài trung bình - 6cm, đường kính khoảng 56mm chia làm đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy đoạn thành tá tràng Sau khỏi cuống gan OMC chếch sang phải với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có trịn Oddi có vai trị điều tiết mật 1.2.2 Giải phẫu túi mật Túi mật nơi lưu giữ dịch mật trước dịch mật lưu thông xuống tá tràng Túi mật nằm ép sát vào mặt gan, giường túi mật Trong tình trạng sinh lý túi mật có hình lê, chiều dài - 8cm đường kính ngang từ - 4cm gồm có phần: đáy, thân cổ túi mật + Đáy túi mật nằm phía trước, chỗ khuyết bờ trước gan phải, phần đáy túi mật nằm lồi hẳn phía trước bờ gan Đáy túi mật nơi phình lớn sau thon nhỏ dần đến thân cổ túi mật + Thân túi mật hướng lên sau, thân túi mật giường túi mật có tổ chức liên kết có động mạch túi mật qua tĩnh mạch + Cổ túi mật phía sau mặt cổ túi mật phình tạo thành phễu cổ túi mật Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni mốc xác định cổ túi mật + Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới OMC dài 1- 3cm, chạy chếch xuống sang trái sau, tới OGC chạy sỏt bờn OGC đoạn hợp với bờ tá tràng tạo thành OMC Mặt ống túi mật có nhiều nếp tạo thành van xoáy ốc Heister.[ 3], [ 35 ] + Động mạch túi mật: Là nhánh động mạch gan riêng, kích thước thay đổi Động mạch tam giác xác định OGC phía trong, ống túi mật ngoài, động mạch túi mật Động mạch từ lên trên, sang phải, chia nhánh cho ống túi mật túi mật + Tam giác Calot, tam giác gan mật: - Tam giác Calot: Ống TM, OGC động mạch TM tạo thành tam giác Calot (tam giác Calot mô tả năm 1891) - Tam giác gan mật tạo ống túi mật bên phải, OGC OGP bên trỏi, phía bờ gan nằm hai đường kéo dài lên Trong tam giác gan mật gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật có đường mật phụ bất thường + Hợp lưu ống gan chung ống túi mật vị trí khác Theo Johnston Anson có type ống túi mật đổ vào OGC: - Type hình tam giác chiếm 64% - Type song song chiếm 23% - Type xoắn chiếm 13%, type chia nhỏ hơn: Ống túi mật đổ phía trước sau OGC Nên nhận dạng rõ loại dễ gây thương tổn đường mật cắt túi mật nội soi 1.2.3 Những biến đổi giải phẫu - Ống gan phụ lạc: Ống mật bất thường ống mật phõn thùy không hợp với gan mà hợp với phía ngồi gan, ống qua vùng tam giác Calot dễ bị thương tổn phẫu tớch vựng để kẹp cắt ống túi mật dễ phạm phải gõy rò mật sau Sự có mặt ống gan phụ lạc nghi nhận khoảng 15% Ống lớn thường đơn độc, dẫn lưu phân thùy gan phải trái đổ vào OMC hay ống túi mật, OGP OGT hay ống gan đổ vào túi mật Những ống nhỏ, ống Luschka thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật - Biến đổi giải phẫu đường mật gan: 10 + Ống mật PTS, ống mật PTT OGT đổ vào rốn gan + Ống mật PTS PTT đổ vào OGC 45 Bảng 3.21 Kết khám lại sau tháng Triệu chứng Thỉnh thoảng đau tức DSP Thường xuyên đau bụng vùng DSP Vàng da Gan to Ăn uống knhó tiêu Sức khoẻ giảm sút N Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.22 Đánh giá kết sau tháng đến 10 năm Kết Tốt Trung bình Kém Tử vong Tổng sè Nhận xét: N Tỷ lệ % 46 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Qua nghi Qua nghiên cứu triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng bệnh nhõn biến chứng VPM sau mổ cắt tói mật nội soi điều trị phẫu thuât bệnh viện Việt Đức,chúng xin dự kiến bàn luận nội dung sau: 4.1 Bàn luận đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi giới 4.1.2 Tiền sử 4.1.3 Thời gian sau mổ phát bệnh chẩn đoán chuyển viện 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng Những triệu chứng lõm sàng biểu ban đầu sau cắt túi mật nội soi thường không rừ ràng Đôi bệnh nhõn có cảm giác đau tức nhẹ sườn phải , bệnh nhõn có triệu chứng lõm sàng rừ rệt muộn Bệnh nhõn tình trạng sốt cao rét run , đái nước tiểu sẫm màu, trí có suy đa tạng 4.2.1 Bàn luận triệu chứng biểu bệnh 4.2.2 Dấu hiệu thực thể thăm khám lâm sàng 4.3 Bàn luận đặc điểm cận lâm sàng Về cận lâm sàng thường biểu bệnh nhân có tổn thương đường mật nghi ngờ để góp phần đánh tiên lượng tình trạng bệnh đưa chẩn đốn xử lý sớm trường hợp có biến chứng 4.3.1 Xét nghiệm huyết học 4.3.2 Xét nghiệm sinh hoá 4.3.3 Chẩn đốn hình ảnh 4.4 Bàn luận điều trị 4.4.1 Thương tổn mổ 4.4.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật 4.4.3 Kết điều trị phẫu thuật 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận triệu chứng lâm sàng VPM sau mổ cắt túi mật nội soi Kết luận kết cận lâm sàng bệnh nhân sau mổ cắt túi mật nội soi Kết luận vÒ kết điều trị phẫu thuật VPM sau mổ cắt tói mật nội soi 48 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu triệu chứng lâm sàng ,cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật viêm mạc sau mổ cắt tói mật nội soi từ tháng năm 2001 đến tháng 12 năm 2010 chúng tơi có số kiến nghị sau: Phẫu thuật cắt tói mật nội soi phẫu thuật thường quy áp dụng bệnh viện tỉnh Tuy nhiên phẫu thuật viên cần phải đào tạo kỹ ,cơ ,phải thực hành hướng dẫn phẫu thuật viên kinh nghiệm trung tâm lớn Khi mổ phát có tai biến tổn thương đường mật gan phải cần người có kinh nghiệm xử lý chuyển mổ mở để xử lý thương tổn Khi có biểu vàng da, dị mật , viêm mạc sau mổ phát tổn thương đường mật gan sau mổ phải gửi đến trung tâm lớn để điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO I TIẾNG VIỆT Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi Anh Thọ (1998) “ Tổn thương đường mật phẫu thuật cắt tói mật qua nội soi” Ngoại khoa tập 3, sè 6, tr 38-45 Nguyễn Ngọc Bích (1994) Tổn thương đường mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật Công trình nghiên cứu khoa học, tập II, NXBYH, tr 48-53 Phạm Tiến Biên (2005) Nghiên cứu yếu tố nguy cơ, hình thái tổn thương đường mật ngồi gan kết điều trị phẫu thuật cắt tói mật Luận văn thạch sĩ Y học, ĐHY Hà Nội Phạm Công Cao Phạm Công Cao (2004) Nghiên cứu phát phương pháp xử trí tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt túi mật nội soi Luận văn thạc sỹ y học - Học viện Quân Y Nguyễn Tấn Cường Nguyễn Tấn Cường (1996) Điều trị sỏi túi mật phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng Luận án PTS khoa học, Trường Đại Học Y Dược TP HCM Nguyễn Tấn Cường, Phạm Hữu Thiện Chí, Bùi Thọ An, Lê Phước Thành, Hồng Cơng Thành Rị mật sau phẫu thuật gan mật Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, phụ số năm 2008 Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Tiến Quyết, Trần Bình Giang, Đỗ Kim Sơn, Đoàn Thanh Tùng “Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật nội soi sỏi đường mật bệnh viện Việt Đức” Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12 phụ số năm 2008 Triệu Trièu Dương “Kỹ thuật nội soi thực hành điều trị” Nhà xuất Y học , Hà Nội-2009 ,tr 94-122 Trần Bình Giang cộng “Phẫu thuật cắt tói mật nội soi bệnh viện Việt Đức”.Tạp chí ngoại khoa ,sè năm 1998 tr 7-10 10 Trần Bình Giang, P.Mouret :Phẫu thuật cắt tói mật nội soi.Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng bệnh viện Việt Đức năm 2004 P 150-164 11 Đoàn Ngọc Giao Đoàn Ngọc Giao (2002) Nghiên cứu yếu tố nguy chuyển mổ mở tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt túi mật nội soi bệnh viện Việt Đức Luận văn thạc sỹ Y học ,Hà Nội 12 Lê Trung Hải Phẫu thuật nội soi cắt tói mật kỹ thuật tiến Nhà xuất Y học, Hà Nội -2010, tr 94-106 13 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, Nguyễn An Thanh, Cao Thiên Tượng “ MRCP tạo hình đường mật-tuỵ” Tạp chí Y học Việt Nam tháng 8-sè 2/2008, tr29-36 14 Nguyễn Đình Hối CS Nguyễn Đình Hối CS (2001) “Cắt túi mật phẫu thuật nội soi” Ngoại khoa, Số tr 7-14 15 Nguyễn Đình Hối ( 1991) “Sự phân chia gan” Hội thảo ngoại khoa gan mật phía nam Tr.11-18 16 Đỗ Xuân Hợp Đỗ Xuân Hợp (1968) “Đường dẫn mật ,giải phẫu bụng” Nhà xuất y học, tr 164-170 17 Nguyễn Duy Hùng, Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm CLVT ung thư đường mật ngoại vi Tạp chí Y học Việt Nam tháng 8- sè 2/2008, tr 119-124 18 Vương Hùng ( 1988) Van chống nhiễm trùng đường mật ngược dòng sau phẫu thuật nối mật- ruột kiểu Rou-en-Y, Ngoại khoa ( 1), Tr 18-20 19 Nguyễn Văn Huy (2001) “Hệ thống đường mật” Giải phẫu học lâm sàng, Nhà xuất y học ,tr 125-128 20 Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Khắc Đức, Đoàn Thanh Tùng, Đỗ mạnh Hùng Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Khắc Đức, Đoàn Thanh Tùng, Đỗ mạnh Hùng (1997) “Phẫu thuật nối mật ruột điều trị sỏi mật bệnh viện Việt Đức năm 1990-1994” Ngoại khoa 26 tr 1-22 21 Hoàng Đức Kiệt Hoàng Đức Kiệt (2002) “Phương pháp XQ, cắt lớp vi tính” Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính, Bệnh viện Bạch Mai, tr 1-10 22 Trần Bảo Long (2005) “Nghiên cứư đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng, nguyên nhân kết điều trị trường hợp sỏi mật mổ lại” Luận án tiến sĩ Y học, Hà Nội 23 Nguyễn Văn Mạnh Nguyễn Văn Mạnh [2001] “Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt túi mật nội soi BV Việt Đức 1995 – 2000” Luận văn thạc sỹ Y học, Hà Nội 24 Trịnh Văn Minh Những khái niệm vê giải phẫu gan đường mật.Bệnh học gan mật tuỵ , Nhà xuất y học Hà Nội -2009 tr 9-36 25 Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa [2008] “Tổn thương đường mật sau phẫu thuật cắt tói mật nội soi” Báo cáo hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc năm 2008 26 Nguyễn Tiến Quyết (2003) Nghiên cứu phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu gan nối mật -ruột theo phương pháp Roux-en-Y tận -bên để điều trị sỏi gan Luận án tiến sĩ Y học , Hà Nội 27 Đỗ kim Sơn (1982) Đường mật Ngoại khoa sách bổ túc sau đại học Đại học y Hà Nội tr 19-25 28 Đỗ Kim Sơn (1988) Những phẫu thuật nội soi bệnh viện Việt Đức ,Kết triển vọng Tập san ngoại khoa Tr.1-6 29 Đỗ Kim Sơn , Nguyễn Tiến Quyết, Trần Gia Khánh, Đoàn Thanh Tùng (2001) “Tổn thương đường mật chÝnh cắt tói mật kinh điển Ngoại khoa sè ,tr 15-19 30 Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh long (2003) Nghiên cứu nguyên nhân phương pháp xử lý tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi cắt tói mật bệnh viện Việt Đức Ngoại khoa tr 9-14 31 Trịnh Hồng Sơn, Tơn Thất Bách, Phạm Ngọc Hồn, Francis, Daniel.J (1998) Một cách xắp xếp loại, phân bố biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng cắt gan ghép gan.Ngoại khoa XXVIII Tr 1-5 32 Văn Tần Cộng (2002) Biến chứng cắt tói mật qua nội soi ổ bụng Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân lần 11 Y học TP Hồ Chí Minh, tập sè tr 147-158 33 Văn Tần cộng (2006) “Tổn thương đường mật cắt tói mật nội soi” Chuyên đè gan mật Việt Nam ,tr 290-300 34 Nguyễn Cường Thịnh “ứng dụng chụp XQ đường mật mổ cắt tói mật nội soi” Đề tài nghiên cứu cấp Bộ Quốc Phòng Hà Nội, 2005 35 Trần Đình Thơ ( 1995) Góp phần tìm hiểu số đặc điểm bệnh lý sỏi tói mật Việt Nam.Luận văn thạc sỹ Y học , Hà Nội 36 NguyÔn Quốc Tiến, Hà Văn Quyết “Nghiên cứu ứng phẫu thuật nội soi cắt tói mật bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng” Tạp chí gan mật Việt Nam, sè 8/2009, tr 21-28 37 Đoàn Thanh Tùng cộng (2004) Nguyên nhân phương pháp xử lý tổn thương đường mật phẫu thuật cắt tói mật bệnh viện Việt Đức Báo cáo NCKH Hội nghị ngoại khoa lần 11 38 Phạm Anh Vũ, Lê Léc (2005) “ Tổn thương đường mật cắt tói mật nội soi, Kinh nghiệm bệnh viện trung ương Huế” Y học thực hành ,trang 715-720 II TIẾNG ANH 39 Barton J.R.et all [1995] “Management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy” Br J Surg, 82, p 980-984 40 Branum G, C Schmith, J Baillie et All (1993), “ Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy” Ann Surg, 217,5 ,p 532-541 41 Brunt.L.M.NathnielJ.Soper(1993).“laparoscopic Cholecystectomy: Early réults and complications” Am J Surg ,12,1, p 47-53 42 Chapman W C, Ariel Halevy et all (1995), “ Poscholecystectomy bile duct strictures” , Arch Surg, 130, p 597-604 43 Davidoff A.M ,T N Pappas, E.A Murray et all (1992), “ Mechanisms of major biliary injury during Laparoscopic Cholecystectomy” Ann Surg, 215, 3, p 196-202 44 Deziel D.J, K.W Millikan, S.G Economou et all ( 1993),“ Complications of Laparoscopic cholecsytectomy : A national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases” , Am J Surg, 165, p 9-16 45 Flowers J L, K A Zucker, S M G raham et all ( 1992) Laparoscopic cholangiography: Results and indications Ann Surg, 215, 3, p 209-216 46 Flum D R, Thomas K, Patrick H ,Mika S , Patchen D (2001) Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography Arch Surg 136, p 1287-1292 47 Gouma D J ,Go P.M ( 1994) Bile duct injuary during laparoscopic cholecystectomy Am J Surg 253 , p 229-233 48 Krahenbuhl L et all (2001) “Incidence , Risk factors and prevention of biliary tract injuries during LC in Switzeland” W J Surg, 25: 10, 1325 49 McMahon A J , G Fullarton, J N Baxter et all ( 1995) Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy Br J Surg, 82, p 307-313 50 Mirza D F, K L Narsimhan, B H Ferrazneto et all (1977) Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy: Referral patterm and management Br J Surg, 84, p 786-790 51 Moossa A.R, D.W Eaester, E.V Sonnenberg et all ( 1992) laparoscopic injuries to the bile duct : A cause for concern Ann Surg, 215, , p 203-208 52 Newman C L, R.A Wilson (1995), 1525 laparoscopic cholecystectomies without biliary injury : A single institutions experence” , Am Surg, 61, 3, p 226-228 53 Peters L H , E.C Ellinson, J.T Innes et all ( 1991) Safety and efficacy of laparoscopy : A propective analysis of 100 initial patients.Am J Surg ,213, 1, p 3-12 54 Posky J L (1991) Complications of laparoscopic cholecystectomy Am J Surg , 217, 3, p 233-236 55 Ress A D et all ( 1993), Spectrum and management of major complications of laparoscopic cholecystectomy Am J Surg, 59, p 533540 56 Sandberg ,Andren Ake, Gunnar Alinder, Stig Bengmark, (1985) “ Accidental lesions of common bile duct at Cholecystectomy” Ann Surg, 201, p 328-332 57 Schol F P.G, et all (1994) Risk factors for bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy : Analysis of 49 cases” Br J Surg, 165, 6, p 663-669 58 Wright K D, J M Wellwood (1998) Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy without operative cholangiography Br J Surg, 85, p 191-194 III TIẾNG PHÁP 59 Bismuth Henri, Lazorthes Franck (1981) les traumatismes opétoires de laparoscopic voie biliaire principale J Chir , 118, 10, p 601-609 60 Capelluto E, C Barrat, J M Catheline, G Champault (1999) Experience de la cholangiographie peroperatoire systématique au cours de la cholécestectomie laparoscopique Ann Chir, 124, p 536-542 61 Collet D.(1996) La cholécystectomie laparoscopique en 1994: Résultats de l,enquête de la SFCERO portant sur 4624 cas.Ann Chir, 50, 3, p 241-251 62 Couinaud C ( 1957) , Le foie , Ðtudes anatomiques et chirurgicales Masson , Paris 63 Dubois F ( 1994) Complications de la cholécystectomie chez 2006 malades Ann Chir, 11, p 899-904 64 Mouret Ph ( 1991), “La Cholécystectomie endócopique ans” Lyon Chir , p 179-182 65 Ségol P , Chiche L ( 2000) Complications de la cholécystectomie laparoscopique conference de la cooeli Chir, Paris, p 69-89 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu: 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu giới 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nước 1.2 Sơ lược giải phẫu liên quan .6 1.2.1 Đường mật gan 1.2.2 Giải phẫu túi mật 1.2.3 Những biến đổi giải phẫu 1.3 Chỉ định chống định phẫu thuật cắt túi mật nội soi 13 1.3.1.Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi: .13 1.3.2 Chống định phẫu thuật cắt tói mật nội soi: 13 1.4.Kỹ thuật mổ cắt tói mật 14 1.4.1.Kỹ thuật cắt tói mật kinh điển (cắt tói mật mở) 14 Cắt tói mật mở qua đường mở bụng kinh điển có lịch sử 100 năm kể từ thành cơng Carl Joham Langenbuch ( Berlin Đức ) tháng năm 1882 với phát triển khoa học công nghệ ,phẫu thuật CTMM có nhiều tiến chấp nhận phương pháp điều trị với bệnh nhân bị bệnh lý tói mật có triệu chứng biến chứng 14 - Đường mổ thường đường trắng rốn đường bờ sườn phải, dài khoảng 12-15cm 14 -Có thể tiến hành cắt tói mật xi dịng từ đáy đến cổ hay ngược dịng từ cổ tới đáy , thứ tự thay đổi bao gồm sau: .14 + Mở bụng tìm tói mật .14 +Phẫu tích ,cắt ,thắt động mạch tói mật .14 +Phẫu tích, cắt, thắt ống tói mật 14 +Giải phóng tói mật khỏi giường tói mật 14 +Cầm máu giường tói mật, Kiểm tra lưu thông ống mật chủ .14 +Đặt dẫn lưu gan ( thường áp dông ) 14 -Đóng vết mổ theo líp 14 Lờy sỏi dẫn lưu tói mật: Phẫu thuật áp dông , kỹ thuật đơn giản, sử dụng bệnh nhân già yếu, tồn trạng nặng khơng cho phép làm phẫu thuật CTM, trình độ phẫu thuật viên phương tiện gây mê hồi sức không đảm bảo 14 1.4.2 Kỹ thuật mổ cắt tói mật nọi soi 14 1.5 Các tai biến, biến chứng cắt tói mật nội soi 17 1.5.1 Các tai biến mổ cắt tói mật nội soi 17 - Chảy máu: Là tai biến hay gặp .17 + Nguyên nhân chảy máu chủ yếu khó khăn phẫu tích vùng tam giác Calot gây tổn thương động mạch tói mật.Khi lượng máu chảy nhiều đầu trung tâm động mạch co tụt ngắn khó khăn để kẹp cầm máu Ngoài chảy máu nhiều gặp giường tói mật cắt giải phóng tói mật ,có thể tổn thương nhánh tĩnh mạch hạ phân thuỳ V, TH viêm dính tói mật, viêm tói mật cấp, thành tói mật dày… 17 + Về xử trí với chảy máu giường tói mật chủ yếu đốt điện kỹ ( nên dùng chế độ đốt bề mặt ), không nên đặt miếng Spongel vào chỗ chảy máu đặt miếng gạc nhỏ dùng kẹp phẫu tích tỳ Ðp nhẹ vào khoảng thời gian 7-8 nhẹ nhàng bỏ miếng gạc Nừu máu khơng cầm khâu cầm máu mòi chữ U chữ X 17 Để xác định rõ vị trí chảy máu nên tưới nước hót ,từ cặp mạch máu chảy Không nên kẹp clip mù gây tổn thương mạch máu lớn đường mật Nếu máu nhiều cần chuyển mổ mở để cầm máu, cầm máu khó khăn chảy máu động mạch tói mật 17 - Tổn thương đường mật chính: 17 Tổn thương đường mật tai biến nặng , có nhiều hình thái tổn thương đáng ngại cắt tói mật nội soi 17 + Nguyên nhân gây tai biến lầm tưởng OMC với ống tói mật, trường hợp viêm tói mật cấp có dính nhiều biến đổi giải phẫu Để giảm thiểu tai biến , cần ý đánh giá ln kiểm sốt đường mật ( ống mật chủ ống gan chung) , không nên phẫu tích xa tói mật Trong trường hợp khó khăn cắt tói mật xi dịng làm xẹp tói mật chủ động để thuận lợi cho việc cắt tói mật Một nguyên tắc cần nhớ để tránh kẹp clip vào đường mật trước kẹp clip ống tói mật ln thả chùng panh kẹp phình cổ tói mật tránh khơng tạo gập góc đường mật 18 + Các tổn thương đường mật không phát xử trí kịp thời gây biến chứng nặng sau mổ nh viêm mạc mật , tắc mật bệnh nhân tử vong 18 - Thủng tói mật rơi sỏi vào ổ bụng 18 Nguyên nhân thường cắt thủng tói mật , kẹp làm rách thành tói mật tuột clip ống tói mật dẫn đến mật chảy ổ bụng TH ung thư lan tràn tế bào ung thư Cần hót dịch mật , cặp lại chỗ rách clip hay buộc lại ống tói mật Với TH sỏi bị rơi vào ổ bụng cần gắp lấy hết sỏi cho vào tói lấy với tói mật sau cắt .18 -Thủng tạng rỗng 18 Tai biến thường gặp tói mật cuống gan dính nhiều với tá tràng, dày ,góc đại tràng phải Khi bóc tách , giải phóng tói mật khỏi tạng gây thủng tạng nói Cần xử trí khâu lỗ thủng qua nội soi hay qua mở bụng Có thể gặp tổn thương hoại tử thứ phát từ nơi đốt điện gây nên thủng muộn viêm mạc sau mổ rị tiêu hố 18 Ngồi cịn tai biến trình bơm hơi, gây mê ảnh hưởng liên quan đến tim mạch, tuần hoàn hô hấp .18 1.5.2 Các biến chứng sau mổ cắt tói mật nội soi 18 - Chảy máu sau mổ 19 Nguyên nhân chảy máu thường từ giường tói mật , ngồi chảy máu thành bụng từ mạch máu khác Sau mổ người bệnh có hội chứng chảy máu trong, có đặt ống dẫn lưu gan thấy nhiều máu đỏ chảy có rải máu đơng Với TH chảy máu Ýt điều trị nội khoa ổn định theo dõi thêm, TH chảy máu nhiều cần mổ lại sớm để xử trí cầm máu 19 -Tắc mật sau mổ .19 + Tắc mật sớm sau mổ thường kẹp clip hay thắt cắt vào đường mật Chẩn đốn dùa vào triệu chứng tắc mật , siêu âm đặc biệt hình ảnh tổn thương qua chụp đường mật ngược dịng chụp đường mật qua da Những TH cần mổ sớm để xử trí 19 + Tắc mật muộn sau mổ thường chít hẹp đường mật kẹp clip hay khâu phần vào đường mật Sau thời gian bệnh nhân có vàng da tăng dần, đau viêm đường mật Có thể xử trí qua nội soi mật tuỵ ngược dòng xuyên qua da, nong đường mật bóng đặt stent Nếu khơng thành cơng có đường mật ngồi gan giãn nên mổ nối mật-ruột 19 -Rò mật sau mổ .19 Theo dõi sau mổ thấy có dịch mật chảy qua dẫn lưu gan , lượng dịch mật Ýt khơng có biểu viêm mạc rị nhỏ, điều trị bảo tồn tự liền Nếu lượng dịch mật nhiều có biểu viêm mạc cần mổ lại để xử trí ngun nhân bệnh nhân khơng có dẫn lưu có biểu mạc viêm bilirubin máu tăng , siêu âm có ổ dịch gan ổ TH ổ dịch khu trú nên tiến hành chọc thăm dò qua da hướng dẫn siêu âm đặt dẫn lưu ổ dịch đọng catheter tiến hành nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng đặt stent dẫn lưu đường mật qua Oddi nhằm giảm áp đường mật .19 1.6 Các phương pháp phát tổn thương đường mật gan .20 1.6.1 Phát tổn thương đường mật mổ .20 1.6.2 Phát tổn thương đường mật sau mổ có biểu hội chứng tắc mật ,viêm mạc , rò mật tụ dịch gan 21 1.7 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh giúp xác định vị trí tổn thương 22 1.8 Các phương pháp điều trị TTĐMNG .23 1.8.1 Tổn thương đường mật phát mổ .23 1.8.2 Tổn thương đường mật phát sau mổ 24 1.8.3 Các phương pháp nối mật ruột 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 ... điều trị phẫu thuật 4.4.3 Kết điều trị phẫu thuật 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận triệu chứng lâm sàng VPM sau mổ cắt túi mật nội soi Kết luận kết cận lâm sàng bệnh nhân sau mổ cắt túi mật nội soi Kết. .. Kết luận vÒ kết điều trị phẫu thuật VPM sau mổ cắt tói mật nội soi 48 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu triệu chứng lâm sàng ,cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật viêm mạc sau mổ cắt tói mật nội. .. tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân có biến chứng viêm mạc sau mổ cắt tói mật nội soi bệnh viện Việt Đức tất bệnh nhân mổ nội soi cắt tói mật có biến chứng viêm mạc sau mổ từ bệnh viện khác chuyển điều