LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NGOẠI KHOA) đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) tại bệnh viện việt đức

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH (GLIOBLASTOMA) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Thái Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ U não nguyên nhân tử vong đứng thứ nguyên nhân ung thư gây tử vong lứa tuổi trung niên nguyên nhân tử vong thứ trẻ em Khối u não ác tính nguyên phát (khơng tính tới ung thư não di căn) chiếm khoảng 2% ung thư quan khác để lại hậu lớn di chứng nặng, tử vong cao U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) loại u não nguyên phát hệ thần kinh trung ương, chiếm khoảng 12 - 15% loại u nội sọ 60 - 75% loại u bào Glioblastoma tổ chức y tế giới xếp loại ác tính (độ IV) Tại Mỹ, tần xuất khoảng 2,96 ca mắc/ 100.000 dân/ năm [38] Glioblastoma u không đồng xuất phát từ tế bào thần kinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng bào đệm (Astrocytoma), tế bào thần kinh đệm nhánh (Oligodendroglioma) tế bào ống nội tủy (Ependynoma) Tỷ lệ u não ác tính cao theo hầu hết tác giả: Tại Anh, glioblastoma gặp 7,53/100.000 dân lứa tuổi gặp nhiều 50 - 59 (Baker 1976) Tỷ lệ Thụy Điển 4,2/100.000 dân/năm Tại Việt Nam, tác giả nghiên cứu u thần kinh đệm như: Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ Glioblastoma 17.2% Kiều Đình Hùng (2006), tỷ lệ 62,7% [9], [16] Hoàng Văn Mạnh (2013), tỷ lệ glioblastoma 45,3% [27] Jenkins RB (2012) cho u thần kinh đệm chiếm khoảng 30% khối u hệ thống thần kinh trung ương 80% tất khối u não ác tính Nhờ tiến khoa học kỹ thuật phương pháp chẩn đốn chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp xạ đơn photon (SPECT), chụp cắt lớp xạ positron (PET), việc chẩn đốn u não nói chung glioblastoma có nhiều thuận lợi Các phương tiện chẩn đoán đại khơng cho phép xác định xác vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà cịn tiên đốn bước đầu mơ bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, giúp cho nhà lâm sàng đề chiến lược điều trị hợp lý Việc điều trị bệnh phối hợp nhiều phương pháp (Đa mô thức) gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch Hiện nay: phẫu thuật, xạ trị hóa trị phương pháp Trong phẫu thuật lấy u phương pháp quan trọng nhất, với mục đích: giải phóng chèn ép, khẳng định chẩn đốn giải phẫu bệnh, loại bỏ tối đa khối u Xạ trị hóa trị hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt tế bào u lại hạn chế tái phát u Phương pháp can thiệp sinh học dựa chế sinh bệnh học ung thư u não, nhà khoa học tiến hành thử nghiệm can thiệp vào hoạt động gen ung thư, ức chế trình sinh sản tế bào u, phương pháp giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm [1], [2], [9], [15], [55], [58] Tại Việt Nam, u nguyên bào thần kinh đệm ác tính ngày phát nhiều nhờ phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính Phẫu thuật phát triển với trang thiết bị kính vi phẫu, dao hút siêu âm, hệ thống định vị thần kinh mổ Tuy nhiên, phẫu thuật u não phẫu thuật khó phức tạp nên có tỷ lệ biến chứng cao tử vong cao, đặc biệt khối u nằm sâu hay u vị trí nguy hiểm não Do vậy, việc đánh giá kết phẫu thuật điều trị u nguyên bào ác tính (glioblastoma) cần thiết, nhằm phục vụ cho điều trị tiên lượng bệnh lý Xuất phát từ thực tế tiến hành: “Đánh giá kết phẫu thuật u não nguyên bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma) bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh u ngun bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma) Đánh giá kết phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính Bệnh viện Việt Đức năm 2011 - 2013 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu 1.1.1 Thế giới - Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” Hoa Kỳ, thời gian sống sau năm năm chẩn đoán u não nguyên phát bệnh nhân 32,7% nam 31,6% nữ Cũng theo nghiên cứu tổ chức (1973 – 1996) u nguyên bào thần kinh đệm đa hình loại u não có tiên lượng xấu [38] - Theo tác giả Aller (2000) Hoa Kỳ, nghiên cứu đối chứng nhiều bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm ác tính 32 tuần yếu tố tuổi có vai trị quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm 107 tuần, nhóm 65 tuổi 23 tuần) Nhóm u trục cho lành tính nhiều u tế bào hình độ I (u bào lơng) với thời gian sống sau 20 năm 70% bệnh nhân chẩn đoán sớm, điều trị triệt để [38] - Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ (1973 – 1987), u thần kinh đệm ác tính chiếm 1% loại ung thư 50% u não nguyên phát người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não Thống kê hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não toàn giới năm 1990 với nam 2,96 nữ 2,23 100.000 dân Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u não nam 6,5 nữ 4,5/100.000 dân - Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân năm khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não phát U thần kinh đệm ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, 85% u nguyên bào thần kinh đệm [12] - Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến yên 10%, lại khối u khác 1.1.2 Tại Việt Nam - Theo Lê Xuân Trung Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 bệnh viện Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, glioblastoma có 35 trường hợp chiếm 8.58% [31] - Theo Dương Chạm Uyên Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 163 trường hợp u não, 58,4% u não bán cầu 37,2% u thần kinh đệm - Theo Kiều Đình Hùng (2006) "Nghiên cứu ứng dụng quang động học điều trị Glioma não ác tính lều”, tỷ lệ gliblastoma 62,7% [16] - Theo Hoàng Minh Đỗ (2009) "Nghiên cứu chẩn đoán thái độ điều trị u não thể glioma bán cầu đại não”, tỷ lệ bệnh nhân gliblastoma 17.2% [9] - Theo Hoàng Văn Mạnh (2013) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính bệnh viện Việt Đức”, nhóm gliblastoma 45,3% [27] 1.2 Giải phẫu hệ thống thần kinh Hệ thần kinh quan cao cấp quan, cai quản hoạt động thể, mặt làm cho phận bên thống hợp tác chặt chẽ Mặt khác làm cho thể liên hệ đồng với môi trường mà thể sống phát triển Hệ thần kinh mạng lưới phức tạp, có tổ chức cao hàng tỷ tế bào thần kinh tập hợp lại có ba chức cảm giác, xử lý thông tin vận động Mô thần kinh cấu tạo hai loại tế bào: Những tế bào thần kinh thức (neuron) tế bào thần kinh đệm (glial), ngồi cịn có thành phần đệm đỡ mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9] Các tế bào thần kinh tế bào thần kinh đệm thành phần hệ thần kinh trung ương, riêng thần kinh ngoại vi hệ thần kinh thực vật có mơ liên kết đệm làm thành màng bao bọc tạo mơ thần kinh lồi người 1.2.1 Tế bào thần kinh (Neuron) Tế bào thần kinh loại tế bào biệt hóa cao độ, mang hai đặc tính tính cảm ứng tính dẫn truyền Mọi tế bào thần kinh có khả kích thích tế bào thần kinh tiếp xúc với Mỗi tế bào thần kinh đơn vị hồn chỉnh di truyền, hình thái, chức dinh dưỡng Mỗi tế bào thần kinh bao gồm phần: thân neuron, sợi trục, sợi nhánh 1.2.2 Tế bào thần kinh đệm (glial cells) Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan chéo tạo thành mô thần kinh đệm che chở cho thân trụ trục neuron Chúng tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với mô khác, tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh góp phần sửa chữa tổn thương mơ thần kinh Dựa vào đặc điểm hình thái chức năng, tế bào thần kinh đệm chia thành bốn loại sau: Tế bào thần kinh đệm hình sao(astroglia) Tế bào thần kinh đệm hình trung gian trao đổi neuron với mao mạch góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp hệ thần kinh trung ương Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao: - Tế bào hình loại sợi: Nằm chất trắng não, tế bào nhỏ, hình cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo mạng lưới dày đặc tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh - Tế bào hình dạng nguyên sinh: Nằm chất xám thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, trịn, chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, nhánh ngắn lớn, chia nhánh nhiều so với loại sợi Số lượng tế bào chiếm khoảng phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh Những nhánh tế bào bám vào thành mạch tiếp xúc với tế bào thần kinh khác hình thành nên mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch mô thần kinh năm lỗ lưới Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma) Tạo thành lớp biểu mơ vng (trụ) đơn, lót tồn mặt ống nội tủy buồng não thất Chúng có thân cao, bề mặt có nhiều vi nhung mao, đáy tế bào có nhánh tới tận rìa ngồi tạo thành ranh giới ngồi ống thần kinh Tại số vùng, tế bào làm nhiệm vụ chế tiết dịch não tủy đám rối màng mạch Tế bào thần kinh đệm nhánh (oligodendroglia) Đây nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Các tế bào có hệ thần kinh trung ương ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh tạo thành màng bao bọc sợi thần kinh thành phần tạo nên tận thần kinh Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có nhánh ngắn xuất phát từ góc tế bào, nhánh chia nhánh phụ Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia) Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng loại có nguồn gốc từ trung mô Những tế bào xuất hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ giai đoạn sơ sinh Nguồn gốc chủ yếu chúng từ màng não mềm áo mạch máu Tế bào thần kinh đệm nhỏ có chất xám chất trắng Trong trường hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả sinh sản trở nên di động, bào tương có nhiều thể thực bào 1.3 Mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính * Phân loại u não nói chung Theo tổ chức y tế giới 2007 u hệ thần kinh trung ương có loại đây: U biểu mô thần kinh (neuroepithelial tissue) U dây thần kinh sọ thần kinh ngoại biên (crainial and paraspinal nerves) U màng não (meninges) Ung thư hạch tế bào tạo máu (lymphoma and hematopoietic) U tế bào mầm (germ cell tumor) U vùng hố yên (tumor of the sellar region) U di não, tủy sống Dưới bảng phân loại WHO 2007 [38] Tên tiếng Anh TUMOR OF Tiếng Việt NEUROEPITHELIAL TISSU U CỦA BIỂU MÔ THẦN KINH astrocytes u tế bào ICD-O A astrocytomas that are typically infitrating (lower grade tumors in this category tend to progress in malignancy) diffuse astrocytoma astrocytoma lan tỏa 9400/3 a fibrillary sợi nhỏ 9420/3 b protoplasmic chất nguyên sinh, keo 9410/3 c gemistocytic anaplastic (malignant) astrocytoma tế bào phình to hệ thần kinh 9411/3 (WHO III) glioblastoma (WHO IV) (formarly tế bào thoái triển 9401/3 giloblastoma multiforme) Variants: U nguyên bào đệm (hình thành nên u nguyên bào đệm đa hình) 9440/3 a giant cell glioblastoma U nguyên bào đệm tế bào khổng lồ 9441/3 b gliosarcoma Sarcoma tế bào đệm 9442/3 Ung thư tế bào đệm di não 9381/3 9421/1 gliomatosis cerebri B.more circumscribed lesion (these not tent to progress to anaplastic astrocytoma an GBM) pilocytic astrocytoma U biểu mô tế bào có lơng pleomorphic xanthoastrocytoma U biểu mô tế bào hỗn hợp màu (PXA) vàng 9424/3 subependymal giant cell astrocytoma: associated with tuberous U biểu mô tế bào không lồ màng nội tủy: phối hợp với xơ não u 9384/1 sclerosis oligodendrocytes A oligodendroglioma (WHO II) B anaplastic oligodendroglioma (WHO III) U biểu mơ tế bào thần kinh đệm gai 9450/3 U biểu mơ tế thần kinh đệm gai 9451/3 thối triển ependymalcytes A ependymoma cellular papillary clear cell U màng nội tủy 9391/3 U tế bào 9391/3 U nhú 9393/3 Tế bào không màu 9391/3 U màng nội tủy thoái triển 9392/3 B.anaplastic (malignant) ependymoma (WHO III) C myxopapillary ependymoma: filum terminale only (WHO I) U nhú niêm màng nội tủy: 9394/1 tận D subependymoma (WHO I) U màng nội tủy choroid plexus tumors A.choroid plexus papilloma 9383/1 U đám rối mạch mạc U nhú đám rối mạch mạc 9390/0 B.typical choroid plexus papilloma 9390/1 C.choroid plexus carcinoma 9390/3 other neuroepithelial tumors A astroblastoma 9430/3 rd B chordoid glioma of the ventricle 9444/1 C angiocentric glioma 9431/1 neuronal and mixed neuronal-glial tumor A gangliocytoma B ganglioglioma C dysembryoplastic neuroepithelial tumor (DNT) D desmoplastic infantile U tế bào hạch 9492/0 U thần kinh đệm hạch 9505/1 U biểu mô thần kinh loạn sản phôi 9413/0 Astrocytoma/ganlioglioma tạo sợi Tiền sử 4.1 Tiền sử gia đình : U não: 1.Có □ khơng □ Khám lâm sàng lúc vào viện 5.1 Tri giác: Glasgow……………………………………………………… 5.2 Điểm Karnofsky :………………………………………………………… 5.3 Đau đầu Có □ Khơng □ 5.4 Nơn Có □ Khơng □ 5.5 Chóng mặt Có □ Khơng □ 5.6 Giảm thị lực Có □ Khơng □ 5.7 Động kinh Có □ Khơng □ 5.8 Rối loạn tâm thần Có □ Khơng □ 5.9 Rối loạn ngơn ngữ Có □ Khơng □ 5.10 Liệt 1/2 người Có □ Khơng □ 5.11 Suy giảm trí nhớ Có □ Khơng □ 5.12 Rối loạn đại tiểu tiện Có □ Khơng □ Chẩn đốn hìn hảnh 6.1 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính 6.1.1 Vị trí u: Trán 2.Thái dương □ Đỉnh Chẩm □ 5.Trung tâm đường Hố sau □ 6.1.2 Kích thước u: 1.< 20 mm □ 20- 40 mm □ 3.40- 60 mm □ >60 mm □ 6.1.3 Mức độ phù quanh u theo Kazner: Độ I □ 2.Độ II □ Số hóa Trung tâm Học liệu 3.Độ III □ 4.Không phù http://www.lrc-tnu.edu.vn/ □ 6.1.4 Tình trạng não thất : 1.Giãn □ khơng giãn □ 6.1.5 Hình ảnh vơi hóa u Có □ Không □ 6.1.6 trọng u: Giảm □ Đồng □ 3.Tăng □ 4.Hỗn Hợp □ 6.1.7 Mức độ bắt thuốc: Có □ 2.Khơng bắt □ 6.1.8 Ranh giới u: Rõ □ Không rõ □ 6.1.9 Mức độ chèn ép Đường : Độ I < 5mm □ Độ II 5- 10 mm □ Độ III > 10mm □ Não thất □ Bể đáy □ 6.2 Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ 6.2.1 Vị trí u: Trán □ Thái dương □ Đỉnh □ Chẩm □ Trung tâm đường □ Hố sau □ 6.2.2 ín hiệu u T1 Giảm □ 2.Đồng □ 3.Tăng □ Hỗn Hợp Giảm tín hiệu trung tâm □ Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ □ 6.2.3 ín hiệu u T2 1.Giảm □ Đồng □ 3.Tăng □ 4.Hỗn Hợp □ 6.2.4 Mức độ bắt thuốc Có □ Khơng: □ 6.2.5 ch thước u: < 20 mm □ 20- 40 mm □ 3.40- 60 mm □ > 60 mm 6.2.6 ình trạng não thất : 1.Giãn □ 2.không giãn □ 6.2.7 Mức độ chèn ép Đường : Độ I < 5mm □ Độ II 5- 10 mm □ Độ III > 10mm □ 4.Não thất □ Bể đáy □ 6.2.8 Mức độ xâm lấn u Thể trai □ Đồi thị □ Màng não Thân não □ Khơng xâm lấn □ □ 6.2.9 Hình ảnh can xi hóa Có □ 2.Khơng □ Kết mơ bệnh học: Glioblastoma (grade IV) 1.Có □ Khơng □ Điều trị trước mổ: Xạ trị □ Hóa trị □ Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ □ Xạ trị + hóa trị □ Thuốc nam □ Thuốc chống phù não □ Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Phẫu thuật lấy u 1.Sinh thiết u □ 2.Lấy phần u □ Lấy hết u □ 10 Biến chứng sau mổ 10.1 Chảy máu: 1.Dưới da đầu □ 4.Trong não 10.2 Phù não 2.Ngoài màng cứng □ □ : Dưới màng cứng □ Não thất □ 1.Có □ 2.Không □ viêm màng não □ áp xe não □ 10.3 Nhiễm khuẩn : 1.Vết mổ □ viêm xương □ 3.viêm não □ 11 Kết sau phẫu thuật 11.1 Kết viện: Bình thường hỗ trợ hơ hấp,tuần hồn □ Liệt □ hôn mê 11.2 Điểm Glasgow…………………………………………………………… 11.3 Điểm Karnofsky sau tháng…………………………………………… 11.4 Điểm GOS sau tháng………………………………………………… Độ I ( tử vong) □ Độ II ( sống thực vật) □ Độ III (di chứng nặng) □ Độ IV (di chứng nhẹ) □ Độ V (hồi phục) □ 11.5 Điều trị phối hợp sau mổ Xạ trị □ Xạ trị + Hóa trị □ Hóa trị □ Khơng □ 11.6 Di chứng sau phẫu thuật Rối loạn tâm thần □ Rối loạn ngôn ngữ □ Động kinh □ Liệt □ Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 11.7 Điểm Karnofsky sau tháng…………………………………………… 11.8 Điểm GOS sau 12 tháng………………………………………………… Độ I (tử vong) □ Độ II (sống thực vật) □ Độ III (di chứng nặng) □ Độ IV (di chứng nhẹ) □ Độ V (hồi phục) □ Người làm bệnh án Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (01/01/2012 -30/7/2013) STT Số hồ sơ 2986 3845 3088 4517 4878 6112 10460 12158 9759 10 9945 11 10191 12 13845 13 13629 14 14125 15 12714 16 12349 17 12958 18 22084 19 16389 20 20779 21 20331 22 23664 23 25398 24 32045 25 20591 26 25025 27 24512 28 23537 29 26923 30 36877 31 37490 Họ tên bệnh nhân Trần Đức L Công Thị Th Nguyễn Văn C Phạm Văn T Trịnh Thị Th Nguyễn Thị Nh Nguyễn Xuân S Phạm Thế D Nguyễn Văn Đ Nguyễn Văn S Vũ Thị Ph Nguyễn Xuân H Đào Đình L Nguyễn Thị Th Chu Văn Ư Nguyễn Thị L Nguyễn Hồng Th Lục Văn Tr Đặng Thị V Dương Phú Th Hoàng Văn H Nguyễn Thị B Lê Thị T Nguyễn Thị Thu H Nguyễn Văn X Trần Văn S Trần Anh L Nguyễn Văn Kh Hoàng Thị N Nguyễn Hồi L Đào Văn H Số hóa Trung tâm Học liệu Chẩn đoán Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Ngày vào 13/2/2012 20/02/12 10/2/12 27/2/12 09/03/12 12/3/12 20/4/12 04/5/12 13/4/12 20/4/12 17/4/12 16/5/12 18/5/12 21/3/12 10/5/12 07/5/12 12/5/12 23/7/12 08/6/12 16/7/12 10/7/12 13/8/12 18/8/12 10/10/12 13/7/12 16/8/12 11/8/12 06/8/12 29/8/12 20/11/12 26/11/12 Ngày 19/2/12 24/02/12 17/2/12 02/3/12 15/3/12 17/3/12 24/4/12 11/5/12 19/4/12 30/4/12 17/4/12 19/5/12 26/5/12 25/3/12 21/5/12 12/5/12 16/5/12 30/7/12 16/6/12 20/7/12 18/7/12 17/8/12 24/8/12 18/10/12 17/7/12 20/8/12 16/8/12 09/8/12 02/9/13 26/11/12 30/11/12 http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 5824 53 35435 Nguyễn Văn L 1852 Nguyễn Trọng B 20436 Lê Thị Ng 7721 Đỗ Thị Th 16697 Đòan Văn Ch 15546 Dương Văn V 9856 Lê Danh Th 16718 Lê Đình T 5156 Nguyễn Khắc S 15991 Nguyễn Thị Đ 20432 Nguyễn Thị L 33177 Nguyễn Thị Th 13173 Nguyễn Thị Th 23079 Nguyễn Việt Q 550 Nguyễn Văn Tr 2584 Phạm Văn Tr 17129 Tản Yên Ph 5274 Trần Thị V 11532 Văn Đình T 7582 Vũ Đình V Vũ Thế Qu 24502 Vũ Văn D Số hóa Trung tâm Học liệu Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma Glioblastoma 08/11/12 21/01/13 28/6/13 17/3/13 03/06/13 23/5/13 06/4/13 04/6/13 27/02/13 22/5/13 04/7/13 29/10/12 11/5/13 19/7/13 05/01/13 01/05/13 03/6/13 28/02/13 20/4/13 27/03/12 11/3/13 17/8/12 15/11/12 25/01/13 02/7/13 26/3/13 07/6/13 26/5/13 09/4/13 07/6/13 12/3/13 27/5/13 09/7/13 03/11/12 15/5/13 25/7/13 14/01/13 06/05/13 22/6/13 06/3/13 24/4/13 02/4/13 15/3/13 20/8/12 http://www.lrc-tnu.edu.vn/ BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH (GLIOBLASTOMA) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ CHỮ VIẾT TẮT AND : Axit Deoxyribo Nucleic ALNS : Áp lực nội sọ CT : Computed Tomography GOS : Glasgow Out come Scale ICD _ O : International Classification of Diseases for Oncology MRI : Magnetic Resonance Imaging MRS : Magnetie resonance spectroscopy PDT : Photo Dynamic Therapy PET : Positron Emission Tomography SPECT : Single Photon Emission Computed Tomography T1W : T1 Weighted T2W : T2 Weighted WHO : Word Health Organization Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu 1.2 Giải phẫu hệ thống thần kinh 1.3 Mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính 1.4 Triệu chứng lâm sàng 11 1.5 Chẩn đốn hình ảnh .15 1.6 Các phương pháp điều trị u nguyên bào thần kinh đệm 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu :nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu 27 2.3 Các tiêu nghiên cứu .28 2.4 Xử lý số liệu 33 2.5 Đạo đức nghiên cứu……………………………………….………….32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34 3.1 Đặc điểm lâm sàng 34 3.2 Chẩn đốn hình ảnh .36 3.3 Kết phẫu thuật 40 Chương 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Tuổi mắc bệnh .45 4.2 Giới mắc bệnh 45 4.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân 45 4.4 Chẩn đoán hình ảnh .50 4.5 Kết điều trị 53 4.6 Điều trị sau mổ 55 4.7 Kết điều trị sau mổ tháng 55 4.8 Kết điều trị sau mổ 12 tháng 55 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .34 Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh 35 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân vào viện .35 Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ sọ não 36 Bảng 3.5: Vị trí u phim chụp cộng hưởng từ sọ não 37 Bảng 3.6: Kích thước u phim chụp cộng hưởng từ sọ não .37 Bảng 3.7 Hình ảnh phim cộng hưởng từ sọ não 38 Bảng 3.8: Mức độ chèn ép u 39 Bảng 3.9: Khả lấy u phẫu thuật 40 Bảng 3.10: Biến chứng sau phẫu thuật 40 Bảng 3.11: Điểm Karnofsky bệnh nhân sau phẫu thuật tháng .41 Bảng 3.12: Kết tháng sau phẫu thuật liên quan tới tuổi .41 Bảng 3.13 Kết tháng sau phẫu thuật liên quan tới kích thước u 42 Bảng 3.14: Kết tháng sau phẫu thuật liên quan tới khả lấy u 42 Bảng 3.15:Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phối hợp sau mổ 42 Bảng 3.16: Kết tháng sau phẫu thuật liên quan tới điều trị sau phẫu thuật 42 Bảng 3.17: Điểm Karnofsky bệnh nhân sau phẫu thuật 12 tháng với lúc vào viện .43 Bảng 3.18: Kết 12 tháng sau phẫu thuật liên quan tới điều trị sau phẫu thuật 43 Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án minh họa số ( mã bệnh án 26923/D33) Họ tên bệnh nhân: Hoàng Thị N, 46 tuổi, nữ Địa : Lương Tài - Bắc Ninh Lý vào viện : Đau đầu Bệnh sử: Bệnh nhân đau đầu cách lúc vào viện tháng, đau đầu tăng nhiều kèm theo buồn nôn, không nôn Khám lâm sàng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm, hội chứng tăng áp lực sọ Đặc điểm hình ảnh: Phim chụp cộng hưởng từ sọ não: U não Hình ảnh u phim chụp T1W tiêm thuốc, phim T2W: Hình ảnh u gây phù não, đè đẩy đường giữa, đè đẩy não thất, bắt thuốc đối quang từ mạnh Chẩn đoán: U não trán phải Phẫu thuật lấy hết u ngày 30/8/2013 Kết mô bệnh học: Glioblastoma Kết sau mổ: Sau mổ bệnh nhân ổn định, viện: Glasgow 15 điểm, Karnofsky 100 điểm Kiểm tra sau mổ (liên lạc qua điện thoại): Bệnh nhân điều trị phối hợp hóa chất sau mổ bệnh viện Bạch Mai (khơng rõ liều) Hiện bệnh nhân cịn sống, tự lo sinh hoạt cá nhân hòa nhập với cộng đồng Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Bệnh án minh họa số ( mã bệnh án 12714/D33) Họ tên bệnh nhân: Chu Văn Ư, 61 tuổi, nam Địa chỉ: Tân Long- Thị Xã Lai Châu- Lai Châu Lý vào viện: Đau đầu Bệnh sử: Bệnh nhân đau đầu cách lúc vào viện tháng, đau đầu tăng nhiều, giảm trí nhớ vào viện Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm, hội chứng tăng áp lực nội sọ, giảm trí nhớ, yếu nửa người phải Đặc điểm hình ảnh: Bệnh nhân khơng chụp phim cắt lớp vi tính Phim chụp cộng hưởng từ sọ não: U não Hình ảnh u phim chụp T1W tiêm thuốc đối quang từ, phim T2W: Hình ảnh u não vùng trán trái gây phù não độ 2, chèn ép vào não thất, đè đẩy đường độ II, bắt thuốc đối quang từ mạnh Chẩn đoán: U não trán trái Phẫu thuật lấy hết u ngày 11/5/2012 Kết mô bệnh học : Glioblastoma (u nguyên bào đệm) Kết sau mổ: Sau mổ bệnh nhân ổn định, viện: Glasgow 15 điểm, hết liệt Kiểm tra sau mổ (Liên lạc qua điện thoại): Sau mổ bệnh nhân điều trị tia xạ, hóa chất Bệnh viện Bạch Mai (không nhớ liều điều trị).Tình trạng bệnh nhân đánh giá: Cịn sống, khơng liệt, không làm việc tự lo sinh hoạt cá nhân hàng ngày hoà nhập với cộng đồng Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới .34 Hình 3.1: BN Trần Đức L .36 Hình 3.2: BN Trần Đức L 38 Hình 4.1: Hình ảnh u não phim chụp cộng hưởng từ .52 Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ... nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) 2.3.4 Kết ph? ?u thuật 2.3.4.1 .1 .Kết sau ph? ?u thuật * Khả l? ?y u: Dựa vào cách thức mổ - Ph? ?u thuật l? ?y hết u - Ph? ?u thuật l? ?y phần u (l? ?y ≥ 50% u, để... c? ?u đối chứng nhi? ?u bệnh viện ph? ?u thuật thần kinh cho th? ?y thời gian sống sau mổ bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm ác tính 32 tuần y? ? ?u tố tuổi có vai trị quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi... trường hợp u não phát U thần kinh đệm ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, 85% u nguyên bào thần kinh đệm [12] - Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến y? ?n 10%,