LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NGOẠI KHOA) đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹt vít gãy đầu ra hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm

1 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân kỹ thuật xâm lấn” thân tơi thực Bệnh Viện Việt Đức Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 Tác giả LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Văn Tồn người thầy tận tâm hướng dẫn tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Xin bày tỏ lòng biết ơn thầy hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp giúp đỡ tơi q trình xây dựng đề cương hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, thầy cô Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban Giám đốc tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 1- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi q trình thực luận văn Xin cảm ơn cha mẹ, vợ gia đình, người ln bên động viên, dành cho điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp bạn nội trú giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập Cảm ơn tất bệnh nhân nghiên cứu thân nhân họ tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Thái Ngun, tháng 11 năm 2014 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen BN: Bệnh nhân CT: Chấn thương MIPO: Minimal imvassive plate osteosynthesis PHCN: Phục hồi chức PTV: Phẫu thuật viên DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng đánh giá kết nắn chỉnh theo Larson Bostman 26 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá liền xương JL Haas JY De la Caffinière 26 Bảng 2.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết PHCN Terschiphort .27 Bảng 2.4 Kết PHCN theo tiêu chuẩn Olerud Molander .27 Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi .36 Bảng 3.2 Đặc điểm nơi cư trú 37 Bảng 3.3 Đặc điểm chân gãy 38 Bảng 3.4 Phân độ gãy xương theo AO 38 Bảng 3.5 Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật 39 Bảng 3.6 Thời gian từ tiếp nhận đến phẫu thuật .40 Bảng 3.7 Tình trạng vết mổ 41 Bảng 3.8 Kết nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson Bostman 41 Bảng 3.9 Kết liền xương theo độ gãy xương 42 Bảng 3.10 Kết liền xương theo lứa tuổi 42 Bảng 3.11 Vận động khớp cổ chân 43 Bảng 3.12 Vận động khớp gối 43 Bảng 3.13 Kết PHCN theo tiêu chuẩn Terschiphorst 43 Bảng 3.14 Mối liên quan phân loại gãy xương với nhiễm trùng sau mổ 45 Bảng 3.15 Mối liên quan độ gãy xương với kết nắn chỉnh 46 Bảng 3.16 Mối liên quan phân loại mức độ gãy với kết chung 46 Bảng 3.17 Mối liên quan hình thái gãy với kết chung 47 Bảng 3.18 Mối liên quan thương tổn phần mềm trước mổ với kết chung .47 Bảng 3.19 Mối liên quan kết nắn chỉnh giải phẫu với kết chung48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Các nguyên nhân gây tai nạn 37 Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy 38 Biểu đồ 3.4 Tổn thương phối hợp 39 Biểu đồ 3.5 Kết phục hồi theo Olerud Molander .44 Biểu đồ 3.6 Kết chung 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân Hình 1.2 Giải phẫu vùng cẳng chân Hình 1.3 Phân độ gãy xương theo AO 12 Hình 2.1: Tư bệnh nhân 31 Hình 2.2 Luồn nẹp da 32 Hình 2.3 Khoan bắt vít đầu xa 32 Hình 2.4 Khoan bắt vít đầu trung tâm 33 Hình 2.5 Kiểm tra ổ gãy C-arm 33 Hình 2.6 Đóng vết mổ 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xa hai xương cẳng chân loại gãy thuộc vùng hành xương, nằm giới hạn đoạn - cm tính từ khe khớp cổ chân [26], [43], [45] Đây loại thương tổn thường gặp ln đặt khó khăn, thách thức điều trị Theo số liệu thống kê gãy hai xương cẳng chân chiếm 18% loại gãy xương, gãy đầu xa hai xương cẳng chân chiếm tỷ lệ 7- 10% thương tổn hai xương cẳng chân [18], [39] Nguyên nhân thường gặp tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động gặp nhiều tai nạn giao thông Phương tiện tham gia giao thông nước ta tăng cao mà sở hạ tầng giao thông không đáp ứng kịp thời với gia tăng, thêm vào ý thức chấp hành luật lệ giao thông người dân chưa cao làm cho tình trạng tai nạn giao thông ngày gia tăng Điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân bao gồm điều trị bảo tồn điều trị phẫu thuật Điều trị bảo tồn nắn chỉnh kín, bó bột Bohler đề xướng thu nhiều thành công với khung kéo nắn Bohler, tạo chùng khối cẳng chân, nắn chỉnh để đạt mặt giải phẫu, sau bó bột [4] Tuy nhiên ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát bột, sau hết phù nề Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, nắn chỉnh kín mở ổ gãy kết hợp xương bên khung cố định ngoại vi nắn chỉnh kín kết hợp xương bên tăng sáng Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kết hợp xương bên có mở ổ gãy gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, màng xương, làm tổn thương mạch máu ni xương [4] Do đó, nguy chảy máu sau mổ, nguy nhiễm trùng cao, chậm liền xương Phương pháp kết hợp xương bên ngồi có ưu điểm cố định ổ gãy vững tạo liền xương kỳ đầu, nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh di lệch ổ gãy thứ phát lỏng đinh, tỳ đè sớm Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ gây khơng khó khăn điều trị, viêm xương [4] So với hai phương pháp nắn chỉnh kín kết hợp xương bên tăng sáng có nhiều ưu điểm hẳn Trong nắn kín kết hợp xương nẹp xâm lấn tối thiểu lựa chọn Phẫu thuật viên rạch da tối thiểu nắn chỉnh lại ổ gãy luồn dụng cụ kết hợp xương Do vậy, hạn chế thương tổn thêm da tổ chức phần mềm da xương màng xương, khối máu tụ quanh ổ gãy mảnh xương vụn giữ gần nguyên vẹn, giúp cho liền xương nhanh, giảm cần thiết ghép xương đầu, hạn chế nhiễm khuẩn, nề rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy phải chuyển che xương [2] Chính để làm sáng tỏ ưu nhược điểm phương pháp kết hợp xương nẹp vít xâm lấn, chúng tơi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân kĩ thuật xâm lấn” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương cẳng chân Đánh giá kết điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân kĩ thuật xâm lấn Bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân 1.1.1 Đầu xương chày Có hình khối gồm mặt, đó: Mặt dưới: tiếp xúc với diện ròng rọc xương sên Giới hạn trước sau có gờ Gờ sau xương xuống thấp khoảng 1cm, gọi mắt cá sau hay mắt cá thứ Destot Mặt ngoài: có khuyết mác, diện tiếp khớp với đầu xương mác Xương chày xương mác ngoạm vào khớp chày mác khoảng 0,5 - 0,8cm Mặt trong: có chỏm to, xuống thấp gọi mắt cá Mặt mắt cá tiếp khớp với diện mắt cá xương sên Phía sau có rãnh để gân cẳng chân sau gân gấp chung ngón chân chạy qua 1.1.2 Đầu xương mác Có hình tam giác tạo nên mắt cá ngồi, xuống thấp mắt cá khoảng 1cm nằm sau mắt cá khoảng 15 so với mặt phẳng đứng dọc qua hai đỉnh mắt cá Mặt mắt cá ngồi có diện tiếp khớp với diện mắt cá xương sên 1.1.3 Phần mềm vùng cẳng chân Các khu cẳng chân trước khu cẳng chân động mạch chày trước, thần kinh mác chung chi phối danh pháp giải phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước Các khu cẳng chân trước gồm có (cơ chày trước, duỗi ngón chân, duỗi ngón chân cái, mác ba), tới vùng đầu xa hai xương cẳng chân chuyển thành gân chui qua mạc hãm gân xuống bàn chân Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân [15] Các khu cẳng chân ngồi gồm có (cơ mác dài mác ngắn), tới vùng đầu xa hai xương cẳng chân chuyển thành gân vòng sau mắt cá xuống bám vào vùng bàn chân Các khu căng chân sau động mạch chày sau thần kinh chày chi phối Khu chia thành hai lớp mạc cẳng chân sau căng ngang từ xương mác đến xương chày Lớp nơng có tam đầu cẳng chân (gồm sinh đơi va ngồi, dép), cân gan chân Lớp sâu có khoeo, gấp dài ngón chân, chày sau va gấp dài ngón Đầu xa hai xương cẳng chân chuyển thành gân nên phía trước sau phần mềm bảo vệ xung quanh gồm da gân dễ bị gãy hở Tuần hoàn vùng nên trường hợp gãy xương dễ bị nhiễm trùng phần mềm liền xương [10] 1.1.4 Cấp máu cho vùng cẳng chân Cấp máu cho cẳng chân động mạch chày trước động mạch chày sau với nhánh bên nhánh tận nó, cộng với vịng nối quanh PHỤ LỤC Hình 4.1 Hệ thống kéo nắn bàn chỉnh hình [47] 68 BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án số Lý Văn B Giới: Nam Tuổi: 40 Mã số vào viện: 16665 Ngày vào: 4/6/2014 Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông Phân loại gãy theo A0: loại A2 Ổ gãy X quang trước mổ Ổ gãy nắn chỉnh X quang sau mổ Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ liền xương Ổ gãy Phim thẳng Phim nghiêng X – quang sau mổ tháng Gấp gan chân tốt Sẹo mổ Gấp mu chân tốt Gấp gối tốt Vận động khớp cổ chân khớp gối sau tháng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Bệnh án số Hoàng Minh P Giới: Nam Tuổi: 42 Mã số vào viện: 42179 Ngày vào viện: 15/12/2013 Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông Phân loại AO: loại A1 Ổ gãy X quang trước mổ Ổ gãy liền xương X- quang sau 12 tháng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Gấp gan chân tốt Sẹo mổ Gấp mu chân tốt Sẹo mổ Biên độ vận động khớp cổ chân sau 12 tháng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A.Hành Họ tên…………………………………… giới: (nam:1, nữ:2) tuổi Nghề nghiệp…………………………………………………………………… Địa chỉ: Thôn (phố)……………………… Xã(phường)…………………… Quận(huyện)………………………… Tỉnh(thành)………………………… Số điện thoại…………………………………………………………………… Ngày tai nạn:……………………………………………………………… Ngày vào Bệnh viện Việt Đức:…………………………………………… Ngày mổ:………………………………………………………………… Ngày ra:……………………………………………………………………… Mã hồ sơ lưu trữ:……………………………………………………………… B.Chuyên môn (Đặc điểm chung số liệu nghiên cứu) 1.Nguyên nhân tai nạn: TNLĐ TNGT TNSH 2.Thời gian từ TN đến vào Bệnh viện Việt Đức:……………………… 3.Thời gian trước mổ:………………………………………………………… 4.Thời gian viện:………………………………………………………… nằm 5.Thời gian phục hồi lại, sinh hoạt:………………………………………… 6.Thời gian phục hồi chức xương:……………………………………… 7.Loại gãy: Gãy kín Gãy hở độ I 8.Sơ cứu + Không sơ cứu trước vào viện + Được sơ cứu(băng bó, bất động) *Đúng cách *Không cách Các triệu chứng lâm sàng + Điểm đau chói: Có Khơng + Cử động bất thường Có Khơng + Tiếng lạo xạo xương Có Khơng + Biến dạng chi Có Khơng + Ngắn chi Có Khơng + Vị trí ổ gãy 1: 1/3 2: 1/3 3: 1/3 4: Gãy đầu xa + Phỏng nước xuất sớm: Có Không + Vận động khớp gốivà khớp háng…………………………………… Hội chứng bắp chân căng: *Có bất thường vận động bàn ngón chân - Đau vận động - Giảm vận động - Mất vận động *Có bất thường cảm giác - Giảm cảm giác - Dị cảm - Mất cảm giác *Tình trạng động mạch chày trước sau……………………………… *Bắp chân căng cứng 10 Tổn thương phối hợp - Chấn thương sọ não 1: Có 2: Không Đã mổ Điều trị nội khoa ổn định Loại thương tổn………………………………………………… -Chấn thương ngực Có Không Đã mổ Điều trị nội khoa ổn định Loại thương tổn……………………………………………… -Chấn thương bụng Có Không Đã mổ Điều trị nội khoa ổn định Loại thương tổn………………………………………………… 11.Cận lâm sàng: -Xquang + Vị trí ổ gãy + Mức độ gãy (đơn giản hay phức tạp) + Phân loại ổ gãy theo AO-ASTF -XN máu: Trước mổ: HC Hemo Hema Sau mổ: HC Hemo Hema 250ml > 500ml Truyền máu(nếu có) 500ml 12.Tình hình phẫu thuật: Mơ tả chi tiết tình hình phẫu thuật: 12.1.Phương pháp mổ - Đường mổ - Độ di lệch ổ gãy - Tình trạng xương - Tình trạng phần mềm - Phương pháp mổ - Cách cố định - Biến chứng mổ - Tình hình nắn chỉnh ổ gãy: Khó Dễ - Mức độ nắn chỉnh ổ gãy: Xương thẳng trục so với bên lành Di lệch < độ Di lệch từ 5- 10 độ Di lệch > 10 độ 13 Tình hình phục hồi xương gãy vị trí giải phẫu: Tốt Chấp nhận Khơng tốt 14 Tình trạng vết mổ: Nhiễm trùng: Khơng Nơng Sâu -Các biến chứng khác………………………………………………………… 15.Đánh giá vết mổ (theo dõi vết mổ thay băng hàng ngày) Các số đánh giá Vết mổ khơ hồn tồn Thấm máu từ vết mổ Tấy đỏ Rỉ ướt chân Có mủ Nhiệt độ Cắt cách quãng 10 Cắt hết Tên người ghi nhận xét 16.Kết luận (xếp loại kết quả) Xếp loại kết Định nghĩa Tốt Cắt ngày, khô, không tấy đỏ, không phù nề, không rỉ ướt Vết mổ liền mép tốt Trung bình Khơ, khơng tấy đỏ, 1-2 nốt mép vết mổ không liền Cắt ngày Nhiễm trùng A: Có vài ba nốt tấy đỏ phải cắt sớm thử vi khuẩn chỗ có vi khuẩn mọc khơng có mủ B: Vết mổ có mủ, phải cắt sớm, thay băng hàng ngày C: Vết mổ có mủ, toác Nhiễm trùng đặc Nhiễm trùng ổ bụng: áp xe hoành, áp xe biệt túi Douglas Nhiễm trùng toàn thân: viêm đường tiết niệu, viêm phế quản phổi, viêm tắc tĩnh mạch 17 Luyện tập: Tại sở y tế Tại nhà 18 Phục hồi chức năng: - Đi lại: Bình thường Hạn chế < 3km - Thời gian lại bình thường - Biên độ khớp gối + Rất tốt 0˚(120˚- 150˚) + Tốt ±5˚- 120˚ + Trung bình ±10˚- 90˚ + Kém ±10˚- 90˚ -Cử động khớp cổ chân Đi lại đau + Rất tốt: Bình thường + Trung bình Bàn chân thuổng + Kém Chân thuổng cố định + Chân thõng, teo + Thọt -Chênh lệch vòng đùi hai bên: Rất tốt Tốt Trung bình Kém -Tình trạng đau Khơng đau Đau thoáng qua Đau gắng sức Đau nghỉ ngơi -Thời gian trung bình cho phẫu thuật -Thời gian liễn xương Người làm bệnh án DANH SÁCH BỆNH NHÂN Gới Ngày vào ... cẳng chân kĩ thuật xâm lấn” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang g? ?y đầu xa hai xương cẳng chân Đánh giá kết điều trị kết hợp xương nẹp vít g? ?y đầu xa hai xương cẳng chân. .. định điều trị g? ?y kín 1.5 Chẩn đoán g? ?y đầu xa hai xương cẳng chân G? ?y đầu xa hai xương cẳng chân loại g? ?y thuộc vùng hành xương nằm khoảng 5cm khe khớp cổ chân Chẩn đoán g? ?y đầu xa hai xương cẳng. .. nguy phải chuyển che xương [2] Chính để làm sáng tỏ ưu nhược điểm phương pháp kết hợp xương nẹp vít xâm lấn, tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết điều trị kết hợp xương nẹp vít g? ?y đầu xa hai xương