LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu ở BN đtđ týp 2 điều trị bằng mediator và không điều trị bằng mediator

1 CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ADA (American Diabete Association) Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ Apo Apolipoprotein B/M Tỷ lệ vịng bụng/vịng mơng BMI Chỉ số khối thể (Body mass index) BC Bạch cầu CT Cholesterol Toàn phần ĐTĐ Đái tháo đường HC Hồng cầu HDL Lipoprotein có tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein) HDL-C Cholesterol Lipoprotein có tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - Cholesterol) IDL Lipoprotein có tỷ trọng trung bình (Intermediade Density Lipoprotein) LDL Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein) LDL-C Cholesterol Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein Cholesterol) RLCG Rối loạn cảm giác TH Tiêu hoá TĐT Trước điều trị TG Triglycerid TGMB Thời gian mắc bệnh TW Trung ương VLDL Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Very Low Density Lipoprotein) WHO Tổ chức y tế giới (World Health Oganization) MỤC LỤC Nội dung Trang Đặt vấn đề: .1 Chương 1: Tổng quan 1.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh đái tháo đường 1.2 Các thành phần Lipid máu 1.3 Rối loạn chuyển hoá Lipid bệnh nhân đái tháo đường týp 1.4 Biến chứng chế bệnh sinh biến chứng mạch máu bệnh nhân đái tháo đường 11 1.5 Điều trị đái tháo đường 18 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu .22 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.4 Thiết kế nghiên cứu 22 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 25 2.6 Vật liệu nghiên cứu 26 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 27 Chương 3: Kết nghiên cứu 28 3.1 Đặc điểm chung tuổi giới thời gian mắc bệnh 28 3.2 Kết điều trị 38 Chương 4: Bàn luận 42 Kết luận 50 Kiến nghị 51 DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Trang Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường giới Các thành phần Lipoprotein máu Sự biến đổi chuyển hóa Lipoprotein bệnh nhân đái tháo đường Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu Phân loại thể trạng (BMI) áp dụng cho người châu Á Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Phân loại thể trạng đối tượng nghiên cứu theo giới Thời gian mắc bệnh đối tượng nghiên cứu Triệu chứng thường gặp trước dùng thuốc Đặc điểm sinh hoá máu đối tượng nghiên cứu trước điều trị Tỷ lệ rối loạn lipid máu Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Thời gian mắc bệnh đối tượng nghiên cứu Phân loại thể trạng nhóm Triệu chứng thường gặp nhóm Tỷ lệ thơng lipid máu giới hạn bệnh lý nhóm Hàm lượng số thành phần lipid máu nhóm Các triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị Kết kiểm soát đường huyết Kết thay đổi hàm lượng lipid máu sau điều trị nhóm uống Mediator Kết thay đổi hàm lượng lipid máu sau điều trị nhóm khơng uống Mediator So sánh hàm lượng lipid máu sau điều trị nhóm Thay đổi hàm lượng lipid máu sau điều trị nhóm Chức gan thận trước sau điều trị nhóm uống Mediator Tương quan số thông số lipid với BMI, SGOT, SGPT, Glucose, Creatinin 10 11 23 27 28 29 30 31 32 33 33 34 35 35 36 37 38 38 39 39 39 40 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Trang 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 27 3.2 Phân loại thể trạng đối tượng nghiên cứu theo giới 28 3.3 Thời gian mắc bệnh đối tượng nghiên cứu 29 3.4 Triệu chứng thường gặp 30 3.5 Tỷ lệ rối loạn lipid máu 32 3.6 Phân loại thể trạng nhóm 34 3.7 Tỷ lệ thông số lipid giới hạn bệnh lý 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính mang tính chất xã hội, mà rối loạn chuyển hóa lipid máu thường gặp, rối loạn kéo dài dẫn đến biến chứng mạn tính, đặc biệt biến chứng mạch máu [19] Phát triển kinh tế kéo theo thay đổi lối sống công nghiệp, giảm hoạt động thể lực, mức sống cao dồi thực phẩm gắn liền với tình trạng béo phì, với già dân số giới, tốc độ thị hóa nhanh tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh đái tháo đường phát triển nhanh chóng phạm vi toàn giới Điều đáng lo ngại đái tháo đường tăng nhanh nước phát triển Trong số đa số đái tháo đường týp 2, thường 10 người mắc bệnh người týp 2, bùng nổ đái tháo đường týp biến chứng bệnh thách thức lớn với cộng đồng Theo thống kê tổ chức Y tế giới (WHO), bệnh đái tháo đường týp chiếm vào khoảng 85 95% tổng số người mắc bệnh đái tháo đường Theo thông báo hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF): năm 1994 giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 1995 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Dự báo năm 2010 có 221 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Theo WHO, năm 2025 có 300 - 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu [2] Thông báo hiệp hội đái tháo đường công bố hội nghị đái tháo đường tháng 12/1997 Singapo năm 1995 châu Á có khoảng 62 triệu người bị đái tháo đường ước lượng vào năm 2010 khoảng 130 triệu người đái tháo đường tổ chức Y tế giới cảnh báo xuất đại dịch đái tháo đường châu Á vào kỷ XXI [27] Tại Việt Nam qua thống kê số thành phố lớn tác giả Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch, Trần Hữu Dàng cho thấy tỷ lệ đái tháo đường lứa tuổi 15 phân bố sau Hà Nội 1,1% 1991, Thành phố Hồ Chí Minh 2,5 ± 0,4% (1993), Huế 0,96 ± 0,4 %, đến năm 2002 - 2003 điều tra quốc gia tình hình bệnh đái tháo đường yếu tố nguy phạm vi nước, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường phân bố theo vùng miền là: vùng núi cao tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường 2,1%, vùng trung du tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường 2,2%, vùng đồng ven biển tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường 2,7%, vùng đô thị khu công nghiệp tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường 4,4% [5] T ỷ lệ đỏi tháo đường tăng gấp đôi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thành phố cách 10 năm [2], [8] Bệnh đái tháo đường tăng đường huyết thường kèm với rối loạn chuyển hóa lipid, điều trị bệnh đái tháo đường phải đồng thời khống chế số lipid cải thiện sức khỏe cho người bệnh Để lúc điều trị đái tháo đường rối loạn chuyển hóa lipid mục đích thầy thuốc lâm sàng Hiện hãng dược phẩm Sevier đưa sản phẩm Benfluorex (Mediator) khuyến cáo có giá trị điều trị đạt mục tiêu trên, Mediator sử dụng rộng rãi giới Việt Nam Tại Thái Nguyên năm gần số người mắc bệnh đái tháo đường có xu hướng tăng lên rõ rệt, có nhiều cơng trình nghiên cứu để đáp ứng nhu cầu điều trị, chưa có báo cáo đề cập đến điều trị rối loạn chuyển hóa lipid bệnh nhân đái tháo đường týp Mediator Vì chúng tơi tiến hành đề tài "Đánh giá hiệu điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu bệnh nhân đái tháo đường týp Mediator’’ nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường týp có rối loạn chuyển hóa lipid máu Đánh giá kết điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị Mediator không điều trị Mediator Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh đái tháo đường 1.1.1 Lịch sử bệnh Đái tháo đường biết đến từ xa xưa, năm 200 trước Công nguyên Tchang Chau King - thầy thuốc người Trung Quốc mô tả bệnh đái tháo đường “bệnh khát” quan sát bệnh nhân ĐTĐ uống ngày tới 10 lít nước đái lượng tương đương [20], Avicenna (980 - 1037) nói đến hoại thư ĐTĐ, Paracelcius (14931544) nhận xét, sau nước tiểu bay để lại “muối” Helmont (1578 - 1644) nói đến tăng lipid máu ĐTĐ, Morton (1637 - 1698) xác lập đặc tính di truyền bệnh Canley (1783) lần đầu mơ tả bệnh nhân ĐTĐ tử vong có biến đổi khơng bình thường tụy, nhiều sỏi tổ chức tụy bị huỷ hoại nặng Francis Home phân lập glucose từ nước tiểu người bệnh ĐTĐ Vonstosh từ 1828 phát bệnh nhân ĐTĐ tai biến hôn mê, 1874 Kussmall mô tả hôn mê ĐTĐ cách tỷ mỉ lâm sàng Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ ngày làm sáng tỏ, yếu tố gen, kháng thể kháng tiểu đảo gần người ta chứng minh mối liên quan ĐTĐ với HLA - DR3 HLA - DR4, với kháng thể kháng tiểu đảo Năm 1921, Best Banting cộng có cơng trình nghiên cứu phân lập insulin từ tụy, từ mở kỷ nguyên cho điều trị bệnh nhân ĐTĐ [17], [25] 1.1.2 Chẩn đoán phân loại * Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo WHO năm 1997 ĐTĐ chẩn đốn xác định bệnh nhân có ba tiêu chuẩn sau: - Đường huyết >11,1mmol/l (200mg/dl) thời điểm kèm theo triệu chứng: uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đường niệu có ceton niệu - Đường huyết lúc đói >7mmol/l (126 mg/dl) bệnh nhân nhịn đói sau [24] - Đường huyết sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết >11,1mmol/l (200mmg/dl) [31], [42] * Phân loại: có nhiều cách xếp loại ĐTĐ khác tuỳ thời gian, bệnh sinh ĐTĐ ngày hiểu rõ đa dạng nên xếp loại có nhiều thay đổi, ngày WHO thống xếp loại ĐTĐ sau - ĐTĐ nguyên phát gồm: + Đái tháo đường týp + Đái tháo đường týp - Đái tháo đường thứ phát gồm: + Do bệnh lý tuyến tuỵ: viêm tuỵ mạn, viêm tuỵ cấp, nhiễm sắt tụy + Do bệnh lý nội tiết khác: hội chứng Cushing, Basedow, to đầu chi + Do thuốc hoá chất: hormon, lợi tiểu, hội chứng di truyền(Turner, Klinefelter) + Các bệnh “insulin”: khuyết tật trình chuyển từ pro insulin sang insulin, bất thường cấu trúc insulin + Đái tháo đường liên quan đến dinh dưỡng kém: xơ, sỏi tuỵ, thiếu protein + ĐTĐ thai nghén: liên quan đến vai trò kháng thể kháng insulin biến đổi hormon thời kỳ thai nghén 1.1.3 Tình hình nghiên cứu bệnh dịch tễ đái tháo đường Đầu kỷ XX, đái tháo đường bệnh gặp đến đái tháo đường trở thành nguyên nhân thứ tư gây tử vong nước phát triển, nước phát triển tiến triển bệnh thực bệnh dịch bộc phát, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, song song với việc từ bỏ lối sống cổ truyền, ĐTĐ ngày trở thành bệnh mang tính xã hội WHO lên tiếng cảnh báo đại dịch [29],[38] Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường giới [27],[29] Tên vùng Bắc nam Mỹ Tên nước Tây Ban Nha Vương quốc Anh 1,2 Đan Mạch 1,6 Pháp Miền nam nước Ý Argentina 5,7 Tiểu bang Chero Kee Indians Trung đông Châu Phi 6,7 Guadeloupe Mỹ % 29 Tiểu bang Pima Indians 35 Saudi – Arbia 6,6 Israel 6,7 Tunisia Mali Thành phố 3,8 Nông thôn 1,3 0,9 4.3 Hiệu điều trị rối loạn chuyển hoá lipid Mediator ĐTĐ týp bệnh mạn tính phức tạp gây nhiều tác hại trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng người bệnh, nguyên nhân dẫn đến nguy hại bệnh không bất thường insulin glucose máu mà phức hợp rối loạn chuyển hoá khác tham gia vào trình tiến triển bệnh, rối loạn chuyển hoá lipid máu Rối loạn chuyển hoá lipid bệnh lý thường gặp nguyên nhân gây biến cố tim mạch người lớn, đặc biệt mạch vành bệnh nhân ĐTĐ týp [14] Bất thường lipid máu người ĐTĐ týp độc lập thứ phát kiểm sốt khơng tốt glucose máu, bất thường yếu tố nguy biến chứng, kiểm soát lipid máu phần kiểm sốt tồn tình trạng chuyển hoá bệnh nhân ĐTĐ týp Rối loạn chuyển hoá lipoprotein yếu tố quan trọng hàng đầu thúc đẩy trình vữa xơ động mạch bệnh nhân ĐTĐ týp 2, thập kỷ gần đây, giới có nhiều nghiên cứu lipoprotein người ĐTĐ, nghiên cứu Lehto S, Roenemaa T, Haffner SM [47], 1059 bệnh nhân ĐTĐ tuổi từ (45 - 64) năm thấy nhóm bệnh nhân có hàm lượng HDL - C 2,3 mmol/l, glucose >13,5 mmol/l có tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc bệnh mạch vành tăng lần so với nhóm khác, đồng thời tăng glucose >13,5mmol/l, giảm HDL– C, giảm tỷ lệ HDL – C/ cholesterol tồn phần tăng triglycerid nguy nói tăng gấp lần, bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ vữa xơ động mạch tăng đến lần so với người khơng ĐTĐ, khơng bình thường lipoprotein đặc trưng tăng VLDL - C, giảm HDL – C, giảm Apo A1 giảm HDL – C/ Apo A1 thành phần hạt lipoprotein khơng bình thường tăng VLDL giàu triglycerid, tăng tỷ lệ triglycerid/Apo B, tăng VLDL cholesterol este ApoE phương pháp sắc ký miễn dịch huyết tương bệnh nhân ĐTĐ týp Hàm lượng HDL - C giảm đồng nghĩa với tăng nguy bệnh lý mạch máu ngoại vi bệnh nhân ĐTĐ tháo đường týp nhiều nghiên cứu chứng minh HDL - C thấp yếu tố nguy độc lập với bệnh lý mạch vành LDL - C thấp Nghiên cứu UKPDS chứng minh tăng 0,1 mmol/l (4mg/dl) giảm 15% nguy biến chứng tim mạch [2], HDL - C bình thường tăng xem yếu tố bảo vệ chống vữa xơ động mạch, chống bệnh tim mạch, ngược lại giảm HDL - C làm tăng nguy bệnh lý mạch máu ngoại vi [11], nghiên cứu giới Việt Nam ghi nhận hàm lượng HDL - C thường giảm bệnh nhân ĐTĐ týp 2, giảm kiểm sốt đường máu khơng tốt [17], kiểm sốt tốt đường huyết bệnh nhân ĐTĐ týp mục tiêu quan trọng điều trị nhằm khống chế ngăn ngừa biến chứng bệnh Kết kiểm soát đường huyết sau điều trị nhóm, nhóm dùng Mediator trung bình trước điều trị 13,37 ± 4,51mmol/l, sau điều trị 7,73 ± 1,95mmol/l, nhóm khơng dùng Mediator trước điều trị 13,78 ± 4,64mmol/l, sau điều trị 8,09 ± 2,55mmol/l kết kiểm soát đường huyết nhóm tương đương khơng có khác biệt với p > 0,05 Thay đổi hàm lượng lipid máu trước sau điều trị, kết nghiên cứu chúng tơi: - Hàm lượng cholesterol trước điều trị nhóm dùng Mediator (6,55 ± 1,18 mmol/l) sau điều trị (5,34 ± 1,04mmol/l), nhóm khơng dùng Mediator trước điều trị (6,20 ± 1,35mmol/l) sau điều trị (5,98 ± 1,1mmol/l), thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị - Hàm lượng LDL- C trước điều trị nhóm dùng Mediator (3,62 ± 1,15mmol/l) sau điều trị (2,94 ± 1,02mmol/l) nhóm khơng dùng Mediator hàm lượng LDL - C trước điều trị (3,49 ± 1,25mmol/l) sau điều trị (3,36 ± 1,03mmol/l) thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị - Hàm lượng triglycerid trước điều trị nhóm dùng Mediator (4,27 ± 2,23) sau điều trị (3,33 ± 2,0 mmol/l), giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị Trong hàm lượng triglycerid trước điều trị nhóm không dùng Mediator (3,87 ± 2,17mmol/l) sau điều trị (3,75 ± 2,08 mmol/l), thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị - Hàm lượng HDL - C trước điều trị nhóm dùng Mediator (1,22 ± 0,33mmol/l) sau điều trị (1,44 ± 0,35 mmol/l), tăng có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị Trong hàm lượng HDL - C trước điều trị nhóm khơng dùng Mediator (1,32 ± 0,37) sau điều trị (1,25 ± 0,35mmol/l), thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị - Giảm tỷ lệ CT/HDL - C nhóm dùng Mediator có ý nghĩa thống kê, nhóm khơng dùng Mediator khơng có ý nghĩa thống kê * Tóm lại nghiên cứu thay đổi hàm lượng lipid bật nhóm điều trị Mediator so với nhóm khơng điều trị Mediator giảm triglycerid, giảm tỷ lệ CT/HDL - C tăng HDL - C giảm tỷ lệ CT/HDL - C giải thích HDL - C tăng sau điều trị cholesterol thay đổi khơng có ý nghĩa dẫn tới giảm tỷ lệ CT/HDL - C, thông số cần quan tâm lại sau điều trị Mediator bệnh nhân ĐTĐ týp có rối loạn chuyển hố lipid tăng HDL - C giảm triglycerid Giảm HDL - C tăng triglycerid đặc điểm thường gặp rối loạn chuyển hoá lipid máu, bệnh nhân đái tháo đường týp 2, bệnh nhân đái tháo đường týp uống Mediator hạn chế rối loạn chuyển hoá làm giảm tỷ lệ biến chứng mạch máu Với nghiên cứu Mediator sử dụng 20 ngày cho kết ban đầu mô tả dùng kết hợp thời gian kéo dài thêm diễn biến bệnh chắn kết tốt dựa vào ta đánh giá giảm tỷ lệ biến chứng KẾT LUẬN Nghiên cứu 78 bệnh nhân đái tháo đường týp có rối loạn chuyển hố lipid máu, có 39 bệnh nhân điều trị Mediator bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng thành phần lipid máu * Đặc điểm lâm sàng - Tuổi trung bình 58,2 ± 9,7 người có tuổi thấp 40 tuổi cao 79 tuổi độ tuổi gặp nhiều 50 - 59 chiếm 42,3 % - Thời gian mắc bệnh chủ yếu gặp nhóm có thời gian mắc bệnh từ 1-5 năm chiếm 71,8% - 67,95 % trạng béo, 32,05 % bệnh nhân trạng trung bình, khơng có bệnh nhân trạng gầy - Các triệu chứng kinh điển nhiều bệnh đái tháo đường gặp, tiểu nhiều 92,3%, uống nhiều 88,5%, ăn nhiều 82,1%, gầy sút 82,1% triệu chứng thường gặp bệnh nhân đái tháo đường týp có rối loạn chuyển hố lipid máu, tê bì RLCG 73,1%, khó ngủ 73,1%, đau đầu 62,8%, đau ngực 51,3% * Biến đổi thành phần lipid máu: 97,4 % có tăng cholesterol tồn phần, 84,6 % tăng triglycerid, 56,4% tăng LDL - C, 35,9 % giảm HDL - C Tác dụng Mediator bệnh nhân đái tháo đường týp có rối loạn chuyển hoá lipid máu: so sánh trước sau điều trị nhóm - Nhóm dùng Medator cải thiện tình trạng ngủ táo bón với p