LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NHI KHOA) đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương tục qua mũi tại bvđk TW thái nguyên

1 Lời cảm ơn Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS Phạm Trung Kiên - người Thầỳ trực tiếp dạy dỗ, tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hố, Khoa chẩn đốn hình ảnh khoa phòng Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Ths Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ nhân viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các môn, Thầy giáo, Cô giáo trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế Uỷ ban nhân dân tỉnh Sơn La tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi vô cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu sống Xin trân trọng cảm ơn TÁC GIẢ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT ARDS TIẾNG ANH Acute Respiratory Distress Syndrome CS TIẾNG VIỆT Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Cộng CPAP Continuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào FRC Functional Residual Capicity Dung tích cặn chức HCMT Hội chứng màng NCPAP Nasal contionuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi OSA Obstructive Sleep Apnea Hội chứng ngưng thở ngủ PaCO2 Partial pressure of CO2 in arterial blood Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of O2 in arterial blood Phân áp O2 máu động mạch PEEP Positive end – expiratory pressure Áp lực dương cuối thở ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc sơ sinh SHH SpO2 Suy hô hấp Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter MỤC LỤC Độ bão hoà oxy hemoglobin máu động mạch đo qua mạch Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn i Mục lục ii Danh mục chữ viết tắt iii Danh mục bảng iv Danh mục hình vẽ biểu đồ v NỘI DUNG Đặt vấn đề .1 Chƣơng TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP) 1.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu .23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 24 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 29 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 29 2.2.6 Quy trình thở NCPAP .29 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đánh giá kết điều trị thở NCPAP 31 3.2 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 44 4.1 Đánh giá kết điều trị thở NCPAP 44 4.2 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 51 KẾT LUẬN 58 KHUYẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng xuất theo thời gian ……………… Bảng 1.2 Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy khí nén 12 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo số Silverman 25 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 31 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng nhập viện 32 Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai trẻ 33 Bảng 3.4 Đặc điểm X.quang lúc nhập viện 33 Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP 34 Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim theo tuổi thai thời điểm điều trị 35 Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai thời điểm điều trị 35 Bảng 3.8 Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai thời điểm điều trị 36 Bảng 3.9 Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai thời điểm điều trị 36 Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở nhóm trẻ tuổi thai 32 tuần 37 Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở nhóm trẻ tuổi thai 32 tuần 38 Bảng 3.12 Thay đổi số FiO2 tuổi thai 32 tuần thời 39 điểm thở NCPAP Bảng 3.13 Thay đổi số FiO2 tuổi thai 32 tuần thời 40 điểm thở NCPAP Bảng 3.14 Liên quan cân nặng, tuổi thai thời gian bắt đầu thở 41 NCPAP với kết điều trị Bảng 3.15 Liên quan dấu hiệu lâm sàng với kết điều trị 41 Bảng 3.16 Liên quan dấu hiệu lâm sàng với kết điều trị 42 Bảng 3.17 Kết bệnh nhân thở NCPAP 42 Bảng 3.18 Tai biến gặp thở NCPAP 43 Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian thở NCPAP 43 Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở thời điểm thở CPAP tác giả 48 Bảng 4.2 Các biến chứng nghiên cứu Tin W Anderson 56 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình TÊN HÌNH VẼ TRANG Bệnh nhân tự thở Hình Thở NCPAP 5cmH2O Hình Mơ hình hệ thống CPAP kinh điển Hình Mơ hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste Hình Cấu tạo hệ thống KSE CPAP 10 13 DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ TRANG Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP trẻ suy hô hấp 34 Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực nhóm trẻ tuổi thai 32 tuần 37 Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở nhóm trẻ tuổi thai 32 tuần 38 Biểu đồ 3.4 Thay đổi số FiO2 tuổi thai 32 tuần thời điểm thở NCPAP 39 Biểu đồ 3.5 Thay đổi số FiO2 tuổi thai 32 tuần thời điểm thở NCPAP 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sơ sinh non tháng [4] Suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh non tháng thường nguyên nhân bệnh màng trong, hội chứng hít phân su viêm phổi Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh nước có thu nhập thấp 57‰, suy hô hấp nguyên nhân hay gặp [4] Theo Martin nghiên cứu Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp 6,1‰ tương đương với 24.000 trẻ sơ sinh năm [41] Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi cộng (CS) nghiên cứu Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh non tháng 67,4%, tử vong suy hơ hấp cấp chiếm 12,5% [16] Trong điều trị suy hấp cấp trẻ sơ sinh, đảm bảo thơng khí cung cấp oxy cho trẻ quan trọng để tránh tổn thương tế bào, đặc biệt tế bào não Có nhiều biện pháp điều trị suy hơ hấp cấp trẻ sơ sinh, tuỳ theo tình trạng trẻ điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp cho phù hợp Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ biện pháp xâm nhập đặt nội khí quản, thở máy địi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy nhiễm khuẩn thứ phát cao Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu tốt, đơn giản an tồn trường hợp bệnh nhân cịn khả tự thở [25] Phương pháp đảm bảo trì áp lực dương liên tục đường hô hấp suốt chu kỳ thở, cuối thở ra, nhờ làm tăng khả cung cấp oxy cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thở ra, làm giãn nở phế quản nhỏ, tránh ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh [23], [25] Trên Thế giới Việt Nam có nhiều báo cáo cho thấy thở NCPAP điều trị suy hơ hấp cấp góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh sơ sinh non tháng [47], [49] Nghiên cứu Đỗ Hồng Sơn Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% thở oxy thất bại [20] Khu Thị Khánh Dung CS nghiên cứu thở CPAP máy tự tạo tỉ lệ thành công 90% [7] Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ tháng 4/2006 áp dụng phương pháp thở NCPAP điều trị suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh Để đánh giá kết góp phần nâng cao chất lượng điều trị suy hơ hấp cấp trẻ sơ sinh non tháng thở áp lực dương liên tục qua mũi khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh non tháng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) Phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh non tháng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 1.1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng - Trung tâm hô hấp trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, sau cắt rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hơ hấp, sau đẻ trẻ thường khóc chậm, khóc rên, có ngừng thở, rối loạn nhịp thở tới 2-3 tuần sau đẻ lâu tuỳ tuổi thai [2] - Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, liên sườn chưa phát triển, giãn nở làm hạn chế di động lồng ngực [2] - Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang tế bào trụ, số lượng phế nang cịn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại làm phế nang khó giãn nở có lắng đọng glycogen Các mao mạch cách xa nên trao đổi oxy khó khăn Tuần hồn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi khơng đầy đủ Phổi chứa dịch nước ối thời kỳ bào thai, chất tiêu chậm, mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết xuất huyết [2], [3] - Surfactant lipoprotein tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trị trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant tiết với phát triển phế nang, nhờ chất mà phế nang nhỏ không bị xẹp phế nang to không bị căng mức Ở trẻ sơ sinh non tháng, thiếu khơng có surfactant hoạt tính kém, phổi bị xẹp, thể tích phổi co lại giảm thơng khí phế nang trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20] Những đặc điểm làm cản trở q trình hơ hấp trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ non thường có biểu suy hô hấp mức độ suy hô hấp khác 1.1.2 Suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh phân bố nhiều mức trung bình 59,0 ± 17,1% [17] Việc điều chỉnh mức FiO2 phù hợp với tình trạng lâm sàng đồng thời kết hợp với việc tìm điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp đạt kết điều trị tốt 4.2 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị Các khả bảo vệ thể chống nhiễm khuẩn trẻ non tháng chưa phát triển phát triển chưa đầy đủ [2] Lại thêm nhiều yếu tố nguy mắc phải sau sinh như: hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, suy hô hấp… trẻ khó vượt qua tác động nên vào viện điều trị gặp nhiều khó khăn Trong nghiên cứu Richard Plavka, Martin Keszler trẻ sơ sinh cực non tháng tỉ lệ thất bại với NCPAP cao chiếm 50-75% phải chuyển sang thở máy [45] Beatrice sử dụng NCPAP cho trẻ có tuổi thai 26,7 ± 6,2tuần tỉ lệ tử vong 33% [30] Bassiouny M.R., Gupta A., el Bualy M cho kết điều trị nhóm trẻ 32 tuần khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê [29] Nghiên cứu Khu Thị Khánh Dung nhóm trẻ sử dụng NCPAP tự tạo có tuổi thai 31,1 ± 1,3tuần tỉ lệ tử vong 6%, nhóm trẻ sử dụng NCPAP Đức có tuổi thai 31,4 ± 1,6tuần, tỉ lệ tử vong nhóm 10% [7] Nguyễn Trọng Nơi nhận thấy nhóm trẻ có tuổi thai 28 tuần tỉ lệ tử vong cao nhóm bệnh 33,3%, nhóm chứng 32,2% nhóm trẻ có tuổi thai 29-32 tuần tỉ lệ tử vong nhóm chứng 9,5%, nhóm bệnh 13,9% [17] Trong nghiên cứu chúng tơi nhóm trẻ 32 tuần tuổi thai tỉ lệ thất bại chiếm 39,3% so với nhóm trẻ có tuổi thai 32 tuần tỉ lệ thất bại có 7,2% (p