NGHIÊN cứu CHẩN đoán và ĐáNH GIá kết QUả điều TRị PHẫU THUậT VIÊM PHúC mạc SAU mổ tại BệNH VIệN VIệT đức GIAI đoạn 2013 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG TIẾN NGỌC NGHI£N CøU CHẩN ĐOáN Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THT VI£M PHóC M¹C SAU Mỉ T¹I BƯNH VIƯN VIƯT §øC GIAI §O¹N 20132015 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG TIN NGC NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT VIÊM PHúC MạC SAU Mổ TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20132015 Chuyờn ngnh: Ngoại Khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS.TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin gửi lời cảm ơn tới thầy GS.TS.Trịnh Hồng Sơn, thầy bên tơi, tận tình hướng dẫn tơi, rèn luyện tơi ngày trưởng thành học tập, nghiên cứu khoa học sống Để hoàn thành đề tài này, nhận giúp đỡ quý báu quý thầy trường Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội Xin cảm ơn Ban Giám Đốc, khoa Ung Bướu, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực đề tài Xin cảm ơn sở Y tế Vĩnh Phúc, Ban Giám Đốc, tập thể khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Phúc, tạo điều kiện động viên giúp đỡ suốt thời gian học tập thực luận văn Xin cảm ơn chia sẻ thành học tập với người thân yêu gia đình, bố mẹ, vợ hai con, nơi hậu phương vững cho phấn đấu vươn lên thân Cảm ơn người bạn, người anh, chị, em ln bên tơi lúc khó khăn lúc hạnh phúc, tiếp cho sức mạnh vững tin đường chọn Hà Nội, 20 tháng 10 năm 2016 Đặng Tiến Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi Đặng Tiến Ngọc, học viên cao học khóa 23 Trường Đại họcY Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Trịnh Hồng Sơn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016 Đặng Tiến Ngọc DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN STT Phần viết tắt VPMSM Phần viết đầy đủ Viêm phúc mạc sau mổ VPM Viêm phúc mạc ICU Intensive Care Uni ( Đơn vị chăm sóc tích cực ) BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính MTHT Mở thông hỗng tràng HMNT Hậu môn nhân tạo COPD PT Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) Prothrombin time 10 CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C) 11 AST Aspartate Transaminase 12 ALT Alanin Transaminase 13 THS Trịnh Hồng Sơn 14 HA Huyết áp 15 DD Dạ dày 16 TT Tá tràng 17 ĐT Đại tràng 18 RT Ruột thừa 17 CTBK Chấn thương bụng kín 18 ĐCT Đa chấn thương 19 SM Sau mổ 20 DPC Duodénopancréatectomie céphalique (cắt khối tá tụy) 21 OMC Ống mật chủ 22 TRSM Tắc ruột sau mổ 23 PCT Procalcitonin MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 39 Nguyên Thành Khiêm (2011) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật U lympho nguyên phát ống tiêu hóa bệnh viện Việt Đức Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Đại học Y Hà Nội 40 Trịnh Hồng Sơn, Vũ Hồng Tuân, Vũ Đức Mạnh, cộng (2009) Tình hình chẩn đốn điều trị viêm ruột thừa 12 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi biên giới phía bắc tháng đầu năm 2009 Y học 41 thực hành (817)- số 4/2012, trang 36 – 38 Đặng Đình Khoa (2016) Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết điều trị biến chứng sau mổ cắt ruột thừa phẫu thuật nội soi Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Trường Đại học Y Hà Nội 42 Pettigrew RA, Carter DC (1987) Assess the risks of surgery, these technical importance of factoring in the statement, Br J Surg, 74, 791-794 43 Wittmann DH (1990) Intra-abdominal infections introduced, Word J Surg, 14, 145-147 44 Levy E.P, Frileux R., Hannoun L., et al (1985) Postoperative peritonitis, Ann Chir , 39, 603-612 45 Legall J , Fagniez P, J Meakins, et al (1982) Diagnostic features beginning belly high fever following: a prospective study of 100 patients, Br J Surg , 69, 452-455 46 Stone HH, Bourneuf AA, Stinson LD (1985) The reliability of the standard prediction persistent infection or relapse, Arch Surg, 120, 17-20 47 Houston T (1990) Bacteria, toxins and peritoneum, World J Surg, 14, 109-175 48 Wittmann DH, Shein M, Condon RE, et al (1996) Management of secondary peritonitis, Ann Surg, 224 (1), 10-8 49 Johnson CC, Baldessarre J, Levinson ME, et al (1997) Peritonitis: update on pathophysiology, clinical manifestations, and management, Clin Infect Dis, 24 (6), 1035-1045 50 Hollender L, Meyer C, Phillipides JP (1982) Cordeirorelaparotomies en chirurgie abdominale, Chirurgie, 108, 43-51 51 Mariette C, (2006) Intra-abdominal infection: Review of the bacteriology, antimicrobial susceptibility and the role of ertapenem in therapy Journal of antimicrobial chemotherapy 62, 53, 29- 36 52 Bohnen, J., Boulanger, M., Meakins, J (1983) The prognosis of Generalised peritonitis: Relationship to Cause Factors and risk 53 Archives of Surgery, 118, 285-290 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết (2012) Quy trình chẩn đốn điều trị số bệnh ngoại khoa tiêu hóa thường gặp Nhà xuất y 54 học, Trang 364-366 Guivarc’h M, Houssin D, Chapman A (1977) [100 cases of generalised postoperative peritonitis (author’s transl)] Ann Chir, 1977 Nov, 31(11), 947-55 55 Schroder, M., Bader, FG., Kujath, P., et al (2009) Diffuse péritonite valeur postopératoire du paramètre de diagnostic et l'impact de début spécifiez relaparatomy European Journal of Medical Research, 14, 491- 496 56 Hinsdale JG, Jaffe BM (1984) Re-operation for intra-abdominal sepsis: Indications and results in modern critical care setting Ann Surg1984, 199, 31-6 57 Dewar D., Moore F., Moore E., et al (2009) Postinjury Multiple Organ 58 Failure Injury, 40(9), 912-918 Maier B., Lefering R., Lehnert M., et al (2007) Early versus late onset of multiple organ failure is associated with dif- fering patterns of plasma cytokine biomarker expression and outcome after severe 59 trauma Shock, 28, 668-674 Dewar D., Butcher N., King K (2011) Post injury multiple organ failure Trauma, 1(13), 81-91 60 Demmel N, Maag K, Osterholzer G (1994) Wertigkeit klinischer parameter zur prognosebeurteilung der peritonitis- validierung des Mannheimer Peritonitis-Index Langenbecks Arch Chir 1994, 379, 152– 158 61 Paugam-Burtz C, Dupont H, et al (2002) Daily organ-system failure for diagnosis of persistent intraabdominal sepsis after postoperative 62 peritonitis Intensive Care Med, 28 (2002), 594- 69 Heyd B, Balique J, Dehni N (2010) Péritonites Postopératoires 112e 63 Congrès Francais de Chirurgie, Paris 2010 Dupont H, at el (2003) Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis? Crit Care 64 Med 2003 Mar, 31(3), 752-757 Dellinger E, Wertz M, Meakins J, et al (1985) Des infections chirurgica les stratification - Le système des infections intra- 65 abdominales Archives of Surgery, 120, 21-29 Koperna T, Schulz F (2009) Prognosis and treatment of peritonitis 66 Arch Surg1996, 131, 180–186 Chichom A., Tchounzou R., Essomba A., et al (2009).Intervention Ré en milieu de Chirurgie ventre défavorisé: Spécifiez et Suites operatoires 67 (238 CAS) Journal de Chirurgie, 146, 387-391 Dollinger P., Harnoss B., Hăaring R (1993) Die postoperative Peritonitis 68 Peritonitis R Hăaring: Thieme Stuttgart, New York 1993, 68 Nel CJ., Pretorius DJ., et al (1986) Operation of re-intra-abdominal sepsis installations in severe patients South African Journal of Surgery, 24, 60-62 69 Mariette C (2006) Le traitement chirurgical de la péritonite postopératoire J Chir (Paris) 2006, 143, 84-87 70 Nguyễn Đình Hối (2007) Viêm phúc mạc, Giáo trình bệnh học ngoại khoa tiêu hóa Nhà xuất Y học, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 71 Sakhan O., Koroglu M (2002) Percutaneous drainage abdominal abcess Eur J Radiol 2002, 43, 204-218 72 Montgomery RS, Wilson SE (1996) Intra-abdominal abscess: diagnosis 73 and treatment of image guidance Clin infect Dis 1996, 23, 28-36 Singer M (1998) Management of multiple organ failure: guidelines but no hard-and-fast rules Journal of Antimicrobial Chemotherapy,41, 103–112 74 Montravers P, Dupont H, Leone M, et al (2015) Guidelines for management of intra-abdominal infections Anaesth Crit Care Pain Med 34, 117–130 75 Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al (2010) Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 50,133–164 76 Chow AW, Evans GA, Nathens AB, et al (2010) Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections Can J Infect Dis Med Microbiol 21,11–37 77 Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, et al (2009) Clinical and microbiological profiles of community-acquired and nosocomial intraabdominal infections: results of the French prospective, observational EBIIA study J Antimicrob Chemother 63, 785–94 78 Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, et al (2010) Risk factors for multidrug resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic therapy in postoperative peritonitis Crit Care, 14, 10-20 79 Seguin P, Fedun Y, Laviolle B, et al (2010) Risk factors for multidrugresistant bacteria in patients with post-operative peritonitis requiring intensive care J Antimicrob Chemother, 65, 342–346 80 Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al (2006) Factors associated with multidrug-resistant bacteria in secondary peritonitis: impact on antibiotic therapy Clin Microbiol Infect, 12, 980–985 81 Dupont H, Vael C, Muller-Serieys C, et al (2008) Prospective evaluation of virulence factors of enterococci isolated from patients with peritonitis: impact on outcome Diagn Microbiol Infect Dis, 60, 247–253 82 Montravers P Dupont H, Gauzit R, et al (2006) Candida is a risk factor for mortality in peritonitis Crit Care Med 2006, 34, 646-652 83 Sawyer JE, Mazuski RG, Nathens AB, et al (2002) The Association of infected surgical guide antibiotic therapy for intra-abdominal infections: evidence for the recommendations Surg infection (Larchmt) 2002, 3, 175-233 84 Laterre PF, Colardyn F, Delmee M, et al (2006) Antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: guidelines from the Infectious Disease Advisory Board (IDAB) Acta Chir Belg, 106, 2–21 85 Guirao X, Arias J, Badia JM, et al (2009) Recommendations in the empiric anti-infective agents of intra-abdominal infection Rev Esp Quimioter, 22, 151–172 86 Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al (2010) Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis, 50, 133–164 87 Chow AW, Evans GA, Nathens AB, et al (2010) Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections Can J Infect Dis Med Microbiol, 21, 11–37 88 Bodmann KF (2010) Complicated intra-abdominal infections: pathogens, resistance Recommendations of the Infectliga on antbiotic therapy Chirurg, 81, 38–49 89 Sartelli M, Viale P, Catena F, et al (2013) Guidelines for management of intra-abdominal infections World J Emerg Surg, 8, 1-3 90 Ferraris VA (1983) Exploratory laparotomy for potential abdominal sepsis 91 in patients with multiple - organ failure Arch Surg, 118, 1130 - 1133 Holzheimer R.G, Gathof B (2003) Re - operation for complicated secondary peritonitis - how to identify patients at risk for persistent 92 sepsis Eur J Med Res, 8, 125 - 134 Makela J, Kiralama (1988) Laparotomie pour les infections intraabdominales après la chirurgie chez les patients jaundniced Br J Surg 93 1988; 75: 1157-1159 Fry P, Pearlstein L, Fulton R (1980) Systèmes d'organes de défaillance 94 multiples: le rôle de infection incontrôlée Arche Surg 1980, 115, 136-140 Stefaan Mulier, Freddy Penninckx, Charles Verwact, et al (2003) Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis: 95 Multivareùate analysis in 96 patients World J surg 27, pp, 379-384 Trần Hiếu Nhân (2008) Tỷ lệ tử vong yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm phúc mạc tồn sau mổ đại tràng, Tạp chí nghiên cứu y 96 học 56(4) Kujath P (1993) Technik und Wertung der verschiedenen Spulmethoden bei der Peri- ătonitis R Hăaring: Peritonitis Thieme 97 Stuttgart, New York (1993) 67 Grunau G, Heemken R, Hau T (1996) Predictors of Outcome in Patients with Postoperative Intra-Abdominal Infection Eur J Surg, 98 162, 619-665 Parc A., Seiler C.A., Brugger L (2000) Conservative surgical treatment of diffuse peritonitis Surgery (127) 178 99 Schein M (1991) Planned Reoperations and Open Management in Critical Intraabdominal Infections : Prospective Experience in 52 100 Cases World J Surg 15, 537 Teichmann W, Wittmann D.H, Andreone P.A (1986) Scheduled 101 Reoperations (Etappenlavage) for Diffuse Peritonitis Arch Surg 121, 147 Christian E, et al (2010) Diffuse peritonitis after surgery Lubeck, the 102 2010 , 37, 397-401 Ellie J.C, et al (2004) Intra-abdominal infection: review of the bacteriology, antimicrobial susceptibility and the role of Ertapenem in their therapy Journal of antimicrobial chemotherapy, 2004, 53, Suppl 103 S2: 29- 36 Montravers Ph, Barsam E, Agaesse V (1997) Sepsis intra abdominal 104 postoperatoire Conf eùrences d’actualisation; pp 599 - 618 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Hoàng Hà (2003) Trường hợp cắt khối tá tụy mổ bệnh cảnh viêm phúc mạc chấn thương tá tụy cứu sống Y học thực hàng số 8, trang 23 – 24 BỆNH ÁNMẪU Số thứ tự:…………………………………….Mã hồsơ:…………………… I Hànhchính: Họ tên:…………………………… Tuổi……… ……Giới…………… Địa chỉ: Số nhà (Thôn)………….… Xã (Phường)………………………… Huyện (Thị xã)……………………….Tỉnh(TP)…………………………… Nghềnghiệp………………….Điện thoại…………………………………… Khi cần báo tin cho: ………………………………………………………… Địachỉ………………………………………….Điện thoại…….…………… Ngày vào viện :……………………… Ngày mổ:…………………………… Ngàynặng về, tử vong:……………… Ngàyraviện: ……………………… II.Lý vào viện…………………………………………………………… III.Bệnhsử mổ trước: Nơimổ: Mổ cấp cứu : □ Mổ chủ động: □ Ngày mổ:……………………………………………………………………… Chẩn đoán Cách thức phẫu thuật IV Tiềnsử: 4.1Tiền sử bảnthân: Tiền sử nộikhoa: Tiền sử ngoạikhoa: 4.2 Tiền sử gia đình: ……………………………………………………………………………… V Triệuchứng: 5.1 Cơ năng: Đau bụng □: Tính chất đau…………………… Nơn:□ Rối loạn tiêu hố: □ Bítrungđạitiện: □ Dấu khác:…………………… 5.2Toànthân: Tinh thần………………Thể trạng: ……………………………………… Thiếu máu: □…………, Phù:□… Xuất huyết da:□… Mạch: ……….l/p o Nhiệt độ: … C, Huyết áp: ./ …mmHg Thiểu niệu…………………………… Vô niệu…………………………… Nhịp thở……………… SpO2…………………………………………… Dấu hiệu khác:……………………………………………………… 5.3 Triệu chứng thựcthể: Bụngchướng………………………………………………………… Dịch tiêu hóa qua sond dày( >1 lít / 24h): ………… L/24h Phản ứng thành bụng :□ Cảmứngphúcmạc: □ Thămtrựctràng:□ Douglag phồng đau:□ Vết mổ chảy dịch,mủ………………………Tách vết mổ:…… Dẫn lưu, chân dẫn lưu chảy dịch ,mủ……… Dấu hiệu khác:……………………………………………………… 5.4 Suy tạng: Suy hơ hấp : Suy tuần hồn : Suy thận: Nhịp thở: l/p SpO2: % Huyết áp / mmHg creatinin: Nước tiểu: /24h Suy đa tạng : Shock nhiễm trùng nhiễm độc : Thời gian bệnh:……………………………………………………… VI Xétnghiệm: 6.1 Cơng thức máu: Nhómmáu( .) Ngày HC(T/l) Hct (l/l) Hb (g/l) BC(G/l) BCTT(%) TC(G/l) 6.2 Sinh hoámáu: 6.2.1 Chức ganthận: Ngày Ure Glucose Creatini Albumi mmol/l mmol/l mmol/l n (g/l) SGOT SGPT Bilirubil (UI/l) (UI/l) TP 6.2.2 Protein, Amylase, điện giải đồ,CRP: Ngày Protein CRP (g/l) (mg/l) ClCa2+ (UI/L) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) Amylase Na+ K+ 6.2.3 Xét nghiệm đông máu: Tên xétnghiệm PT: - Thời gian(giây) -% - IRN APTT: - Thờigian bệnh/chứng Fibrinogen(g/l) Kếtquả trước mổ ………………… ………………… ……… ………………… ……… ………………… ……… ………………… ……… Sau mổ …………………………… …………….BT:70 –140% ………………………… ………………………… ………………BT:0,85 –1,2 ……… …………………… …………………BT:2 – 4g/l …………………… 6.2.4 Một số xét nghiệmkhác: 6.3 Cấy máu, kháng sinh đồ: Loại vikhuẩn Kháng sinh nhạy Kháng sinh kháng 6.4 Cấy dịch ổ bụng, kháng sinh đồ: Phương pháp nuôicấy……………… Loại vikhuẩn Kháng sinh nhạy Kháng sinh kháng Kết XQ timphổi: Kết XQ bụng không chuẩnbị: Kết siêu âmbụng: Dịch ổ bụng: Áp xe: Hình ảnh khác: ………………………………………………………………………… Kếtluận………………………………………………………… Kết CT bụng: Dịch ổ bụng:……………………………………………………… Áp xe: Hình ảnh khác:………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Kếtluận………………………………………………………………… 6.10 Xét nghiệmkhác: ……………………………………………………………………………… VII.Chẩnđoán: Trướcmổ:………………………………………………………………… Saumổ:…………………………………………………………………… VIII Điều trị 8.1 Phẫu thuật Phươngphápvôcảm Phẫu thuật viên: ………………………… Thời gian mổ:…………………… ……………………………………… Thăm dò thấy: …………………………………………………………………………… Cơ quan tổn thương:……………………………………………………… Chẩn đoán mổ: …………………………………………………………………………… Phượng pháp phẫuthuật: ………………………………………………………… ……………… Phẫu thuật phối hợp:…………………………………………………… Tai biến mổ:……………………………………………………… Tử vong mổ □,do………………………………………………… 8.2.Nội khoa Kháng sinh:……………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Dinh dưỡng:…………………………………………………………… Thuốc vận mạch: ……………………………………………………… IX Theo dõi sau mổ: Sốt ……………Đau ………………………………………………… Thời giant rung tiện:……………………………………………………… Cấy máu : Nhiễm khuẩn huyết : Suy đa tạng : Suy hô hấp : Nhịp thở: .SpO2: Suy tuần hoàn : Huyết áp / mmHg Suy thận: Creatinin: Nước tiểu: /24h Rối loạn đông máu sau mổ Shock nhiễm trùng nhiễm độc : X Kết gần 10.1 Biến chứng sớm sau mổ : Chảy máu ổ bụng: Viêm phổi: Viêm phúc mạc: Bục thành bụng: Viêm tuỵ cấp: Nhiễm khuẩn nặng vết mổ: Rò tiêu hóa: Viêm phổi: Áp xe tồn dư: Tràn dịch màng phổi: , dẫn lưu: 10.2 Can thiệp sau mổ Mổlại: Lý mổ lại Chọc hút: Lý do………………………………………………………… Dẫn lưu khoang màng phổi : 10.3 Tử vong, nặng về, khỏi viện: Khỏi viện: Tử vong: Lý do…………………………………………………………… ... sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc sau mổ phẫu thuật bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013-2015 Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc sau mổ bệnh việnViệt Đức giai đoạn 2013-2015 13 CHƯƠNG... lại vấn đề chẩn đốn điều trị phẫu thuật VPMSM bệnh viện Việt Đức, tiến hành đề tài Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013... 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG TIN NGC NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT VIÊM PHúC MạC SAU Mổ TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20132015