Nhận xét đặc điểm lâm sàng , X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm

1 Đặt vấn đề Răng khôn hàm dưới (RKHD) mọc lệch, ngầm rất hay gặp trong chuyên ngành Răng - Hàm - Mặt (RHM). Răng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khi các răng khác đã mọc ổn định trên cung hàm vì vậy RKHD mọc lệch, ngầm do thiếu chỗ có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ cho bệnh nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xe quanh răng ,viêm hạch vùng dưới hàm, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn nữa gây nhiễm trùng huyết có thể tử vong [2,3,5,7] [12,14]. Khi khám phát hiện ra RKHD mọc lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra tai biến, biến chứng thì việc phẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm không phải là dễ, vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, rất phức tạp về vị trí, hình thể thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới hoạc ngầm sâu trong xương, chân răng thường có hình thái phức tạp và bất định. Chính vì những nguyên nhân trên nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch , ngầm gặp rất nhiều khó khăn Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch , ngầm thường ở cả 2 bên việc phẫu thuật nhổ răng trên ghế thường chỉ thực hiện được 1 răng trong 1 đợt phẫu thuật .Những trường hợp răng có độ khó nhổ cao ngầm sâu trong xương hoạc có biến chứng khít hàm thì việc nhổ răng trên ghế sẽ rất khó thực hiện Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuật hàm mặt do tiên lượng khó như : + BiÕn chứng do mọc răng 8 ( ápxe cơ cắn , nang thân răng ,viêm mô tế bào, viêm xương ) + Răng mọc lệch, ngầm bÊt thường về vị trí ,chân răng và hình thể 2 + Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 - 8 răng trong một thì nhằm rút ngắn thời gian điều trị chỉnh nha Hầu hết, sự nhận biết về mối nguy cơ gây biến chứng RKHD mọc lệch ,ngầm của bệnh nhân còn rất hạn chế, việc khám sức khỏe răng miệng định kỳ chưa được tiến hành rộng rãi và thường xuyên nhất là tâm lý sợ phẫu thuật nhổ răng khôn vì đau, gây tai biến, biến chứng có hại cho sức khoẻ ,vì vậy bệnh nhân tự điều trị nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sở RHM do đó dẫn đến các biến chứng nặng hơn ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ cũng như tốn kém về kinh tế Tới nay ở Việt Nam đã có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu về hình thái lậm sàng ,X quang và kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch, ngầm. Các đề tài phần lớn tập trung nghiên cứu phẫu thuật nhổ RKHD trên ghế răng, chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật nhổ RKHD khó dưới gây mê NKQ. Để góp phần đánh giá toàn diện, nâng cao hơn nữa hiệu quả và tính an toàn cho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm. Chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài < Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch , ngầm khó dưới gây mê nội khí quản > với hai mục tiêu 1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang của RKHD mọc lệch, ngầm khó. 2 - Đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch, ngầm khó dưới gây mê nội khí quản. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1 sự hình thành, phát triển và mọc RKHD Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai. Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng nguyên thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất hiện một dây biều bì. Đó là nụ biểu bì của mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (hình 1.1). Sau biểu bì vẫn tiếp tục phát triển lan về phía xa, cho nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào tháng thứ 9 thai nhi. Cuối cùng nụ biểu bì của mầm răng khôn được hình thành khoảng 4-5 tuổi, mầm răng này chỉ xuất hiện trên phim Xquang lóc 8-9 tuổi [1,5,15,17]. Hình 1.1. Sơ đồ lá răng ở vùng răng hàm 1. Lá răng tiên phát . 2. Lá răng thứ phát. 3. Đoạn kéo dài ra sau của lá răng để cho mầm các răng hàm lớn 1 3 2 4 Hình 1.2. Hình thành, phát triển và mọc RKHD 1. Niêm mạc lợi. 2. Lá răng. 3. Túi răng 4. Nhó trung bì 5. Cơ quan men. Như vậy mầm răng 8 nằm sau mầm răng 7 . Mầm răng 8 dưới có dây nang răng không chỉ nối với lợi mà còn nối với cả dây nang răng của mầm răng 6 và 7 . Nhưng vì nó mọc sau cùng trên cung hàm lóc 18-25 tuổi, vì vậy RKHD khi mọc lên thì chuyển động thêo chiều từ dưới lên trên, hướng từ sau ra trước và sự mọc răng nằm theo một đường cong lâm ra phía sau. Mặt khác do sự phát triển của xương hàm dưới ở góc hàm về phía sau khiến nó luân có su thế lệch gần- góc nhiều nhất. Chính hướng mọc răng này quyết định hình dạng chân răng 8 mọc sau này. Sù can xi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quá trình này vào 2 giai đoạn : - Hoàn tất sự can xi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi. - Hoàn tất sự can xi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi. Trong quá trình mọc răng 8 bao gồm 2 chuyển động 1 4 2 3 5 5 - Chuyển động ở sâu: Mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự phát triển của xương hàm dưới. Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình thành thân răng khoảng từ 4-13 tuần [42] - Chuyển động mọc lên: Bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoay đứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt xa răng 7 để mọc vào ổ miệng ổ độ tuổi 16-20 .[42] Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng phát triển về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng húc vào cổ răng 7 , chân răng 8 thường có xu hướng kéo về phía sau Liên quan của RKHD mọc lệch, ngầm với tổ chức giải phẫu lân cận + Liên quan trực tiếp: - Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, RKHD có thể nằm ngầm một phần trong ngành lên. - Phía trước: Liên quan với răng sè 7 đây là trở ngại tự nhiên cho mọc răng 8. - Hai bên: Liên quan với xương ổ răng. Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi. Mặt ngoài: Liên quan với một lớp xương dày - Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng hay còn một lớp xương, niêm mạc. - Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, ở trong ống răng dưới có chứa mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. đôi khi ống răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đình của chân răng. 6 - Liên quan dán tiếp: + Ngoài và trước : Liên quan với mô tế bào tiền đình và má. + Trong và trước : Liên quan với mô tế bào của sàn miệng. + Sau và trên : Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố bướm hàm. + Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao. 1.2 những nguyên nhân rkhd mọc lệch , ngầm 1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ Có nhiều yếu tố liên quan tíi quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt. 1.2.1.1. Mầm răng không có đủ các yếu tố để mọc [36,39]: - Răng có hình thái bất thường: Bất thường cả về thân và chân răng mà nguyên nhân thường do các chấn thương trước đó. - Răng nằm ở các vị trí bất thường do các nguyên nhân: + Nhổ răng sữa sớm + Các răng kế bên nghiêng. + Mất tương quan về vị trí giữa mầm răng vĩnh viễn và mầm răng sữa trong quá trình mọc răng sữa. - Quá trình mọc răng bị rối loạn do có thêm các yếu tố phát triển như U răng, răng thừa, nang quanh thân răng. Những vật cản này sẽ tạo ra một lực cản, cản trở quá trình nở rộng của buồng tủy, dẫn đến tình trạng vi xung huyết và thoát huyết thanh . Hậu quả là 7 tạo ra những vùng hoại tử nhỏ, vai trò của sự nở rộng buồng tủy trong quá trình mọc răng bị mất đi, khả năng mọc răng bị giảm hay mất hoàn toàn. 1.2.1.2. Do xương hàm: Do thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữa xương hàm và răng 1.2.1.3. Do lợi - Ở vùng lợi dày, sừng hoá có thể cản trở quá trình mọc răng. 1.2.1.4. Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt. - Do kém hoặc rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới dẫn đến thiếu chỗ mọc là nguyên nhân chính làm cho RKHD mọc lệch, ngầm. 1.2.2. Nguyên nhân toàn thân: - Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu, giang mai - Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt 1.3. Phân loại RKHD mọc lệch , ngầm RKHD mọc lệch , ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu thuật cho từng loại cụ thể. Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để phân loại. Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại. 1.3.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant. - Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm ra 4 loại [43]. 8 Loại I: Nhổ răng chỉ cẩn mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Áp dông cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và kéo răng lên. Chỉ định cho: + Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và thuận chiều bẩy răng (hình vẽ) + Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân chụm, cong xuôi chiều bẩy. Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định cho các trường hợp: + Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng hay cong (hình vẽ). 9 + Răng 8 ngầm đứng nằm ngầm sâu chân chụm to hay hai chân cong hình móc câu. + Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang. + Răng 8 lệch phía lưỡi Loại III: Nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân răng . Chỉ định cho các trường hợp sau: + Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau 10 + Răng 8 ngầm, ngang, hai chân doạng + Răng 8 kẹt hai chân doạng nhỏ + Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy. Loại IV: Răng nhổ khó phải kết hợp nhiều thủ thuật . chỉ định cho các trường hợp. + Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 . [...]...11 + Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè ra theo các hướng khác nhau, khó x c định trên phim Xquang + Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng + Răng 8 lệch gần Ýt, nhưng rất thấp + Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới xuyên qua răng 8, hoặc có một chân răng 8 uốn cong vào ôm vào ống răng dưới + Chân răng 8 dính vào x ơng ổ răng 1.3.2 Về thuật ng , ủy ban phẫu thuật miệng... 1.3.2.1 Răng mọc ngầm Là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng khác, x ơng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm ( chìm ) 12 Việc chẩn đoán một răng ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc, mà không mọc, được thì được xem là một răng ngầm 1.3.2.2 Răng mọc lệch - Là răng không mọc hay đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên hàm Răng mọc lệch... DÊu hiệu lâm sàng bất thường mà bệnh nhân phát hiện - Các biểu hiện lâm sàng + Các phim Xquang đạt tiêu chuẩn + Các x t nghiệm trước phẫu thuật + Chẩn đoán x c định và vị trí của RKHD mọc lệch, ngầm, các biến chứng + Hình thể chân răng : cong, chụm, chẽ + Mức độ can thiệp: Rạch tạo vạt, mở x ơng 30 + Thời gian phẫu thuật: dưới 30 phút, từ 30 phút đến 60 phót, trên 60 phót + Đánh giá kết quả và các... khó nhổ RKHD lệch ngầm dùa vào bốn tiêu chí [ 9,1 1,1 5,1 6] 25 1.8.1 Tương quan khoảng rộng x ơng từ mặt xa răng 7 dưới đến phần cành cao x ơng hàm dưới phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn Điểm - Loại I: Khoảng rộng x ơng > Rộng thân răng khôn 1 -Loại II: Khoảng rộng x ơng < Rộng thân răng khôn 2 - Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong x ơng hàm 3 1.8.2 Vị trí độ sâu: Điểm - A1 Điểm cao nhất của... răng với ống răng dưới  Kích thước đường vòng lớn nhất của răng khôn  Hình th , chiều, số lượng chân răng  Có u hạt, u nang không  X ơng , mặt xa răng 7 có tiêu không  Mức độ kẹt của răng khôn 2.2.2.3 X t nghiệm: - Cần x t nghiệm: - Nhóm máu, CTM, MC + MĐ - HIV, Viêm gan, đường huyết 2.2.2.4 :X c định sự khó nhổ : - Đánh gi , tiên lượng cụ thể mức độ khó nh , tôi áp dông theo thang điểm chỉ số... răng mọc lệch cắn niêm mạc má - Khám toàn thân: kiểm tra tình trạng tim phổi, huyết áp, tiểu đường, *Nghiên cứu đặc điểm X- quang Phim panorama, phim CiTi 3D Hình 2.1 Chụp phim răng trước phẫu thuật Đánh giá:  Vị trí của răng khôn: ngầm hoàn toàn trong x ơng, một phần trong x ơng, hay dưới niêm mạc 31  Tư thế lệch gần, lệch xa, nằm ngang, ngầm ngược  Khoảng rộng hậu hàm  Sự tương quan chân răng. .. răng kẹt [32] 1.4.3 Theo Lê Ngọc Thanh: trong 83 bệnh nhân phẫu thuật nhổ RKHD tại khoa tiểu phẫu thuật trong miệng Bệnh viện RHM- TW Hà Nội kết quả như sau: - Lệch gần : 6 8,7 % - Lệch má : 8,4 % - Lệch xa : 4,8 % - Lệch lưỡi : 3,6 % - Mọc ngầm : 1 4,5 % 1.5 Tai biến và biến chứng RKHD mọc lệch , ngầm 19 - Biến chứng do mọc răng RKHD lệch, ngầm, thường x y ra trước 25 tuổi Khi cuống răng khôn chưa đóng xong,... RKHD mọc lệch, ngầm gây biến chứng khó thực hiện nhổ răng trên ghế:( áp xe cơ cắn bệnh nhân khít hàm, nang thân răng ) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Phẫu thuật không phải mở x ơng ,( loại I, II theo Parant ) 2.1.3 Cỡ mẫu - Là mẫu thuận tiện không x c suất 2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 29 - Để thực hiện khám x t, nhổ răng, theo dõi, chúng tôi chọn những bệnh nhân đến khám nhổ răng phẫu thuật. .. của thân răng khôn và khoảng rộng x ơng, giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao x ơng hàm dưới phủ phía xa răng khôn ( 4,3 1) * Loại I: - Khoảng a giữa bờ xa R7 và bờ trước cành cao bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng khôn (b) a  b Hình 1.3 Tương quan khoảng rộng x ơng loại I * Loại II - Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8... trước phẫu thuật * Dự kiến phương án phẫu thuật + Hình dạng vạt cần tạo, độ rộng + Chọn phương pháp phẫu thuật: Mở x ơng, cắt răng + Chọn hướng lấy răng ra * Tiên lượng những yếu tố khó trong phẫu thuật + Răng ở vị trí bất thường + Chân răng hình dùi trống,choãi, mảnh, sát ống răng dưới 32 + X ơng phủ dầy qua cổ răng 8, rắn ở người trên 25 tuổi + Khớp răng dính + Những bệnh nhân đặc biệt: Khó há miệng, . giá kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch , ngầm khó dưới gây mê nội khí quản > với hai mục tiêu 1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang của RKHD mọc lệch, ngầm khó. 2 - Đánh giá kết quả phẩu thuật. sàng ,X quang và kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch, ngầm. Các đề tài phần lớn tập trung nghiên cứu phẫu thuật nhổ RKHD trên ghế răng, chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật nhổ RKHD khó dưới gây. phần đánh giá toàn diện, nâng cao hơn nữa hiệu quả và tính an toàn cho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm. Chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài < Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh