- Viờm quanh răng □
2. Chỉ định phẫu thuật
1.8.3. Trục răng lệch:
Điểm
- Gần gúc hay thẳng ở vị trớ A. 1
- Ngang hay lệch mỏ, lưỡi hay xa gúc ở vị trớ A. 2
- Răng đứng ở vị trớ B hoặc C. 3
- Xa gúc vị trớ B hoặc C. 4
1.8.4. Chõn răng:
Điểm - Một chõn răng hay nhiều chõn chụm thon xuụi chiều bẩy 1 - Hai chõn dạng xuụi chiều hay một chõn cú phần chúp mảnh 2 - Ba chõn dạng xuụi chiều, một hay nhiều chõn chụm ngược
- Hai hay nhiều chõn dạng ngược chiều nhau 4
Đỏnh giỏ tiờn lượng sự khú nhổ của RKHD lệch ,ngầm:
+ ít khú 1- 5 điểm
+ Khú trung bỡnh 6 -10 điểm. + Rất khú 11- 15 điểm
Răng cú độ khú nhổ cao nhất là 15 điểm (100%)
1.9. Thuốc mờ
* Yờu cầu của gõy mờ hồi sức trong phẫu thuật nhổ răng :
- An toàn cho bệnh nhõn, bệnh nhõn cảm thấy hài lũng
- Thuận lợi cho tiến trỡnh phẫu thuật
- Thời gian hồi tỉnh nhanh
- ít tỏc dụng phụ khụng mong muốn
* Gõy mờ đặt nội khớ quản
- Ưu điểm : + Bệnh nhõn nằm yờn, phẫu thuật thuận lợi khụng cú sự chống đối của bệnh nhõn
- Nhược điểm:
+ Tỷ lệ tai biến hụ hấp và tuần hoàn đặt ra
+ Bệnh nhõn lõu tỉnh
+ Phải theo dừi sau mổ
1.10. tai biến , biến chứng phẫu thuật RKHD lệch, ngầm:
1.10.1. Tai biến trong khi phẫu thuật RKHD dưới gõy mờ NKQ.
- Góy tấm xương ổ phớa trong: Tấm xương trong mỏng, bẩy làm thụ bạo. - Chảy mỏu: Do rạch làm tổn thương dập nỏt phần mềm.
- Tổn thương mụ mềm : do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ khụng đỳng trong khi nhổ răng ,vựng hay gặp là mụi , mỏ
- Vỡ thõn răng và lung lay răng bờn cạnh : do thõn răng bờn cạnh cú lỗ sõu hoạc mảnh hàn lớn hoạc lực bẩy mạnh tựa vào răng bờn cạnh
- Góy gúc hàm: Do chõn răng nằm quỏ sõu, xương hàm bệnh lý, bẩy dựng lực quỏ mạnh..
- Tổn thương bú mạch thần kinh răng dưới :do lực bẩy mạnh khụng kiểm soỏt được
- Gẫy dụng cụ trong tổ chức : cú thể đầu bẩy, kim tiờm tờ, đầu mũi khoan,
1.10.2. Diễn biến sau phẫu thuật:
Tư vấn giải thớch rừ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dũ bệnh nhõn kỹ: - Đau cú thể sau vài ngày ở vựng răng nhổ.
- Cú thể tờ mụi dưới cựng bờn nhổ răng vài ngày. - Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ đau.
- Sốt nhẹ: cú thể sốt nhẹ.
- Cú thể tụ mỏu vựng gúc hàm, sàn miệng, mỏ: Xuất hiện sau ngày thứ 2 và mất dần sau khoảng ngoài 1 tuần.
- Cú thể cú khớt hàm nhẹ.
1.10.3. Biến chứng sau phẫu thuật:
- Chảy mỏu: Cú thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau. Do phẫu thuật tổn thương rộng, khõu khụng đỳng, do lợi, cuống răng viờm, do bệnh toàn thõn, bệnh mỏu, cao huyết ỏp, đỏi đường, cần xỏc định nguyờn nhõn để điều trị.
- Nhiễm trựng:
Chương 2
Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu
2.1. Đối tượng nghiờn cứu:
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn :
Tất cả bệnh nhõn đến khỏm và cú chỉ định điều trị tại khoa phẫu thuật hàm mặt Bệnh viện RHM- TW Hà Nội
-Phẫu thuật phải mở xương ( loại III, VI theo phõn loại của Parant )
- RKHD mọc lệch, ngầm gõy biến chứng khú thực hiện nhổ răng trờn ghế:( ỏp xe cơ cắn bệnh nhõn khớt hàm, nang thõn răng... )
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Phẫu thuật khụng phải mở xương ,( loại I, II theo Parant )
2.1.3. Cỡ mẫu
- Là mẫu thuận tiện khụng xỏc suất 2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu:
- Để thực hiện khỏm xột, nhổ răng, theo dừi, chỳng tụi chọn những bệnh nhõn đến khỏm nhổ răng phẫu thuật tại khoa hàm mặt bệnh viện RHM -TW Hà Nội.
- Thời gian : Từ thỏng 1 / 2010 đến 9/ 2010
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu : 2.2.1. Thiết kế chung:
Nghiờn cứu theo phương phỏp mụ tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Cỏc bước tiến hành
2.2.2.1. Thu thập từ hồ sơ bệnh ỏn lưu trữ đầy đủ:
+ Họ tờn, tuổi, giới tớnh và địa chỉ .
+ Lý do đến khỏm và nhổ răng: Đau, sưng, nhổ răng dự phũng hay nguyờn nhõn khỏc
+ Tiền sử bản thõn và gia đỡnh + Bệnh sử
- Dấu hiệu lõm sàng bất thường mà bệnh nhõn phỏt hiện - Cỏc biểu hiện lõm sàng
+ Cỏc phim Xquang đạt tiờu chuẩn + Cỏc xột nghiệm trước phẫu thuật
+ Chẩn đoỏn xỏc định và vị trớ của RKHD mọc lệch, ngầm, cỏc biến chứng...
+ Hỡnh thể chõn răng : cong, chụm, chẽ... + Mức độ can thiệp: Rạch tạo vạt, mở xương...
+ Thời gian phẫu thuật: dưới 30 phỳt, từ 30 phỳt đến 60 phút, trờn 60 phút
+ Đỏnh giỏ kết quả và cỏc tai biến trong, sau phẫu thuật
2.2.2.2.Tiến trỡnh thực hiện
*Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng ;
+ Phỏng vấn,khỏm răng miệng và toàn thõn ( bệnh ỏn mẫu ). Sử dụng bộ khỏm gồm gương, gắp, thỏm trõm
+ Chuẩn bị bệnh nhõn:
- Khỏm lõm sàng tại chỗ : khỏm xột vị trớ hỡnh thể và tỡnh trạng tổ chức xung quanh nhất là tỡnh trạng nhiễm trựng tại chỗ. Tỡm cỏc triệu chứng cơ năng, thực thể như đau nhức, sưng nề, dắt thức ăn, răng mọc lệch cắn niờm mạc mỏ...
- Khỏm toàn thõn: kiểm tra tỡnh trạng tim phổi, huyết ỏp, tiểu đường,
*Nghiờn cứu đặc điểm X-quang
Phim panorama, phim CiTi 3D...
Hỡnh 2.1. Chụp phim răng trước phẫu thuật
Đỏnh giỏ:
Vị trớ của răng khụn: ngầm hoàn toàn trong xương, một phần trong xương, hay dưới niờm mạc.
Tư thế lệch gần, lệch xa, nằm ngang, ngầm ngược... Khoảng rộng hậu hàm.
Sự tương quan chõn răng với ống răng dưới. Kớch thước đường vũng lớn nhất của răng khụn. Hỡnh thể, chiều, số lượng chõn răng.
Cú u hạt, u nang khụng.
Xương ổ, mặt xa răng 7 cú tiờu khụng. Mức độ kẹt của răng khụn.
2.2.2.3 Xột nghiệm:
- Cần xột nghiệm: - Nhúm mỏu, CTM, MC + MĐ. - HIV, Viờm gan, đường huyết...
2.2.2.4:Xỏc định sự khú nhổ :
- Đỏnh giỏ, tiờn lượng cụ thể mức độ khú nhổ, tụi ỏp dụng theo thang điểm chỉ số Peterson ( Phần tổng quan ).
- Chẩn đoỏn trước phẫu thuật.
* Dự kiến phương ỏn phẫu thuật.
+ Hỡnh dạng vạt cần tạo, độ rộng.
+ Chọn phương phỏp phẫu thuật: Mở xương, cắt răng.... + Chọn hướng lấy răng ra.
* Tiờn lượng những yếu tố khú trong phẫu thuật. + Răng ở vị trớ bất thường.
+ Xương phủ dầy qua cổ răng 8, rắn ở người trờn 25 tuổi. + Khớp răng dớnh.
+ Những bệnh nhõn đặc biệt: Khú hỏ miệng, miệng hẹp, lưỡi to...
2.2.3. Phẫu thuật nhổ RKHD lệch ,ngầm
2.2.3.1. Chuẩn bị dụng cụ:
Cần chuẩn bị đầy đủ: Thuốc sỏt trựng, dao, kộo, kim chỉ, cõy búc tỏch, kỡm cặp kim, nước muối sinh lý, bơm tiờm bơm rửa...
- Tay khoan thẳng, mũi khoan chia cắt răng.mũi mài làm nhẵn thành xương
- Cỏc loại bẩy, kỡm răng 8 dưới.
- Thỡa nạo, cõy búc tỏch
2.2.3.2 .Vụ cảm:
- Gõy mờ nội khớ quản qua mũi
2.2.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật nhổ RKHD lệch ngầm: * Thỡ 1 - tạo vạt lợi:
Hỡnh 2.2.
Hỡnh 2.3. Tạo vạt lợi
H1.
Đường rạch lưỡi lờ cú 2 nhỏnh. nhỏnh dọc nằm giữa sống hàm hoặc lệch về phớa mỏ rồi theo viền cổ răng 8 (nếu R 8 đó mọc một phần).
Nhỏnh dọc cú thể chạy tới gianh giới giữa răng 8 dưới và răng 7, hoặc kộo dài tới giữa răng 7 (H.2) hay hết răng 7 dưới. Nhỏnh chộo ngoài nối tiếp chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, ra trước (làm với nhỏnh dọc một gúc 1200
). Đường rạch cú thể khỏc nhau nhưng tạo vạt phải đỏp ứng cỏc yờu cầu sau: + Mở rộng đủ diện phẫu thuật.
+ Cú chõn rộng để mỏu tới cung cấp tốt. Trỏnh hoại tử vạt. + Đủ to để hạn chế tổn thương phần mềm khỏc.
* Thỡ 2: Mở xương:
Hỡnh 2.4. Khoan mở xương
- Dựng mũi khoan trũn sắc khoan bản ngoài tấm xương che thõn răng khụn. Tạo cỏc lỗ cỏch nhau 2 - 3mm theo đường mở xương dự kiến.
Sau dựng mũi khoan cắt xương nối liền cỏc lỗ với nhau. Cuối cựng dựng cõy búc tỏch nậy tấm xương lờn.Việc giữ được mào xương và bản xương ổ
răng phớa ngoài sẽ giỳp hạn chế việc tiờu xương sau nhổ .Chú ý khi khoan xương tưới nước liờn tục để trỏnh bỏng hoại tử xương.
- Tạo rónh để đặt bẩy.
Sau khi đó mở tấm xương ngoài. Dựng cõy bẩy lũng mỏng hay bẹt nhỏ thử đưa xuống dưới thấp nhất của cổ răng, bẩy thử. Nếu cõy bẩy trượt, khụng cú gờ bỏm thỡ phải khoan tạo rónh đặt bẩy. Việc mở xương chỉ cần vừa đủ để tạo điểm bẩy và giải phúng điểm kẹt chứ khụng cần thiết phải mở quỏ rộng sẽ ảnh hưởng đến sự liền thương và cỏc biến chứng sau nhổ. Chỳng tụi thường dựng tay khoan thẳng tốc độ chậm với mũi khoan trụ để mở xương theo mặt ngoài của răng, mũi khoan luõn ỏp sỏt thõn răng để trỏnh phỏ hủy nhiều xương ổ răng. Đường vào cần sõu quỏ nửa chiều cao thõn răng để giải phúng đường phồng lớn nhất của răng và tạo được điểm tựa cho bẩy
Thỡ 3: Cắt thõn, chia chõn và lấy răng ra
Tuỳ theo từng trường hợp cụ thể : Dựng mũi khoan cắt để cắt qua cổ răng hoạc phần thõn răng kẹt hoạc chia cắt thõn răng lấy từng phần cho đến khi hết thõn răng rồi lấy chõn răng,khi cắt cần lưu ý trỏnh cắt quỏ sõu xuống phần xương bờn dưới làm chảy mỏu nhiều và cú thể gõy tổn thương bú mạch thần kinh răng dưới.
Chia chõn: Chỉ ỏp dụng trong cỏc trường hợp nhiều chõn, chõn răng cong, choói ngược chiều nhau khụng thể bẩy tất cả cỏc chõn răng lờn cựng một lỳc được.
Hỡnh 2.7. Lấy phần chõn răng
* Thỡ 4: Mài nhẵn xương, rửa, khõu đúng vạt
- Dựng mũi khoan mài bờ xương sắc. - Nạo ổ răng bằng thỡa nạo.
- Bơm rửa vụn bẩn bằmg nước muối sinh lý 9%o, dung dịch Betađin. - Khõu đúng vạt: Vạt được đúng kớn cú tỏc dụng cầm mỏu vết thương, trỏnh lọt thức ăn vào ổ răng mới nhổ khi ăn nhai, đồng thời đảm bảo quỏ trỡnh
liền thương được tốt nhất. Khõu đúng 2 mũi chỉ rời trờn đường dọc giữa, đường rạch chộo ngoài khụng khõu để thoỏt dịch.
- Nếu cú tỳi viờm khụng khõu kớn để dẫn lưu. Trong trường hợp biến chứng viờm xương, Apxe cơ cắn phải đặt dẫn lưu hở ngoài miệng vựng gúc hàm để dẫn lưu dịch, mủ, bơm rửa hàng ngày.
* Theo dừi trong và sau phẫu thuật nhổ RKHD lệch, ngầm
- Quỏ trỡnh theo dừi bệnh nhõn trong phẫu thuật.
+ Theo dừi bệnh nhõn trong và sau phẫu thuật :Tinh thần, mạch, huyết ỏp,nhiệt độ, nhịp thở, sắc da...
+ Tỡnh trạng chảy mỏu vết mổ
+ Cho dựng thuốc khỏng sinh 7 ngày, thuốc giảm đau 3 ngày. + Thuốc trợ lực.
+ Vệ sinh răng miệng
+ Theo dừi và rỳt dẫn lưu nếu cú.
- Sau 7 ngày cắt chỉ nếu chỉ khụng tiờu.
2.2.4. Theo dừi và đỏnh giỏ kết quả sau phẫu thuật:
2.2.4.1 :Tiờu chớ đỏnh giỏ chung
Mức độ Tiờu chuẩn, Kết quả
Tốt Khỏ Kộm
Sau phẫu thuật 1 tuần -Bệnh nhõn khụng đau, lấy gọn răng -Khụng sưng vựng mổ -Vết mổ khụ sạch -Ăn nhai tốt -Răng lõn cận khụng ảnh hưởng - Đau nhẹ hoạc khụng - Sưng nề ít - Sẹo mổ liền
- Ăn nhai được
- Răng lõn cận khụng ảnh hưởng - Đau nhẹ hoạc khụng -Vết mổ chưa liền, Ăn nhai kộm - Cú thể cú biến chứng: răng lõn cận ảnh hưởng, chảy mỏu..
Sau phẫu thuật 1 thỏng -Sẹo liền tốt -khụng viờm,khụng đau -Răng vựng lõn cận ổn định
-Sẹo liền tốt, nhưng co kộo
-Răng lõn cận ổn định
- khụng sưng, đau ăn nhai được
-Sẹo liền nhưng co kộo,kộm thẩm mỹ -Tổn thương răng bờn cạnh đau, lung lay 2.2.5. Tập hợp và xử lý số liệu:
- Lưu giữ phim, lập phiếu theo dừi, phiếu đối chiếu tờn, phim, của từng bệnh nhõn.
- Thu thập đầy đủ thụng tin. Xõy dựng cỏc bảng, biểu thị kết quả, so sỏnh giữa cỏc nhúm, cỏc biến số,sử lý số liệu qua đú đi đến phõn tớch để đưa ra kết luận - Cỏc số liệu thu thập được xử lý theo thuật toỏn thống kờ Y học bằng phần mềm SPSS 13.0
- Dựng phương phỏp kiểm định 2
để so sỏnh cỏc tỷ lệ.
2.2.6. Sai số và cỏc biện phỏp khống chế
- Chỳng tụi lưạ chọn những hồ sơ, bệnh ỏn đạt tiờu chuẩn. Thống nhất
cỏch thu thập thụng tin
- Kiểm soỏt sai số nhớ lại sao cho ở mức thấp nhất khi hỏi tiền sử, bệnh sử
Cũng như cỏc yếu tố liờn quan
2.2.7. Đạo đức trong nghiờn cứu:
Tất cả cỏc đối tượng được chọn trong mẫu nghiờn cứu đều được giải thớch về mục đớch nghiờn cứu.
- Nếu đối tượng từ chối khụng tham gia, khụng bắt buộc. - Thụng tin do đối tượng cung cấp được giữ bớ mật
- Nghiờn cứu chỉ nhằm bảo vệ và nõng cao sức khỏe cho bệnh nhõn khụng nhằm mục đớch nào khỏc
Chương 3
kết quả nghiờn cứu
3.1. nhận xột lõm sàng rkhd mọc lệch ngầm ở những bệnh nhõn đến khỏm 3.1.1. Tỡnh hỡnh số bệnh nhõn cú RKHD theo giới: Bảng 3.1. RKHD mọc lệch, ngầm theo giới Giới Số bệnh nhõn ( n) Tỷ lệ % Nam 29 64,4 Nữ 16 35,5 Tổng cộng 45 100 35,5 64,4 Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. RKHD mọc lệch, ngầm theo giới Nhận xột:
- Số BN nam đến nhổ RKHD mọc lệch,ngầm khú nhiều hơn số bệnh nhõn nữ.
3.1.2. Tỷ lệ RKHD mọc lệch, ngầm theo tuổi:Bảng 3.2. Phõn bố RKHD theo nhúm tuổi Bảng 3.2. Phõn bố RKHD theo nhúm tuổi Nhúm tuổi Số bệnh nhõn (n ) Tỷ lệ % Dưới 20 7 15,6 20 -29 21 46,7 30 – 39 14 31,1 ≥ 40 3 6,7 Tổng cộng 45 100 15,6 46,7 31,1 6,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 D-ới 20 20 -29 30 – 39 ≥ 40 Tỷ lệ % Tuổi
Biểu đồ 3.2. Phõn bố RKHD theo nhúm tuổi Nhận xột:
Độ tuổi của bệnh nhõn cú RKHD mọc lệch ngầm đến phẫu thuật nhiều nhất ở nhúm tuổi 20-29 = 46,7 % .Thấp nhất ở độ tuổi trờn 40 = 6,7 %
3.1.3. Lý do đến khỏm Bảng 3.3. Lý do đến khỏm Lý do Số bệnh nhõn ( n ) Tỷ lệ % Sưng 0 0 Đau 9 20 Sưng + Đau 22 48,9 Sưng + Đau + Khớt hàm 6 13,3 Sưng + Đau + Dũ mủ 1 2,2 Nhổ răng chỉnh nha 7 15,6 Tổng cộng 45 100 0 48.9 20 13.3 2.2 15.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
S-ng Đau S-ng + Đau S-ng + Đau + Khít hàm S-ng + Đau + Dò mủ Nhổ răng chỉnh nha Tỷ lệ % Lý do Biểu đồ 3.3. Lý do đến khỏm Nhận xột:
- Bệnh nhõn đến khỏm với lý do sưng + đau chiếm tỷ lệ cao nhất 22 bệnh nhõn = 48,9%.
3.1.4: Phõn bố theo vị trớ phần hàm Bảng 3.4: Tỷ lệ RKHD mọc lệch ngầm theo phần hàm Phần hàm Số bệnh nhõn (n) Tỷ lệ (%) Hàm trỏi 1 2,2 Hàm phải 3 6,7 Hai bờn 41 91,1 Tổng cộng 45 100 2,2 6,7 91,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Hàm trái Hàm phải Hai bên Tỷ lệ % Phần hàm Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ RKHD mọc lệch ngầm theo phần hàm Nhận xột: - Bệnh nhõn cú RKHD mọc lệch, ngầm ở cả hai bờn hàm chiếm tỷ lệ cao nhất = 91,1%
3.1.5. Tư thế RKHD mọc lệch, ngầm
Bảng 3.5: Tư thế răng khụn hàm dưới mọc lệch, ngầm
Tư thế Số răng (n) Tỷ lệ % Lệch gần 22 26,2 Lệch xa 1 1,2