- Viờm quanh răng □
2. Chỉ định phẫu thuật
3.1.20. Số ngày nằm viện sau phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch,ngầm
Bảng 3.20: Số ngày nằm viện sau phẫu thuật
Số ngày Số bệnh nhõn (n) Tỷ lệ % 1 Ngày 2 4,4 2 Ngày 12 26,7 3 Ngày 17 37,8 4 Ngày 7 15,6 5 Ngày 7 15,6 Tổng cộng 45 100 Nhận xột :
- Số ngày bệnh nhõn nằm viện sau phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm 3 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 37,8 %.
- Số bệnh nhõn nằm viện 2 ngày cú tỷ lệ 26,7 % - Số bệnh nhõn nằm viện 1 ngày cú tỷ lệ 4,4 % - Số bệnh nhõn nằm viện 4 ngày cú tỷ lệ 15,6 %
3.1.21. Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật sau 1 tuần
Bảng 3.21: Kết quả phẫu thuật sau 1 tuần
Kết quả Số bệnh nhõn (n) Tỷ lệ % Tốt 34 75,6 Khỏ 11 24,4 Kộm 0 0 Tổng cộng 45 100 75,6 24,4 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tốt Khá Kém Tỷ lệ % Kết quả
Biểu đồ 3.15. Kết quả phẫu thuật sau 1 tuần Nhận xột :
- Kết quả phẫu thuật tốt chiếm đa số trường hợp cú tỷ lệ 75,6 % - Kết quả phẫu thuật khỏ cú tỷ lệ 24,4 %
3.1.22. Kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch, ngầm sau 1 thỏng
Bảng 3.22: Kết quả phẫu thuật RKHD sau một thỏng
Kết quả Số bệnh nhõn (n) Tỷ lệ % Tốt 41 91,1 Khỏ 4 8,9 Kộm 0 0 Tổng cộng 45 100 91,1 8,9 0 0 20 40 60 80 100 Tốt Khá Kém Tỷ lệ % Kết quả
Biểu đồ 3.16. Kết quả phẫu thuật RKHD sau một thỏng Nhận xột:
- Trong số 45 bệnh nhõn được phẫu thuật RKHD mọc lệch ngầm, khú dưới gõy mờ NKQ . Chỳng tụi khỏm lại kiểm tra được 31 trường hợp , cũn 14 trường hợp chỳng tụi phỏng vấn qua điện thoại kết quả nh- sau .
+ Cú 41 bệnh nhõn kết quả phẫu thuật tốt đạt tỷ lệ 91,1 % + Cú 4 bệnh nhõn kết quả phẫu thuật khỏ đạt tỷ lệ 8,9 % + Khụng cú bệnh nhõn nào cú kết quả phẫu thuật kộm
- Bệnh nhõn phẫu thuật RKHD mọc lệch ,ngầm khú dưới gõy mờ NKQ đạt kết quả tốt
MỘT SỐ HèNH ẢNH MINH HOẠ
BN: Vũ Viết H., 25t, SHS: 24875 BN: Vũ Thị Dung., 31t, SHS: 24575
BN: Nguyễn Duy H., 31 t, SHS: 36646 BN: Trần Quang H., 34 t, SHS: 16028
BN: Nguyễn Tiến Đ., 20 t, SHS: 17858 BN: Trần Phi H., 26 t, SHS: 16270
Phẫu thuật cắt thõn, chia chõn răng
Phẫu thuật cắt thõn răng
Phẫu thuật cắt thõn, chõn răng
Chương 4 Bàn luận
4.1. Cỏc yếu tố cần lưu ý trước phẫu thuật 4.1.1. Sự hiện diện của nhiễm trựng
- Nhiễm trựng quanh thõn răng phải được điều trị trước khi tiến hành phẫu thuật. Sử dụng cõy thỏm trõm vụ trựng thăm dũ vào dưới lợi ở mặt mỏ để giải thoỏt dẫn lưu mủ và sử dụng thuốc khỏng sinh. Tựy từng trường hợp đụi khi cú thể phẫu thuật lấy ngay răng và sử dụng liều khỏng sinh thớch hợp
4.1.2. Thuốc điều trị trước phẫu thuật và chuẩn bị bệnh nhõn
- Việc điều trị thuốc trước phẫu thuật hữu ích khi phẫu thuật lấy RKHD mọc lệch ngầm. Đối với RKHD gõy viờm nờn dựng khỏng sinh trước phẫu thuật 1-2 ngày nhằm giảm tỡnh trạng viờm và tớnh nhiễm trựng trong và sau phẫu thuật.
- Việc chuẩn bị bệnh nhõn được bắt đầu với vệ sinh răng miệng, sỳc miệng bằng dung dịch sỏt khuẩn thớch hợp để giảm lượng vi khuẩn trong miệng. Sỏt khuẩn trước phẫu thuật bằng dung dịch Betadin.
4.1.3. Đỏnh giỏ trước phẫu thuật:
- Đỏnh giỏ cẩn thận trước phẫu thuật sẽ giỳp thiết lập kế hoạch điều trị đầy đủ của phẫu thuật viờn cho bệnh nhõn. Nờn xem sột cẩn thận Xquang để xỏc định vị trớ của Răng, hỡnh dạng, số lượng và độ cong của chõn răng, mối quan hệ giữa chõn răng va ống thần kinh răng dưới. Đồng thời giải thớch cảnh bỏo trước cho bệnh nhõn những khú khăn tai biến cỏ thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
4.2. Nhận xét đặc điểm lõm sàng, Xquang RKHD mọc lệch, ngầm khú
- Kết quả phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố. Phương phỏp phẫu thuật là yếu tố quan trọng. Tuy nhiờn cỏc yếu tố về giới, tuổi, tỡnh trạng bệnh lớ và độ lệch của RKHD, tỡnh trạng răng bờn cạnh cũng gúp phần ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
4.2.1. Sự phõn bố về tuổi, giới, lý do đến khỏm và vị trớ phần hàm
* Sự phõn bố về tuổi:
- Trong nghiờn cứu lứa tuổi 20-29 chiếm tỉ lệ 46,7% lứa tuổi 30-39 chiếm 31,1%. Nh- vậy lứa tuổi thanh niờn là hay gặp nhất.
- Nờn nhổ RKHD từ 20-29 Tuổi vỡ lỳc này khoảng quanh răng rộng, chõn răng chưa phỏt triển hoàn toàn, chưa cú tai biến nhiễm trựng từ trước và tỡnh trạng sức khỏe tốt phẫu thuật sẽ thuận lợi và sự lành thương là rất tốt.
- Khụng nờn nhổ RKHD quỏ muộn nếu nhổ răng ở lứa tuổi muộn thỡ chõn răng đó phỏt triển hoàn toàn, răng to, chõn răng thường cong, răng đó canxi húa cứng hơn, cú nhiều đợt viờm nhiễm từ trước và tỡnh trạng sức khỏe sẽ kộm hơn.
- Độ tuổi 30-62 trong nghiờn cứu của chỳng tụi là hơi cao (37,8%) và cho thấy rằng bệnh nhõn cũn đến nhổ muộn, chỉ khi đau hoặc cú biến chứng nhiều lần mới đi khỏm và được chữa trị .Cụng tỏc khỏm định kỳ phỏt hiện sớm cũn hạn chế chưa được sự quan tõm của cả bệnh nhõn và y tế.
* Về giới
- Số bệnh nhõn nam đến nhổ RKHD mọc lệch , ngầm cú tỷ lệ cao hơn nữ giới ( nam 64,4% , nữ 35,5% )
* Về lý do đến khỏm
- Sưng, đau là dấu hiệu thường gặp khiến bệnh nhõn tỡm đến thầy thuốc để khỏm và điều trị.
- Dấu hiệu thường gặp lý do đến khỏm của bệnh nhõn: cú 22 bệnh nhõn đến khỏm vỡ lý do sưng + đau chiếm 48,9%, cú 9 bệnh nhõn đến khỏm với lý do đau ( 20%), 6 trường hợp đến khỏm với lý do sưng + đau + khớt hàm (13,3% ), cú 1 bệnh nhõn với lý do đến khỏm là sưng + đau + dũ mủ ( 2,2 ), cú 7 bệnh nhõn khỏm lí do để chỉnh nha ( 15,6% )
+ Bệnh nhõn sưng, đau, khớt hàm : thường do viờm quanh thõn răng, viờm lợi trựm, biến chứng viờm mụ tế bào, ỏp se cơ cắn...
+ Bờnh nhõn sưng, đau, dũ mủ :do biến chứng viờm xương hàm dưới. + Ngoài những bệnh nhõn đau được ghi nhận qua khỏm lõm sàng ta cũng cần phải quan sỏt trờn phim xquang để xỏc định.
* Sự phõn bố theo vị trớ phần hàm :
- Trong nghiờn cứu cú 1 bệnh nhõn cú RKHD mọc lệch, ngầm ở bờn trỏi chiếm tỉ lệ 2,2% ,cú 3 bệnh nhõn cú RKHD mọc lệch, ngầm ở bờn phải chiếm tỉ lệ 6,7% ,cú 41 bệnh nhõn cú RKHD mọc lệch ,ngầm ở cả 2 bờn chiểm tỉ lệ 91,1%
- Tỉ lệ RKHD mọc lệch, ngầm cả 2 bờn rất cao. Điều này cỏ thế lý giải tỡnh trạng thiếu chỗ ở cả 2 bờn khi cỏc răng khỏc đó mọc đầy đủ trờn cung hàm.
4.2.2. Phõn loại RKHD mọc lệch, ngầm :
* Tỡnh trạng trục răng :
- Trong nghiờn cứu 45 bệnh nhõn cú 84 RKHD mọc lệch, ngầm cho thấy cú 22 răng tư thế mọc lệch gần chiếm tỉ lệ bằng 26,2%, cú 2 răng lệch mỏ
chiếm tỉ lệ 2,4%, cú 1 răng thẳng đứng chiếm tỷ lệ 1,2%, răng mọc lệch lưỡi khụng cú . Răng mọc ngầm chiếm tỉ lệ cao nhất cú 58 răng bằng 60%.
- Như vậy tỉ lệ RKHD mọc ngầm được phẫu thuật dưới gõy mờ nội khớ quản chiếm tỉ lệ rất cao. Cú sự khỏc biệt với nhổ RKHD trờn ghế. Theo Lờ Ngọc Thanh nhổ RKHD trờn ghế : răng mọc ngầm chiếm 14,5% , lệch gần 68,7%
* Vị trớ độ sõu RKHD mọc lệch ,ngầm so với răng 7
Vị trớ răng là yếu tố khụng kộm phần quan trọng. vị trớ càng thấp thỡ càng khú phẫu thuật do phải mở xương nhiều, vựng phẫu thuật hẹp, thao tỏc khú. Trong nghiờn cứu 84 răng ở 45 bệnh nhõn: vị trớ A2 cú 4 răng chiếm tỷ lệ 4,8% ; vị trớ B cú 30 răng chiếm tỷ lệ 35,7% ; vị trớ C cao nhất cú 51 răng chiếm tỷ lệ 60,7%.
- Vị trớ A và B thường được xỏc định qua lõm sàng, vị trớ C cần được xỏc định rừ qua phim Xquang.
* Hỡnh dạng chõn răng :
- Trong nghiờn cứu thỡ chõn răng chẽ chiếm tỉ lệ cao nhất = 41,6%.
Chõn răng chụm = 35,7%, chõn thẳng = 10,7%, chõn cong = 3,6%, chõn răng dựi trống = 8,3%
- Hỡnh thể chõn răng 1 phần nào đấy cho thấy đõy là nguyờn nhõn làm cho răng khụng mọc lờn trờn cung hàm. Nú cũng giỳp cho phẫu thuật viờn chủ động hơn khi phẫu thuật, trỏnh góy chõn răng, cuống răng và tiết kiệm tổ chức xương khi vào răng ngầm hạn chế biến chứng là yếu tố quyết định thành cụng của phẫu thuật.
- Hỡnh dạng chõn răng được xỏc định qua Xquang và sau phẫu thuật nhổ răng
* Tương quan khoảng rộng xương :
- Trong nghiờn cứu chỳng tụi thấy tương quan khoảng rộng xương loại III là cao nhất chiếm tỉ lệ 88,1%. Tiếp đến là loại II = 11,9%. Khụng cú loại I.
- Tỉ lệ này thấy ngược lại với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Điều này lý giải do nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu tập chung vào bệnh nhõn cú RKHD mọc ngầm khú.
* Theo quan hệ của ống răng dưới với RKHD :
Mối quan hệ giữa RKHD và ống răng dưới rất quan trọng. Trong nghiờn cứu qua khảo sỏt trờn phim Xquang chỳng tụi nhận thấy cú 17 răng chõn răng nằm xa ống răng dưới chiếm tỉ lệ 20,2%, cú 67 răng chõn răng nằm sỏt ống răng dưới chiếm tỉ lệ 79,8%. Khụng cú ống răng dưới nào nằm trong chõn răng.
- Như vậy, tỉ lệ chõn RKHD nằm sỏt ống răng dưới chiếm tỷ lệ rất cao. Khi phẫu thuật RKHD rất dễ tổn thương ống thần kinh răng dưới. Để trỏnh biến chứng cỏ thể xảy ra khi phẫu thuật phải cẩn thận bộc lộ răng ngầm tốt bằng cỏch tạo vật đủ rộng : mổ xương, lấy bỏ xương chia cắt thõn, chõn răng tố trỏnh làm thụ bạo tổn thương ống thần kinh răng dưới.
* Chỉ số độ khú nhổ:
- Qua nghiờn cứu 45 bệnh nhõn được phẫu thuật RKHD dưới gõy mờ NKQ cho thấy : độ khú nhổ từ 11-15 điểm là cao nhất cú 37 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 82,2%. độ khú nhổ 6-10 điểm cú 8 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 17,8%. độ khú nhổ 1-5 điểm khụng cú.
- Đa số bệnh nhõn được nhổ răng dưới gõy mờ nội khớ quản đều cú độ nhổ răng rất khú. Những bệnh nhõn cú độ khú nhổ trung bỡnh đến là những bệnh nhõn cú RKHD gõy biến chứng nặng nề (Viờm tế bào, ỏp se cơ cắn, viờm xương hàm dưới) bệnh nhõn khớt hàm khú hỏ miệng khụng thể nhổ răng trờn ghế được.
* Biến chứng RKHD mọc lệch, ngầm:
- Trong 84 RKHD mọc lệch ngầm ở 45 bệnh nhõn. cú 44 RKHD gõy biến chứng chiếm tỉ lệ 52,4%. Biến chứng hay gặp nhất là rối loạn khớp cắn chiếm tỉ lệ 40,5%.
* Sử dụng phương phỏp chụp Xquang RKHD mọc lệch, ngầm:
Trờn cơ sở cỏc biểu hiện lõm sàng. Tất cả cỏc bệnh nhõn chỳng tụi đều cho chup Xquang khi bệnh nhõn đến khỏm. Trong nghiờn cứu chỳng tụi cho chụp 2 loại phim Panorama và city3D.
- Phim Panorama được sử dụng nhiều nhất = 100% bệnh nhõn đến đều được chụp. Cú 2 trường hợp khú xỏc định vị trớ của RKHD cho chụp thờm phim CiTy 3D để xỏc định rừ vị trớ hỡnh thể và liờn quan của răng với ống thần kinh răng dưới để thuận tiện cho việc phẫu thuật.
4.3. Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch, ngầm khú dưới gõy mờ nội khớ quản
4.3.1. Loại vạt sử dụng trong phẫu thuật lấy RKHD lệch ngầm khú:
- Vạt hay sử dụng trong phẫu thuật răng khụn hàm dưới mọc lệch ngầm là vạt hỡnh lưỡi lờ cú 39 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 86,7%. Cỏc loại vạt khỏc cú 6 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 13,3% được sử dụng trong cỏc trường hợp biến chứng ỏp xe, viờm mụ tế bào, viờm xương.
- Vạt hỡnh lưỡi lờ sẽ dễ búc tỏch tạo phẫu trường đủ rộng dễ quan sỏt để thao tỏc hạn chế cỏc biờn chứng trong phẫu thuật cú thể xảy ra.
- Trong phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ngầm khú. Phương phỏp mở xương cắt thõn răng hay sử dụng nhất chiếm 79,7%. Những trường hợp khú chõn răng cong, dựi trống phải chia cắt cả chõn răng. việc cắt thõn răng được chia cắt làm nhiều phần mục đớch hạn chế sự mở xương làm tổn thương xương hàm dưới, dễ lấy thõn răng,trỏnh sang chấn tổn thương răng7 và thần kinh mạch mỏu. Tạo điều kiện cho sự lành thương nhanh phục hồi.
4.3.3. Thời gian phẫu thuật hai răng khụn hàm dưới
- Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 33 bệnh nhõn được phẫu thuật lấy RKHD với thời gian 30-60 phỳt chiếm tỷ lệ 73,3%. 12 bệnh nhõn cú thời gian phẫu thuật trờn 60 phút chiếm tỷ lệ 26,7% . Khụng cú bệnh nhõn nào phẫu thuật dưới 30 phút
4.3.4. Số răng khụn hàm trờn và hàm dưới nhổ trong một lần phẫu thuật dưới gõy mờ NKQ
- Cú 28 bệnh nhõn được nhổ 4 răng khụn trong 1 lần phẫu thuật chiếm tỷ lệ 62,2%
- Cú 1 Bệnh nhõn được nhổ 3 răng khụn trong 1 lần phẫu thuật chiếm tỷ lệ 2,2%
- Cú 4 bệnh nhõn được nhổ 2 răng khụn trong 1 lần phẫu thuật chiếm tỷ lệ 24,5%
- Cú 5 bệnh nhõn được nhổ 1 răng khụn trong 1 lần phẫu thuật chiếm tỷ lệ 11,1%
Bệnh nhõn được nhổ 4 răng trong 1 lần phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao 62,2%. Những bệnh nhõn được nhổ 1 răng là do biến chứng nặng như viờm xương, ỏp se cơ cắn.
4.3.5. Tai biến của thuốc mờ trong phẫu thuật nhổ RKHD :
- Trong số 45 bệnh nhõn được nhổ răng dưới gõy mờ nội khớ quản đều an toàn khụng cú tai biến nào do thuốc mờ gõy ra. So với phương phỏp gõy tờ phương phỏp gõy mờ nội khớ quản rất an toàn .Phương phỏp này bệnh nhõn được vụ cảm hoàn toàn trong thời gian phẫu thuật, phẫu thuật viờn dễ thao tỏc và chủ động trong thời gian phẫu thuật .Phương phỏp này được cả thầy thuốc và bệnh nhõn chấp nhận.
4.3.6. Tai biến trong phẫu thuật
Trong phẫu thuật 45 bệnh nhõn cú 2 bệnh nhõn tổn thương niờm mạc mụi mỏ chiếm tỷ lệ 4,4% do miệng hẹp, trong khi phẫu thuật quỏ tập trung vào vựng phẫu thuật khụng để ý tới mụi mỏ để mỏy khoan tiếp xỳc gõy bỏng niờm mạc mụi mỏ, tai biến này hoàn toàn khắc phục được khi ta để tõm trong quỏ trỡnh phẫu thật.
4.3.7. Diễn biến sau phẫu thuật
Qua nghiờn cứu của chỳng tụi thấy sau phẫu thuật bệnh nhõn cú đau + phự nề chiếm tỷ lệ 57,8%, cú đau phự nề hỏ miệng hạn chế chiếm tỷ lệ 40% cỏc triệu chứng đau phự nề hỏ miệng hạn chế thường thuyờn giảm sau 3 - 4 ngày và hết sau 7 đến 10 ngày. Cũn cỏc diễn biến khỏc ít gặp.
4.3.8. Số ngày nằm viện sau phẫu thuật
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy số ngày nằm viện sau phẫu thuật 3 ngày cú 17 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ cao nhất 37,8%. Cú 12 bệnh nhõn nằm viện sau phẫu thuật 4 ngày chiếm tỷ lệ 26,7%. Số bệnh nhõn cú số ngày nằm viện ≥ 5 ngày cú 7 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 15,6%. Đõy thường là những bệnh nhõn cú biến chứng nhiễm trựng nặng nề như Apxe, viờm xương, viờm mụ tế bào
những bệnh nhõn này thường ổn định sau 2 ngày khi dựng khỏng sinh, giảm đau, chống phự nề.
4.3.9. Đỏnh giỏ kết quả sau phẫu thuật
Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch ngầm khú dưới gõy mờ nội khớ quản chỳng tụi chia làm 2 giai đoạn sau 1 tuần và sau 1 thỏng theo bảng