Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt trực tràng nội soi triệt căn điều trị ung thư trực tràng 1/3 trên cho 62 BN tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 2006 - 2012. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1/3 TRÊN Nguyễn Anh Tuấn*; Hoàng Văn An* TÓM TẮT Đánh giá kết phẫu thuật cắt trực tràng nội soi triệt điều trị ung thư trực tràng (UTTT) 1/3 cho 62 bệnh nhân (BN) UTTT 1/3 (35 nam, 27 nữ), tuổi trung bình 60,17 ± 13,2, từ 2006 2012 Kết quả: đa số BN giai đoạn muộn: giai đoạn III: 54,8%; 83,9% khối u T3, T4 với kích thước 4,06 ± 1,59 cm 56,98% có di hạch Thời gian phẫu thuật: 108,79 ± 23,99 phút, thời gian hậu phẫu 11,76 ± 6,04 ngày Khơng có tử vong phẫu thuật, tỷ lệ tai biến 1,61%, biến chứng 8,06%, chuyển mổ mở 9,67% Thời gian theo dõi trung bình 41,6 ± 10,8 tháng; 14,5% tái phát chỗ di xa; 9,67% tử vong Thời gian sống trung bình: 62,4 ± 3,5 tháng Tỷ lệ sống tích lũy sau 1, 2, 3, 4, năm 98%; 92,7%; 87,9%; 79,9 63,9% * Từ khóa: Ung thư trực tràng 1/3 trên; Phẫu thuật nội soi the results of laparoscopic radical treatment of upper third rectal cancer SUMMARY The study aimed to evaluate results of laparoscopic radical treatment for upper third rectal cancer in 62 patients with upper third rectal cancer (35 men, 27 women), mean age 60.17 ± 13.2, who were treated by laparoscopic sugery at 108 Hospital from 2006 to 2012 Results: most patients in advanced stages: stage III 54.8%, 83.9% had tumor T3, T4 with 4.06 ± 1.68 cm in size 59.68% of patients had lymph node metastasis Surgical time: 108.79 ± 23.99 min, postoperative time 11.76 ± 6.04 days There was no surgical mortality, incidence rate: 1.61%, postoperative complications 8.06%, conversion rate to open surgery: 9.67% Median follow-up time: 41.6 ± 10.8 months 14.5% had local recurrence or distant metastases, 9.67% were dead Median survival time was 62.4 ± 3.5 months The cumulative survival rate after 1, 2, 3, and years was 98.0%; 92.7%; 87.9%; 79.9% and 63.9% * Key words: Upper third rectal cancer, Laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng bệnh lý ác tính phổ biến đường tiêu hóa, đó, UTTT 1/3 chiếm khoảng 50% [1] Phẫu thuật phương pháp điều trị PhÉu thuËt néi soi (PTNS) ứng dụng rộng rãi điều trị UTTT nói chung đặc biệt UTTT 1/3 [2], vị trí u có tiên lượng tốt, khả phẫu thuật thành công cao vị trí khác Do chưa có nghiên cứu đánh giá riêng biệt đặc điểm kỹ thuật kết PTNS triệt điều trị UTTT 1/3 trên, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết phẫu thuật cắt trực tràng nội soi triệt điều trị UTTT 1/3 cho 62 BN Bệnh viện TWQĐ 108 từ 2006 - 2012 * Bệnh viện TWQĐ 108 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung Hải 82 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Tai biến, biến chứng tỷ lệ chuyển mổ mở: 62 BN, 35 nam, 27 nữ, UTTT 1/3 trên, PTNS cắt trực tràng Bệnh viện TWQĐ 108 năm (2006 - 2012) Tai biến mổ (tổn thương bàng quang, niệu quản): BN (1,61%); biến chứng sau mổ: BN (8,06%), đó: bục miệng nối: BN (4,84%); chảy máu miệng nối: BN (1,61%); nhiễm khuẩn vết mổ: BN (1,61%); chuyển mổ mở: BN (9,67%); tử vong phẫu thuật: BN BN chẩn đoán xác định nội soi, sinh thiết Chỉ định phẫu thuật chưa có dấu hiệu di xa khối u khả cắt bỏ Phẫu thuật gây mê nội khí quản, BN nằm tư sản, sử dụng trocar, trường hợp khó dùng trocar, áp lực ổ bụng 12 mmHg Động mạch mạc treo tràng thắt cao thấp Cắt bỏ mạc treo trực tràng (MTTT) cm cách bờ khối u Bảo tổn thắt nối đại tràng sigma với trực tràng máy nối EEA 29 - 31 mm Điều trị hóa chất sau mổ theo phác đồ folfox Theo dõi kết sớm xa sau mổ hẹn khám tháng/lần Đánh giá tình trạng tái phát chỗ khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết Xử lý thống kê phần mềm SPSS 16.0 So sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tính tỷ lệ sống thêm sau mổ phương pháp Kaplan-Meier với kiểm định Log-rank KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đa số BN phẫu thuật giai đoạn muộn Tỷ lệ giai đoạn I, II III: 16,1%, 29,0% 54,8% Kích thước trung bình khối u 4,06 ± 1,59 cm Tỷ lệ khối u T1, T2, T3, T4: 3,2%; 12,9%; 37,1% 46,8% BN chưa có di hạch chiếm 40,4%, di hạch mức N1: 17,7% mức N2: 41,90 Thời gian phẫu thuật trung bình 108,79 ± 23,99 phút (50 - 180 phút) Thời gian điều trị trung bình 19,05 ± 7,54 ngày (9 - 42 ngày) Thời gian hậu phẫu 12,7 ± 6,04 ngày (6 - 29 ngày) Khơng có tử vong phẫu thuật 75,80% BN khơng phải truyền máu BN bục miệng nối phát ngày thứ sau mổ, dẫn lưu cạnh miệng nối lưu thông tốt, không gây viêm phúc mạc, điều trị bảo tồn, khơng phải mổ lại, BN có phẫu thuật phối hợp, BN chuyển mở (1 BN chảy máu, BN tổn thương bàng quang niệu quản bên trái) Nh÷ng BN khác khối u lớn xâm lấn quan lân cận, đó, BN xâm lấn ruột non phải kết hợp cắt đoạn ruột non, BN xâm lấn bàng quang, BN xâm lấn tử cung phần phụ Kết xa: 90,32% BN theo dõi sau mổ Thời gian theo dõi trung bình 41,60 ± 10,8 tháng BN (14,49%) có tái phát chỗ di xa, BN (9,67%) tử vong Bảng 1: Biểu lâm sàng tái phát di SỐ BN (Tỷ lệ %) CÁCH XỬ TRÍ U miệng nối (1,61) Mổ lại U đại tràng vị trí khác (1,61) Mổ lại Di gan (1,61) HC tạm thời Dịch ổ bụng (6,45) HC tạm thời Hạch ổ bụng (3,22) HC tạm thời BIỂU HIỆN LÂM SÀNG BN tái phát có dịch ổ bụng BN di gan đơn không kết hợp với tái phát chỗ BN tái phát miệng nối cắt lại trực tràng, bảo tồn thắt 83 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Biều đồ 1: Tỷ lệ sống thêm tồn Trong tổng số 56 BN, có BN tử vong Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ sống thêm thời điểm thiết lập đường cong sống Kaplan-Meier, thời gian sống trung bình 62,4 ± 3,5 tháng (95% CI, 52 - 60) Tỷ lệ sống tích lũy thời điểm 1, 2, 3, 4, năm tương ứng 98%; 92,7%; 87,9%; 79,9% 63,9% BÀN LUẬN Việc phần lớn BN ung thư 1/3 trực tràng mổ giai đoạn muộn chứng tỏ UTTT 1/3 thường có biều lâm sàng muộn vị trí khác trực tràng Vị trí giải phẫu phần bóng trực tràng có kích thước lớn khiến khối u chậm xâm lấn vào quan lân cận chậm tắc ruột Việc u khó phát khiến dễ bị bỏ sót lần thăm khám Mặc dù tỷ lệ khối u có xâm lấn rộng cao (46,8%), khả cắt bỏ trực tràng vị trí thường cao so với UTTT thấp Khối u thường xâm lấn bàng quang, niệu quản trái, phần phụ bên, ruột non túi Douglas, quan phẫu tích khỏi khối u cắt bỏ khối u, đặc điểm riêng biệt so với UTTT vị trí thấp 84 Mặc dù nghiên cứu William cho thấy mức độ lan rộng lớp niêm mạc vượt cm khối u (2,5% BN) khoảng an tồn cm tính từ bờ khối u tới đường cắt đủ, với vị trí 1/3 trực tràng, đường cắt hồn tồn vượt xa khoảng cách mà khơng gặp khó khăn mặt kỹ thuật Vì vậy, chủ trương cắt trực tràng cm cách bờ khối u Kết kiểm tra sau mổ cho thấy: tỷ lệ tái phát miệng nối (1,61%) thấp so với nghiên cứu UTTT 1/3 giữa, [2, 3, 9] Từ Heald (1979) đưa khái niệm cắt toàn MTTT, kỹ thuật nhanh chóng chấp nhận rộng rãi trở thành kỹ thuật chuẩn cho phẫu thuật UTTT [7] Theo nhiều nghiên cứu giới giải phẫu bệnh MTTT, tỷ lệ ổ di ung thư tìm thấy vị trí thấp bờ khối u khoảng 10 - 20%, tìm thấy ổ di MTTT vượt cm so với bờ khối u Vì vậy, chúng tơi cho khoảng cách an tồn với MTTT cm cách bờ khối u đủ để đảm bảo tính chất triệt phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ tồn MTTT khơng cần thiết với UTTT 1/3 Trong nghiên cứu này, BN (4,84%) bục miệng nối xuất muộn ngày sau mổ Chúng tơi cho tình trạng thiếu máu xảy đầu đại tràng phía trung tâm đầu trực tràng phía ngoại vi Tình trạng tưới máu miệng nối liên quan trực tiếp đến khả liền miệng nối bảo đảm cấp máu tốt cho quai tới yêu cầu quan trọng kỹ thuật, nhằm hạn chế biến chứng bục miệng nối Tình trạng thiếu máu miệng nối phía quai tới quai nhiều tác giả chứng TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 minh có liên quan tới vị trí thắt cao động mạch mạc treo tràng Trong UTTT 1/3 trên, sau thắt động mạch mạc treo tràng tận gốc, việc cấp máu cho đầu trung tâm miệng nối phụ thuộc hoàn toàn vào cung mạch viền đại tràng đầu ngoại vi miệng nối phụ thuộc hoàn toàn vào động mạch trực tràng Trong nhiều trường hợp vừa thắt động mạch mạc treo tràng tận gốc, vừa để lại mỏm trực tràng dài dẫn tới thiều máu miệng nối Việc hạ đại tràng góc lách khơng thực cần thiết làm cần, cho động mạch viền mỏm đại tràng làm miệng nối nhìn thấy đập miệng nối khơng bị căng BN (1,61%) bị tai biến mổ, tổn thương niệu quản khối u xâm lấn rộng, nối niệu quản đầu, đặt sonde JJ Các tổn thương gặp phẫu thuật trực tràng, đặc biệt khối u T4 xâm lấn rộng gồm: tổn thương niệu quản, bàng quang, tử cung, vòi trứng, đám rối tĩnh mạch trước xương thần kinh tự động vùng chậu Trong lúc mổ, niệu quản bộc lộ rõ ràng quan sát liên tục trước động tác cắt nhằm hạn chế tổn thương Để tránh tổn thương đám rối tĩnh mạch trước xương thần kinh tự động vùng chậu, cần t«n trọng giải phẫu vùng chậu bộc lộ tốt để quan sát trực tiếp lúc mổ [3, 8] Trong tổng số 62 BN, có trường hợp thất lạc, BN (9,67%) tử vong Kết tương tự nghiên cứu tác giả khác ngồi nước [1, 10] Nếu tính theo giai đoạn bệnh, giai đoạn I có 10 BN, thất lạc BN, tử vong BN, tỷ lệ sống thêm sau 60 tháng 77,77% Giai đoạn II có 17 BN, thất lạc BN, tử vong BN, thời gian sống sau 60 tháng 81,81% Giai đoạn III có 35 BN, thất lạc BN, thời gian sống thêm thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, 60 tháng tương ứng 96,7%; 85,7%; 80,6%; 67,2%; 44,8% Tử vong BN Giai đoạn III có tiên lượng xấu Kết tương tự nhiều nghiên cứu khác nước [1, 2] Nếu tính theo mức độ xâm lấn u thành trực tràng, khối u xâm lấn đến lớp niêm mạc thành trực tràng (T1) có BN, tỷ lệ sống sau 60 tháng 100% Mức độ u xâm lấn đến lớp (T2) có BN, thất lạc BN, tử vong BN, thời gian sống thêm sau 60 tháng 85,71% Mức độ u xâm lấn đến mạc (T3) có 23 BN, thất lạc BN, thời gian sống thêm sau 60 tháng 75%, tử vong BN Mức độ u xâm lấn vượt mạc (T4) có 29 BN, thất lạc BN, thời gian sống thêm thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, 60 tháng tương ứng là: 95,7%; 85,2%; 73%; 73%; 36,75%, tử vong BN Chúng thấy độ sâu xâm lấn khối u, đặc biệt khối u (T4) có ý nghĩa tiên lượng quan trọng tới thời gian sống thêm Nếu tính theo mức độ di hạch: nhóm chưa có di hạch (N0) có 25 BN, thất lạc BN, tử vong BN, thời gian sống sau 60 tháng 95,83% Nhóm di hạch (N1) có 11 BN, thất lạc BN, thời gian sống thêm sau 60 tháng: 87%, tử vong BN Nhóm di hạch (N2) có 26 BN, thất lạc BN, thời gian sống thêm sau 60 tháng 32,5%, tử vong BN Kiểm định log Rank: χ2 = 22,62, bậc tự 2, p = 0,001 Sự khác tỷ lệ sống sót nhóm có mức di hạch khác có ý nghĩa thống kê 85 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 KẾT LUẬN UTTT 1/3 vị trí thuận lợi để thực PTNS cắt trực tràng triệt Phẫu thuật an tồn, khơng có tử vong, tỷ lệ tai biến 1,61%, biến chứng 8,06%, chuyển mổ mở 9,67% Phương pháp không làm tăng tỷ lệ tái phát chỗ di xa (14,5%), tử vong 9,67% với thời gian theo dõi trung bình 41,6 tháng Tỷ lệ sống thêm sau 1, 2, 3, 4, năm tương ứng 98%, 92,7%, 87,9%, 79,9% 63,9% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quan Anh Tuấn, Ung Văn Việt PTNS cắt đại trực tràng Hội nghị Chun đề Hậu mơn - §ại trực tràng TP Hồ Chí Minh 2003, tr 160-72 Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao Vũ Phẫu thuật cắt toàn MTTT bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu UTTT thấp Hội nghị Chuyên đề Hậu mơn - §ại trực tràng TP Hồ Chí Minh 2003, tr.240-250 Abraham NS, Young JM, Solomon MJ Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer Br J Surg 2004, 91 (9), pp.1111-1124 Gonzalez R, Smith CD, Mason E, Duncan T, Wilson R, Miller J, Ramshaw BJ Consequences of conversion in laparoscopic colorectal surgery Dis Colon Rectum 2006, 49 (2), pp.197-204 Kapiteijin E, C.J.H van de Velde Developments and quality assurance in rectal cancer surgery European Journal of Cancer 2002, 38, pp.919-936 Law WL, Poon JT, Fan JK, Lo SH Comparison of outcome of open and laparoscopic resection for stage II and stage III rectal cancer Ann Surg Oncol 2009, 16 (6), pp.1488-1493 Neudecker J, Klein F, Bittner R, Carus T, Stroux A, Schwenk W Short-term outcomes from a prospective randomized trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer Br J Surg 2009, 96 (12), pp.1458-1467 10 Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer Br J Surg 2006, 93 (8), pp.921-928 Vũ Đức Long, Nguyễn Xuân Hùng UTTT yếu tố tiên lượng sau điều trị phẫu thuật Ngoại khoa 2003, số 1/2003, tr.8-11 Aly EH Laparoscopic colorectal surgery: Summary of the current evidence Ann R Coll Surg Engl 2009, 91 (7), pp.541-544 Ngày nhận bài: 10/3/2013 Ngày giao phản biện: 20/3/2013 Ngày giao thảo in: 26/4/2013 86 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 87 ... mở: BN (9,67%); tử vong phẫu thuật: BN BN chẩn đoán xác định nội soi, sinh thiết Chỉ định phẫu thuật chưa có dấu hiệu di xa khối u khả cắt bỏ Phẫu thuật gây mê nội khí quản, BN nằm tư sản, sử... đại tràng làm miệng nối nhìn thấy đập miệng nối khơng bị căng BN (1,61%) bị tai biến mổ, tổn thư ng niệu quản khối u xâm lấn rộng, nối niệu quản đầu, đặt sonde JJ Các tổn thư ng gặp phẫu thuật trực. .. gian phẫu thuật trung bình 108,79 ± 23,99 phút (50 - 180 phút) Thời gian điều trị trung bình 19,05 ± 7,54 ngày (9 - 42 ngày) Thời gian hậu phẫu 12,7 ± 6,04 ngày (6 - 29 ngày) Khơng có tử vong phẫu