Đánh giá kết quả tiêm botulinum toxin A điều trị song thị do liệt thần kinh vi cấp tính

Đánh giá kết quả tiêm botulinum toxin A điều trị song thị do liệt thần kinh vi cấp tính

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TIÊM BOTULINUM TOXIN A ĐIỀU TRỊ SONG THỊ DO LIỆT THẦN KINH VI CẤP TÍNH

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của Botulinum Toxin A đđiều trị song thị liệt

thần kinh VI cấp tính và xác định các biến chứng gặp phải

Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm không có nhóm chứng trên hàng loạt

ca, gồm 39 mắt của 36 bệnh nhân liệt thần kinh VI cấp tính, tuổi từ 12 tuổi trở lên, tiêm botulinum toxin A vào vị trí cơ trực trong theo phương pháp tiêm dưới kết mạc không có hướng dẫn của điện cơ, sau đó theo dõi kết quả sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Xác định tỉ lệ thành công, ghi nhận tỉ lệ biến chứng

Kết quả: Tỉ lệ song thị giảm sau 1 tuần (khỏi song thị khi nhìn thẳng) 58,3%

ca (56,4% mắt), sau 1 tháng 80,3% ca (76,9% mắt) Thời gian BTA bắt đầu có hiệu quả giảm song thị trung bình 2 tuần, trung vị 1 tuần Tỉ lệ khỏi song thị sau 6 tháng 86,1% ca (82,1% mắt) Thời gian gian BTA có hiệu quả cao nhất điều trị khỏi song thị trung bình là 3,5 tháng, trung vị 3 tháng Tỉ lệ biến chứng: xuất huyết dưới kết mạc 12,8%, sụp mí 15,4%, lé đứng 10,25%, lé ngoài 2,6%

Kết luận: Tiêm BTA điều trị song thị tạm thời cho bệnh nhân bị liệt thần kinh

VI cấp tính rất có hiệu quả, nhất là những trường hợp liệt có thời gian khởi phát đến khi tiêm từ 4 tuần trở lại

ABSTRACT

AVALUATION THE EFFICACY OF BOTULINUM TOXIN A IN TREATMENT OF DIPLOPIA FROM ACUTE SIXTH NERVE PALSY Huynh Thi Ngoc Linh, Le Minh Thong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 58 – 64

Objective: To evaluate the efficacy of botulinum toxin A injection for diplopia

due to acute sixth nerve palsy and determine complications of the procedure

Method: This prospective interventional study without control group included

39 eyes of 36 acute sixth nerve palsy patients with over 12 years old.Subconjunctival injection of botulinum toxin at position of medial retus muscle without guiding of electromyography Follow up data regarding diplopia, abduction deficit, angle of deviation were collected at interval 1 week, 1month, 3 months, 6 months after injection of botulinum toxin Determine the successful rate and complication rate of the procedure

Result: Prevalences of no diplopia in primary position recorded at one week,

one month after injection of botulinum toxin are 58.3% cases (56.4% eyes) and

80.3% cases (76.9% eyes) The mean time patients have no diplopia in primary position because of botulinum toxin effectiveness is 2 weeks (median 1 week) The rate of recovering diplopia at 6 months after injection of botulinum toxin is 86.1% cases (82.1% eyes) The mean time botulinum toxin effects in recovering diplopia is 3.5 months (median 3 months) The rate of the complication of the procedure: subconcjunctival hemorrhage is 12.8%, ptosis is 15.4%, vertical strabismus is 10.25%, extropia is 2.6%

Conclusion: Injection of botulinum toxin A in acute sixth nerve palsy is very

beneficical and plays a useful role in the early management of diplopia in primary position

ĐẶT VẤN ĐỀ

Liệt thần kinh VI cấp tính có đặc điểm là 71-80% hồi phục ngẫu nhiên trong vòng 6 tháng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Trong khi chờ đợi thần kinh VI tự hồi phục Bệnh nhân chịu đựng hai phiền phức là lé trong và song thị ngang Scott và Kraft(Error! Reference source not found.) cho rằng tiêm botulinum toxin A vào cơ trực trong cùng bên làm giảm co thắt cơ trực trong, và cho phép cơ trực ngoài phục hồi tốt hơn, đồng thời giải quyết được song thị tạm thời cho bệnh nhân Trên thực tế những năm gần đây số lượng người liệt thần kinh VI ngày càng tăng do các nguyên nhân chấn thương, bệnh tiểu đường, cao huyết áp ngày càng tăng Chúng tôi thấy cần có công trình nghiên cứu đầy đủ và hệ thống hơn về hiệu quả của botulinum toxin A trong điều trị liệt thần kinh VI cấp tính

PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm không có nhóm chứng trên hàng loạt ca

Đối tượng

Bệnh nhân có chẩn đoán liệt dây thần kinh VI cấp tính đến khám và điều trị tại khoa Thẩm mỹ và thần kinh nhãn khoa - Bệnh viện Mắt TPHCM Bệnh nhân đồng ý tiêm botulinum toxin A và theo dõi tại khoa

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Bệnh nhân liệt dây thần kinh sọ VI cấp tính khởi phát trong vòng 3 tháng - Tuổi => 12 tuổi (FDA)

- Thị lực có chỉnh kính >1/10 - Có song thị

- Có lé trong đơn thuần > 10PD lăng kính

- Bệnh nhân đồng ý tiêm botulinum toxin A và theo dõi tại khoa

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Liệt thần kinh sọ VI do nguyên nhân mạn tính gây ra chưa được giải quyết: như u não, ung thư vòm hầu, phình mạch, dò động mạch cảnh xoang hang - Bệnh nhân có song thị nguyên nhân do do bệnh lý cơ hốc mắt tại chỗ bị hạn chế gây ra

- Bệnh nhân bị nhược cơ

Qui trình nghiên cứu:

Qui trình nghiên cứu gồm các bước: khám chọn bệnh đủ tiêu chí đưa vào nghiên cứu, tiêm Botulinum Toxin A (BTA) dưới kết mạc, khám sau khi tiêm để đánh giá sự cải thiện của song thị, độ lé và hạn chế vận nhãn ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng và mức độ hài lòng của bệnh nhân

KẾT QUẢ

Từ tháng 03/2007 đến tháng 03/2008, có 39 mắt của 36 trường hợp kiệt thần kinh VI tại bệnh viện Mắt TP.HCM đủ tiêu chuẩn được chọn vào nhóm nghiên cứu

Bảng 1 Mô tả đặc điểm liệt TK VI cấp tính

nghiên cứu

N/trung bình

bệnh

Mắt trái 19 48,7

0,87

Chấn thương

Viêm nhiễm

Nguyên nhân

0,034

máu

Không xác định

Thời gian khởi phát đến khi tiêm BTA

Trung bình 3,8 ± 3,16 tuần

Mức độ song thị

0,262

Độ lé của liệt thần kinh VI cấp tính

trung bình 31 ± 10 PD

Mức độ hạn chế vận nhãn

trung bình -3,7 ± 0,9

Phân tích kết quả điều trị

Thời điểm Botulinum toxin A bắt đầu có hiệu quả làm giảm song thị: Để xem xét thời gian bắt đầu tác dụng làm giảm song thị của BTA sau tiêm, chúng tôi sử dụng biểu đồ Kaplan Meier để tính Qua biểu đồ 1, chúng tôi nhận thấy hiệu quả của BTA đối với song thị chủ yếu là ở thời điểm sau tiêm

BTA 1 tuần và 1 tháng, ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng mức độ giảm song thị tăng không đáng kể Do đó, chúng tôi chỉ tính thời gian BTA bắt đầu có hiệu quả hiệu quả làm giảm song thị sau tiêm BTA 1 tháng

Tỉ lệ giảm song thị (hết song thị khi nhìn thẳng) Tỉ lệ còn song thị

Đường biểu diễn diễn biến song thị trong vòng 6 tháng

Biểu đồ 1 Diễn biến song thị trong vòng 6 tháng sau tiêm BTA

Biểu đồ 2 Thời gian BTA có hiệu quả làm giảm song thị 4 tuần sau tiêm Nhận xét: Thời gian thời gian BTA hiệu quả làm giảm song thị trung bình là 2

tuần, trung vị là 1 tuần

Diễn biến độ lé theo thời gian

Bảng 2 Độ lé (PD) trung bình tại các thời điểm theo dõi

bình

Trung vị

Trước khi tiêm BTA 31 ± 10,3 30

Sau tiêm BTA 1 13,2 ± 10,2 10

Biểu đồ 3 Diễn biến hạn chế vận nhãn theo thời gian

Thời điểm Botulinum toxin A bắt đầu có hiệu quả cao nhất điều trị khỏi song thị trong 6 tháng sau tiêm

Biểu đồ 4 Thời gian BTA có hiệu quả điều trị khỏi song thị 6 tháng sau tiêm Nhận xét: thời gian BTA hiệu quả điều trị khỏi song thị sau 6 tháng là trung

bình là 3,5 tháng, trung vị là 3 tháng

Biến chứng của tiêm BTA:

Bảng 3 Biến chứng sau tiêm BTA

Phân tích đặc điểm của liệt thần kinh VI cấp tính

Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy liệt thần kinh VI ở mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình là 39,7 Tỉ lệ giữa nam và nữ không khác nhau

Nguyên nhân gây liệt thần kinh VI cấp tính nhiều nhất là chấn thương chiếm đến 41% mắt (có 2 trường hợp bị tổn thương TK VI cả hai mắt) và đặc biệt tất cả đều do tai nạn giao thông Nguyên nhân chấn thương cao rất phù hợp với đặc điểm tình hình tai nạn giao đường bộ ở nước ta, và cũng trùng hợp với nhiều báo cáo trong nước Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Chí Hưng (2007)(Error! Reference

source not found.)

tỉ lệ do chấn thương là 40,6 % Trong khi đó theo nghiên cứu của tác giả Quah ở viện Mắt quốc gia Singapore nguyên nhân chấn thương chỉ có 1/19 mắt (5,6%)(Error! Reference source not found.) Sau nguyên nhân chấn thương, nguyên

nhân viêm nhiễm, có 12 trường hợp chiếm 30,8% mắt Nguyên nhân tổn thương mạch máu cũng là nguyên nhân thường thấy trong liệt TK VI có 6 trường hợp chiếm 17,9% mắt (có 1 trường hợp bị tổn thương TK VI hai mắt) Có 4 trường hợp (10,3% mắt) không xác định được nguyên nhân mặc dù bệnh nhân có đủ các xét nghiệm.Những bệnh nhân này có đặc điểm là liệt TK VI đột ngột, không có triệu chứng khác đi kèm như nhức đầu chóng mặt,

Ở bảng 1 cho thấy thời gian khởi phát đến khi tiêm BTA trung bình là 3,8 tuần, trung vị 3 tuần Đa số mắt bị liệt TK VI cấp tính có thời gian khởi phát đến khi tiêm TBA = 4 tuần gồm 32 mắt chiếm 82,1% Những trường hợp đếm sớm 1 đến 2 tuần đầu có tỉ lệ khỏi song thị 100% Trong 5 bệnh nhân gồm 7 mắt không phục hồi được thần kinh VI, có 2 bệnh nhân đến điều trị sau khi bệnh khởi phát 12 tuần (3 mắt) và 1 bệnh nhân đến điều trị sau khi bệnh khởi phát 10 tuần (2 mắt) Yếu tố thời gian từ khi khởi phát đến khi tiêm botulinum toxin A trong việc điều trị liệt thần kinh VI được tác giả Holmes(Error! Reference source not

kết luận là khó thành công và tỉ lệ trong nghiên cứu của ông chỉ 10% thành công bằng cách tiêm botulinum toxin A với những trường hợp liệt thần kinh VI trên 6 tháng

Dấu hiệu lâm sàng của liệt TK VI cấp tính có tính chất rõ ràng, và khá đặc trưng với các triệu chứng chính là song thị ngang, mắt lé vào trong, hạn chế vận nhãn cơ trực ngoài Trong nghiên cứu này, 100% bệnh nhân có song thị, trong

đó phần lớn là song thị độ 4 chiếm 91,7%, chỉ có 3 trường hợp song thị độ 3 chiếm 8,3% (bảng 1) Độ lé trung bình của mẫu nghiên cứu là 31PD, trung vị 30 PD, nhỏ nhất là 14 PD và lớn nhất là 50PD (bảng 1) Biểu đồ 2 cho thấy mức độ hạn chế vận nhãn trung bình là -3,7 Hoạt trường nhỏ nhất -5 chiếm 15,6% và lớn nhất là -1 chiếm 5,1% Liệt vận nhãn hoàn toàn có 59% mắt, liệt vận nhãn không hoàn toàn có 41% mắt

Phân tích diễn biến kết quả theo thời gian Sau tiêm BTA 1 tuần

Qua biểu đồ 1 chúng tôi thấy tỉ lệ giảm song thị 1 tuần sau tiêm BTA là 58,3% (21/36 trường hợp), tức là tỉ lệ độ lé giảm bằng hoặc dưới 10PD sau tiêm BTA 1 tuần là 56,4% (22/39 mắt) Đồng thời, độ lé trung bình cũng giảm đáng kể từ 31PD xuống còn 13,2 PD sau khi tiêm thuốc 1 tuần, trung vị 10 PD (bảng 2) rất có ý nghĩa thống kê (p = 0,000) Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả nước ngoài là tiêm botulinum toxin A có thể làm giảm độ lé xuống bằng hoặc dưới 10PD chiếm tỉ lệ 33 - 60%(Error! Reference source not found.,2) Trong khi đó theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Chí Hưng(Error! Reference source not found.), nhóm không được tiêm botulinum toxin A độ lé trung bình sau 1 tuần không thay đổi Điều này rất có ý nghĩa đối với nghiên cứu của chúng tôi, vì mục tiêu chính trong nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá hiệu quả của botulinum toxin A đối với triệu chứng song thị

Qua biểu đồ 3 cho thấy sau 1 tuần hoạt trường trung bình của cơ trực ngoài tăng từ – 3,7 lên – 3,17 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,000) Hoạt trường cơ trực ngoài sau tiêm thuốc1 tuần tăng nhẹ cũng phù hợp với thực tế vì thuốc chỉ tác dụng làm liệt cơ trực trong, chủ yếu là giảm độ lé nguyên phát, làm bệnh nhân bớt đi hiện tượng nhìn thấy một hình thành hai hình Đồng thời cơ trực trong bị liệt sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho cơ trực ngoài được hồi phục dễ dàng hơn Vì tuần sau tiêm thuốc là thời gian không nhiều nên hoạt trường tăng cũng không nhiều

Sau tiêm BTA 1 tháng

Một tháng sau khi tiêm thuốc, độ lé trung bình giảm còn 10 PD, trung vị 8 PD (bảng 2) Cặp độ lé trung bình sau tiêm 1 tuần và 1 tháng có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy sau tiêm BTA 1 tháng hầu như số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã giải quyết được triệu chứng song thị khi nhìn thẳng Thật vậy, sau tiêm BTA 1 tháng tỉ lệ giảm song thị tăng lên đến 80,3% trường hợp (biểu đồ 1), tương đương 76,9% mắt có độ lé giảm xuống bằng hoặc nhỏ hơn 10 PD Có những bệnh nhân sau khi tiêm 1 tuần mức độ song thị giảm nhưng vẫn còn thấy hai hình, sau 1 tháng mặc dù độ lé vẫn còn nhưng bệnh nhân đã cảm thấy rất dễ chịu do triệu chứng song thị đã mất Lý giải cho kết quả này là sau tiêm BTA 1 tháng, chỉ cần thần kinh VI có phục hồi được chức năng thêm một phần thì triệu chứng song thị khi nhìn thẳng có thể đã khỏi

do tác dụng của thuốc vẫn còn làm liệt cơ trực trong, trong khi đó TK VI phục hồi được một phần làm cho cơ trực ngoài có thể co nhẹ lại một ít, kéo mắt nhẹ ra ngoài khiến cho tình trạng lé trong có độ lé trung bình vốn đã giảm đến 13,2PD ở thời điểm sau khi tiêm BTA 1 tuần, trở nên nhỏ hơn hoặc bằng 10 PD, giúp bệnh nhân khỏi song thị khi nhìn thẳng

Mức độ hạn chế vận nhãn của cơ trực ngoài sau 1 tháng bắt đầu tăng đáng kể lên -2,25 Sự khác biệt hoạt trường trung bình ở thời điểm 1 tuần và 1 tháng rất có ý nghĩa thống kê (p = 0,000)

Thời gian Botulinum toxin A bắt đầu có hiệu quả làm giảm song thị

Để xem xét thời gian bắt đầu tác dụng làm giảm song thị của BTA sau tiêm, chúng tôi sử dụng biểu đồ Kaplan Meier để tính Ước lượng thời gian Botulinum toxin A bắt đầu có hiểu quả làm giảm song thị sau khi tiêm trung bình là 2 tuần, trung vị 1 tuần Kết quả này cho thấy hiệu quả tuyệt vời của botulinum toxin A trong việc giải quyết được tạm thời triệu chứng song thị chỉ trong thời gian sớm Giải quyết sớm được triệu chứng song thị gây khó chịu, làm ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng đi lại, sinh hoạt, lao động hằng ngày của bệnh nhân là sớm đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường, giúp bệnh nhân nâng cao chất lượng cuộc sống tốt hơn là chịu đựng sự khó chịu nếu không tiêm BTA để chờ cho thần kinh VI tự hồi phục

Sau tiêm BTA 3 tháng

Ở thời điểm sau tiêm thuốc 3 tháng, độ lé trung bình là 7PD, tỉ lệ độ lé nhỏ hơn hay bằng 10 PD tăng lên 79,5% mắt, tỉ lệ song thị tăng lên 83,3% trường hợp Độ lé trung bình sau ba tháng của nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Chí Hưng là 8PD(Error! Reference source not found.)

Mức độ hạn chế vận nhãn của cơ trực ngoài sau 3 tháng cũng tăng mạnh, hoạt trường trung bình sau tiêm BTA 3 tháng là -1,25 Sự khác biệt hoạt trường trung bình ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng rất có ý nghĩa thống kê (p = 0,000) Ba tháng là thời gian đủ để thần kinh VI tự hồi phục Thời gian 3 tháng cũng là thời gian tác dụng của botulinum toxin A, cũng là thời gian cơ trực trong bị bất hoạt Việc làm yếu cơ trực trong là cơ đối vận với cơ trực ngoài của thuốc lại có tác dụng gián tiếp đến sự phục hồi của cơ trực ngoài Vì cơ trực trong yếu đi, sẽ tạo điều kiện tốt để cơ trực ngoài hồi phục chức năng dễ dàng hơn

Sau tiêm BTA 6 tháng

Sau 6 tháng, độ lé trung giảm còn 4PD, trung vị ở vị trí 0 PD Kết quả này cho thấy sau 6 tháng phần lớn bệnh nhân đã hết lé Sự khác biệt về độ lé trung bình giữa thời điểm sau tiêm BTA 3 tháng và 6 tháng rất có ý nghĩa thống kê (p = 0,001)

Mức độ hạn chế vận nhãn trung bình sau 6 tháng còn – 0,64, so với thời điểm 3 tháng, mức độ phục hồi cơ trực ngoài rất có ý nghĩa thống kê