Đánh giá hiệu quả của Midazolam xịt mũi để an thần bệnh nhi trong nội soi tai mũi họng

Đánh giá hiệu quả của Midazolam xịt mũi để an thần bệnh nhi trong nội soi tai mũi họng

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MIDAZOLAM XỊT MŨI ĐỂ AN THẦN BỆNH NHI TRONG NỘI SOI TAI MŨI HỌNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả an thần và sự an toàn khi dùng midazolam xịt

mũi trong nội soi Tai Mũi Họng trẻ em

Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca; 33 bệnh nhân tuổi từ 3-7 có biểu hiện lo âu,

không hợp tác được dùng midazolam xịt mũi liều 0,2 mg/kg Mức độ an thần (theo thang điểm Wilton), sinh hiệu được đánh giá trước và sau khi dùng thuốc Quá trình thực hiện thủ thuật cũng như thời gian đạt tác dụng, hồi tỉnh, tác dụng ngoại ý được ghi nhận

Kết quả: Mức an thần đạt độ 3 và 4 là 84,9% và 3% Thời gian đạt tác dụng

trung bình 7,8 phút, hồi tỉnh 39 phút Kết quả thực hiện thủ thuật được đánh giá là tốt và rất tốt chiếm 30 ca (90,9%) Sinh hiệu giữ ổn định trước và sau dùng thuốc, không có tác dụng ngoại ý nghiêm trọng nào xảy ra

Kết luận: dùng midazolam xịt mũi cho thấy an toàn và có hiệu quả an thần,

hơn nữa nó còn làm tăng sự thành công của thủ thuật nội soi Tai Mũi Họng ở trẻ từ 3-7 tuổi ít hợp tác

Objective: Evaluate sedative efficacy and safety of intranasal midazolam spray

in ENT endoscopic procedures in children

Method: Case series study, in which a group of 33 uncooperative children aged

3 - 7 years were administered intranasal midazolam spray (0.2mg/kg) The level of sedation (according to Wilton’s scale) and vital signs were documented before and after administering midazolam The process of procedures as well as the onset and recovery time, the side effects were also assessed

Result: Sedation level 3 and 4 were achieved in 84.9% and 3% of cases; Mean

onset time is 7.8 minutes; mean recovery time is 39 minutes Result of procedures were assessed as good and very good in 30 cases (90.9%) The vital signs were stable No major side effect was documented

Conclusion: Intranasal midazolam spray has been proved its safe, effective

nature, and further more, it increases the success in ENT endoscopic procedures in uncooperative children aged 3-7 years

MỞ ĐẦU

Ngày nay, nội soi đã trở thành phương tiện rất hữu ích trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý TMH nhưng vẫn còn hạn chế khi triển khai cho trẻ em vì trẻ thường sợ hãi, giãy giụa gây nhiều khó khăn khi soi, đặc biệt là soi bằng ống cứng Để giải quyết vấn đề này người ta sử dụng các biện pháp an thần dùng thuốc hay không dùng thuốc giúp trẻ bớt lo âu và hợp tác hơn Biện pháp không dùng thuốc như thái độ thân thiện của nhân viên y tế, phòng làm thủ thuật trang trí phù hợp với trẻ em, cho phép cha mẹ vào phòng làm thủ thuật Tuy nhiên, những biện pháp này không phải là giải pháp cho tất cả mọi đứa trẻ mà đôi khi phải cần dùng đến thuốc để giúp trẻ an tâm hơn Việc sử dụng thuốc an thần đã được nghiên cứu, ứng dụng trong nhiều lĩnh vực (chụp MRI, nội soi dạ dày, khâu vết thương, lấy dị vật, một số thủ thuật nha khoa trẻ em, tiền mê…) với nhiều loại thuốc khác nhau; trong đó thông dụng nhất là midazolam Midazolam thuộc nhóm Benzodiazepines, có tác dụng giảm lo âu, an thần, giãn cơ, gây ngủ, quên thuận chiều…; được ưa chuộng do tác dụng nhanh, ngắn, an toàn và có thể sử dụng nhiều đường khác nhau Với mục đích giảm sợ hãi cho trẻ em thì đường tiêm không thích hợp; thuốc có vị đắng khó uống, tác dụng chậm; đường hậu môn khiến trẻ không thích, đường mũi cho tác dụng nhanh, độ khả dụng sinh học cao 57%(Error! Reference source not found.) và cũng dễ sử dụng

Năm 1988, Wilton là người đầu tiên dùng midazolam nhỏ mũi để tiền mê cho trẻ từ 2-5 tuổi, sau đó có khá nhiều nghiên cứu ứng dụng phương pháp này cho thấy có hiệu quả an thần và an toàn Ở Việt Nam midazolam được dùng rộng rãi trong tiền mê dưới dạng chích, uống, đôi khi nhỏ mũi cho trẻ em nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả và nhất là chưa ứng dụng trong TMH Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích đánh giá hiệu quả an thần và sự an toàn của midazolam xịt mũi để áp dụng cho nội soi TMH ở những trẻ ít hợp tác, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Trẻ từ 3-7 tuổi đến khám tại BVĐHYD cơ sở 1, từ 02-06/2008, có chỉ định nội soi TMH

Xếp loại ASA độ III trở lên; suy hô hấp; bất thường về đường thở; đang dùng thuốc an thần khác; bệnh lý thần kinh-cơ; dị ứng midazolam; nghẹt mũi hoàn toàn, u bướu che lấp cửa mũi hoặc dị vật bít kín 2 mũi; xịt thuốc không đạt; cha mẹ không đồng ý hợp tác

Phương tiện nghiên cứu

Dụng cụ khám và nội soi TMH ống cứng, máy đo HA và SpO2, midazolam (5mg/ml), dụng cụ xịt thuốc (MAD: Mucosal Atomization Device), phương tiện hồi sức cấp cứu

Các bước tiến hành Đánh giá bước đầu

Hỏi bệnh sử, tiền sử, cân nặng, đánh giá mức độ an thần và hành vi phản đối, trấn an trẻ và cha mẹ, đo sinh hiệu (M, HA, NT, SpO2), trẻ nhịn ăn uống 2 giờ trước khi dùng thuốc

Độ an thần chia 5 mức theo Wilton: 1- kích động, đeo bám cha mẹ, khóc to

2- tỉnh táo, nhận thức được, không đeo bám cha mẹ, có thể rên rỉ nhưng không khóc

3- điềm tĩnh, nằm hoặc ngồi thoải mái, mắt mở tự nhiên

4- buồn ngủ, nằm hoặc ngồi thoải mái, mắt nhắm, nhưng đáp ứng với kích thích nhẹ

5- ngủ, mắt nhắm, đánh thức được nhưng không đáp ứng với kích thích nhẹ

Xịt thuốc

Liều 0,2 mg/kg, rút thuốc vào ống tiêm rồi bỏ kim, lắp đầu xịt vào, trẻ ngồi trong lòng người thân, dụng cụ ôm vừa sát lỗ mũi, song song với sống mũi, xịt đều và chậm cùng lúc 2 mũi Thời gian đạt tác dụng tính từ lúc xịt thuốc đến khi có một số biểu hiện như: ánh mắt trẻ bớt linh hoạt, đờ đẫn, nói hơi líu lưỡi, mất đồng vận các cơ, ngồi không vững Đo lại sinh hiệu

Tiến hành thủ thuật

Đối với nội soi mũi, chúng tôi dùng que gòn tẩm Xylometazoline 0,05% đặt dọc theo cuốn mũi dưới 10 phút để giảm phù nề niêm mạc Đánh giá mức độ an thần, kết quả và thời gian thực hiện thủ thuật

Kết quả đánh giá 5 mức độ theo các tiêu chí sau :

1- Rất xấu: không thực hiện được, bé không chịu nằm xuống giường

2- Xấu: soi nửa chừng phải ngưng, bé nằm xuống giường nhưng giãy đạp mạnh khó đưa ống soi vào

3- Trung bình: soi được nhưng phải có thêm người giữ chặt trẻ

4- Tốt: thực hiện trọn vẹn thủ thuật, không cần người giữ nhưng phải động viên trẻ mới hợp tác tốt

5- Rất tốt: trẻ hoàn toàn hợp tác, thực hiện trọn vẹn, không gây sang chấn tai, mũi; hình ảnh soi rõ, đẹp

Theo dõi sự hồi tỉnh

Sự hồi tỉnh tính từ lúc xịt thuốc đến khi bé có một số biểu hiện: ánh mắt linh hoạt trở lại, đáp ứng lời nói tốt, có phản xạ ho, nuốt và tự đi được; sinh hiệu nằm trong giới hạn bình thường

Hình 2:Cách xịt thuốc

KẾT QUẢ

Chúng tôi thực hiện 33 trẻ từ 3-7 tuổi, trung bình 5,18±1,24 tuổi; cân nặng trung bình 18,8±3,6 kg (14-28kg); tỷ lệ nam/nữ là 24/9

Thời gian đạt tác dụng 7,76±1,73 phút; thời gian hồi tỉnh 39±10,66 phút

Bảng 1: mức độ an thần của bệnh nhi tại các thời điểm

Mức độ an thần

Khi tiếp xúc

Sau khi trấn an

Thuốc đạt tác dụng

Khi làm thủ thuật

Hồi tỉnh

2

26 (78,8%)

31 (93,9%)

2

(6,1%) 1 (3%)

32 (97%)

3 0

2 (6,1%)

30 (90,9%)

28 (84,9%)

1 (3%)

1 (3%)

1 (3%)

0

5 0 0 0 0 0

Tổng cộng

33 (100%)

33 (100%)

33 (100%)

33 (100%)

33 (100%)

Trung bình

1,79 ± 0,42

2,06 ± ,24

2,94 ± 0,35

2,82 ± 0,64

2,03 ± 0,17

Biểu đồ 1: Sự thay đổi mức độ an

thần của bệnh nhi tại các thời điểm

Khi tiếp xúc nhân viên y tế 100% trẻ ở mức an thần độ 1 và 2, sau dùng thuốc (lúc soi) thì 84,9% chuyển sang mức 3 , 3% ở mức 4

Hình 1: Hành vi phản đối khi tiếp xúc

Hình 2: Bình tĩnh lúc nội soi

Hình 3: Hồi tỉnh

Bảng 2: Loại thủ thuật và thời gian thực hiện

Các thủ thuật

Tần số

Tỉ lệ (%)

Nội soi thanh quản 3 9,1

Nội soi mũi + tai 1 3

Nội soi mũi + tai + họng 13 39,4

Nội soi TMH + chăm sóc tai

10 30,3

Nội soi TMH+ hút dịch mũi 3 9,1

Nội soi TMH+ lấy ráy + hút mũi

Thời gian (trung bình ± SD) 13,55 ± 2,93

Thời gian thực hiện thủ thuật không vượt quá thời gian tác dụng của thuốc

Biểu đồ 2 : Kết quả thực hiện thủ thuật

100% nội soi được, kết quả đạt từ trung bình đến rất tốt

Bảng 3 : một số tác dụng ngoại ý

Tác dụng ngoại ý

Tỉ lệ (%)

1 Tốt ( Không phản đối) 16 48,5

2 Vừa (phản đối nhưng cho xịt)

15 45,4

3 Xấu (phản đối dữ đội, phải kềm giữ)

Hiệu quả tác dụng của thuốc

Bảng 6: so sánh thời gian tác dụng với một số tác giả khác

Thời gian (phút)

Chúng tôi

Gilchrist Shashikiran Al-Rakaf

t/g đạt tác dụng

7,76 ± 1,73

13 10,8 ± 2,0

10,2 ± 1,03

t/g hồi tỉnh

39,00 ± 10,66

46 38,0 ± 3,6

31,3 ± 4,03

Thời gian đạt tác dụng của chúng tôi nhanh hơn các tác giả khác có thể do thiết bị xịt giúp thuốc tỏa đều trên niêm mạc mũi nên hấp thu nhanh hơn Tác giả Shashikiran cho thuốc vào ống tiêm 1ml để nhỏ mũi, còn Al-Rakaf dùng dụng cụ xịt mỗi nhát chứa 0,1ml(Error! Reference source not found.) Gilchrist cũng dùng dụng cụ xịt giống chúng tôi, nhưng ông không đưa ra tiêu chuẩn để xác định thuốc đạt tác dụng mà chỉ kết luận 13 phút là thời gian thích hợp để bắt đầu thực hiện thủ thuật(Error! Reference source not found.)

Thời gian hồi tỉnh trong nghiên cứu của chúng tôi từ 22-70 phút, trung bình là 39 phút Kết quả này gần giống với nghiên cứu của một số tác giả khác Có thể thấy thời gian hồi tỉnh khi dùng midazolam IN (Intranasal) khá nhanh, thích hợp với những thủ thuật ngắn

Để dễ dàng thực hiện nội soi, chúng tôi mong đợi các bệnh nhi đạt mức an thần độ 3, 4 Sau khi dùng thuốc, mức độ an thần trung bình đạt được 2,94; so với trước khi dùng thuốc thì sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rất rõ

Bảng 7: so sánh mức độ an thần khi thuốc đạt tác dụng với một số tác giả khác

Chúng tôi

Hollenhorst

Pradipta Brakta

Mức độ 2,94 ± 3,15 ± 0,36 2,93

an thần 0,35

Mức độ an thần trung bình của chúng tôi tương tự như của Brakta, ông cũng nghiên cứu trên 15 trẻ tuổi từ 2-5 với liều 0,2 mg/kg(Error! Reference source not found.) Còn Hollenhorst ghi nhận mức độ an thần đạt cao hơn do ông nghiên cứu trên người lớn (18-65 tuổi)(7).Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ ở trạng thái buồn ngủ khá thấp (1/33) so với các tác giả khác: Brakta ghi nhận 2/15 trẻ buồn ngủ; Anna B Fuks nhận xét liều lượng midazolam IN 0,2 mg/kg và 0,3 mg/kg dùng ở 30 trẻ từ 20-42 tháng tuổi cho thấy trong 30 phút đầu thì sự tỉnh táo của bệnh nhân không khác biệt giữa 2 nhóm; nhưng sau 40 phút thì nhóm dùng liều cao hơn có biểu hiện buồn ngủ nhiều hơn(Error! Reference source not found.) Tuy tỷ lệ đạt an thần độ 4 rất ít, độ 5 không có song chúng tôi thấy rằng độ 3 giúp nội soi TMH rất tốt, đặc biệt là soi thanh quản cần trẻ hợp tác phát âm Theo kết quả trên chúng tôi nhận thấy liều dùng và mức độ an thần này là thích hợp

Kết quả thực hiện: 72,7% được đánh giá rất tốt, trẻ hoàn toàn hợp tác, kết quả thực hiện thủ thuật đạt như mong đợi, nhất là những trường hợp cần hút mũi và lấy ráy tai; 18,2% tuy không phản đối dữ dội song trong quá trình thực hiện phải động viên trẻ mới hợp tác tốt Còn lại 9,1% bé giãy giụa nhiều, phải có người kềm giữ nên chỉ soi được vòm mũi họng và tai Qua kết quả này nhận thấy midazolam IN có thể làm cho việc thực hiện thủ thuật nội soi ở trẻ em khá thành công Thời gian thực hiện thủ thuật thay đổi từ 5 đến 20 phút không vượt

quá thời gian tác dụng của thuốc Sau khi kết thúc chỉ vài phút trẻ đã hồi tỉnh, không mất thời gian theo dõi lâu, thích hợp cho bệnh nhi điều trị ngoại trú

Tính an toàn khi dùng thuốc an thần

Sự thay đổi sinh hiệu: trong nghiên cứu của chúng tôi thì tất cả các chỉ số về

mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu trước và sau khi dùng thuốc an thần đều không có sự thay đổi đáng kể Không có trường hợp nào suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn; chỉ số SpO2 dao động từ 96% đến 99%, kết quả này cũng giống với nhiều tác giả khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Tác dụng ngoại ý khác

Có 30,3% bệnh nhi không gặp tác dụng ngoại ý nào, tỷ lệ này gần giống với Gustaf Ljungman Tỷ lệ ho của chúng tôi (6,1%) thấp hơn Gilchrist, nhưng tỷ lệ hắt hơi (27,3%) lại cao hơn, ông cũng sử dụng thiết bị MAD để xịt midazolam vào mũi cho 17 trẻ từ 2-9 tuổi, ngoài ra ông còn ghi nhận một số trẻ thấy đắng miệng nhưng không cho biết tỷ lệ cụ thể Theo Shashikiran tỷ lệ ho, hắt hơi và nấc cục chiếm 30% ở nhóm dùng midazolam IN, 10% ở nhóm dùng midazolam IM Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị nấc cục Al-Rakaf ghi nhận ho và hắt hơi chiếm 8-17%(6) Mặc dù tỷ lệ ho, hắt hơi chúng tôi ghi nhận được nhiều song mức độ nhẹ, chỉ ho rời rạc hoặc hắt hơi một vài cái sau khi xịt thuốc, không có trường hợp nào ho thành cơn dài hoặc hắt hơi liên tục Hơn

nữa, phần lớn trẻ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đang có những triệu chứng viêm nhiễm mũi nên có thể dễ bị kích thích khi xịt thuốc vào mũi hơn Không ghi nhận phản xạ co thắt thanh quản nào, có lẽ các bé trong nghiên cứu này đều trên hai tuổi.Tỷ lệ đắng miệng chúng tôi ghi nhận khá cao (54,5%) có thể do thuốc dính vào chất nhày mũi và chảy xuống họng Chúng tôi gặp 3 trường hợp (9,1%) có biểu hiện vui vẻ, hưng phấn, nói nhiều Tác dụng này kéo dài trung bình 60 phút thì tự hết Chúng tôi không gặp trường hợp nào buồn nôn hoặc nôn; cũng không gặp trường hợp nào có biểu hiện dị ứng thuốc Khá nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận không thấy biểu hiện dị ứng

Nhìn chung, việc sử dụng midazolam IN vẫn có những tác dụng ngoại ý nhất định song những tác dụng này không quá nặng nề, chưa cần phải can thiệp điều trị do đó vẫn được xem như an toàn

Bảng 8: So sánh mức độ khó chịu trong mũi

Hollenhorst Mức độ

khó chịu

trong mũi Midazolam NaCl 0,9%

Chúng tôi

1 Không khó chịu

9 (33,3%) 18 (77,7%)

7

(21,2%)

2 ít 15 (66,6%) 9

(33,3%) 16 (48,5%)

3 nhiều 3 (11,1%) 0 (0,0%) 10 (30,3%)

Tổng cộng 27 (100%) 27 (100%)

33 (100%)

Hollenhorst so sánh cảm giác nóng rát mũi ở đối tượng người lớn (18-65 tuổi) khi xịt midazolam và xịt NaCl 0,9% để đối chứng Kết quả midazolam gây cảm giác nóng rát nhiều hơn(Error! Reference source not found.) Wilton nhận xét cả NaCl 0,9% và midazolam đều gây khó chịu khi nhỏ mũi Thực tế, hầu hết các trẻ khi được hỏi có thấy nóng rát trong mũi không thì đều lắc đầu hoặc không trả lời; nhưng hỏi có thấy đau hoặc cay mũi không thì một số nói có Một nghiên cứu khác ở những trẻ từ 2-9 tuổi cũng báo cáo không có trường hợp nào thấy nóng rát trong mũi(Error! Reference source not found.) Có thể trẻ em chưa phân biệt chính xác được một số cảm giác đặc biệt, do vậy chúng tôi ghi nhận là cảm giác khó chịu trong mũi, đánh giá dựa trên lời nói than đau hoặc cay mũi; cộng với một vài biểu hiện khách quan khác như khóc lóc, lấy tay dụi mũi Tác giả Ljungman ghi nhận cảm giác khó chịu trong mũi ở nhóm dùng midazolam là 44,7%, so với nhóm đối chứng là 41,7%(Error! Reference source not found.)