ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT THU gọn vú sử DỤNG vạt TRỤC MẠCH MANG PHỨC hợp QUẦNG núm vú

Trên cơ sở đó, kỹ thuật sử dụng vạt trục mạch mang phức hợp QNVcuống mạch liền được thực hiện trong phẫu thuật thu gọn vú phì đại.. Các mạng mạch trên được tạo nên bởi sáunguồn động mạch

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS TRẦN THIẾT SƠN

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phôi thai học, giải phẫu, các bất thường của vú 3

1.1.1 Phôi thai học vú 3

1.1.2 Sự phát triển của vú qua các thời kỳ 4

1.1.3 Đặc điếm giải phẫu của vú 5

1.1.4 Các bất thường của vú 9

1.1.4.2 Nhiều núm vú, núm vú phụ 9

1.2 Lịch sử phát triển phẫu thuật thu gọn vú 13

1.2.1 Lịch sử phẫu thuật thu gọn vú 13

1.2.2 Các xu hướng phát triển đường rạch da 13

1.2.3 Các xu hướng vạt mang QNV 17

1.3 Vạt trục mạch động mạch ngực ngoài mang phức hợp QNV 20

1.3.1 Giải phẫu động mạch ngực ngoài cấp máu cho QNV 20

1.3.2 Phạm vi cấp máu cho da của động mạch ngực ngoài 21

1.3.3 Các thay đối giải phẫu của động mạch ngực ngoài 21

1.3.4 Các ứng dụng lâm sàng của động mạch ngực ngoài trong PTTH vú 22

1.4 Động mạch ngực trong 24

1.4.1 Giải phẫu động mạch ngực trong 24

1.4.2 Cấp máu cho phức hợp QNV của động mạch ngực trong 26

1.4.3 Ứng dụng lâm sàng của động mạch ngực trong trong PTTH vú 26

1.5 Tình hình thu gọn vú ở việt nam 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.3 Các bước tiến hành: 29

2.2.4 Đánh giá kết quả: 32

2.2.5 Phương pháp thu thập, xử lý số liệu: 36

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung: 37

3.1.1 Theo nhóm tuổi: 37

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 37

3.1.3.Sự phì đại, sa trễ của vú liên quan đến dậy thì hoặc thai kỳ 37

3.1.4 Lý do bệnh nhân đến khám 37

3.1.5 Mức độ phì đại vú: 38

3.1.6 Mức độ sa trễ vú 38

3.2 Đặc điểm kỹ thuật sử dụng vạt trục mạch mang phức hợp QNV 38

3.2.1 Vị trí mới của QNV 38

3.2.2 Đường kính của QNV mới 39

3.2.3 Kích thước vạt mang QNV 39

3.2.4 Cấp máu của động mạch ngực ngoài và vú trong cho phức hợp QNV 40

3.3 Đánh giá két quả phẫu thuật 40

3.3.1 Đánh giá kết quả sớm ngay sau mổ 40

3.3.2 Đánh giá kết quả gần sau 03 tháng 41

3.3.3 Sự hài lòng của bệnh nhân 41

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KÉT LUẬN 43

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Mức độ phì đại vú theo phân loại của Lalardrie 30

Bảng 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.2 Sự phì đại, sa trễ của vú liên quan đến dậy thì hoặc thai kỳ 37

Bảng 3.3 Mức độ phì đại vú 38

Bảng 3.4 Mức độ sa trễ vú 38

Bảng 3.5 Vị trí mới của QNV cách điểm giữa xương đòn 38

Bảng 3.6: Đường kính của QNV mới 39

Bảng 3.7: Kích thước của vạt mang QNV 39

Bảng 3.8 Độ mở đường rạch da của QNVmới 39

Bảng 3.9 Khoảng cách di chuyển lên trên của phức hợp QNV 40

Bảng 3.10 Kết quả phẫu thuật sau 7 ngày 40

Bảng 3.11 Kết quả phẫu thuật sau 03 tháng 41

Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật sau 06 tháng 41

Hình 1.1 Đường vú 3

Hình 1.2 Cấu tạo tuyến vú 6

Hình 1.3 Các nguồn cấp máu chủ yếu cho vú 6

Hình 1.4 Cấp máu cho phức hợp QNV 7

Hình 1.5 Hệ bạch mạch của vú 8

Hình 1.6 Sự phân bố thần kinh 9

Hình 1.7 Tật nhiều vú 10

Hình l.8 Tuyến vú phụ 10

Hình 1.9 Thiểu sản vú sau sinh 10

Hình 1.10 Thiểu sản vú sau xạ trị 10

Hình 1.11 Vú thể củ 11

Hình 1.12 Vú phì đại mức độ khổng lồ 12

Hình 1.13 Phân độ sa trễ vú 12

Hình 1.14 Minh họa kỹ thuật Thorek 14

Hình 1.15 Đường rạch da sẹo hình chữ T ngược 15

Hình 1.16 Đường rạch da sẹo hình chữ J 15

Hình 1.17 Đường rạch da tròn quanh quầng vú 16

Hình 1.18 Đường rạch da sẹo dọc 16

Hình 1.19 Đường sẹo ngang 16

Hình 1.20 Cuống nuôi kép dọc 17

Hình 1.21 Cuống nuôi trên 17

Hình 1.22 Cuống nuôi dưới 18

Hình 1.23 Cuống nuôi trên trong 18

Hình 1.24 Cuống nuôi kép ngang 19

Hình 1.25 Cuống nuôi ngoài 19

Hình 1.26: Động mạch ngực ngoài và các nhánh bên của ĐM nách 20

Hình 1.29 Động mạch ngực trong và hệ động mạch thượng vị 24

Hình 1.30 Các nhánh xuyên trước của ĐM ngực trong 25

Hình 2.1 Phương tiện nghiên cứu 29

Hình 2.2 Ảnh trước mổ 29

Hình 2.3 Đo thể tích vú trái 30

Hình 2.4 Thiết kế trục núm vú 31

Hình 2.5 Thiết kể vị trí mới của phức hợp QNV 31

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuồi 37 Biểu đồ 3.2: Lý do bệnh nhân đến khám và điều trị 37

Phì đại vú là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tăng thế tích vú trênmức bình thường do sự phát triến của tuyến vú kèm theo sự thâm nhiễm của

tổ chức mỡ Phì đại vú được thế hiện bởi sự thay đổi hình dạng và thể tích vúđặc biệt là sự chuyến dịch xuống thấp của phức hợp QNV Theo nhiều nhànghiên cứu, vú được coi là bình thường khi thể tích vú nằm trong khoảng 200– 250ml Khi thể tích vú tăng trên 300ml thì được coi là vú phì đại Tìnhtrạng này gây ảnh hưởng đến mọi mặt đời sống của người phụ nữ như gâymất cân đối về thẩm mỹ, đau vùng cổ, vùng ngực và vùng xương đòn do sứcnặng ở bầu vú, trở ngại khi mặc áo, vân động hay những biến đổi về tư thế(gù do gập vai để cố giấu ngực…) [1], [2]

Điều trị phì đại vú nhằm đem lại cho bệnh nhân chất lượng cuộc sốngtốt hơn Có nhiều phương pháp điều trị phì đại vú, trong đó điều trị nộikhoa với việc sử dụng hormon, vật lý trị liệu thường không mang lại kết quảkhả quan Phẫu thuật thu gọn vú là phương pháp giải quyết triệt đểtình trạng phì đại vú [1], [2], [3]

Từ trước tới nay có rất nhiều kỹ thuật thu gọn vú, nhưng về cơ bản cóhai loại phẫu thuật: thu gọn vú có ghép QNV và thu gọn vú không ghépQNV Sự thay đổi phát triển của các phương pháp là kỹ thuật dịch chuyểnphức hợp QNV, dù là kỹ thuật nào, ba yếu tố quyết định chính để lựa chọnphương pháp thu gọn vú là sự cấp máu cho QNV, cảm giác của QNV và đảmbảo chức năng cho con bú [1]

Kỹ thuật thu gọn vú phì đại có ghép QNV được thực hiện năm

1922, lần đầu tiên tác giả Thorek mô tả phương pháp thu gọn vú và chuyểnQNV đến vị trí mới như một mảnh ghép da dày toàn bộ [7]

Các kỹ thuật thu gọn vú không ghép QNV được sự quan tâm nhờ những

ưu điểm vượt trội về chức năng và thẩm mỹ Vào năm 1930, Schwartzmann đã

mô tả kỹ thuật phẫu thuật thu gọn vú phì đại sử dụng vạt có mang QNV để dịchchuyển QNV đến vị trí mới Từ đó đến nay đã có rất nhiều phương pháp phẫuthuật tạo hình thu gọn vú ra đời với nhiều loại cuống vạt mang đơn vị QNV khácnhau: Cuống kép dọc, cuống trên, cuống dưới, cuống kép ngoài, cuống trongcuống ngoài, cuống trên ngoài, cuống trung tâm

Từ việc nghiên cứu giải phẫu cấp máu vùng ngực và vú, các phẫu thuậtviên đưa ra kỹ thuật sử dụng vạt trục mạch mang quầng núm vú Vạt nàyđược sử dụng dưới dạng cuống liền hay vạt tự do Vào những năm 80 của thế

kỷ trước, một số tác giả điến hình là Claude Le-Quang [8] đề nghị sử dụngvạt ngực ngoài có mang phức hợp QNV này dưới dạng vạt tự do trong tạohình vú Trên cơ sở đó, kỹ thuật sử dụng vạt trục mạch mang phức hợp QNVcuống mạch liền được thực hiện trong phẫu thuật thu gọn vú phì đại

Ớ Việt Nam nói chung và tại BV Xanh Pôn nói riêng đã áp dụng nhiều

kỹ thuật thu gọn vú, trong đó kỹ thuật thu gọn vú phì đại sử dụng vạt trụcmạch mang phức hợp QNV khoảng ba thập kỷ nay đã được áp dụng thườngxuyên Tuy nhiên, trong các công trình đã công bố, chưa có một đánh giáchuyên biệt nào về sức sống của vạt trục mạch mang phức hợp QNV trong

tạo hình thu gọn vú phì đại Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá kết quả phẫu thuật thu gọn vú sử dụng vạt trục mạch mang

phức hợp quầng núm vú” với mục tiêu:

Đánh giá kết quả phẫu thuật thu gọn vú sử dụng vạt trục mạch mang quầng núm vú.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học, giải phẫu, các bất thường của vú

1.1.1 Phôi thai học vú

Tuyến vú được coi là tuyến phụ thuộc da, đặc biệt ở động vật có vú

và chỉ phát triển mạnh, đầy đủ ở giống cái để nuôi con Nguồn gốc củatuyến vú là hai dải ngoại bì, chạy theo một đường gọi là đường vú, kéo dài

từ nách đến bẹn Tuyến vú bắt đầu hình thành từ tuần lễ thứ 6 dưới dạng cácmào biểu bì đi xuống và tiến vào các trung mô ở bên dưới Các mào này trởthành các mào vú (mammary ridge, milk ridge) có dạng dây biểu bì dàyhơn và chia nhánh tạo thành một cặp, các mào vú chạy theo đường vú kéodài từ nách đến bẹn Các mào vú xuất hiện vào tuần lễ thứ 6, sẽ tạo ra các

nụ vú, sau sinh chỉ tồn tại duy nhất ở vùng ngực, nơi hình thành vú [9], [10]

Hình 1.1 Đường vú

Các nụ vú phân chia cho ra nhiều nụ nhỏ hơn (mầm vú) và phát triểnthành các ống sữa và các nhánh của ống sữa (có khoảng 16 - 25 mầm củanhững ống dẫn sữa) Mô liên kết và mô mỡ xung quanh các ống sữa có xuấtnguồn từ trung mô

Cuối thai kỳ, nơi tuyến vú xuất phát, biểu bì hơi lõm xuống tạo nênmiệng tuyến vú (mammary pit) Tuyến vú ở nam và nữ khá giống nhau lúcmới sinh Ớ nữ giới, vú bắt đầu phát triển nhanh khi tới tuổi dậy thì và hoàntất trong quá trình mang thai và cho con bú [11], [12].

Dị tât bẩm sinh của tuyến vú được hình thành trong giai đoạn phôi thai,bao gồm hai loại là dị tât không có vú và bất thường về số lượng vú Dị tâtkhông có vú do ngừng phát triển mào vú được biểu hiện trên lâm sàng bằngviệc không tồn tại tuyến vú cũng như QNV Nhiều vú do rối loạn của quátrình thoái hoá bình thường xuất hiện thêm từ 01 đến 04 cặp vú trên thànhngực ở một hoặc cả hai bên Hội chứng Poland biểu hiện bằng thiểu sản vúkèm theo thiểu sản thành ngực cùng bên [12]

1.1.2 Sự phát triển của vú qua các thời kỳ

- Thời kỳ sơ sinh: Ở sơ sinh, núm vú phát triển kém và hơi bị lõmxuống Ngay sau sinh, vú bé trai và bé gái khá giống nhau, và thường to thêmsau đó một ít, có thể có một ít sữa Sự tiết sữa nhất thời này là do ảnh hưởngcủa nội tiết tố từ người mẹ (nồng độ estrogen cao) trong thai kỳ truyền quabánh nhau đến máu của thai nhi, sẽ biến mất trong vài tuần sau sinh Khi trẻsinh ra chỉ các ống sữa chính được hình thành, và vú vẫn còn trong tình trạngchưa phát triển cho tới sau tuổi dậy thì [10]

- Dậy thì: Ở người nữ, các tuyến vú tăng trưởng nhanh chóng trongsuốt thời kỳ dậy thì, chủ yếu là mô mỡ và mô liên kết Sự tăng trưởng của cácống sữa là do nồng độ estrogen máu tăng Kích thích đầu tiên để vú phát triển

là các nội tiết tố buồng trứng, nội tiết tố này sau đó sẽ dẫn đến sự phát triếncủa vú Đáp ứng với estradiol, tế bào biếu mô ống tuyến tăng sinh và cácnhánh ống phát triển Estrogen, progesterone, prolactin, insulin, cortisol,thyroxine và nội tiết tăng trưởng cần cho sự biệt hóa đầy đủ của vú bao gồm

cả quá trình tiết sữa

- Những thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: ngay sau khi vú bắt đầu pháttriển, chu kỳ kinh nguyệt cũng được thiết lập và cơ thể người con gáichuẩn bị để sinh sản Vú ở người trưởng thành đáp ứng với các thay đổi nồng

độ nội tiết tố xảy ra trong chu kỳ kinh nguyệt Trong giai đoạn nang noãn, cácống và nhu mô vú tăng sinh Trong giai đoạn hoàng thể, sự giãn rộng của cácống, sự gia tăng hoạt động tiết dịch trong ống và sự phù nề giữa các tiểu thùydưới ảnh hưởng của progesteron dẫn đến sự gia tăng thể tích vú Điều nàythấy rõ trong chu kỳ kinh nguyệt, vú căng, đau, nhạy cảm đau,

- Thai kỳ và thời kỳ cho con bú: như đã mô tả ở trên, mặc dù vú đãtrưởng thành nhưng vẫn chưa hoạt động cho đến khi có thai, đây là lúc xảy

ra sự biệt hóa hoàn toàn của các tế bào nang tận cùng trong các tế bào tạosữa Vú to ra là một trong những dấu hiệu gián tiếp đầu tiên của có thai, đây

là kết quả của sự tăng sinh tuyến Nồng độ prolactin tăng từ lúc mang thai 08tuần cho đến khi thai đủ tháng Estrogen từ nhau kích thích tuyến yên sảnxuất và giải phóng prolactin

Vú sẽ không trưởng thành hoàn toàn cho đến khi sinh con và bắt đầutiết sữa, vú của phụ nữ chưa sinh đẻ vẫn duy trì mức phát triển ở giai đoạnđầu cho đến khi mãn kinh

- Sự thay đổi của vú trong thời kỳ mãn kinh: ở thời kỳ mãn kinh, mô

vú cũng được nghỉ ngơi do giảm kích thích từ các hormone buồng trứng Saumãn kinh, mô tuyến teo nhỏ dần và được thay thế bởi mô mỡ [9], [10], [13]

1.1.3 Đặc điếm giải phẫu của vú

1.1.3.1 Cấu tạo của tuyến vú

Ớ phụ nữ trưởng thành, vú được giới hạn ở phía trên là xương sườn thứhai, phía dưới là xương sườn thứ sáu, phía trong là bờ ngoài xương ức, phíangoài là đường nách trước ra hai bên Khi đứng núm vú ngang với khoanggian sườn thứ bốn Vú nằm trên cân ngực, ở dưới là cơ ngực lớn, trên các cơ

răng trước ở hai bên và được bao quanh bởi lớp nông và sâu của cân dưới da.

Từ nông đến sâu vú được cấu tạo bởi da, nhu mô mỡ, mô tuyến và to chứcliên kết Tỷ lệ các thành phần này phụ thuộc vào tuổi, tình trạng hormone,cân nặng của từng cá thể [14], [15]

Hình 1.2 Cấu tạo tuyến vú

1.1.3.2 Hệ thống cấp máu cho vú

* Động mạch:

Hình 1.3 Các nguồn cấp máu chủ yếu cho vú [16]

- Tuyến vú: Tuyến vú được cấp máu bởi một hệ thống mạch máu rấtphong phú từ ba hệ mạng mạch: mạng mạch da - tuyến, mạng mạch trongtuyến, mạng mạch sau tuyến Các mạng mạch trên được tạo nên bởi sáunguồn động mạch cấp máu cho vú, cụ thể: động mạch vú trong, động mạchngực trên, nhánh trước và sau của các động mạch liên sườn (liên sườn 3 - 6),động mạch cùng vai ngực, động mạch ngực nông, động mạch ngực ngoài vàđộng mạch ngực ngoài phụ Trong đó 3 nguồn chính là động mạch vú trong,động mạch liên sườn và hệ động mạch ngực ngoài.

- Phức hợp quầng - núm vú: bốn nguồn mạch cung cấp máu cho tuyến

vú bao gồm: nhánh trung tâm, vú trong, vú ngoài và liên sườn, từ đây cácmạng mạch cho các nhánh thông nối với nhau tạo nên sự cấp máu dồi dàocho phức hợp quầng - núm vú Từ mạng mạch sâu, đi theo các ống tuyến sữađến cấp máu cho phức hợp quầng - núm vú, và từ mạng mạch dưới da nằmrất nông, dày đặc xung quanh phức hợp QNV [15], [16]

Hình 1.4 Cấp máu cho phức hợp QNV [15]

* Tĩnh mạch:

Tĩnh mạch dẫn lưu máu cho tuyến vú hoàn toàn không có van và có 03

hệ thống hồi lưu tĩnh mạch là hệ thống nông, sâu và nối tiếp

+ Hệ thống tĩnh mạch nông: phong phú, nằm ngay dưới da, đặc biệt làphần trên của vú Hệ thống này được chia làm hai nhóm, nhóm những tĩnhmạch dẫn lưu máu đo vào các tĩnh mạch nông vùng cổ ở phía trên, các tĩnhmạch nông vùng bụng phía dưới

+ Hệ thống tĩnh mạch sâu: Các tĩnh mạch đi tùy hành với các động mạch,mỗi động mạch thường có 02 tĩnh mạch đi kèm Ở phía ngoài dẫn lưu máu đổvào tĩnh mạch vú ngoài rồi đổ vào tĩnh mạch nách, còn ở phía trong sau khi đóvào tĩnh mạch vú trong thì đổ vào thân tĩnh mạch vô danh Ngoài ra, còn có cáctĩnh mạch đi kèm với các nhánh xiên của động mạch liên sườn trước đổ vàoquai Azygos và sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ trên, [18], [19], [20].

+ Hệ thống tĩnh mạch nối tiếp: nằm gần như vuông góc giữa hai hệ thống tĩnh mạch nông và sâu, đi qua tuyến chếch từ trong ra ngoài

* Bạch mạch: gồm 02 hệ bạch huyết

+ Hệ bạch huyết da: ở nông, dày đặc quanh quầng vú tạo thành mạngbạch huyết quanh quầng vú

+ Hệ bạch huyết tuyến: ở sâu

Hai hệ này dẫn bạch huyết về hai nhóm hạch chủ yếu là nhóm hạchnách và nhóm hạch ngực trong, sau đó đó về các hạch dưới đòn Đôi khi cóđường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ vú về các hạch dưới đòn [14]

Hình 1.5 Hệ bạch mạch của vú [19]

1.3.1.4 Thần kinh chi phối cảm giác cho vú

Phần trên tuyến vú do dây thần kinh trên đòn chi phối Dây này đượctạo thành do sự kết hợp của nhánh thứ ba và thứ bốn của đám rối cổ Phầngiữa vú bao gồm cả phức hợp QNV do các nhánh bì trước của các dây thầnkinh liên sườn từ hai đến bảy chi phối, đặc biệt cảm giác cho núm vú do cácdây liên sườn trước ba, bốn, năm chi phối

Phần ngoài của vú do các nhánh bì ngoài của các dây thần kinh liênsườn từ ba đến sáu chi phối, đặc biệt chi phối cho núm vú do nhánh bì ngoàicủa dây thần kinh liên sườn thứ bốn [21], [22].

1.1.4.2 Nhiều núm vú, núm vú phụ

- Tật nhiều núm vú thường gặp hơn tật không có núm vú Những núm

vú này có thể xuất hiện bất cứ nơi nào dọc theo đường vú Khoảng 5 - 10%

tật đa vú gặp ở phụ nữ có mẹ cũng bị đa vú Thường các núm vú ở dưới vú vàngười phụ nữ không biết là chúng ở đó vì trông giống những nốt ruồi Mộtbiến thể của tật đa vú là thừa mô vú (tuyến vú phụ) không có núm vú vàthường hay gặp ở dưới nách.

Hình 1.7 Tật nhiều vú Hình l.8 Tuyến vú phụ

Ngực không phát triển do hai nhóm nguyên nhân chính:

+ Bẩm sinh: như teo tuyến vú, thiểu sản tuyến vú, rối loạn cân bang nộitiết sinh dục nữ,

+ Mắc phải: thiểu sản tuyến vú sau sinh đẻ, do chiếu xạ hoặc dùng hóachất, hoặc sau phẫu thuật tim đi đường ngực, [10]

Hình 1.9 Thiểu sản vú sau sinh Hình 1.10 Thiểu sản vú sau

xạ trị

1.1.4.3 Vú thể củ

Vú thể củ được đặc trưng bởi chức năng bình thường cũng như sinh lýhọc của mô ngực, nhưng hình dạng thuộc giải phẫu không bình thường Vú

thể củ có thể chỉ bị một bên hoặc hai bên và đặc trưng cổ điển bao gồm một

số hoặc toàn bộ bệnh nhân sẽ có triệu chứng như: thiếu da ngực, giảm sảnngực và tuyến vú, ngực hai bên không đối xứng, ngực hình nón, thoát vị đầu

Theo phân loại của Lalardrie, phì đại vú được chia làm các mức độ như sau:+ Phì đại vừa phải: thể tích vú từ 350 - 500ml

cố giấu ngực ) [1]

Hình 1.12 Vú phì đại mức độ khổng lồ [24]

1.1.4.6 Vú sa trễ

Vú sa trễ không phải là tình trạng bệnh lý, đó chỉ là hậu quả về hìnhthái của một số quá trình bệnh lý (vú phì đại) hay quá trình sinh lý (sau chửa

đẻ, mất tính chun giãn của tổ chức nâng đỡ, quá trình lão hóa da, )

Vú được coi là sa trễ khi vị trí của núm vú di chuyển xuống dưới thấp

và vào trong so với vị trí bình thường Phân độ sa trễ theo Lalardrie và cộng

Mối liên quan chặt chẽ giữa da và tổ chức tuyến vú quyết định hình thể

vú Khi có sự biến đổi của một trong hai yếu này sẽ dẫn đến tình trạng sa trễ

vú Có hai loại nguyên nhân gây sa trễ vú:

+ Sa trễ vú do tuyến: teo nhỏ các tuyến vú và có sự thay đổi da vùng

vú, QNV sát lồng ngực và hạ thấp xuống phía dưới ở mức độ vừa phải

+ Sa trễ vú do da: mất tính chun giãn của da và tổ chức nâng đỡ (dâychằng Cooper) da vùng vú giãn dài xuống phía dưới, kéo theo sự thay đổi vịtrí rõ ràng của núm vú

1.2 Lịch sử phát triển phẫu thuật thu gọn vú

1.2.1 Lịch sử phẫu thuật thu gọn vú

Paulus Aegina (625 - 690) được coi là người thực hiện sớm nhất phẫuthuật cắt bỏ vú ở nam giới, nhưng phẫu thuật thu gọn vú ở phụ nữ chỉ đượccông nhận vào những năm đầu thế kỷ IX Trong giai đoạn này, phẫu thuật chỉđơn giản là cắt bỏ một phần vú và ít chú ý đến việc tái tạo lại hình dạng tựnhiên của bầu vú Đến cuối thế kỷ này, Galliard - Thomas đề xuất đường rạch

da nằm ở nếp lằn vú đế loại bỏ một phần da và tuyến vú Czerny sau đó đãbiết cách chuyển QNV đến vị trí mới của bầu vú sau khi cắt bỏ một phần bầu

vú Đây là một bước quan trọng trong quá trình hình thành kỹ thuật thu gọn

vú về sau này Những năm đầu thế kỷ XX, Morestin và Hollander tiến hànhthu gọn vú với đường rạch da và đường đóng da hình chữ L Năm 1921,Lexer kết hợp việc chuyển núm vú và cắt bỏ tuyến ở cực dưới bầu vú vàKraske đã hoàn thiện kỹ thuật này Axhausen tiến thêm một bước dài tronghoàn thiện kỹ thuật thu gọn vú bằng cách bóc tách dưới da rộng ở vú nhằmcắt bỏ một phần tuyến vú, sau đó chuyển núm vú sang vị trí mới và tạo hìnhdạng cho bầu vú [26], [2], [27]

1.2.2 Các xu hướng phát triển đường rạch da

1.2.2.1 Kỹ thuật rạch da của Thorek

Thực ra đây là phương pháp không bảo tồn phức hợp QNV Lần đầutiên được Thorek [7] áp dụng vào năm 1922 cho một trường hợp vú phì đạilớn, thực chất kỹ thuật bao gồm hai phần: cắt bỏ vú bán phần và ghép lạiphức hợp QNV vào vị trí mới của bầu vú Kỹ thuật này trước đây được ápdụng cho những bệnh nhân có vú phì đại khổng lồ và không thể áp dụngđược các kỹ thuật có vạt mang QNV Việc cắt bỏ bán phần vú được thực hiện

theo dạng kim tự tháp hay giống như đường rạch da dạng mỏ neo QNV đượccắt bỏ như một mảnh da dày toàn bộ, giới hạn của mảnh ghép được xác địnhtheo đúng kích thước của quầng vú hay nhỏ hơn và được tái ghép vào vị trímới trên bầu vú Chính vì vậy, kỹ thuật này không bảo tồn được chức năngcủa vú (cảm giác quầng vú, khả năng tiết sữa ) và nguy cơ hoại tử mảnhghép cao.

Hình 1.14 Minh họa kỹ thuật Thorek [7]

1.2.22 Đường rạch da chữ T ngược hay hình mỏ neo (inverted T resection)

Kraske (1923) là người đầu tiên gợi ý đóng vết mổ hình chữ T ngược,

về sau Wise (1956) đã giới thiệu phương pháp vẽ trước mổ, nó đã được coi là

cơ sở của các phương pháp đóng vết mổ hình chữ T ngược sau này Đây làđường rạch da được áp dụng phổ biến nhất và thích hợp với những trườnghợp vú phì đại lớn hay sa trễ nhiều Đường rạch da này gồm hai phần chính,đường cắt thẳng đứng để giảm chiều rộng của bầu vú và đường cắt ngang đểgiảm chiều cao của bầu vú Các đường rạch da này tương ứng với việc cắt bỏmột phần da và tuyến vú phía dưới sẽ đem lại hình dạng mới của bầu vú Sẹothu được sau khi cắt bỏ da và tuyến vú có hình dạng một mỏ neo với đườngsẹo quanh quầng vú, sẹo thẳng đứng ở cực dưới vú và một đường sẹo ngangnằm trên nếp lằn dưới vú [27, 28], [41]

Hình 1.15 Đường rạch da sẹo hình chữ T ngược [41]

1.2.2.3 Đường rạch da sẹo chữ L hay chữ J

Năm 1974, kỹ thuật B do Regnault đề xuất, trong đó bản chấtcủa đường rạch da này dựa trên nguyên tắc của đường rạch da chữ Tngược, nhưng thay vào đó đường rạch da nằm ngang đã được rút ngắn vàđường rạch da ngang nằm phía trong bầu vú được loại bỏ nhằm rút ngắnchiều dài đường sẹo này Nhờ khả năng chun giãn da bầu vú và việc sắpxếp lại tuyến vú sau cắt bỏ, đường sẹo cuối cùng sẽ là chữ L với vú bên tráihay chữ J ở vú bên phải [31]

Hình 1.16 Đường rạch da sẹo hình chữ J [31]

1.2.2.4 Đường rạch da tròn quanh quầng vú (Round blook):

Benelli đe xuất vào năm 1988 Đường rạch da này thích hợp với vú

sa trễ hơn là vú phì đại Da xung quanh QNV được cắt bỏ theo hình elipsao cho đường sẹo cuối cùng sẽ trùng với quầng vú [25]

Hình 1.17 Đường rạch da tròn quanh quầng vú [25]

1.2.2.5 Đường rạch da sẹo dọc (vertical scar):

Kỹ thuật tạo đường sẹo thang, loại bỏ đường sẹo ngang hoàn toànnhằm giảm đến mức tối đa sẹo nằm trên nếp lằn vú, thực sự được đóng gópcông sức của Arie, Lassus, đặc biệt là Lejour mô tả lần đầu vào năm 1989.Sau đó vào khoảng 1990, chính tác giả đề nghị thu gọn vú với đường sẹo dọckết hợp với hút mỡ [31]

Hình 1.18 Đường rạch da sẹo dọc [25]

1.2.2.6 Đường rạch da nằm ngang:

Năm 1996, Savaci báo cáo đây là đường rạch da đặc biệt không baogồm đường rạch thẳng đứng và chỉ áp dụng cho trường hợp sử dụng vạtmang QNV cuống nuôi trên

Hình 1.19 Đường sẹo ngang [25]

1.2.3 Các xu hướng vạt mang QNV

1.2.3.1 Cuống nuôi kép dọc (vertical bipedicle):

Năm 1972, vạt do McKissock đề xuất được thiết kế bởi vạt nuôi cả trên

và dưới quầng vú Nguồn cấp máu chủ yếu từ các nhánh của động mạchngực trên và động mạch liên sườn Sức sống của QNV cao hơn và khả năngdịch chuyến vạt cùng QNV dễ dàng hơn so với cuống nuôi kép ngang Tuynhiên, hiện tượng gập cuống vạt khi chuyến quầng vú tới vị trí mới, khôngtạo cho hình thể của bầu vú tự nhiên và dễ bị hoại tử trung tâm vạt

Hình 1.20 Cuống nuôi kép dọc [25]

1.2.3.2 Cuống nuôi trên (superiorpedicle):

Năm 1961 - 1962 được đề xuất bởi Pitaguy, nguồn cấp máu là độngmạch cùng vai ngực, với ưu điểm là vạt dễ xoay khi di chuyến QNV đến

vị trí mới Tuy nhiên, vạt này có cuống nuôi trung bì nên khó có thể bảo tồn

Hình 1.21 Cuống nuôi trên [25]

1.2.3.3 Cuống nuôi dưới (inferíor pedicle):

Năm 1977 Robbin đề xuất, cuống nuôi dưới được cấp máu từ nguồnđộng mạch liên sườn 4 và 5, đồng thời ở vị trí này việc bảo tồn cảm giác choQNV được ghi nhận ở hầu hết các tác giả

Hình 1.22 Cuống nuôi dưới [25]

1.2.3.4 Cuống trung tâm (centralpedicle):

Năm 1985 được Hester và cộng sự mô tả lần đầu, đây là dạng đặc biệtcủa vạt mang QNV, trong đó cuống nuôi là tổ chức tuyến chứ không phải tổchức dưới da như các cuống nuôi mô tả ở trên Cấp máu chủ yếu từ nguồnđộng mạch liên sườn và nhánh xiên từ cơ ngực to

1.2.3.5 Các dạng cuống nuôi kết hợp

- Vị trí của các cuống nuôi so với QNV được thay đổi tùy theo thóiquen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Các dạng cuống nuôi trên ngoài,trên trong được cho là nhiều ưu điểm hơn so với các dạng cuống dưới ngoàihay dưới trong [25], [33]

Hình 1.23 Cuống nuôi trên trong [25]

Cuống nuôi kép ngang (horizontal bipedicle):

- Vạt do Strombeck đề xuất vào năm 1960, cuống trung bì có nguồncấp máu từ động mạch vú trong và động mạch ngực ngoài đủ để duy trì sứcsống của QNV, nhưng nhược điểm là khó di chuyển QNV đến vị trí mới trênbầu vú cũng như gây biến dạng QNV nếu tình trạng phì đại lớn

Hình 1.24 Cuống nuôi kép ngang [25]

1.2.3.6 Cuống nuôi trong (median pedicle):

- Cuống nuôi trong được mô tả bởi Orlando và Guthrie vào năm 1975,

về sau Hall-findlay mô tả kỹ thuật cuống nuôi trong với đường cắt dọc.Cuống nuôi trong là 1/2 trong của cuống kép ngang và có ưu điểm là khảnăng cấp máu phong phú cho QNV từ động mạch vú trong và khả năng bảotồn tuyến vú kèm theo QNV [25]

1.2.3.7 Cuống nuôi ngoài (lateral pedicle):

- Năm 1963, Skoog đã cải tiến kỹ thuật hai cuống ngang của

Strombeck thành kỹ thuật một cuống ngang Vạt được coi là 1/2 ngoài củacuống kép ngang theo kỹ thuật của Strombeck, cấp máu cho QNV chủ yếu

từ nguồn động mạch ngực ngoài Ưu điểm của vạt này là khả năng linh hoạthơn khi di chuyến QNV

Sẹo chữ T ngược Sẹo dọc Hình 1.25 Cuống nuôi ngoài [25]

1.2.3.9 Cuống nuôi trên ngoài

- Cardenas - Camerana [32] dựa vào những nghiên cứu về giải phẫu, sựcung cấp mạch máu phong phú của động mạch ngực ngoài của ODey [33]

Từ đó Cardenas - Camerana đã nghiên kỹ thuật thu gọn vú có sử dụng cuốngtrên thành phần bao gồm cả da tuyến và động mạch ngực ngoài Ưu điểm củavạt này tăng sức sống của phức hợp QNV và bảo tồn được cảm giác cũng nhưchức năng tiết sữa của vú.

1.3 Vạt trục mạch động mạch ngực ngoài mang phức hợp QNV

1.3.1 Giải phẫu động mạch ngực ngoài cấp máu cho QNV [11],[32],[33]

- Nguyên uỷ: Động mạch ngực ngoài thường xuất phát độc lập từ đoạn

II của động mạch nách, đường kính 2 ± 0,5mm Cơ ngực bé bắt chéo phíatrên động mạch nách, chia động mạch nách thành 03 đoạn: đoạn II (nằm dưới

cơ ngực bé), đoạn I và III (lần lượt ở 2 phía là bờ trong và bờ ngoài của cơngực bé)

- Đường đi và liên quan: Từ nguyên uỷ động mạch chạy chếch từ trênxuống dưới, chạy dọc theo bờ ngoài cơ ngực bé tới thành ngực Động mạchthường có 02 tĩnh mạch đi kèm

Hình 1.26: Động mạch ngực ngoài và các nhánh bên của ĐM nách [11]

- Phân nhánh và vòng nối: Trên đường đi, động mạch tách ra một sốnhánh cung cấp máu cho cơ răng trước, các cơ ngực, cơ lưng rộng, Đặcbiệt, động mạch ngực ngoài cho nhánh vú ngoài chạy ngoằn ngoèo dọc bờngoài cơ ngực lớn tới cực trên tuyến vú và tận hết bằng cách cho các nhánh