Đánh giá kết quả phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan và glucose 10%”

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ hoàng điểm (LHĐ) số bệnh lí dịch kính võng mạc hàng năm xuất 7,8 LHĐ mới/100.000 dân Trước kia, lỗ hoàng điểm được nhà nhãn khoa coi bệnh khó, cả về chẩn đoán cũng điều trị Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật đại, lỗ hoàng điểm có thể được chẩn đốn xác điều trị thành cơng bằng phẫu thuật Một số nghiên cứu về tế bào học lâm sàng đã chứng minh màng ngăn có vai trò định chế hình thành LHĐ , phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp bóc màng ngăn đã mang lại hiệu quả điều trị Tuy vậy, màng ngăn màng mỏng, suốt, khó quan sát Bóc màng ngăn kỹ thuật bản của phẫu thuật LHĐ khó tinh tế, dễ gây tổn thương cho võng mạc vùng hoàng điểm Do đó nhiều nghiên cứu đã đặt để tìm tòi biện pháp giúp quan sát màng ngăn được dễ tránh được biến chứng tổn thương võng mạc Các chất nhuộm màng ngăn đã được đưa vào sử dụng Ban đầu, chất Indocyanine green (ICG) được sử dụng tương đối phổ biến, nhìn chung cho kết quả tốt Tuy nhiên, ICG đắt tiền nhiều báo cáo đã chứng minh gây độc cho võng mạc Thời gian gần đây, tác giả đã sử dụng ICG tìm tòi số chất nhuộm màu khác độc tính để thay thế, đó có Trypan blue (TB) Trypan blue với chế phẩm có sẵn thị trường để nhuộm võng mạc Membrane Blue (DORC, Zuidland, the Netherlands) có ưu điểm độc tính so với ICG, nhiên có nhược điểm có tỷ trọng thấp so với nước muối sinh lý áp lực thẩm thấu bằng với áp lực thẩm thấu của nước muối sinh lý, đó bơm vào buồng dịch kính có tượng khuếch tán khoang dịch kính hiệu quả nhuộm màng ngăn thấp Để khắc phục nhược điểm này, năm 2007, Lesnik Oberstein SY cộng sự đã sử dụng hỗn hợp trypan blue glucose (kết hợp Membrane Blue (DORC) 0,5ml với glucose 10% 0,5ml) để nhuộm màng trước võng mạc năm 2010 để nhuộm màng ngăn Tác giả thấy hỗn hợp nhuộm màng ngăn hiệu quả, giúp quan sát bóc màng ngăn dễ Tỷ lệ đóng LHĐ cải thiện thị lực tương đương với nghiên cứu sử dụng chất nhuộm màu khác Tại Việt nam, điều kiện kinh tế còn khó khăn Việc sử dụng chế phẩm sẵn có thị trường có giá thành đắt nên không được sử dụng phẫu thuật Trypan blue lại có sẵn phòng mổ được sử dụng rộng rãi để nhuộm bao thể thủy tinh Chúng đã thử ứng dụng lâm sàng số trường hợp nhuộm màng ngăn bằng hỗn hợp trypan blue 0,08% glucose 10% với tỷ lệ 1:1 cho hiệu quả khả quan Với mong muốn tìm hiểu sâu về tác dụng cũng hạn chế của kỹ thuật này, tiến hành đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan glucose 10%” 1- Đánh giá kết phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan glucose 10% để bóc màng ngăn 2- Nhận xét tác dụng nhuộm màng ngăn hỗn hợp xanh trypan glucose 10% Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm lỗ hoàng điểm Vùng hoàng điểm phần của võng mạc nên nó có cấu trúc cũng gần giống với võng mạc nơi khác song cũng có đặc điểm riêng Về mặt giải phẫu vùng hoàng điểm có từ lớp tế bào hạch trở lên Kích thước: 4,5 x 3,0 mm, hình bầu dục Vùng vơ mạch (0,3-0,5mm) Hồng điểm Hố trung tâm (1,5mm) Vùng hồng điểm (3- 4,5mm) Hình 1.1 Vùng hồng điểm Hố trung tâm (fovea): vùng hoàng điểm lõm xuống, nằm cách đĩa thị mm về phía thái dương nằm thấp trung tâm đĩa thị khoảng 0,8 mm, có đường kính 1,5 mm Lỗ hồng điểm tượng khuyết mô võng mạc vùng hoàng điểm, từ lớp màng ngăn đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng Lỗ hoàng điểm có thể ngun phát thứ phát Đường kính của lỗ hồng điểm dao động từ 100 – 883µm, trung bình vào khoảng 500µm Lỗ hồng điểm ngun phát thường liên quan đến tuổi, gặp nhiều tuổi từ 50 – 80, phụ nữ nhiều nam giới Tỷ lệ gặp LHĐ nguyên phát dân cư 0,33% người 50 tuổi Lỗ hoàng điểm thứ phát: sau chấn thương, cận thị nặng… 1.2 Bệnh lỗ hoàng điểm 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.2.1.1 Lỗ hoàng điểm nguyên phát Bệnh LHĐ có nhiều nguyên nhân khác gây ra, hầu hết LHĐ nguyên phát (chiếm khoảng 83%) Cơ chế bệnh sinh của LHĐ nguyên phát còn có số bàn cãi, nhiên người ta thống cho rằng có vai trò co kéo của dịch kính, của bong dịch kính sau Với sự phát triển của OCT siêu âm, cho phép hiểu rõ về bệnh lý LHĐ Sự hình thành tiến triển giai đoạn LHĐ nguyên phát được Gass mô tả năm 1988, sau đó tác giả mô tả lại vào năm 1995 Sự co kéo tiếp tuyến của phần vỏ dịch kính sau dính chặt vào vùng cạnh hoàng điểm dẫn đến vết nứt của hoàng điểm hình thành lỗ Khoảng 66% LHĐ giai đoạn tiến triển sang giai đoạn 2, cũng khoảng 67% giai đoạn tiến triển sang giai đoạn khoảng 30% giai đoạn tiến triển sang giai đoạn Thời gian tiến triển của giai đoạn sang giai đoạn từ giai đoạn sang giai đoạn khoảng vài tuần đến vài tháng 1.2.1.2 Lỗ hoàng điểm chấn thương Về đặc điểm giải phẫu, hoàng điểm vùng võng mạc mỏng, lại không có mạch máu nuôi dưỡng nên dễ bị tổn thương gặp chấn thương Chấn thương có thể gây vết nứt nhỏ vùng hoàng điểm phát triển thành LHĐ, điều cũng trùng hợp với quan điểm về chế hình thành LHĐ nguyên phát từ vết nứt nhỏ co kéo dịch kính Gass cho rằng chấn thương đụng dập có thể nguyên nhân gây LHĐ, nhiều chế sau : đụng dập gây phù hoại tử hồng điểm, xuất hút hồng điểm, co kéo dịch kính 1.2.1.3 Các nguyên nhân khác gây lỗ hoàng điểm Cận thị nặng: bệnh nhân cận thị nặng có thể xuất bong dịch kính sau sớm hơn, chế gây LHĐ Cận thị phối hợp với LHĐ có thể gây bong võng mạc Màng trước võng mạc: sự co kéo tiếp tuyến của màng trước võng mạc có thể tạo thành LHĐ thực sự, đa số trường hợp màng trước võng mạc dẫn đến lỗ lớp hoàng điểm Phù hoàng điểm dạng nang kéo dài cũng có thể gây LHĐ Do ảnh hưởng của tia laser, tác dụng của dòng điện 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2.1 Triệu chứng Giảm thị lực nhiều mức độ phụ thuộc vào kích thước LHĐ, mức độ phù võng mạc Ám điểm trung tâm Nhìn hình biến dạng (méo hình hay biến dạng ảnh) Rối loạn sắc giác Các dấu hiệu khác: ruồi bay, chớp sáng 1.2.2.2 Triệu chứng thực thể Khám phần trước nhãn cầu: thường khơng có tổn thương đặc biệt Khám dịch kính soi đáy mắt Vẩn đục dịch kính mức độ khác tùy giai đoạn của bệnh tổn thương phối hợp Bong dịch kính sau hồn tồn hay phần, diện tiếp giáp dịch kính - võng mạc có hình ảnh co kéo trường hợp bong dịch kính sau chưa hồn tồn Đánh giá tình trạng của LHĐ, mức độ phù võng mạc, tình trạng võng mạc xung quanh LHĐ, biểu mô sắc tố có sự biến đổi sắc tố xanthophyl, biến đổi hình thái … Có thể phát lỗ lớp hoàng hoàng điểm, giả LHĐ (chẩn đoán phân biệt LHĐ) Đánh giá phát tổn thương khác của võng mạc: màng trước võng mạc, xuất tiết, bong võng mạc… Đánh giá đĩa thị hệ mạch võng mạc Đánh giá lỗ hoàng điểm: hình ảnh LHĐ phụ thuộc vào giai đoạn Các giai đoạn của LHĐ nguyên phát theo Gass Giai đoạn 1: LHĐ biểu chấm vàng (giai đoạn 1A), vòng tròn màu vàng (giai đoạn 1B) trung tâm hoàng điểm Hình ảnh biểu sự co kéo tiếp tuyến của dịch kính vào hồng điểm Giai đoạn chưa hình thành LHĐ thực sự Thị lực giai đoạn thường tốt giảm ( 20/25 – 20/70) Giai đoạn 2: LHĐ biểu vết nứt nhỏ vùng trung tâm hoàng điểm, sau đó xuất quầng bong dịch võng mạc vùng xung quanh Giai đoạn LHĐ toàn chiều dày đã xuất có thể lan rộng dần để tạo thành LHĐ giai đoạn Thị lực giai đoạn thường từ 20/25 – 20/100 Giai đoạn 3: LHĐ có đường kính 400 micromet rộng hơn, kèm theo viền bong võng mạc xung quanh Tuy nhiên màng hyaloid sau vẫn dính vào hoàng điểm Thị lực giai đoạn giảm nhiều, thường từ 20/200 – 20/400 Giai đoạn 4: LHĐ tương tự giai đoạn có sự bong toàn dịch kích sau Do đó vòng Weiss thường xuất giai đoạn Thị lực tổn thương trầm trọng, thường < 20/200 1.2.2.3 Test chẩn đoán khám nghiệm cận lâm sàng Test Watzke-Allen: dùng đường thẳng ánh sáng nhỏ của đèn khe sinh hiển vi chiếu vào trung tâm của LHĐ theo phương thẳng đứng nằm ngang dùng kính soi đáy mắt 90D 78D Khi có bệnh lý LHĐ nhận thấy đường thẳng ánh sáng bị gẫy khúc có chỗ mỏng Test dùng tiêu laser dẫn đường: dùng loại laser dẫn đường (thí dụ: He-Ne) với đường kính 50 µm chiếu vào vùng trung tâm của LHĐ, thấy ánh sáng của tiêu laser biến Siêu âm: siêu âm B có thể phát giai đoạn của LHĐ cho hình ảnh có độ phân giải khơng cao Siêu âm B có giá trị chẩn đốn trường hợp môi trường suốt của mắt bị vẩn đục không chụp OCT chụp mạch huỳnh quang được Chụp mạch huỳnh quang: hiệu ứng cửa sổ, tăng chất bắt màu dạng hạt hoàng điểm, kết quả tượng sắc tố xanhthophyl teo biểu mô sắc tố trường hợp bệnh kéo dài Vùng võng mạc gồ lên bao quanh có thể gây nghẽn chất bắt màu hắc mạc Chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT): cho hình ảnh độ phân giải cao của bình diện lớp võng mạc, đo chiều dày của võng mạc, đo kích thước lỗ Có ý nghĩa chẩn đoán xác định giai đoạn của LHĐ, tiên lượng tiến triển cũng kết quả phẫu thuật OCT còn giúp chẩn đoán phân biệt LHĐ, giả LHĐ, lỗ lớp hồng điểm…Thậm chí còn đo được thể tích của LHĐ hồn tồn 1.2.2.4 Chẩn đoán phân biệt Màng xơ trước võng mạc: có thể tạo thành giả LHĐ, màng xơ rách vùng hoàng điểm tạo thành giả LHĐ Giả LHĐ tổn thương vùng hồng điểm giống LHĐ khơng khút mơ võng mạc Chẩn đốn phân biệt dựa vào OCT Phù hoàng điểm dạng nang: phân biệt với LHĐ, dùng đèn khe của sinh hiển vi kính tiếp xúc soi võng mạc trung tâm Nếu có LHĐ thì đường thẳng của ánh sáng bị gẫy khúc, nếu đường thẳng ánh sáng có độ cong lồi lên nghĩ đễn phù hoàng điểm dạng nang, nếu lõm xuống có thể lỗ lớp hồng điểm Chẩn đốn rõ OCT Lỗ lớp hoàng điểm: phù hoàng điểm dạng nang nặng nề kéo dài Chẩn đoán phân biệt lỗ lớp hoàng điểm LHĐ hoàn toàn dựa vào bảng 1.1 Hoàng điểm chấm trắng: bệnh lý hiếm gặp, không có triệu chứng Những điểm chấm trắng có thể rải rác tạo thành dạng vòng tròn xung quanh bờ của hoàng điểm Giai đoạn muộn giống LHĐ thực sự, với dịch võng mạc Chẩn đoán phân biệt dựa vào OCT Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt lỗ lớp hoàng điểm LHĐ TT Khám Lớp võng mạc cảm thụ Đèn khe Thị lực Chụp mạch Lỗ lớp hoàng Lỗ hoàng điểm hoàn điểm toàn Mất phần Mất toàn phần Gẫy khúc phần 20/40 Gẫy khúc toàn phần ≤ 20/200 Tăng huỳnh quang giai đoạn Bình thường huỳnh quang Điều trị Khơng điều trị 1.2.2.5 Chẩn đốn giai đoạn sớm, hiệu ứng cửa sổ Cắt dịch kính Việc chẩn đoán giai đoạn LHĐ quan trọng vì phẫu thuật thường định với LHĐ giai đoạn 2, 3, Dựa vào hình ảnh OCT, phân chia giai đoạn của LHĐ theo Gaudric (1999) Giai đoạn 1: nguy hình thành lỗ hoàng điểm Giai đoạn 1A: nang nhỏ trung tâm hoàng điểm (khám đáy mắt chấm màu vàng) Bong phần màng hyaloid sau cạnh hồng điểm (màng còn dính chặt trung tâm viền xung quanh hoàng điểm) nhấc lớp của võng mạc vùng hoàng điểm (trần của nang) lên Các lớp của võng mạc vùng hoàng điểm vẫn bình thường Giai đoạn 1B: nang hoàng điểm nhìn rõ (chấm vàng chuyển thành vòng màu vàng sâu) Nang rộng xâm lấn toàn chiều dày võng mạc Bong màng hyaloid sau, màng còn dính lại trung tâm hồng điểm Hình 1.2 Lỗ hồng điểm giai đoạn Giai đoạn 2: lỗ hoàng điểm bắt đầu Nang võng mạc có nắp mở buồng dịch kính Bong màng hyaloid sau cạnh hồng điểm nhiều hơn, màng dính vào nắp của LHĐ nhấc nắp lên cao khỏi bề mặt võng mạc 10 Hình 1.3 Lỗ hồng điểm giai đoạn Giai đoạn 3: lỗ hoàng điểm toàn chiều dày, bong dịch kính sau chưa hồn tồn Lỗ hoàng điểm tiến triển toàn chiều dày võng mạc với kích thước thay đổi, thường >400µm Bờ của lỗ dày có nang nhỏ Có thể nhìn thấy nắp của lỗ cạnh hoàng điểm Màng hyaloid sau bong khỏi võng mạc hậu cực chưa hoàn toàn có vùng đặc cạnh hồng điểm Hình 1.4 Lỗ hoàng điểm giai đoạn Giai đoạn 4: lỗ hoàng điểm tồn chiều dày, kèm bong dịch kính sau hoàn toàn Lỗ hoàng điểm tương tự giai đoạn màng hyaloid sau bong cao vùng quan sát của máy OCT Hình 1.5 Lỗ hồng điểm giai đoạn TÀI LIỆU THAM KHẢO Kusuhara, S and A Negi (2014) Predicting visual outcome following surgery for idiopathic macular holes Ophthalmologica, 231(3): p 125-32 Kokame, G.T (1997) Ultrastructural features of tissue removed during idiopathic macular hole surgery Am J Ophthalmol, 123(3): p 425-6 Brooks, H.L., Jr (2000) Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling Ophthalmology, 107(10): p.1939-48; discussion 1948-9 Javid, C.G and P.L Lou (2000) Complications of macular hole surgery Int Ophthalmol Clin, 40(1): p 225-32 Kadonosono, K., et al (2000) Staining of internal limiting membrane in macular hole surgery Arch Ophthalmol, 118(8): p 1116-8 Huang, J., et al (2009) Classification of full-thickness traumatic macular holes by optical coherence tomography Retina, 29(3): p 340-8 Shukla, D., et al (2011) A comparison of brilliant blue G, trypan blue, and indocyanine green dyes to assist internal limiting membrane peeling during macular hole surgery Retina, 31(10): p 2021-5 Lesnik Oberstein, S.Y and M.D de Smet (2010) Use of heavy Trypan blue in macular hole surgery Eye (Lond), 24(7): p 1177-81 Charles, S (1993) Retinal pigment epithelial abnormalities after macular hole surgery Retina, 13(2): p 176 10 Gass, J.D (1995) Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole Am J Ophthalmol, 119(6): p 752-9 11 Đỗ Như Hơn (2011) Chuyên đề dịch kính võng mạc, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học 12 Van Newkirk, M.R., et al (2000) B-scan ultrasonographic findings in the stages of idiopathic macular hole Trans Am Ophthalmol Soc, 98: p 163-9; discussion 169-71 13 Bottoni, F., et al (2008) Diagnosis of macular pseudoholes and lamellar macular holes: is optical coherence tomography the "gold standard"? Br J Ophthalmol, 92(5): p 635-9 14 Wei, W., et al (1999) [Optical coherence tomography of macular holes] Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 35(6): p 419-21, 23 15 Kasuga Y, et al (2000) Optical coherence tomography to confirm early closure of macular holes Am J Ophthalmol, p 675– 676 16 Saxena, S., N.M Holekamp, and A Kumar (1998) Diagnosis and management of idiopathic macular holes Indian J Ophthalmol, 46(4): p 185-93 17 Gaudric A, et al (1999) Macular hole fomation: new data provided by optical coherence tomography Arch Ophthalmol, p 744-751 18 Smiddy WE (1997) Current status of macular hole surgery” Ophthalmol, p 31 – 42 19 Ko, T.H., et al (2006) Ultrahigh-Resolution Optical Coherence Tomography of Surgically Closed Macular Holes Arch Ophthalmol, 124(6): p 827-36 20 Kang HK, Chang AA, and Beaumont PE (2000) The macular hole: report of an Australian surgical series and meta-analysis of the literature Clin Experiment Ophthalmol 28: p 298–308 21 Brooks HL Jr (2000) Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling Ophthalmology 107: p 1939–1948 22 Ezra E and Gregor ZJ (2004) Surgery for idiopathic fullthickness macular hole: two-year results of arandomized clinical trial comparing natural history, vitrectomy, and vitrectomy plus autologous serum: Moorfields Macular Hole Study Group report No Arch Ophthalmol, 122: p 224–236 23 Boldt, H.C., et al (1996) Visual field defects after macular hole surgery Am J Ophthalmol, 122(3): p 371-81 24 Thompson, J.T., et al (1996) Increased intraocular pressure after macular hole surgery Am J Ophthalmol, 121(6): p 615-22 25 Guillaubey A, et al., Comparison of face-down and seated position after idiopathic macular hole surgery: a randomized clinical trial Am J Ophthalmol 146: p 128–134 26 Tadayoni R, et al (2011) A randomized controlled trial of alleviated positioning after small macular hole surgery Ophthalmology, p 150–155 27 Fabian ID and Moisseiev J (2011) Sutureless vitrectomy: evolution and current practices Br J Ophthalmol, 95: p 318–324 28 Lois N, et al (2011) Internal limiting membrane peeling versus no peeling for idiopathic full-thickness macular hole: a pragmatic randomized controlled trial Invest Ophthalmol Vis Sci, 52: p 1586–1592 29 Christensen UC, et al (2009) Value of internal limiting membrane peeling in surgery for idiopathic macular hole stage and 3: a randomised clinical trial Br J Ophthalmol, 93: p 1005–1015 30 Wu Y, et al (2012) Indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling in macular hole surgery: a meta-analysis PLoS One 31 Kimura H, Kuroda S, and Nagata M (2004) Triamcinolone acetonideassisted peeling of the internal limiting membrane Am J Ophthalmol 137 p 172–173 32 Beutel J, et al (2007) Internal limiting membrane peeling with indocyanine green or trypan blue in macular hole surgery: a randomized trial Arch Ophthalmol, 125: p 326–332 33 Abrams, G.W., T Topping, and R Machemer (1978) An improved method for practice vitrectomy Arch Ophthalmol, 96(3): p 521-5 34 Rodrigues, E.B., et al (2005) Intravitreal staining of the internal limiting membrane using indocyanine green in the treatment of macular holes Ophthalmologica, 219(5): p 251-62 35 Rodrigues EB, et al (2007) in Vital dyes for chromovitrectomy, Curr Opin Ophthalmol p 179–187 36 Ashikari M, et al (2003) Retention of dye after indocyanine greenassisted internal limiting membrane peeling Am J Ophthalmol, 136: p 172–174 37 Ando F, et al (2004) Optic nerve atrophy after vitrectomy with indocyanine greenassisted internal limiting membrane peeling in diffuse diabetic macular edema Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 242: p 995–999 38 Yam HF, et al (2003) Effect of indocyanine green and illumination on gene expression in human retinal pigment epithelial cells Invest Ophthalmol Vis Sci, 44: p 370–377 39 Jackson TL, et al (2004) Safety testing of infracyanine green using retinal pigment epithelium and glial cell cultures Invest Ophthalmol Vis Sci, 45: p 3697–3703 40 Melles GR, et al (1999) Trypan blue capsule staining to visualize the capsulorhexis in cataract surgery J Cataract Refract Surg, p 7–9 41 Perrier M and Sébag M, Epiretinal membrane surgery assisted by trypan blue Am J Ophthalmol, 135: p 909–911 42 Cacciatori M, et al (2006) Trypan blue to aid visualization of the vitreous during anterior segm ent surgery J Cataract Refract Surg, 32: p 389–391 43 Jackson TL, et al (2007 Identification of retinal breaks using subretinal trypan blue injection Ophthalmology, 114: p 587–590 44 Li K, W.D., et al (2003) Trypan blue staining of the internal limiting membrane and epiretinal membrane during vitrectomy: visual results and histopathological findings Br J Ophthalmol, 87: p 216–219 45 Lee KL, Dean S, and Guest S (2005) A comparison of outcomes after indocyanine green and trypan blue assisted internal limiting membrane peeling during macular hole surgery Br J Ophthalmol, 89: p 420–424 46 Haritoglou, C., et al (2004) Functional outcome after trypan blueassisted vitrectomy for macular pucker: a prospective, randomized, comparative trial Am J Ophthalmol,138(1): p 1-5 47 Kwok AK, et al (2004) Trypan blue- and indocyanine green-assisted epiretinal membrane surgery: clinical and histopathological studies Eye (Lond), 18: p 882–888 48 Teba, F.A., et al (2003) Trypan blue staining in vitreoretinal surgery Ophthalmology, 110(12): p 2409-12 49 Balayre, S., et al (2005) [Role of trypan blue in epiretinal membrane surgery] J Fr Ophtalmol, 28(3): p 290-7 50 Haritoglou C, et al (2004) Trypan blue in macular pucker surgery: an evaluation of histology and functional outcome Retina 24: p 582–590 51 Vote, B.J., M.K Russell, and B.C Joondeph (2004) Trypan blueassisted vitrectomy Retina, 24(5): p 736-8 52 Kwok, A.K., et al (2004) Trypan blue- and indocyanine green-assisted epiretinal membrane surgery: clinical and histopathological studies Eye (Lond), 18(9): p 882-8 53 Veckeneer M, van Overdam K, and Monzer J (2001) Ocular toxicity study of trypan blue injected into the vitreous cavity of rabbit eyes Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 239: p 698–704 54 Gale, J.S., et al (2004) Comparison of the in vitro toxicity of indocyanine green to that of trypan blue in human retinal pigment epithelium cell cultures Am J Ophthalmol, 138(1): p 64-9 55 Penha, F.M., et al (2007) Effects of subretinal injections of indocyanine green, trypan blue, and glucose in rabbit eyes Ophthalmology, 114(5): p 899-908 56 Jin, Y., et al (2005) Neurotoxic effects of trypan blue on rat retinal ganglion cells Exp Eye Res, 81(4): p 395-400 57 Hirasawa, H., et al (2007) Indocyanine green and trypan blue: intracellular uptake and extracellular binding by human retinal pigment epithelial cells Retina, 27(3): p 375-8 58 Mark W Johnson (2002) Improvements in the understanding and treatment of macular hole Current Opinion in Ophthalmology, 13: p 152–160 59 Allen CH, David RG, and Stuart LF (1998) Macular hole Survey of Ophthalmology, 42: p 493 – 416 60 Kelly, N.E and R.T Wendel (1991) Vitreous surgery for idiopathic macular holes Results of a pilot study Arch Ophthalmol, 109(5): p 654-9 61 Ngô Thanh Tùng (2009) Áp dụng Trypan Blue bóc màng giới hạn màng trước võng mạc phẫu thuật cắt dịch kính Kỷ yếu Hội nghị Nhãn khoa toàn quốc, p 58-59 62 Ip, M.S., et al (2002) Anatomical outcomes of surgery for idiopathic macular hole as determined by optical coherence tomography Arch Ophthalmol, 120(1): p 29-35 63 Steel, D.H.W and A.J Lotery (2013) Idiopathic vitreomacular traction and macular hole: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment Eye (Lond), 27(Suppl 1): p S1-S21 64 Eckardt, C., et al (2008) Macular hole surgery with air tamponade and optical coherence tomography-based duration of face-down positioning Retina, 28(8): p 1087-96 65 Park DW, et al (1999) Macular hole surgery with internal-limiting membrane peeling and intravitreous air Ophthalmology, 106: p 1392–1397 66 Thompson, J.T., R.N Sjaarda, and M.B Lansing (1997) The results of vitreous surgery for chronic macular holes Retina, 17(6): p 493-501 67 Scott, R.A., et al (2000) Visual and anatomical results of surgery for long standing macular holes Br J Ophthalmol, 84(2): p 150-3 68 Stec, L.A., et al (2004) Vitrectomy for chronic macular holes Retina, 24(3): p 341-7 69 Jaycock, P.D., et al (2005) Outcomes of macular hole surgery: implications for surgical management and clinical governance Eye (Lond), 19(8): p 879-84 70 Cheng, L., et al (2002) Effects of preoperative and postoperative epiretinal membranes on macular hole closure and visual restoration Ophthalmology, 109(8): p 1514-20 71 Gupta B, et al (2009) Predicting visual success in macular hole surgery, Br J Ophthalmol, p 1488–1491 72 Hirata, A., et al (2000) Effect of infusion air pressure on visual field defects after macular hole surgery Am J Ophthalmol, 130(5): p 611-6 73 Stanescu-Segall, D and T.L Jackson (2009) Vital staining with indocyanine green: a review of the clinical and experimental studies relating to safety Eye (Lond), 23(3): p 504-18 74 Jacobs, D.S., et al (2006) Capsule staining as an adjunct to cataract surgery: a report from the American Academy of Ophthalmology Ophthalmology, 113(4): p 707-13 75 Hasler, P.W and C Prunte (2008) Early foveal recovery after macular hole surgery Br J Ophthalmol, 92(5): p 645-9 76 Michalewska, Z., et al (2008) Correlation between foveal structure and visual outcome following macular hole surgery: a spectral optical coherence tomography study Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 246(6): p 823-30 77 Costa Ede, P., et al (2009) Vital dyes and light sources for chromovitrectomy: comparative assessment of osmolarity, pH, and spectrophotometry Invest Ophthalmol Vis Sci, 50(1): p 385-91 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm về lỗ hoàng điểm 1.2 Bệnh lỗ hoàng điểm 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 1.2.3 Điều trị 11 1.2.3.1 Chỉ định điều trị 11 1.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật 11 1.2.3.3 Kết quả phẫu thuật 11 1.2.4 Vai trò chất nhuộm sinh học phẫu thuật lỗ hoàng điểm.13 1.3 Trypan blue vai trò của trypan blue phẫu thuật lỗ hoàng điểm .15 1.3.1 Đại cương về Trypan blue 15 1.3.2 Các ứng dụng của TB phẫu thuật cắt dịch kính màu 16 1.3.3 Tính an tồn của TB phẫu tḥt cắt dịch kính mầu 18 1.3.4 Một số nghiên cứu điều trị lỗ hoàng điểm thế giới Việt Nam .19 1.3.5 Ứng dụng của TB phẫu thuật nhãn khoa Việt Nam 20 Chương 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 21 2.2 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 21 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .21 2.3 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .21 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu .22 2.3.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu .23 2.3.5 Các tiêu chí đánh giá cách đánh giá .27 2.4 Xử lý phân tích số liệu 29 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .30 Chương 31 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 31 3.1.1 Phân phối bệnh nhân theo tuổi 31 3.1.2 Phân phối bệnh nhân theo giới 32 3.1.3 Phân phối bệnh nhân theo nguyên nhân 32 3.1.4 Tình trạng thể thủy tinh .33 3.1.5 Các giai đoạn lỗ hoàng điểm .34 3.1.6 Kích thước lỗ hoàng điểm 34 3.2 Kết quả phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng TB glucose 10% 34 3.2.1 Kết quả giải phẫu 34 3.2.2 Kết quả về chức 40 Nhãn áp của bệnh nhân sau phẫu thuật Tại thời điểm sau phẫu thuật tuần có 26/27 mắt có nhãn áp bình thường chiếm 96,3%, có 1/27 mắt có nhãn áp tăng sau phẫu thuật tuần chiếm 3,7%, không có mắt có nhãn áp thấp sau phẫu thuật Tại thời điểm sau phẫu thuật tháng có 26/27 mắt có nhãn áp bình thường chiếm 96,3%, có 1/27 mắt có nhãn áp tăng sau phẫu thuật tháng chiếm 3,7%, không có mắt có nhãn áp thấp sau phẫu thuật Sau phẫu thuật tháng, toàn 27/27 mắt có nhãn áp giới hạn bình thường 44 3.2.3 Biến chứng của phẫu thuật 45 3.3 Tác dụng nhuộm màng ngăn của hỗn hợp TB Glucose 10%.46 3.3.1 Tình trạng bắt màu của màng ngăn 46 3.3.1.1 Tình trạng bắt màu của màng ngăn chung 46 3.3.2 Tình trạng bóc màng ngăn trong trình PT 49 3.3.3 Tình trạng màng ngăn sau phẫu thuật OCT 50 Tình trạng màng ngăn sau phẫu thuật đánh giá OCT thời điểm khám sau phẫu thuật tháng, nghiên cứu chúng tơi có 26/27 mắt khơng màng ngăn OCT chiếm 96,3%, có 1/27 mắt sót màng ngăn OCT chiếm 3,7% 50 Chương 51 BÀN LUẬN 51 Trong trình thực đề tài nghiên cứu, thông qua việc khám, điều trị, theo dõi, khám lại 27 mắt/ 27 bệnh nhân lỗ hoàng điểm bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng năm 2015 đến hết tháng năm 2015, với tham khảo tài liệu ngồi nước Chúng tơi có đánh giá bước đầu đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan glucose 10% Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu không nhiều, thời gian theo dõi bệnh nhân chưa dài, xin đưa số ý kiến bàn luận sau: 51 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 51 4.1.1 Phân phối bệnh nhân theo tuổi giới 51 4.1.2 Phân phối bệnh nhân theo nguyên nhân 52 4.1.3 Tình trạng thể thủy tinh .52 4.1.4 Các giai đoạn lỗ hoàng điểm .52 4.1.5 Kích thước lỗ hồng điểm 53 4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng hỗn hợp TB 0.08% glucose 10% với tỉ lệ 1:1 54 4.2.1 Kết quả giải phẫu 54 4.2.2 Kết quả chức .56 4.3 Nhận xét tác dụng nhuộm màng ngăn của hỗn hợp TB 0,08% Glucose 10% .62 4.3.1 Tình trạng bắt màu của màng ngăn 62 Màng ngăn màng mỏng, suốt, lót mặt của võng mạc, khó quan sát thấy trình phẫu thuật Vai trò của việc bóc màng ngăn trong phẫu thuật LHĐ đã được chứng minh, đặc biệt với trường hợp có LHĐ ≥400µm Để việc quan sát màng ngăn được dễ dàng hơn, nhằm nâng cao tỉ lệ thành công của phẫu thuật, kỹ thuật “cắt dịch kính mầu” được phẫu thuật viên ứng dụng rộng rãi từ năm 2000 Đầu tiên chất nhuộm được sử dụng phổ biến ICG Ưu điểm của chất nhuộm ICG giúp quan sát rõ màng giới hạn trong, khả nhuộm màu mạnh, làm rút ngắn thời gian phẫu thuật đó rút ngắn thời gian chiếu sáng hoàng điểm Tuy nhiên sau đó nhiều tác giả báo cáo về tác dụng phụ cúa ICG lâm sàng giảm thị lực, biến đổi đĩa thị, khuyết thị trường Một số nghiên cứu thực nghiệm cũng cho thấy khả gây độc của nó Do đó, số chất nhuộm được đưa vào nghiên cứu ứng dụng lâm sàng trypan blue, triamcinolone, brilliant blue… 62 4.3.2 Tình trạng bóc màng ngăn 65 4.3.2.1 Tình trạng bóc màng ngăn trong phẫu thuật 65 4.3.2.2 Tình trạng bóc màng ngăn sau phẫu thuật OCT 66 KẾT LUẬN 67 Kết quả phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan glucose 10% để bóc màng ngăn 67 Tác dụng nhuộm màng ngăn của hỗn hợp xanh trypan glucose 10% 67 Hỗn hợp trypan blue 0.08% glucose 10% với tỉ lệ 1:1 có tác dụng đủ để nhuộm màng ngăn trong phẫu thuật điều trị LHĐ: 67 88,9% mắt bắt màu thuốc nhuộm trung bình, có 11,1% mắt bắt màu thuốc nhuộm 67 KIẾN NGHỊ 68 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Chẩn đốn phân biệt lỗ lớp hồng điểm LHĐ Bảng 3.1 Kích thước lỗ hoàng điểm .34 35 Bảng 3.2 Kết quả giải phẫu theo thời gian theo dõi .35 Bảng 3.3 Kết quả giải phẫu theo giai đoạn lỗ hoàng điểm 37 Bảng 3.4 Kết quả giải phẫu theo kích thước lỗ hồng điểm 38 Bảng 3.5 Kết quả giải phẫu theo nguyên nhân lỗ hoàng điểm .39 Bảng 3.6: Kết quả thị lực .40 Bảng 3.7: Thị lực sau phẫu thuật theo thời gian phát bệnh 40 Bảng 3.8: Thị lực sau phẫu thuật theo giai đoạn lỗ hoàng điểm 41 Nhóm LHĐ giai đoạn nghiên cứu có 11/27 mắt chiếm tỷ lệ 40,7% đó LHĐ có kết quả thị lực cải thiện ≤ hàng sau phẫu thuật tháng có 3/11 mắt chiếm 27,3%, LHĐ có kết quả cải thiện thị lực > hàng sau phẫu thuật tháng có 8/11 mắt chiếm 72,7%, không có mắt có thị lực không cải thiện sau phẫu thuật Nhóm LHĐ giai đoạn nghiên cứu có 14/27 mắt chiếm tỷ lệ 51,9%, sau phẫu thuật tháng có 6/14 mắt có thị lực cải thiện ≤ hàng chiếm 42,9%, có 8/14 mắt có thị lực cải thiện > hàng sau phẫu thuật tháng chiếm 57,1%, không có mắt có thị lực không cải thiện sau phẫu thuật Nhóm LHĐ giai đoạn nghiên cứu có 2/27 mắt chiếm tỷ lệ 7,4% sau phẫu thuật tháng toàn 2/27 mắt có thị lực cải thiện > hàng 41 3.2.2.1.4 Kết quả thị lực sau phẫu tḥt theo kích thước lỗ hồng điểm .42 Bảng 3.9 Thị lực sau phẫu tḥt theo kích thước lỗ hồng điểm 42 Bảng 3.10 Thị trường sau phẫu thuật 44 Bảng 3.11 Nhãn áp sau phẫu thuật .44 Bảng 3.12 Biến chứng phẫu thuật .45 Bảng 3.13 Biến chứng sau phẫu thuật 45 46 Bảng 3.14 Tình trạng bắt màu của màng ngăn theo giai đoạn lỗ hoàng điểm .46 Bảng 3.15 Tình trạng bắt màu của màng ngăn theo kích thước lỗ hồng điểm .47 Bảng 3.16 Tình trạng bắt màu của màng ngăn theo nguyên nhân lỗ hoàng điểm 48 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân phối bệnh nhân theo tuổi 31 Biểu đồ 3.2 Phân phối bệnh nhân theo giới 32 Biểu đồ 3.3 Phân phối bệnh nhân theo nguyên nhân 32 Biểu đồ 3.4 Tình trạng thể thủy tinh 33 Biểu đồ 3.5 Các giai đoạn lỗ hoàng điểm 34 Biểu đồ 3.6 Kết quả giải phẫu 35 Biểu đồ 3.7 Kết quả giải phẫu theo thời gian bị bệnh 36 Biểu đồ 3.8: Thị lực sau phẫu thuật theo nguyên nhân lỗ hoàng điểm 43 Biểu đồ 3.9 Tình trạng bắt màu của màng ngăn chung 46 Biều đồ 3.10 Tình trạng bóc màng ngăn trong trình PT 49 Biểu đồ 3.11 Tình trạng màng ngăn sau phẫu thuật OCT 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vùng hoàng điểm Hình 1.2 Lỗ hoàng điểm giai đoạn Hình 1.3 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 10 Hình 1.4 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 10 Hình 1.5 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 10 3,9,10,11,32,33,34,35,36,37,44,47,50,51 1-2,4-8,12-31,38-43,45,46,48,49,52- ... tác dụng cũng hạn chế của kỹ thuật này, tiến hành đề tài Đánh giá kết phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan glucose 10%” 1- Đánh giá kết phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan. .. Đánh giá kết phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng TB glucose 10% để bóc màng ngăn Đánh giá kết giải phẫu Tình trạng LHĐ: dựa vào thăm khám lâm sàng, chụp OCT Lỗ hoàng điểm đóng hoàn toàn 28 Lỗ. .. quanh việc sử dụng ICG, tác dụng phụ của thuốc, vấn đề giá thành nên ICG chưa được sử dụng phổ biến Việt Nam 1.3 Trypan blue vai trò trypan blue phẫu thuật lỗ hoàng điểm 1.3.1 Đại cương Trypan