Đã có rất nhiều nghiên cứu nước ngoài cũng như trong nước đánh giá vềhiệu quả điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phẫu thuật treo cơ trán.. Dafilon là một sợi MonofilamentNylon tổng hợp không
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2HÀ NỘI - 2016
Trang 3LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Hà Huy Tài
Trang 4Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu Trường Đại học y
Hà Nội, Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạosau đại học và Bộ môn Mắt Trường Đại học y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôihọc tập thuận lợi nhất
Tôi vô cùng biết ơn PGS TS Hà Huy Tài người thầy tận tâm đã trựctiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, nghiên cứukhoa học để tôi hoàn thành tốt khóa học này
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Phạm Trọng Văn Trưởng bộ mônMắt trường Đại học y Hà nội và các thầy cô trong hội đồng đã tận tình chỉbảo và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này
Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Nhãn nhi, Khoadịch vụ theo yêu cầu, Khoa gây mê hồi sức, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnhviện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quátrình học tập và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể khoa Mắt bệnhviện đa khoa Nông nghiệp đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi cả về vật lẫn tinh thần
để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn
Cuối cùng tôi xin dành tình cảm, lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè,người thân đã cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứutrong suốt thời gian dài
Tôi xin chân thành cám ơn
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2016
Trang 5
Tôi là Phạm Thị Thu Hoài, học viên lớp Cao học khóa 23, Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Hà Huy Tài
2 Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn
Phạm Thị Thu Hoài
Trang 6DANH MỤC BẢNG
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Sụp mi là tình trạng mi mắt trên rủ xuống quá mức bình thường
Sụp mi có thể gặp ở trẻ em và cả người lớn Sụp mi xảy ra trước 12tháng tuổi thì được coi là sụp mi bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 0,18% dân số Sụp mibẩm sinh một mắt chiếm khoảng 75%, còn lại 25% là sụp mi hai mắt [1].Giảm thị lực thường thấy ở khoảng 20% bệnh nhân sụp mi Sụp mi cũng haykèm theo lác thứ phát (Hay gặp lác đứng) và loạn thị cao
Sụp mi không những ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đếnchức năng thị giác do che lấp trục thị giác, nhất là trong trường hợp sụp minặng che diện đồng tử Sụp mi 2 mắt thường làm cho bệnh nhân phải ngửamặt nhìn và lâu ngày thành tật, làm cứng cổ cứng gáy Do vậy việc điều trịkịp thời là rất cần thiết để lập lại chức năng thị giác và tạo sự phát triển thểchất bình thường của cơ thể, cả về mặt tâm lý, đặc biệt là ở trẻ em, nếukhông được điều trị phù hợp thì trẻ có thể bị nhược thị và giảm thị lực vĩnhviễn [2 ]
Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật, dựa theo nguyên tắcchính là hỗ trợ làm khỏe cơ nâng mi, đưa mi trên lên để giải phóng diện đồng
tử Từ trước tới nay trên thế giới đã có rất nhiều phương pháp phẫu thuật,chứng tỏ rằng chưa có một phương pháp nào tối ưu, cũng như chưa có loại vậtliệu nào được cho là hoàn hảo trong phẫu thuật sụp mi. Hiện nay 2 phươngpháp được sử dụng nhiều nhất là: Cắt ngắn cơ nâng mi trên và treo cơ trán.Theo nghiên cứu của Ben Semon và cộng sự năm 2015, tỉ lệ tái phát của phẫu thuật sụp mi chung cho các loại vật liệu là 26 %, tỉ lệ thành công 74 % [3]
Ở Việt Nam, những năm gần đây phương pháp phẫu thuật điều trị sụp mibẩm sinh được áp dụng nhiều nhất là “rút ngắn cơ nâng mi trên” và “treo mi-
cơ trán”[4] Có rất nhiều loại vật liệu được sử dụng để treo mi trên lên cơ trán
Trang 9như: cân cơ đùi (tự thân hay đông khô), các loại chỉ không tiêu, silicon và một
số vật liệu khác[4]
Đã có rất nhiều nghiên cứu nước ngoài cũng như trong nước đánh giá vềhiệu quả điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phẫu thuật treo cơ trán
Năm 2001, Wasseman và cộng sự dùng chỉ polypropylene để điều trị sụp
mi bằng treo cơ trán Năm 2004, Mehta, P Patel và J Olver đã dùng chỉmersillen [5] để treo cơ trán
Ở trong nước thì năm 1992, Nguyễn Huy Thọ đã báo cáo nghiên cứu sử dụng cân cơ đùi để treo cơ trán [6] Năm 2003, Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự
có đánh giá sử dụng chất liệu silicon [7] Năm 2003, Lê Tuấn Dương đã ứng dụng dùng chỉ polypropylene[8] để điều trị sụp mi
Vài năm gần đây 1 số phẫu thuật viên trong nước đã sử dụng chỉ Dafilon3.0 để phẫu thuật treo cơ trán ở Bệnh viện Mắt trung ương và 1 số bệnh viện mắttỉnh thành khác đã thu được kết quả khả quan Dafilon là một sợi MonofilamentNylon tổng hợp không hấp thu, làm bằng Polymer Poliamide 6/6 màu đen, lúcđầu hay được dùng trong phẫu thuật ngoại khoa rồi sau đó được ứng dụng trongnhãn khoa.Ưu điểm nổi bật so với các loại chỉ tết để treo mi trước đây là chỉDafilon không gây dị ứng và biến chứng nhiễm trùng vết mổ, không tạo u hạthay phản ứng thải loại chỉ, thời gian phẫu thuật nhanh do dùng kim liền chỉ, sắc,
ít gây tổn thương tổ chức Cho tới nay vẫn chưa có tác giả nào báo cáo đánh giákết quả phẫu thuật sụp mi với loại chỉ này Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phẫu thuật treo
cơ trán dùng chỉ Dafilon 3.0” nhằm hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
2 Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật treo cơ trán bằng chỉ
Dafilon 3.0.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của mi mắt và cơ trán
1.1.1 Hình dạng của mi mắt
Mi mắt có hai mi là mi trên và mi dưới, tạo nên khe mi
- Mặt trước: mi trên được tính từ dưới cung lông mày, còn mi dưới thì
bắt đầu từ rãnh mi dưới Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự do, nóhằn lên rõ khi mắt mở to, gọi là rãnh hốc mi mắt, cách bờ tự do mi trênkhoảng 4mm (đối với người Việt nam), và khoảng 8mm (với người châu Âu)
- Mặt sau: có kết mạc phủ kín, bình thường kết mạc trong, bóng Khi
nhắm mắt thì mặt sau mi áp sát vào bề mặt nhãn cầu
- Góc ngoài: góc ngoài của khe mi cách thành ngoài hốc mắt 6-7mm về
phía trong và cách khớp nối trán - gò má khoảng 10mm
- Bờ tự do: chiều dài của bờ tự do khoảng 30mm, chiều dày khoảng
2-3mm, cách góc trong mắt 6mm, trên bờ tự do của hai mi có hai lỗ lệ [9]
1.1.2 Cấu tạo giải phẫu của mi mắt
Mi mắt được cấu tạo 5 lớp từ ngoài vào trong
a Cơ vòng cung mi: chia làm hai phần.
Trang 11- Phần mi: chia làm ba bó: nhóm trước vách ngăn, nhóm rìa bờ mi, nhóm trước sụn
- Phần hốc mắt: cơ trải rộng trên xương trán phần trước của hố tháidương, phần trên xương gò má và cành lên của xương hàm trên
Thần kinh chi phối: thần kinh VII
b Cơ nâng mi trên
Hình 1.1.
Cơ nâng mi (nhìn từ trên) [ 10 ]
- Chỗ xuất phát: cơ nâng mi trên là một dải cơ xuất phát từ gân Zinn
Trang 12Hình 1.2 Giải phẫu mi trên và mi dưới [ 10 ]
- Đường đi và liên quan: từ chỗ xuất phát những thớ cơ này đi ra trướcsát thành trên hốc mắt và đi trên cơ trực trên, khi đi ra trước cơ xoè ra nhưhình nan quạt, đến bờ trên hốc mắt thì dẹt dần và bám tận vào mi trên ở haiphần Các thớ cơ phần trên xuyên qua các bó sợi cơ vòng cung mi và bám tậnvào lớp sau da mi trên, các sợi này có vai trò giữ cho các mô trước sụn áp chặtvào sụn mi dưới Nếp da mi trên được tạo thành bởi những sợi trên cùng vàbởi sự co kéo của phức hợp cơ nâng mi ở dưới Phần dưới dính vào nửa dướimặt trước sụn
- Mạch máu của cơ nâng mi:
+ Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi trên theo
bờ trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôivùng này Ngoài ra ở phía trước cơ nâng mi trên còn nhận nhánh của độngmạch lệ đi vào theo bờ ngoài của cơ
+ Tĩnh mạch: tập trung ở phần trước của cơ
Phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo tĩnh mạch mắt hay
rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ
Trang 13Phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung tĩnh mạch trên sụn.
- Thần kinh chi phối: do thần kinh III chi phối
Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối
d Cơ Riolan: là một cơ nhỏ, kích thước rộng khoảng 1mm, dày 1mm nằm
trong khoảng bờ tự do và hàng chân lông mi Cơ đi từ mào lệ chạy vòngqua hai lệ quản rồi đến góc ngoài khe mi và dính vào giữa hai phần của dâychằng mi ngoài
e Cơ Horner: cơ nhỏ, nằm ở trước vách ngăn của hốc mắt và ở mặt sau gân
quặt sau của dây chằng mi trong Đi từ mặt ngoài xương lệ ở sau mào lệ saukhi men theo hai bờ tự do của hai mi đến mặt sau lệ quản [9]
- Lớp xơ:
Nằm giữa lớp cơ và kết mạc gồm có mô liên kết, vách ngăn hốc mắt, sụn
mi Mỗi mắt có sụn mi trên và sụn mi dưới Sụn mi được cấu tạo bởi mô xơ
Trang 14dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5cm, chỗ rộng nhất của sụn mi trên là 10mm
và của sụn mi dưới là 5mm ở bờ xa của sụn mi trên và dưới có cơ sụn mi trên
và cơ sụn mi dưới Hai đầu ngoài và trong của sụn mi có dây chằng mi ngoài
và dây chằng mi trong
- Lớp kết mạc:
Là lớp trong cùng của mi mắt gọi là kết mạc mi [9]
1.1.3 Cấu tạo giải phẫu của cơ trán
Hình 1.4 Cơ trán (nhìn nghiêng)
Cơ trán (nằm ở hai bên trán) cùng hai cơ chẩm (nằm ở vị trí tương ứngtrên xương chẩm) tạo thành hệ cân cơ sọ.Cơ trán bắt nguồn từ các cân sọ ởkhoảng giữa của lớp vành và bờ ổ mắt trên, bám vào chiều dày da của vùng lôngmày Các sợi ở trong hơn thì liên tục với cơ tháp vắt ngang qua sống mũi, các sợi
cơ trán tận cùng có xu hướng đan xen với các sợi phần hốc mắt của cơ vòng cung
mi trước khi bám vào da lông mày
Các cân cơ sọ và mạc đan xen nhau, nằm ở giữa da đầu và lớp màng xương
sọ, bám lỏng lẻo vào màng xương trong khi dính rất chắc vào da đầu Chức năngchủ yếu của cơ này là rướn mày
Liên quan chặt chẽ với cơ trán và cơ vòng cung mi là hai cơ cau mày
Trang 15Các cơ này bắt nguồn từ nhánh mũi của xương trán và bám vào da ở giữa cáclông mày, vào cơ trán và phần hốc mắt của cơ vòng cung Khi cơ cau mày cokéo các lông mày lại gần nhau hơn và tạo thành một nếp da thẳng đứng ở trêngốc mũi, biểu lộ sự đau đớn.Sự co cân cơ sọ được chi phối bởi dây thần kinhVII Cơ trán được chi phối bởi nhánh thái dương, còn cơ chẩm thì được chiphối bởi nhánh tai sau của thần kinh này Các dây thần kinh đi vào mặt sâucủa các cơ này ở gần bờ ngoài của cơ [11].
1.1.4 Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt, cơ trán
Mi mắt có vai trò quan trọng trong bảo vệ nhãn cầu chống lại các yếu tốtác động bên ngoài như: ánh sáng, sức nóng, bụi và các dị vật khác thông quaphản xạ nhắm mắt do cơ vòng cung mi thực hiện dưới sự điều khiển của thầnkinh VII Ngoài ra, động tác chớp mắt làm dàn đều phim nước mắt trên giácmạc, kết mạc, duy trì độ ẩm ướt cần thiết Bình thường mi trên được nânglên trong động tác mở mắt nhờ sự hợp lực của ba cơ: cơ nâng mi trên, cơMuller, cơ trán Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối, tham gia nâng mikhoảng 2mm Cơ trán do dây VII chi phối và có khả năng nâng mi khoảng3mm Riêng cơ nâng mi trên do dây thần kinh số III chi phối, đóng vai tròquan trọng nhất, nâng mi từ 10-12mm Biên độ vận động mi mắt khi nhìnlên tối đa và nhìn xuống tối đa được dùng để đánh giá chức năng cơ nâng
mi, bình thường biên độ khoảng 10-12mm
Sự cân bằng của hai hệ thống đối lập nhắm và nâng mi mắt tạo nên hoạtđộng sinh lý nhịp nhàng bảo vệ nhãn cầu
Chức năng cơ nâng mi ở người bình thường được đánh giá bởi 2 chỉ số:
vị trí của bờ tự do mi trên khi mắt nhìn xuống tối đa và nhìn lên trên tối đa.Thông thường bờ tự do mi trên nằm dưới rìa giác mạc khoảng 2mm, trongtrường hợp chức năng cơ nâng mi giảm thì khoảng cách này tăng lên 7-8mm.Dựa vào khoảng cách chuyển động của mi trên,cũng có thể đánh giá
Trang 16được chức năng của cơ nâng mi Khi khoảng cách này từ 2-5mm thì coi nhưchức năng cơ nâng mi không còn Tất cả các tổn thương cơ nâng mi hay cơvòng mi đều dẫn tới rối loạn chức năng đóng mở mi mắt Đặc biệt những rốiloạn bẩm sinh hay mắc phải của cơ nâng mi đều gây ra bệnh lý sụp mi [4].
1.2 Định nghĩa và phân loại sụp mi
1.2.1 Định nghĩa
Bình thường mi trên phủ rìa giác mạc cực trên khoảng 1-2mm, sụp mi là
sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường, làm giảm kích thướcchiều dọc của khe mi [11]
1.2.2 Phân loại
Có nhiều cách phân loại sụp mi, đa số các tác giả chia thành hai loạichính là sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải
1.2.2.1 Sụp mi bẩm sinh
- Các trường hợp sụp mi xuất hiện trong năm đầu tiên sau sinh của trẻ
mà không bị chấn thương thì được coi là sụp mi bẩm sinh Mức độ sụp mikhông thay đổi trong ngày và có thể bị ở một hay cả hai mắt
- Về dịch tễ học: Nghiên cứu hồi cứu trên 336 bệnh nhân sụp mi trong
9 năm tại Đại học Quốc gia Ấn độ, về đặc điểm lâm sàng và nhân trắc học sụp
mi trẻ em, cho thấy 69% là sụp mi bẩm sinh [13] Một nghiên cứu khác củaGriepentrog và cộng sự theo dõi tất cả bệnh nhi sụp mi trong hơn 40 năm đãghi nhận được 107 trường hợp sụp mi, với tỉ lệ mắc mới là 7,9 ca trên100,000 người Trong đó trên 89,7% là sụp mi bẩm sinh [14]
a Sụp mi bẩm sinh đơn thuần:
- Thường gặp nhất, sụp mi một bên hay hai bên, có thể không cân xứnggiữa 2 bên, có kết hợp tăng hoạt động bù trừ của cơ trán
- Sụp mi có thể từ mức độ nhẹ tới nặng, có thể khác biệt nếp mi ở 2 bên
Mi trên che phủ trục thị giác khiến bệnh nhân có tư thế nghiêng đầu và ngửa
Trang 17cằm, nhất là khi sụp mi 2 mắt
- Dấu hiệu trễ mi khi nhìn xuống là biểu hiện đặc trưng nhất của sụp mibẩm sinh đơn thuần Do các sợi cơ nâng mi xơ hóa, gây mất khả năng co giãndẫn tới hiện tượng khi mắt sụp mi nhìn xuống, mi không dãn kịp tương xứngmắt bên kia gây ra hiện tượng trễ mi
- Nếp mí mờ hoặc không có nếp
- Có thể kết hợp với tật khúc xạ và lác
b Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thường bẩm sinh khác
- Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thường vận nhãn:
+ Sụp mi kết hợp với yếu cơ thẳng trên: do mối liên hệ của cơ này với cơnâng mi trên trong thời kỳ bào thai, chiếm từ 5-10% tùy theo số liệu củatừngtác giả
+ Liệt cơ nâng mi: sụp mi một bên, lác dưới và có nguy cơ nhược thị.+ Liệt thần kinh III bẩm sinh: sụp mi kèm lác xuống dưới và ra ngoài,thường gây nhược thị
- Sụp mi bẩm sinh phối hợp với các dị dạng ở mặt
+ Hội chứng hẹp khe mi: kiểu di truyền trội nhiễm sắc thể thường
+ Mi trên ngắn
+ Lộn mi dưới bẩm sinh
+ Nếp quạt mi (epicanthus)
+ Hai mắt xa nhau (Telecanthus)
+ Hội chứng Marcus- Gunn
Đồng động tác hàm- mi là hiện tượng mi mắt nâng lên “Nháy” khi bệnhnhân há miệng (Nói hoặc nhai) hoặc khi xương hàm dưới chuyển động sangbên đối diện với mắt sụp mi.Hiện tượng đồng động được giải thích bằng sựphân bố bất thường của những sợi thần kinh của dây III chỉ huy cơ nâng mi vànhánh nhai của dây thần kinh sinh ba Dị tật bẩm sinh này đôi khi có tính di
Trang 18truyền, thường có rối loạn vận nhãn kèm theo.
+ Hội chứng Horner: do mất sự chi phối của thần kinh giao cảm
Sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi cùng bên
+ Hội chứng Duane: lạc chi phối TK III vào cơ trực ngoài dẫn đến sụp
mi khi mắt liếc ngang, chấn thương trong quá trình sinh nở, sụp mi bẩm sinh
do các khối u hốc mắt
+ Hội chứng Kearns-Sayre: rối loạn thiếu hụt ti lạp thể biểu hiện bởitổn thương nhãn cầu ngoại lai tăng dần, rối loạn dẫn truyền cơ tim, võng mạcsắc tố và các biểu hiện của thần kinh trung ương Xuất hiện ở trẻ nhỏ nhưnghiếm khi biểu hiện lúc sinh Triệu chứng bệnh thường xuất hiện muộn vàonhững thập niên thứ nhất và thứ hai của cuộc đời Sụp mi hai bên là biểu hiệnđặc trưng của hội chứng này
+ Loạn dưỡng cơ: bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, lâmsàng đặc trưng bởi rối loạn trương lực cơ và suy yếu cơ tăng dần
+ Nhược cơ: tổn thương tại chỗ liên kết thần kinh-cơ gây ức chế giảiphóng Acetylcholine, dẫn tới sụp mi
+ Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những dị dạng khác
Chứng nhãn cầu nhỏ bẩm sinh một bên
Thiểu sản mô mỡ
Khuyết mi bẩm sinh
- Cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh
Các tác giả đã đưa ra nhiều giả thuyết khác nhau về bệnh sinh của sụp mibẩm sinh:
- Berke R.N và Wadsworls J.A.C (1955) [15] đã nghiên cứu trên 82tiêu bản giải phẫu bệnh của cơ nâng mi lấy từ phẫu thuật và quan sát dướikính hiển vi điện tử cho kết quả như sau:
+ Đối với sụp mi mắc phải thì tất cả các mẫu cơ đều tìm thấy sợi cơ
Trang 19+Đối với sụp mi bẩm sinh: trong số những tiêu bản giải phẫu bệnh ởnhững bệnh nhân sụp mi nhẹ đều có sợi cơ vân nhưng thưa hơn Nhóm sụp mibẩm sinh trung bình chỉ có 54% số tiêu bản làm xét nghiệm có sợi cơ vânnhưng thưa thớt và 46% không tìm thấy sợi cơ vân Còn nhóm sụp mi bẩm sinhnặng không có trường hợp nào tìm thấy sợi cơ vân trên tiêu bản giải phẫu bệnh
Từ đó các tác giả cho rằng sụp mi bẩm sinh là do sự phát triển bấtthường tại phần trước của cơ nâng mi, một phần các sợi cơ vân được thay thếbởi mô sợi [15]
- Lemagne J.M và cộng sự (1992) tìm thấy mối tương quan có ý nghĩagiữa sự hiện diện và khiếm khuyết của sợi cơ vân với mức độ sụp mi và chứcnăng cơ nâng mi [16]
- Arnab Biswas nhận xét: trong sụp mi bẩm sinh cơ nâng mi thoái hóa
và bị thay thế bởi mô mỡ và tổ chức xơ Trong những trường hợp nặng, hầunhư không tìm thấy sợi cơ vân khi phẫu tích Điều này cho thấy sụp mi bẩmsinh là thứ phát do sự khiếm khuyết phát triển tại chỗ của cấu trúc cơ [10]
- Lê Tấn Nghĩa (2002) phân tích kết quả giải phẫu bệnh 20 mẫu cơnâng mi trên của bệnh nhân sụp mi bẩm sinh và thấy tất cả các mẫu cơ đều có
sự thoái hoá cơ ở những mức độ khác nhau [17]
Tuy nhiên nhiều tác giả khác không công nhận những giả thuyết đó vàcho rằng cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh đến nay còn chưa rõ ràng
1.2.2.2 Sụp mi mắc phải
Sụp mi mắc phải có thể phát hiện ngay sau sinh và do đó có thể nhầm lẫnvới sụp mi bẩm sinh, được chia thành 5 nhóm chính:
a Sụp mi do thần kinh (có nguồn gốc trung tâm hoặc ngoại biên).
- Nguồn gốc trung tâm: liệt vận nhãn ở mức độ khác nhau (tổn thương nhân)
- Nguồn gốc ngoại biên: liệt thần kinh III, hội chứng cuống não, hội chứngxoang hang, hội chứng khe bướm, hội chứng đỉnh hốc mắt
- Hội chứng Claude Bernad- Horner: sụp mi (liệt cơ trơn Muller), cođồng tử, nhãn cầu thụt
Trang 20Là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thường, nguyên nhân có thể là:
- Mắt giả, nhãn cầu nhỏ, teo hoặc không có nhãn cầu
- Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối kia
- Thừa da mi trên quá mức
- Lác trên hoặc dưới đối bên
- Co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mắt bên kia có vẻ như sụp
1.3 Thăm khám và đánh giá
Trước khi khám lâm sàng cần khai thác kỹ tiền sử bản thân và gia đình(Thời gian sụp mi, hoàn cảnh xuất hiện, tiền sử sản khoa, bệnh toàn thân, tiếntriển của sụp mi và quá trình điều trị, …) để xác định rõ các vấn đề như: sụp
mi bẩm sinh hay mắc phải, nguyên nhân sụp mi, sụp mi nguyên phát hay táiphát, để từ đó kết hợp cùng khám lâm sàng mà đưa ra chỉ định phẫu thuật phùhợp nhất cho từng bệnh nhân
1.3.1.Đánh giá mức độ sụp mi
Có nhiều cách đánh giá mức độ sụp mi
- Theo Crowford [18]: Căn cứ vào vị trí của bờ mi trên so với đồng tử, chialàm 3 mức độ sụp mi như sau
+ Mức độ nhẹ (độ 1): khi mắt ở vị trí nhìn thẳng, bờ tự do của mi mắttrên ở trên bờ đồng tử (hạ thấp 2mm)
+ Mức độ vừa (độ 2): khi mắt ở vị trí nhìn thẳng, bờ tự do mi trên phủquá bờ đồng tử, nhưng chưa vượt quá trung tâm đồng tử (3mm)
+ Mức độ nặng (độ 3): khi mắt ở vị trí nhìn thẳng, bờ tự do mi trên phủqua trung tâm đồng tử hoặc hơn nữa phủ kín diện đồng tử (4mm hoặc hơn)
- Theo Beard [19]: mức độ sụp mi được đánh giá bằng việc xác định
Trang 21- Theo Lê Minh Thông [1]: đánh giá mức độ sụp
mi bằng cánh đo khoảng cách từ tâm giác mạc
đến bờ dưới mi trên (MRD: Margin reflex
distance), khi bệnh nhân nhìn thẳng, bình thường
Theo tác giả phân loại theo cách này
giúp phân biệt các trường hợp Hình 1.5 Đánh giá mức độ sụp mi
giả sụp mi do mắt nhỏ, teo nhãn cầu hoặc thừa da mi
- Theo Trần Thiết Sơn [4] : đánh giá mức độ sụp mi bằng cách đokhoảng cách từ bờ tự do mi trên tới rìa giác mạc cực trên bằng thước milimetvới tư thế bệnh nhân nhìn thẳng Khoảng cách của hai điểm trên được coi làmức độ che phủ của mi trên lên giác mạc Phân độ như sau:
Bảng 1.1 Đánh giá mức độ sụp mi
Trang 22Độ sụp mi trên lâm
sàng
Khoảng cách bờ tự do mi trên tới rìa trên giác mạc
có thể bị mi che lấp trong những trường hợp sụp mi nặng, do đó có giá trị âm.Sụp mi được phân độ như sau:
Trang 231.3.2 Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên
Đánh giá chức năng cơ nâng mi bằng cách đo biên độ di động bờ tự do
mi trên khi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc tối đa xuống dưới rồi liếc tối đa lêntrên Dùng ngón cái ấn lên cung mày để loại trừ sự tham gia của cơ trán
Bình thường biên độ này từ 12-18mm [1, 10]
Chức năng cơ nâng mi được chia ra 4 loại như sau:
Tốt: > 13mm
Khá : 8-13mm
Trung bình: từ 5-7mm
Kém: < 4mm
Hình 1.7 Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên
1.3.3 Đo độ rộng của khe mi
Đo theo chiều thẳng đứng ở giữa bờ mi trên và mi dưới khi mắt ở tư thếnhìn thẳng Bình thường vào khoảng 9-10mm
1.3.4 Phát hiện và đánh giá các dấu hiệu khác kèm theo
- Đo thị lực và thử kính, xác định nguyên nhân gây giảm thị lực
- Sụp mi một hay hai mắt, mức độ sụp ở mỗi mắt
- Khám vận nhãn: Chú ý hướng liếc lên trên
Trang 24- Dấu hiệu Charles-Bell: nếu (-) sẽ tăng nguy cơ biến chứng viêm loétgiác mạc sau mổ do mắt nhắm không kín, nhất là khi ngủ ban đêm.
- Đánh giá cảm giác giác mạc, phản xạ chế tiết nước mắt
Là những yếu tố có thể ảnh hưởng tới biến chứng sau phẫu thuật
- Dấu hiệu Marcus-Gunn: (+) Cần có có chỉ định phương pháp phẫuthuật thích hợp
- Hẹp khe mi bẩm sinh: nếu có thì phải có kế hoạch và chỉ định phẫuthuật phù hợp
- Nếp quạt góc trong mi (Epicanthus) hoặc hai góc mắt xa nhau
- Lật mi dưới phía ngoài
- Thiếu hụt da mi hay còn gọi tật mi nhỏ
- Ngửa đầu
- Nhăn trán (Mức độ nhăn), rướn lông mày
- Nếp mi (Có nếp mi hay không, to hay nhỏ )
- Bờ mi và lông mi (lộn vào hay lật ra)
- Thử nghiệm lật mi, nếu mi trên luôn ở tư thế đã bị lật chứng tỏ cơ nâng
mi yếu hay không còn hoạt động
Đánh giá thật kỹ các dấu hiệu trên trước phẫu thuật để có thể đưa ra chỉđịnh phẫu thuật thích hợp cho từng bệnh nhân và cũng là các yếu tố tiênlượng sau phẫu thuật
1.4 Vấn đề tuổi phẫu thuât
- Theo Lê Minh Thông[1]: nếu bệnh nhân dưới 8 tuổi, theo dõi chặtthị lực, tật khúc xạ, đo thị lực, ngừa nhược thị
Nếu bệnh nhân trên 8 tuổi: phẫu thuật phục hồi vị trí mí bình thường,cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt
Tuy nhiên, theo nhiều tác giả thì quyết định thời gian phẫu thuật quantrọng nhất là dựa vào mức độ sụp mi và dấu hiệu ngửa đầu, nhăn trán Nếu trẻ
Trang 25bị sụp mi nặng thì cần thiết phải mổ sớm (có thể từ lúc 1 tuổi [20]), giảiphóng diện đồng tử để ngăn chặn tình trạng nhược thị, hoặc trẻ ngửa đầu vànhăn trán nhiều (Nhất là trường hợp sụp mi cả 2 mắt) thì cũng cần phải phẫuthuật sớm để tránh để lại các tật rất khó khắc phục về sau.
- Theo Arnab Biswas[10] và một số tác giả khác thì trẻ từ 3 - 4 tuổi làthời điểm có thể khám và đánh giá, tuy nhiên mức độ chính xác phụ thuộc vàokhả năng hợp tác của trẻ Với những trường hợp sụp mi nặng dưới 3 tuổi,phẫu thuật treo cơ trán sớm dùng các chất liệu tổng hợp để tránh nhược thị
- Anderson RL khuyên rằng: Để hạn chế đến mức thấp nhất khả nănggây nhược thị, trong trường hợp sụp mi nặng thì cần phẫu thuật sớm để giảiphóng trục thị giác Những trẻ ngay sau sinh mà đã sụp mi nặng che lấp trụcthị giác thì nên phẫu thuật ngay trong 6 tháng đầu [21]
- Hà Huy Tài năm 1991, dựa trên kết quả phẫu thuật 103 trẻ bị sụp mibằng phương pháp rút ngắn cơ nâng mi, đã nhận xét rằng: kết quả phẫu thuậtchung (Về cải thiện độ sụp mi) ở nhóm trẻ lớn tuổi tốt hơn so với các nhómtrẻ nhỏ tuổi hơn [2]
1.5 Các phương pháp điều trị sụp mi bẩm sinh
Điều trị sụp mi chủ yếu bằng phẫu thuật, nhưng trong một số trườnghợp hay trong thời gian nào đó có thể chưa cần phẫu thuật ngay
1.5.1 Điều trị sụp mi không phẫu thuật
Do một số điều kiện mà sụp mi có thể chưa thể hoặc chưa cần can thiệpphẫu thuật ngay Bằng tác động cơ học sử dụng các vòng gắn liền với kính đểnâng tạm mi lên trong các trường hợp sụp mi nhẹ (độ I) Một cách khác tương
tự là sử dụng kính tiếp xúc củng mạc có gờ để nâng mi lên Nhược điểmchính của các phương pháp này là mắt hầu như phải mở liên tục trong thờigian dùng dụng cụ hỗ trợ do đó gây kích thích mắt và có thể gây khô mắt,thậm chí viêm loét giác mạc Ngoài ra người ta còn áp dụng một phương pháp
Trang 26khác là dùng lực hút từ tính của hai mảnh Calalt - platium nhỏ nhiễm từ, mộtmảnh được cấy dưới da mi và mảnh thứ hai được gắn trên tròng kính Phươngpháp này tránh được sự khó chịu do lực đè gây nên bởi các vòng nâng gắn ởkính Tuy nhiên các phương pháp không phẫu thuật như trên cũng rất ít đượcứng dụng mà chỉ có tính chất tạm thời, tình thế trong một thời gian nào đó đểtránh nhược thị cho trẻ hoặc trong các trường hợp tình trạng toàn thân của trẻchưa cho phép gây mê để phẫu thuật.
1.5.2 Điều trị sụp mi bằng phẫu thuật
Sụp mi bẩm sinh chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật Các phẫu thuật điềutrị sụp mi đã được thực hiện cách đây hơn 200 năm Từ những năm đầu của thế kỷ
19, phẫu thuật lúc đầu chỉ đơn giản là cắt một phần da mi trên Càng về sau càng
có nhiều phương pháp phẫu thuật mới ra đời và chứng minh được tính hiệu quả,tuy nhiên đến nay vẫn chưa có phương pháp nào tỏ ra hoàn hảo và có thể áp dụngvới mọi bệnh nhân
Hiện nay trên thế giới, có 4 phương pháp phẫu thuật chính hay được sử dụng:
- Phẫu thuật Fasanella-Servat (Thường được dùng cho loại sụp mi nhẹ, tácđộng chủ yếu vào da- sụn mi và bờ mi)
- Phẫu thuật làm khỏe cơ nâng mi trên: Bao gồm 2 loại chính:
+ Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi
+ Phẫu thuật rút ngắn cơ nâng mi
- Phẫu thuật treo cơ trán
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân sụp mi bẩm sinh chủ yếudựa vào chức năng cơ nâng mi Quyết định phương pháp phẫu thuật dễ dàng nhấttrong trường hợp sụp mi bẩm sinh đơn thuần, độ sụp mi thường ổn định trong vàinăm đầu và chức năng cơ nâng mi thường tương ứng với mức độ sụp mi
Thông thường, sụp mi nhẹ (1- 2mm) đi kèm với chức năng cơ nâng mi tốt vàkhá(>8 mm), sụp mi trung bình (3mm) có chức năng cơ nâng mi trung bình (5-7
Trang 27mm), và sụp mi nặng (>4mm) có chức năng cơ nâng mi kém (<4 mm) [10].
Hình 1.8 Lựa chọn phẫu thuật dựa vào chức năngcơ nâng mi
(Theo Arnab Biswas)[ 10 ]
2 phương pháp phẫu thuật để điều trị sụp mi bẩm sinh được áp dụng phổbiến nhất hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam là rút ngắn cơ nân mi trên
và phương pháp treo mi- cơ trán
1.5.2.1 Phẫu thuật cắt ngắn (Rút ngắn) cơ nâng mi trên
Có thể thực hiện phẫu thuật bằng đường rạch từ phía trước qua da hay từphía sau qua kết mạc mi Có nhiều kỹ thuật để thực hiện:
- Bowman (1857) thực hiện cắt cơ nâng mi và cắt một phần sụn quađường kết mạc, sau đó được Blaskovics phát triển thêm (1909) [22]
- Blascovics (1923) cải tiến cắt ngắn cơ nâng mi qua đường rạch từ phíasau ngang qua kết mạc
- Eversbusch (1883) cắt ngắn cơ nâng mi qua đường da, sau đó nhiều tác giảnhư Bodian (1953), Leahey (1953), Johnson (1954)[22] áp dụng và hoàn thiện
- Hervouet và Tessier (1956) [22] thực hiện cắt ngắn cơ nâng mi và mộtphần sụn mi qua đường kết mạc, cắt da hình ellip
Trang 28- Sau đó lần lượt nhiều tác giả khác (Berke, Beard, Smith, Blomgren,Holmstrom, Mauriello, Berlin, Whitehouse, Signorini, Hà Huy Tài, Lê MinhThông, Trần Thiết Sơn ) cũng đã áp dụng nguyên tắc phẫu thuật này và cóthể cải biên thêm để phẫu thuật điều trị sụp mi và đã có những báo cáo đánhgiá kết quả đạt được.
Theo nhiều tác giả thì những trường hợp sụp mi nặng với chức năng cơnâng mi kém hoặc không còn thì không nên sử dụng phương pháp phẫu thuậtnày vì cho kết quả không được như ý [23] Tuy nhiên cũng có một số tác giảkhác cho rằng vấn đề chức năng cơ nâng mi chưa thật quan trọng, mà cáichính là cần kết hợp rút ngắn cơ nâng mi trên với cả bao cơ có thể cho kết quảrất khả quan
1.5.2.2 Phẫu thuật treo cơ trán
Đến cuối thế kỷ 19 người ta mới quan tâm nhiều đến phương pháp "treo
cơ trán" Ngày nay rất nhiều phẫu thuật viên áp dụng phương pháp này trongđiều trị sụp mi bẩm sinh có chức năng cơ nâng mi kém, nó ngày càng đượccải tiến và hoàn thiện hơn về kĩ thuật cũng như chất liệu treo mi
* Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật treo cơ trán
Chất liệu phẫu thuật rất phong phú và đa dạng, có thể chia thành hainhóm lớn:
- Các chất liệu có nguồn gốc sinh học
+ Panas (1886), Tansley (1895) dùng vạt da mi làm nguyên liệu treo cơtrán Ngoài ra các chất liệu khác được sử dụng như cơ vòng cung mi, củngmạc, sụn mi, tĩnh mạch rốn, vạt cơ trán, cân cơ thái dương, cân cơ đùi tự thân,cân cơ đùi bảo quản [24-29]
+ Esmaeli B (1998), Wasserman BN (2001), Igal Leibovitch (2003),Salour, H và cộng sự (2008), Lee, Min Joung (2009) [30] dùng cân cơ đùi tựthân, cân cơ đùi bảo quản, cân cơ thái dương, dải củng mạc để treo mi Đây
Trang 29là những chất liệu có hiệu quả điều trị tốt, nhưng phải thực hiện nhiều phẫuthuật trên một bệnh nhân hoặc phải có người hiến tặng
+ Gabrieli C.B., Recupero S.M., (1996), Can I Can B (1996), Lam D.S(1997), Mutlu FM (1999), Ewan G (2001), Downes, RN Collin, JR (1989)[32], dùng chỉ Mersilene treo cơ trán
+ Hayashi K và cộng sự (2013) đã sử dụng chỉ Monofilament nylon(Dafilon) và Polytetrafluoroethylene(Gore tex) cho phẫu thuật treo cơ trán và
đã báo cáo kết quả so sánh 2 loại vật liệu này[33]
* Các phương pháp phẫu thuật treo mi trên lên cơ trán
Có nhiều kỹ thuật treo cơ trán, tuy nhiên có ba kiểu được nhiều tác giả hay
sử dụng
- Kiểu treo theo hình thang được mô tả bởi Friedenwald và Guyton (1948) [34]
Hình 1.9 Treo cơ trán theo hình thang [ 34 ]
Trang 30- Kiêu treo hình tam giác kép được mô tả bởi Crawford J.S (1956) [35].
Hình 1.10 Treo cơ trán theo hình tam giác kép [ 35 ].
- Kiểu treo theo hình ngũ giác của Fox [36]
Hình 1.11 Treo cơ trán theo hình ngũ giác [ 10 ]
* Biến chứng của phẫu thuật treo cơ trán điều trị sụp mi
- Chỉnh quá mức: Chỉnh quá mức sau phẫu thuật treo cơ trán là một
biến chứng khá hiếm gặp nhưng cũng có thể xảy ra Nếu mi lên cao quá cóthể xử trí như sau:
+ Day, xoa mi trên thực hiện sớm 2 hoặc 3 ngày đầu sau mổ
+ Băng chèn mi trên
+ Nếu dùng cách trên mà mi không hạ và có nguy cơ viêm loét giác mạcthì cần phải phẫu thuật lại để hạ bớt mi xuống
- Chỉnh non: Rất hay gặp trong phẫu thuật sụp mi Thường nên phẫu
thuật lại trong vòng 48-72h sau mổ, trước khi liền sẹo lại [10, 35]
- Quặm mi trên (Lộn bờ mi vào trong hoặc lông mi chọc vào nhãn cầu): Có thể giải quyết bằng mổ bổ xung cắt ngắn một phần da mi phía trước
Trang 31hoặc phẫu thuật lại điều chỉnh vị trí khâu đính chỉ ở sụn mi trên và/ hoặcđường rạch ở cung lông mày.
- Lật mi: Bờ mi vểnh ra ngoài, có thể xảy ra khi mi trên bị kéo căng
quá Xử trí: có thể rạch và giải phóng da mi khỏi sụn mi và khâu lùi xuống
- Sụp mi tái phát: Có thể xảy ra ngay sau mổ vài ngày hoặc vài tháng,
vài năm Có thể do đứt, tuột chỉ khâu hoặc chỉ bị bật ra khỏi vị trí khâu vàosụn mi (Nhất là khi trẻ quấy khóc và dụi mắt nhiều sau mổ) Thường phảiphẫu thuật lại nếu mức độ sụp nhiều
- Hở mi: Rất thường gặp sau các loại phẫu thuật sụp mi (Mi càng nâng
cao thì mức độ nhắm mắt không kín càng tăng) nhưng ít khi gây hậu quảnghiêm trọng, nhất là mắt có dấu hiệu Bell tốt được đánh giá trước mổ
- Phản ứng viêm: Đẩy lồi tổ chức ở chỗ chỉ khâu, thường ở nốt chỉ
trán, chỉ hay gặp trong trường hợp dùng chỉ tết, thường kèm theo có mủ Lầnđầu có thể rạch chích mủ và dùng kháng sinh, kháng viêm toàn thân Nếu táiphát có thể phải cắt bỏ chỉ treo và có thể dẫn đến sụp mi lại
- Sẹo lồi, u hạt: Có thể do cơ địa, trường hợp sẹo lồi quá xấu, có thể
phải cắt bỏ sẹo lồi sau một thời gian theo dõi
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng vết mổ rất hiếm gặp Cần tuân thủ quy
trình vô khuẩn khi phẫu thuật và thường dùng kháng sinh toàn thân sau mổ
- Mất đồng vận mi mắt và nhãn cầu: Hầu như xảy ra sau mọi loại
phẫu thuật sụp mi, khi bệnh nhân nhìn xuống thì mi trên của mắt mổ sụp mikhông hạ nhanh được như mắt bình thường bên kia Rất ít ảnh hưởng đếnchức năng thị giác mà chi liên quan đến thẩm mỹ
- Một số biến chứng khác: Bờ mi cong không đều, không cân xứng
giữa góc trong và góc ngoài, có thể tạo thành hình chữ V…, nếp mi khôngđều so với mắt kia, sa kết mạc là loại biến chứng chủ yếu thuộc về thẩm mỹ
* Kết quả sơ bộ về sử dụng chỉ treo Dafilon.
Trang 32- Barry N Wasserman [37] nghiên cứu 102 mắt dùng các loại vật liệutreo cơ trán khác nhau cho thấy tỉ lệ hình thành u hạt cao khi dùng cân cơ đùibảo quản, tỉ lệ tái phát thấp nhất khi dùng cân cơ đùi tự thân Không thấy cóbiến chứng thải loại khi dùng chỉ Dafilon.
- RA Saunders nghiên cứu 12 mắt ở trẻ 1 tuổi đã được phẫu thuật treo
cơ trán bằng Daffilon, thấy có 10 trẻ đạt kết quả tốt cả về thẩm mỹ và độ sụp
mi và cải thiện được dấu hiệu ngửa đầu Có 2 mắt thất bại phải phẫu thuật lại
- Hayashi [33] nghiên cứu so sánh treo cơ trán bằng Dafilon và cân cơđùi bảo quản cho thấy tỉ lệ tái phát cao hơn ở lô bệnh nhân dùng chỉ Dafilon
và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn ở lô dùng cân cơ đùi bảo quản
- Nghiên cứu của Fellicia D và cộng sự cho thấy: Trong số nhiều loạivật liệu có sẵn để treo cơ trán, gồm cân cơ đùi tự thân, chất liệu tổng hợp nhưCromic, Collagen, Polypropylene, Silicon, thép không gỉ, lụa, nylonMonofilament, Polyester, và Polytetrafluoroethylene (PTFE) thì cân cơ đùikhông phải luôn là sự lựa chọn khả thi với mọi bệnh nhân, và điều kiện làbệnh nhi ít nhất phải đủ 3 tuổi để có đủ độ dài của cân cơ đùi phù hợp [38]
- Ben Simon báo cáo rằng sử dụng vật liệu PTFE có tỷ lệ thấp nhất vềsụp mi tái phát (15% so với 30% từ các vật liệu khác), và vật liệu Nylon chokết quả thẩm mỹ tốt nhất
Treo cơ trán treo bằng chỉ để điều trị sụp mi bẩm sinh từ lâu đã đượccoi là một giải pháp tạm thời để giải phóng trục thị giác sớm tránh nguy cơnhược thị Dafilon là một vật liệu trơ với tính chất tạo sẹo tốt và có độ bềnkéo dài, ổn định Kết quả bước đầu sử dụng loại vật liệu này được đánh giá tốt
cả về chức năng và thẩm mỹ, có tỷ lệ biến chứng và tái phát thấp
Trang 33Một nghiên cứu ở nước ngoài mô tả hồi cứu trên loạt 21 bệnh nhân từ
2008 -2012 (Thời gian theo dõi trung bình là 25,9 ±10,8 tháng), với bệnhnhân sụp mi bẩm sinh nặng có chức năng cơ nâng mi kém hoặc không cóchức năng cho thấy tỷ lệ sụp mi tái phát là 14,3% (3 bệnh nhân), một trườnghợp viêm u hạt Tác giả nhận xét rằng: sử dụng chỉ Dafilon là một lựa chọnrất tốt đối với loại vật liệu thông thường, rẻ tiền cho phẫu thuật treo cơ trán.Những lợi thế của kỹ thuật này là thời gian phẫu thuật nhanh do dùng kim liềnchỉ, sắc, ít gây tổn thương tổ chức, có tỉ lệ tái phát thấp, kỹ thuật đơn giản, dễphổ biến và ít tốn kém Các kết quả ngắn hạn và trung hạn đạt được về nhiềumặt là rất đáng khích lệ
* Giới thiệu sơ bộ về chỉ Dafilon 3.0
Dafilon là một sợi chỉ khâu phẫu thuật vô trùng Monofilament nynonkhông tiêu, được sản xuất từ polyamide Sợi chỉ được cấu trúc vững chắc, dai,tròn đều đàn hồi rễ uốn tương thích mô tốt
Dafilon chỉ khâu được sử dụng trong việc đóng các mô mềm hoặc buộcthắt trong các phẫu thuật tim mạch, mắt và hệ thần kinh
Dafilon gồm chỉ liền kim, màu đen, kích thước 25cm, kim hình cung dài25mm, sắc
Mỗi hộp có 10 sợi chỉ (10 tép: Mỗi tép 1 sợi) Giá chỉ Dafilon hợp lýhơn so với các loại chỉ khác
1.5.2.3 Một số phương pháp phẫu thuật khác
* Sử dụng cơ lân cận để thay thế hoạt động của cơ nâng mi.
- Young (1924), Jameson (1937), sau đó là Motais [39] và Parinaud [40]giới thiệu kỹ thuật chuyển một phần cơ trực trên đính vào sụn mi trên
- Berke và Hackensack (1949)[41 ] cắt gân bám của cơ trực trên và chialàm 3 phần, đính vào sụn hoặc bờ mi và phần bụng của cơ khâu vào chỗ bámcủa nó
Trang 34- Dickey (1936), Stallard (1965) sử dụng dải cân cơ đùi tự thân, HàHuy Tài (1985) dùng cân cơ đùi đông khô (Lấy và được bảo quản từ bệnhnhân được phẫu thuật đùi ở 1 bệnh viện ngoại khoa) treo qua cơ trực trên vàđính lên sụn mi trên để điều trị sụp mi.
* Dùng cơ vòng cung mi để hỗ trợ nâng mi
* Dùng cơ trán để hỗ trợ nâng mi
Tuy nhiên các kỹ thuật này hiện nay rất ít được sử dụng vì tính hiệu quảkhông cao
1.6.Tình hình nghiên cứu, điều trị sụp mi bẩm sinh
bằng phẫu thuật ở Việt Nam.
- Tại Bệnh Viện Mắt Trung ương:
+ Từ trước năm 1990, đã phẫu thuật điều trị sụp mi với các kỹ thuậtchính hay được sử dụng là: Hervouet - Tessier, Motais, Blaskovics cải biên,Dickey
+ Từ 1990: bắt đầu áp dụng kỹ thuật rút ngắn cơ nâng mi trên Năm
1991 Hà Huy Tài lần đầu tiên báo cáo tổng kết bước đầu điều tri sụp mi bẩmsinh bằng phương pháp rút ngắn cơ nâng mi trên cho 103 bệnh nhân và thuđược kết quả tốt hơn hẳn so với các phương pháp phẫu thuật trước đó [2] Từ
đó kỹ thuật này ngày càng được phát triển rộng rãi từ Bệnh Viện Mắt Trungương đến một số tỉnh thành
+ Từ khoảng năm 2000 đến nay: ngoài phương pháp rút ngắn cơ nâng mivẫn còn được sử dụng rộng rãi, các phẫu thuật viên còn hay áp dụng cả kỹthuật treo cơ trán với nhiều loại vật liệu khác nhau Trong thời gian này nhiềuchuyên gia đến từ Mỹ, Úc, Pháp cũng hay dùng các kỹ thuật treo cơ trán tạiBệnh viện Mắt TW với nhiều loại vật liệu khác nhau
+ Khoảng 7 năm gần đây, một số phẫu thuật viên sử dụng chỉ Dafilon 3.0trong phẫu thuật treo mi- cơ trán và có nhận xét sơ bộ là ngoài kết quả phẫu
Trang 35thuật khả quan còn có nhiều ưu điểm khác như hạn chế được một số biếnchứng, thời gian phẫu thuật nhanh, chi phí thấp, có thể áp dụng cho bệnh nhânmọi lứa tuổi Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào được công bố về kếtquả cũng như biến chứng của phẫu thuật.
- Tại các cơ sở nhãn khoa và tạo hình khác, các phẫu thuật viên cũngđiều trị sụp mi bằng phẫu thuật với rất nhiều kỹ thuật khác nhau tùy thuộc vàotừng thời kỳ:
+ Tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh, từ năm 1996 Lê Minh Thông
và một số phẫu thuật viên khác cũng đã áp dụng kỹ thuật rút ngắn cơ nâng
mi trên trong phẫu thuật điều trị sụp mi và cho thấy tỷ lệ thành công khácao (84%)
+ Năm 2000, Nguyễn Huy Thọ (BV Quân y 108), đã phẫu thuật treo
cơ trán bằng cân cơ đùi tự thân để điều trị sụp mi Kết quả theo dõi sau 6tháng: 92% kết quả tốt, 8% kết quả trung bình [42]
+ Năm 2000,Trần Thiết Sơn (BV Saint Paul) đã báo cáo kết quả phẫuthuật sụp mi bẩm sinh trên 28 bệnh nhân với tỷ lệ thất bại là 18%
+ Năm 2003 Lê Thị Ngọc Anh có những đánh giá bước đầu về phươngpháp treo cơ trán sử dụng chất liệu silicon trong phẫu thuật sụp mi Kết quảcho thấy 97,26% số mắt phẫu thuật đạt kết quả tốt khi ra viện [43]
+ Năm 2003 Lê Tuấn Dương sử dụng chỉ polypropylene cho phẫu thuậttreo cơ trán để điều trị sụp mi bẩm sinh Kết quả theo dõi sau 6 tháng: 81%thành công, 11,8% sụp mi tái phát [44]
+ Từ năm 2008, Bệnh viện mắt Phú Yên và Bình Định cũng hay sử dụngchỉ Dafilon 3.0 trong phẫu thuật sụp mi cho trẻ em trong các đợt phẫu thuật
“Vì ánh mắt trẻ thơ” tại tỉnh
+ Năm 2009 Lê Tuấn Bình sử dụng chỉ Mercilene treo cơ trán kết quảtheo dõi trung bình 22,6 tháng tái phát là 13,6% [45]
Trang 36+ Năm 2015 Nguyễn Hữu Tùng sử dụng cân cơ đùi tự thân treo cơ tránvới tỉ lệ thành công là 95,2% [46].
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân từ 2 tuổi trở lên bị sụp mi bẩm sinh đến khám và được chỉđịnh điều trị bằng phẫu thuật treo cơ trán tại Khoa Mắt Trẻ em và Khoa khám-Chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Mắt Trung ương từ 9/2015 đến 9/2016, kể
cả những bệnh nhân điều trị ngoại trú
- Bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đơn thuần độ III, IV có chức năng cơ nâng
mi ở mức trung bình và kém
Trang 37- Bệnh nhân chưa từng được phẫu thuật điều trị sụp mi trước đó.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có kèm theo các bệnh cấp tính khác tại mắt
- Bệnh nhân có tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật
- Bệnh nhân không đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, không đối chứng
2.2.2 Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
p
p 1 Z
) 2 / 1 (
Trang 38- Bộ dụng cụ mổ sụp mi
- Chỉ Dafilon 3.0 (Treo mi), chỉ 7.0 (Khâu da)
- Thuốc gây mê và gây tê Thuốc kháng sinh tra mắt trước và sau phẫu thuật
tử trên
+ Độ 2: khi mắt nhìn thẳng, bờ tự do của mi trên đã che bờ trên đồng tử,nhưng chưa vượt quá trung tâm đồng tử
+ Độ 3: khi mắt nhìn thẳng, bờ tự do của mi trên đã che trung tâm đồng
tử, nhưng chưa che toàn bộ đồng tử
+ Độ 4: khi mắt nhìn thẳng, bờ tự do của mi trên đã che toàn bộ diệnđồng tử
- Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên:
Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên bằng cách đo khoảng cách từ bờ tự
Trang 39do mi trên khi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc xuống dưới tối đa đến liếc lêntrên tối đa Dùng ngón tay cái ấn trên cung lông mày trên mắt đó để loại trừ
sự tham gia của cơ trán, bình thường khoảng cách này từ 12 đến 15mm Chứcnăng cơ nâng mi được chia thành 4 mức độ như sau:
+ Tốt : > 13mm
+ Khá: 8 – 13 mm
+ Trung bình: 5-7mm
+ Kém: ≤ 4mm
- Đo chiều cao (độ rộng) khe mi hai mắt để đánh giá mức độ hẹp khe mi,
sự mất cân xứng giữa hai mắt Độ rộng khe mi bình thường từ 8-10mm
- Đánh giá nếp mi có hay không
- Khám vận nhãn
- Khám toàn bộ nhãn cầu để phát hiện bệnh lý và các bất thường
- Khám đánh giá dấu hiệu Bell, dấu hiệu Marcus- Gunn
- Khám toàn thân
- Làm các test cần thiết để loại trừ nhược cơ nếu nghi ngờ
2.2.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về những nguy cơ và biếnchứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, tiên lượng phẫu thuật Động viênbệnh nhân và gia đình cùng hợp tác tốt trong và sau phẫu thuật
- Đề nghị bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy chấp nhận phẫu thuật, chấpnhận tham gia nghiên cứu
- Ghi đơn thuốc cho bệnh nhân dùng sau phẫu thuật Dặn cách chăm sócbệnh nhân sau mổ, hẹn lịch thay băng và khám sau mổ
2.2.5.3 Tiến hành phẫu thuật
- Phẫu thuật dưới gây mê hoặc gây tê tại chỗ tùy vào sự phối hợp và sự
Trang 40tự nguyện của bệnh nhân.
- Sử dụng kĩ thuật treo cơ trán hình ngũ giác
- Đánh dấu vị trí rạch da bằng bút màu
- Đặt thanh đè dưới mi trên
- Rạch da mi cách bờ mi trên 3-5mm một đường liền dài khoảng 2cmhoạc 2 đường rạch rời mỗi đường 2mm cách nhau khoảng 1,5- 2 cm,
- Rạch da 2 điểm ở cung lông mày mỗi đường dài 2mm cách nhaukhoảng 3- 4cm
- Rạch da trán 1 đường khoảng 2-3 mm, giữa 2 điểm rạch ở cung mày(Nếu nối lên điểm rạch ở trán thành một tam giác cân), rạch qua tổ chức dưới
da tới cơ trán
- Dùng kim chỉ Dafilon 3.0, luồn dưới da và tổ chức dưới da, bắt đầu từđiểm rạch ở trán xuyên theo kình ngũ giác, qua đường rạch ở cung mày đếnsụn mi trên, đính sâu vào sụn mi ở 2 điểm (Tương đương vị trí 2 đường rạchngắn trên da mi), luồn chỉ ngược trở lại qua cung mày đến trán Buộc chỉnhiều nút ngược chiều nhau (Khóa chỉ) sau khi đã quan sát đánh giá, kiểm tramức độ nâng mi, độ vểnh và độ cong của bờ mi, nếp mi trên sau nút chỉ đơnbuộc đầu tiên (Có thể điều chỉnh chỉ căng thêm hay lỏng ra tùy mức độ miđược nâng lên) Hình vẽ minh họa để tăng thêm 1 trang
- Khâu các vết rạch da (Thường chỉ cần khâu vết rạch da ở trán bằng chỉ7.0 Vicrin)
- Tra thuốc sát khuẩn và thuốc mỡ
- Nếu mổ mắt thứ hai thì cũng tiến hành tương tự như mắt thứ nhất
2.2.5.4 Theo dõi và điều trị hậu phẫu
- Theo dõi: các loại biến chứng sau mổ như nhiễm trùng mi, chảy máuvết mổ, viêm loét giác mạc, tuột đứt chỉ, sụp mi tái phát, biến dạng bờ mi, sakết mạc…