Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch d2, d3, d4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày tại BV việt đức giai đoạn 2013 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày danh từ để ung thư xuất phát từ biểu mô dày (Adenocarcinoma), tổ chức bạch huyết niêm mạc dày (Lymphomalin), tổ chức thần kinh nội tiết niêm mạc (Carcinoid), tổ chức thần kinh (Schwanoma), tổ chức (Leiomyosarcoma) Hơn 95% ung thư dày thuộc ung thư biểu mơ, nói đến ung thư dày người ta thường nói đến ung thư biểu mô (UTBM) tuyến [1],[2] Ung thư dày (UTDD) loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ giới tỷ lệ mắc tử vong sau ung thư phổi [3],[4] Sự phân bố bệnh lý không đồng khu vực địa lý giới Tập trung nhiều nước Nhật Bản, vùng Đơng Nam Á có Việt Nam, Trung Quốc, Mỹ La Tinh, mức độ vừa nước Châu Âu thấp nước Ấn Độ, Kuwait, Mỹ, Úc, Nigieria [4],[5],[6] Các phẫu thuật viên Nhật Bản thống đánh số thứ tự cho nhóm hạch gồm 16 nhóm theo thứ tự từ đến 16 chia thành chặng hạch, cách đánh số cơng nhận rộng rãi tồn giới [7] Tùy theo vị trí u mức độ mở rộng nạo vét hạch, có kiểu nạo vét hạch: + Vét hạch D1 : Nạo vét hạch D1 tiêu chuẩn bắt buộc quy định mổ chuẩn UTDD nước phương Tây, nạo vét hạch chặng Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 : Cắt dày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc ĐM vị phải trái, ĐM vị mạc nối phải trái, mạch ngắn vào dày, kèm theo tồn mơ mỡ bám quanh mạch + Vét hạch D2 : Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dày (bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lấy toàn hạch nhóm N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí tổn thương dày) + Vét hạch D3 : Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm chặng hạch xa dày + Nạo vét hạch D4 : Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm hạch ĐM chủ, TM chủ, rốn thận trái ĐM đại tràng [6],[7] Những lý luận ủng hộ nạo vét hạch rộng rãi (D3 D4 so với D1, D2) cho việc nạo vét số lượng lớn hạch tránh bỏ sót hạch di đặc biệt di nhảy cóc (là nguồn gốc tử vong tái phát) [8] Kết trình nạo vét hạn chế tái phát, làm tăng thời gian sống cho bệnh nhân Bên cạnh đó, ý kến khơng ủng hộ lại đưa hai vấn đề tranh luận liên quan đến nạo vét hạch rộng rãi: tỉ lệ biến chứng tỉ lệ tử vong cao (đặc biệt phải cắt lách) khơng có cải thiện tỉ lệ sống sót nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn [9] Từ thực tế thực đề tài “Đánh giá kết sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 phẫu thuật ung thư biểu mô dày bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013- 2014” nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô dày nạo vét hạch D2, D3, D4 Đánh giá kết sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 phẫu thuật ung thư biểu mô dày Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý dày 1.1.1 Giải phẫu dày 1.1.1.1 Hình thể ngồi dày Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hóa, nối thực quản tá tràng, có hình giống chữ J Dạ dày nằm ổ bụng tầng mạc treo đại tràng ngang Phía tiếp xúc với mặt hành, phía trước với thành bụng, phía sau giáp thân đuôi tụy thành hậu cung mạc nối Dạ dày gồm thành trước - sau, bờ cong lớn - nhỏ, đầu: tâm vị trên, môn vị Kể từ xuống dày gồm có [8],[9],[10],[11]: - Tâm vị: vùng hẹp, rộng khoảng 3- 4cm, nằm kế cận thực quản bao gồm lỗ tâm vị Lỗ chỗ nối thực quản dày, khơng có van đóng kín, cấu tạo nếp niêm mạc - Đáy vị hay phình vị: phần phình to hình chỏm cầu, cạnh bên trái lỗ tâm vị, chứa khơng khí, trung bình khoảng 50ml - Thân vị: phần tiếp nối với phình vị, hình ống, giới hạn mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ - Hang vị: nối tiếp với thân vị, chạy sang phải chếch sau - Ống môn vị: thu hẹp lại phễu đổ vào môn vị - Môn vị: phía trước có tĩnh mạch trước mơn vị chạy qua Ở môn vị lỗ môn vị thông với tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng I - Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối tạng - Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hồnh trái liên quan với lách Đoạn mạc nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong lớn hạch bạch huyết 1.1.1.2 Cấu tạo dày Dạ dày bao gồm lớp kể từ vào [11]: - Lớp mạc - Lớp mạc - Lớp cơ: gồm vòng dọc - Lớp niêm mạc - Lớp niêm mạc: rải rác niêm mạc có mô bạch huyết, tập hợp thành nang bạch huyết dày Tất cấu trúc nằm phẳng, lớp niêm mạc 1.1.1.3 Liên quan dày [11] - Phía liên quan với hồnh thùy trái gan - Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát thành bụng trước tam giác giới hạn bởi: bờ gan, cung xương sườn trái mặt đại tràng ngang - Phía liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang mạc nối lớn - Phía sau bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái đại tràng góc lách 1.1.1.4 Mạch máu dày Động mạch nuôi dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm [11],[12]: * Vòng mạch bờ cong nhỏ: - Bó mạch vị phải: Động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan chung Trong cuống gan, động mạch trước bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm nhánh lên để nối với nhánh động mạch vị trái Tĩnh mạch vị phải theo động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa - Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 chia thành nhánh trước sau chạy sát bờ cong nhỏ để xuống nối với nhánh động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái bắt đầu gần tâm vị kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa * Vòng mạch bờ cong lớn Được tạo nên động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái - Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng dây chằng vị tràng, song song với bờ cong lớn cho nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dày nhánh xuống gọi nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu kèm động mạch, đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng - Bó mạch vị mạc nối trái: Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động mạch lách rốn lách hay từ nhánh động mạch vị ngắn vào mạc nối vị lách, dọc theo bờ cong lớn dây chằng vị đại tràng nhánh bên động mạch vị mạc nối phải Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách rốn lách * Những động mạch vị ngắn: Xuất phát từ động mạch lách hay nhánh nó, khoảng 5- nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần bờ cong lớn * Động mạch vùng đáy vị tâm vị gồm: - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái ngược lên phân phối máu cho mặt trước sau vùng tâm vị đáy vị - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh từ động mạch lách dây chằng vị hoành, phân phối máu cho đáy vị mặt sau thực quản - Các động mạch hoành trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị 1.1.1.5 Thần kinh dày Dạ dày hai dây thần kinh X trước sau thuộc hệ phó giao cảm sợi thần kinh thuộc đám rối tạng hệ giao cảm chi phối [11],[12] 1.1.1.6 Bạch huyết dày Năm 1900, Cunéo người nghiên cứu lan tràn ung thư dày qua hệ bạch huyết áp dụng hiểu biết điều trị phẫu thuật ung thư dày Năm 1978, Pissac A khẳng định lại lần nhận xét kinh điển, đồng thời nêu bật vị trí nhóm hạch cần quan tâm phẫu thuật UTDD [9] - Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất bờ cong nhỏ 2/3 phần ngang dày Gồm nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị nhóm bờ cong nhỏ dày - Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết bờ cong lớn phần toàn phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 bờ cong nhỏ Gồm nhóm: Nhóm động mạch gan chung động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm mơn vị động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch mơn vị nhóm tá tụy - Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 phình vị lớn, khoảng 2cm phía bờ cong lớn Gồm nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách nhóm động mạch lách Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm nhóm sau [7]: Nhóm 1: hạch bên phải tâm vị Nhóm 2: hạch bên trái tâm vị Nhóm 3: hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4: hạch dọc theo bờ cong lớn Nhóm 5: hạch mơn vị Nhóm 6: hạch mơn vị Nhóm 7: hạch dọc theo động mạch vị trái Nhóm 8: hạch dọc theo động mạch gan chung Nhóm 9: hạch dọc theo động mạch thân tạng Nhóm 10: hạch rốn lách Nhóm 11: hạch dọc theo động mạch lách Nhóm 12: hạch dây chằng gan- tá tràng, cuống gan Nhóm 13: hạch mặt sau đầu tụy Nhóm 14: hạch gốc mạc treo ruột non Nhóm 15: hạch dọc theo mạch máu đại tràng Nhóm 16: hạch xung quanh động mạch chủ Hình 1.1 Phân bố nhóm hạch [7] Các nhóm hạch chia làm chặng: Chặng 1: hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, đại diện hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn Chặng 2: nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy phía động mạch thân tạng, hạch bờ tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung Chặng 3: nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại vùng cạnh động mạch chủ đổ vào ống ngực 1.1.2 Sinh lý dày Dạ dày túi thức ăn, thức ăn chủ yếu xử lý mặt học (được nhào trộn với dịch vị) biến thành thứ hồ đặc gọi vị trấp tống qua môn vị đợt xuống tá tràng Trong có số chất phân giải bước đầu, thông qua chức sau [13],[14] 1.1.2.1 Chức vận động: thông qua yếu tố: - Trương lực dày: áp lực lòng dày khoảng 8- 10cm H2O Có áp lực nhờ co thường xuyên lớp dày Khi dày đầy, trương lực giảm chút ít, dày vơi trương lực tăng lên, trương lực cao dày rỗng - Nhu động dày: thức ăn vào 5- 10 phút sau có nhu động, nhu động phần thân dày, đến gần tâm vị nhu động mạnh sâu Cứ 10- 15 giây có sóng nhu động, nhu động dày chịu tác động hệ thần kinh phụ thuộc vào chất dày vào yếu tố thể dịch: gastrin, motiline làm tăng co bóp; secretin, glucagon, somatostatin làm giảm co bóp dày Kết co bóp dày nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức ăn tống xuống ruột 1.1.2.2 Chức tiết: Dạ dày tiết 1- 1,5 lít dịch vị: protein huyết tương (đặc biệt albumin, globulin miễn dịch), enzym (pepsin pepsinogen), glycoprotein, yếu tố nội (glycoprotein chứa glucid) axid Sự tiết dịch vị chịu ảnh hưởng của: - Tác động thần kinh phế vị: tác động trực tiếp đến phần thân dày, làm tăng mẫn cảm tế bào dày gastrin, kết làm tiết dịch giàu pepsin - Yếu tố thể dịch: chủ yếu gastrin Gastrin kích thích tiết HCl yếu tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân dày cách làm tăng phát triển tế bào Ngoài gastrin, số nội tiết tố khác kích thích tiết axid: secretin, glucagon, calcitonin có tác dụng ức chế tiết dịch vị - Sự tiết dịch diễn qua giai đoạn: + Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh- thể dịch + Giai đoạn dày: dày bị kích thích thức ăn, căng vùng thân hang vị Hoặc dày bị ức chế, H+ kìm hãm giải phóng gastrin + Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng gây tăng tiết 1.1.2.3 Chức tiêu hóa: HCl có tác dụng hoạt hóa men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở mơn vị kích thích tiết dịch tụy Chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc khỏi cơng dịch vị Pepsinogen với có mặt HCl phân chia protein thành polypeptid làm đông sữa Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin B12 Dạ dày sản xuất secretin , nội tiết tố kích thích tiết dịch tụy [13],[14] 1.2 Chẩn đốn ung thư dày 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh ung thư dày [14],[15] Các dấu hiệu để phát UTDD mặt lâm sàng thường không đặc hiệu, nhiều lầm tưởng triệu chứng bệnh lý khác Bệnh nhân đến với nhóm triệu chứng [15]: - Nhóm 1: đau âm ỉ rốn, khó chịu sau ăn, mệt mỏi, sút cân, chán ăn, thiếu máu, có sờ thấy u bụng… 10 - Nhóm 2: đến viện đau bụng dội thủng u, nơn hẹp mơn vị ngồi phân đen, nơn máu (xuất huyết tiêu hóa) chảy máu từ tổn thương ung thư - Nhóm 3: bệnh nhân đến viện giai đoạn muộn, định phẫu thuật gần khơng còn: thể trạng suy kiệt, bụng có nước báng, phù chi dưới, da niêm mạc vàng kèm theo có hạch đòn, di gan, di phổi… Nhiều nghiên cứu dẫn tỉ lệ thay đổi triệu chứng bệnh UTDD Sút cân triệu chứng rõ ràng, phổ biến ( từ 20 đến 60%), triệu chứng đau bụng tỷ lệ gặp từ 20 đến 95% [8],[14] Một nghiên cứu Wanebo cộng từ 18000 ca UTDD Mỹ cho biết: triệu chứng sút cân chiếm 62%, đau bụng 52%, buồn nôn, chán ăn 31%, nuốt nghẹn 23%, đau giống loét dày tá tràng khoảng 20% [16] Đau liên tục gợi ý dấu hiệu u lan rộng thành dày Đau vùng sau xương ức, vùng trước tim gặp u tâm vị Khoảng 10% có dấu hiệu ung thư lan tràn hạch thượng đòn, hạch tiểu khung, cổ chướng, vàng da, gan to [8] Các nước có kinh tế phát triển Mỹ nước Châu Âu : chẩn đốn UTDD có định mổ , tỷ lệ không cắt u dày cao Ví dụ: Năm 1983 Diehl cộng Ohio thông báo 164 UTDD , tỷ lệ cắt bỏ đạt 58% Năm 1989, John.R.Breaux có cộng New orlean, Louisoana cơng bố 1710 UTDD, tỷ lệ cắt bỏ đạt 48,8% [17] Tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1993- 1995: có 441 UTDD phẫu thuật khơng cắt bỏ 23,8% [18] 1.2.2 Cận lâm sàng * Chụp dày hàng loạt có thuốc cản quang phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD Tổn thương tồn thường xuyên phim hàng loạt Các hình ảnh Xquang điển hình UTDD: Hình khuyết, hình cắt cụt thường tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể lt, dày hình ống kính thn nhỏ, nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm Đặc biệt chụp đối quang kép dày cho phép xác định tổn thương rõ nét có biến 73 Nikulasson S, Hallgrimsson J, Tulinius H, Sigvaldason H (1992) Tumor in Ireland malignant of the stomach: Histological classification and description of epidemiological changes in high – risk population during 30 years Apmis 100 (10): 930-941 74 Kurtz C, Ginsberg J (2001) Upper gastrointestinal endoscopy Cancer principles and, practice of oncology, Lippcott- paven, 721-722 75 Otsuka Y, Niwa Y, Ohmiya N, Ando N, Ohashi A, Hirooka Y, Goto H Usefulness of magnifying endoscopy in the diagnosis of early gastric cancer 2004 Feb; 36(2): 165-9 76 Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2011) Kết bước đầu nạo vét hạch phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày vùng hang mơn vị Tạp chí y học thực hành (773)- số 7/2011 77 Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Trường Sơn, Đỗ Đức Vân (1998) Kỹ thuật nạo vét hạch cuống gan đầu tụy Tạp chí ngoại khoa số 1/1998: 1-7 78 Isozaki H, Okajima K, Fujii K, Izumi N, Mabuchi H, Nakamura M, Hara H (1999) Effectiveness of paraaortic lymph node dissection for advanced gastric cancer Hepatogastroenterrology, 46(25): 549-554 79 Aikou T, Natsugou S, Hokita S (1998) Extended gastric surgery: is paraaortic lymph node dissection essential for advanced gastric cancer? Kagaku Ryoho, 25(4), 498- 503 80 Pissas A, Dyon J.F, Sarrazin R, Bouchet Y, Dupre A, Bolla M (1981) L'inJections per – opératoires du système lymphatique de l'estomac par colorant vital Intérêt anatomique ou intérêt chirurgical J chir, 118, 45-51 81 Nguyễn Xuân Kiên, Vũ Duy Thanh, Phạm Duy Hiển, Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Đức Vinh Ý nghĩa tiên lượng nạo vét hạch điều trị ung thư dày Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 11/2004 82 Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2000) Dự báo xác suất sống sót ung thư dày Tạp chí y học thực hành số 4/2000:50-53 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN MINH PHNG ĐáNH GIá KếT QUả SớM NạO VéT HạCH D2, D3, D4 TRONG PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ Dạ DàY TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20132014 Chuyờn ngnh: Ngoi Khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư - Tiến Sĩ Trịnh Hồng Sơn - Phó Giám đốc bệnh viện Việt Đức, người thầy thuốc tận tâm phục vụ bệnh nhân, nhà khoa học đáng kính nhiều hệ học trò, người thầy ln tận tụy dạy dỗ tơi suốt q trình học tập, trực tiếp dành nhiều công sức thời gian bảo, hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: Phó Giáo Sư - Tiến Sĩ Phạm Đức Huấn - Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trường đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức tận tình giúp đỡ, đóng góp cho tơi ý kiến q báu q trình hồn thành luận văn Đồng thời tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho suốt trình học tập nghiên cứu - Đảng ủy, ban Giám đốc, khoa Phẫu thuật tiêu hóa, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa điều trị theo yêu cầu khoa phòng bệnh viện Việt Đức, khoa Ngoại bệnh viện Hữu Nghị tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu - Ban Giám đốc Sở y tế, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, anh chị đồng nghiệp trước bạn bè tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập thực luận văn Lòng biết ơn tơi xin dành cho bệnh nhân gia đình họ, người nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu, giúp tơi hồn thành luận văn Xin dành tình cảm yêu quý tới bố, mẹ, vợ Thu Thủy trai Minh Sơn ln chia sẻ, động viên tơi q trình học tập sống Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2014 Trần Minh Phương LỜI CAM ĐOAN Tơi Trần Minh Phương, Cao học khóa 21, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Trịnh Hồng Sơn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2014 Người viết cam đoan Trần Minh Phương CHỮ VIẾT TẮT BN………………………………………………………… Bệnh nhân CTM……………………………………………………… Công thức máu ĐM………………………………………………………….Động mạch HC………………………………………………………… Hồng cầu H/c………………………………………………………… Hội chứng HPT…………………………………………………………Hạ phân thùy HST…………………………………………………………Huyết sắc tố MBH…………………………………………………… …Mô bệnh học TM………………………………………………………….Tĩnh mạch TBDD………………………………………………………Toàn dày UTDD………………………………………………………Ung thư dày UTBM………………………………………………………Ung thư biểu mô VPM……………………………………………………… Viêm phúc mạc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý dày 1.1.1 Giải phẫu dày 1.1.2 Sinh lý dày 1.2 Chẩn đoán ung thư dày 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh ung thư dày 1.2.2 Cận lâm sàng 10 1.2.3 Giải phẫu bệnh học phân loại giai đoạn ung thư dày 12 1.3 Điều trị ung thư dày nạo vét hạch D2, D3, D4 22 1.3.1 Các phương pháp phẫu thuật UTDD 22 1.3.2 Kỹ thuật nạo hạch chuẩn phẫu thuật UTDD 26 1.3.3 Các phương pháp điều trị khác 32 1.3.4 Kết điều trị 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Các bước tiến hành 39 2.2.3 Xử lý số liệu 44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 45 3.1.1 Tuổi 45 3.1.2 Giới 45 3.1.3 Triệu chứng thực thể 46 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 47 3.1.5 Đặc điểm tổn thương đại thể ung thư dày 49 3.1.6 Phân loại vi thể UTDD 51 3.1.7 Phân loại giai đoạn bệnh 52 3.2 Kết điều trị 54 3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 54 3.2.2 Nạo vét hạch 56 3.2.3 Di nhảy cóc 57 3.2.4 Các loại dùng phẫu thuật 58 3.2.5 Kết gần sau mổ 58 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm lâm sàng 60 4.1.1 Tuổi, giới 60 4.1.2 Triệu chứng 60 4.1.3 Thực thể 61 4.2 Cận lâm sàng 61 4.2.1 Các số xét nghiệm máu 61 4.2.2 Siêu âm chụp CT- Scanner 62 4.2.3 Nội soi 63 4.2.4 Hình ảnh đại thể 64 4.2.5 Hình ảnh vi thể 65 4.2.6 Phân loại giai đoạn bệnh 66 4.2.7 Đối chiếu kết luận nội soi với mô bệnh học sau mổ 67 4.3 Kết điều trị 67 4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 67 4.3.2 Nạo vét hạch 71 4.3.3 Di nhảy cóc 74 4.3.4 Số lượng dùng phẫu thuật 75 4.3.5 Tai biến mổ 75 4.3.6 Biến chứng sau mổ 76 4.3.7 Thời gian nằm viện 79 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mô học theo WHO năm 2000 16 Bảng 1.2 Phân loại chặng hạch theo Nhật Bản 19 Bảng 1.3 Tỷ lệ sống năm sau mổ theo Maruyama, Tokyo 26 Bảng 2.1 Phân bố chặng hạch nạo vét theo Nhật Bản 40 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 45 Bảng 3.2 Các dấu hiệu 46 Bảng 3.3 Các dấu hiệu thực thể 46 Bảng 3.4 Các số huyết học 47 Bảng 3.5 Protein máu 47 Bảng 3.6 Tổn thương chụp CT- Scanner ổ bụng 48 Bảng 3.7 Phân bố vị trí tổn thương 49 Bảng 3.8 Kích thước tổn thương 49 Bảng 3.9 Hình dạng tổn thương 50 Bảng 3.10 Tổn thương vi thể 52 Bảng 3.11 Phân loại theo TNM 52 Bảng 3.12 Phân loại theo Dukes 53 Bảng 3.13 Phân loại theo UICC 53 Bảng 3.14 Đường mổ 54 Bảng 3.15 Thời gian mổ 54 Bảng 3.16 Các phương pháp phẫu thuật 55 Bảng 3.17 Miệng nối 55 Bảng 3.18 Từng nhóm hạch nạo vét tỷ lệ di 56 Bảng 3.19 Di nhảy cóc 57 Bảng 3.20 Số lượng trung bình dùng nạo vét hạch 58 Bảng 3.21 Thời gian nằm viện 58 Bảng 3.22 Tai biến mổ 59 Bảng 3.23 Biến chứng sau mổ 59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 45 Biểu đồ 3.2 Tổn thương siêu âm ổ bụng 48 Biểu đồ 3.3 Vị trí tổn thương theo 1/3 50 Biểu đồ 3.4 Kết chẩn đoán mảnh sinh thiết qua nội soi 51 Biểu đồ 3.5 Độ biệt hóa UTBM tuyến 51 Biểu đồ 3.6 Chặng hạch nạo vét 57 DANH MỤC HÌNH Hình 4.1 Miệng nối Péan, bệnh nhân Phạm Văn C, 69 tuổi, 70 Hình 4.2 Bệnh nhân Hứa Thị Th, 52 tuổi, số bệnh án 7429 Nạo vét hạch nhóm 10 nhóm 15 71 Hình 4.3 Nạo vét hạch nhóm 16 13, bệnh nhân Nguyễn Xuân H, 62 tuổi, số bệnh án 1763 74 Hình 4.4 Thắt tận gốc mạch ni dày, bệnh nhân Đồn Ngọc L, 70 tuổi, số bệnh án 7484 76 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM NẠO VÉT HẠCH D2,D3,D4 TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nghiên cứu: Hồi cứu Tiền cứu Mã bệnh án:……………………… Thơng tin bệnh nhân A Hành Họ tên bệnh nhân:……………………………………………… Tuổi:………… Giới: Nam 2.Nữ Lý vào viện:………………… Ngày vào viện:…/…/….Ngày mổ:…/…/… Ngày viện:…/…/… B Thời gian nằm viện:… ngày Lâm sàng Cơ Đau bụng: Có Khơng Ăn kém: Có Khơng Gầy sút: Có Khơng Nuốt nghẹn: Có Khơng Nơn: Có Khơng Thực thể Sờ thấy u: Có Khơng Dịch ổ bụng: Có Khơng Bán tắc ruột: Có Khơng Viêm phúc mạc: Có Khơng 10 Xuất huyết tiêu hóa: Có Khơng C Cận lâm sàng Huyết học: Hồng cầu: ……… Huyết sắc tố:………… Protein:………… Siêu âm: U gan: Có Khơng Dịch ổ bụng: Có Khơng U dày: Có Khơng Hạch ổ bụng: Có Khơng Chụp CLVT Dịch ổ bụng: Có Khơng U gan: Có Khơng U dày: Có Không Thâm nhiễm tạng xung quanh: Hạch ổ bụng: Có Có Khơng Khơng Nội soi dày Vị trí tổn thương:…………… Kích thước tổn thương:………… Hình dạng tổn thương:………… Kết mơ bệnh học: Có tế bào ung thư Khơng có tế bào UT Phân loại vi thể Mức độ biệt hóa: Cao Vừa Kém Tổn thương vi thể: Tuyến ống Tuyến nhú Tuyến nhầy Tế bào nhẫn Tế bào nhỏ không biệt hóa tuyến vẩy Tế bào vẩy Phân loại theo TNM: 1.Ia IIIa Ib II IIIb 6.IV Phân loại theo Dukes: 1.Dukes A Dukes B Dukes Ca Dukes Cb Phân loại theo UICC 1.pN0 D 2.pN1 3.pN2 4.pN3 Điều trị Đường mổ: Mổ nội soi Mổ mở Thời gian mổ:…………… phút phương pháp phẫu thuật:………………… Miệng nối: Finstere Péan Roux-en-Y Vét hạch: D2 D3 D4 Nhóm hạch nạo vét tỷ lệ di căn: Hạch nhóm 1: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 2: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 3: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 4: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 5: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 6: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 7: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 8: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 9: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm10: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 11: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 12: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 13: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 14: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 15: Hạch vét được:… hạch di căn:… Hạch nhóm 16: Hạch vét được:… hạch di căn:… Các loại dùng phẫu thuật Vicryl Safil:… Prolene:……… PDS Monosil:… Chỉ khác:… Tổng chỉ:…… 8.Thời gian nằm viện:…….ngày Tai biền mổ (ghi cụ thể):……………………………………… .……………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 10 Biến chứng sau mổ (ghi cụ thể):…………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Xác nhận phòng KHTH Ngày …tháng…năm…… Người thu thập số liệu ... ung thư biểu mô dày nạo vét hạch D2, D3, D4 Đánh giá kết sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 phẫu thuật ung thư biểu mô dày 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý dày 1.1.1 Giải phẫu dày 1.1.1.1... Đánh giá kết sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 phẫu thuật ung thư biểu mô dày bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013- 2014 nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân ung thư. .. bệnh * Những nguyên tắc phẫu thuật ung thư dày [8] Nguyên tắc chủ đạo phẫu thuật ung thu dày mổ phải cắt bỏ hết tổn thư ng ung thư Nếu làm phẫu thuật đánh giá “ Phẫu thuật triệt căn” Để đạt tiêu