đánh giá kết quả tạo hình che phủ khuyết tổ chức sau phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mặt bằng vạt tại chỗ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư da là một trong số các ung thư hay gặp, bệnh gặp nhiều ở người da trắng hoặc cư dân ở nơi có bức xạ tia cực tím lớn. Tỷ lệ ung thư da còn chưa được xác định chính xác, người da trắng có tỷ lệ mắc ung thư da cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen: mắc thấp nhất, khoảng 10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình [1 , 2 , 3 ]. Tại Việt Nam ung thư da đứng hàng thứ tám trong mười loại ung thư hay gặp nhất, trong đó ¾ ung thư là gặp ở vùng đầu mặt cổ và chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào đáy [4 , 5 ]. Ung thư tế bào đáy là thể ung thư hay gặp nhất chiếm khoảng 70 – 80% tổng số ung thư da [6, 7, 8]. Khoảng 80% trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy xuất hiện ở những vùng tiếp xúc nhiều với ánh nắng như đầu mặt cổ, cánh tay, mặt sau cẳng tay [7, 9]. Ung thư biểu mô tế bào đáy có đặc tính là tiến triển chậm và hiếm khi di căn, do vậy trong giai đoạn đầu bệnh nhân thường chủ quan không đến khám. Bệnh nhân hầu hết đến với bác sỹ ở giai đoạn muộn khi mà ung thư đã gây ra các biến chứng, ảnh hưởng ít nhiều tới chức năng và thẩm mỹ. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy, tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư là phương pháp chủ yếu và hữu hiệu nhất [8, 10, 11]. Khi cắt rộng đúng mức và áp dụng các phương pháp tạo hình thích hợp, vừa có thể điều trị triệt để được ung thư vừa có thể phục hồi được chức năng và thẩm mỹ. Có rất nhiều kỹ thuật tạo hình khác nhau từ đơn giản đến phức tạp có thể được áp dụng để đóng kín tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư như: đóng trực tiếp, ghép da, vạt tại chỗ, vạt từ xa… trong đó việc sử dụng mảnh da ghép cũng như các vạt 2 từ xa thường không mang lại được kết quả như mong đợi (độ dày và màu sắc của chất liệu không phù hợp, sẹo sau mổ không đẹp…) đặc biệt là đối với vùng đầu mặt cổ. Tạo hình tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư bằng vạt tổ chức tại chỗ là biện pháp có giá trị nhất định đối với các tổn thương trên mặt về cả chức năng và thẩm mỹ vì có chất liệu tương đồng. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về ung thư da đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào đáy và đánh giá các phương pháp tạo hình sau cắt bỏ ung thư. Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng mô bệnh học cũng như các phương pháp điều trị ung thư tế bào đáy. Tuy nhiên, chưa có tác giả nào đề cập sâu đến các phương pháp tạo hình tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào đáy bằng vạt tại chỗ và đánh giá kết quả của các phương pháp này, chính vì vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả tạo hình che phủ khuyết tổ chức sau phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mặt bằng vạt tại chỗ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương của ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mặt 2. Đánh giá kết quả và lựa chọn chỉ định sử dụng vạt tại chỗ tạo hình che phủ khuyết tổ chức vùng mặt sau cắt bỏ ung thư 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CẤU TRÚC DA VÙNG MẶT 1.1.1. Mô học Da là một trong những cơ quan lớn của cơ thể, chiếm trọng lượng lớn nhất cơ thể, khoảng 3,8 kg. Da bao phủ toàn bộ diện tích mặt ngoài cơ thể, diện tích trung bình khoảng 1,7m 2 [12]. Da được chia thành 3 lớp[13, 14, 15] lớp biểu mô trên bề mặt gọi là biểu bì, lớp mô liên kết phía dưới gọi là chân bì, phía dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn gọi là hạ bì. Ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da. Ngoài ra, ở da còn có các thành phần phụ thuộc da như lông, tuyến, móng. Hình 1.1. Cấu trúc mô học của da [16] 1.1.1.1. Biểu bì Biểu bì là lớp ngoài cùng, có chiều dày thay đổi tùy theo vùng, vùng mi mắt biểu bì chỉ dày khoảng 150µm trong khi dày đến 1,5mm ở lòng bàn tay, 4 bàn chân [14]. Trong lớp biểu bì có 4 loại tế bào riêng biệt là: tế bào sừng, tế bào hắc tố, tế bào Langerhans và tế bào Merkel trong đó tế bào sừng chiếm đến hơn 80% [12]. Tính từ trong ra ngoài, biểu bì được phân thành 4 lớp chính là lớp đáy, lớp gai, lớp hạt và lớp sừng, riêng lòng bàn tay và bàn chân có thêm lớp bóng. Hình .2. Cấu trúc mô học lớp thượng bì - Lớp đáy: được tạo thành bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ, nằm trên màng đáy. Tế bào lớp này có khả năng sinh sản nên lớp này còn được gọi là lớp sinh sản. Những tế bào mới sinh ra sẽ di chuyển dần lên phía trên. Do vậy biểu bì luôn luôn được đổi mới. - Lớp gai: có 5 - 20 hàng tế bào lớn, hình đa diện, nhân hình cầu nằm giữa tế bào. Giữa các tế bào thuộc lớp này, có thể nhìn thấy rõ những cầu nối bào tương. - Lớp hạt: gồm 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt. Bào tương của các tế bào này chứa nhiều hạt bắt màu base đậm. - Lớp bóng: gồm 3-4 hàng tế bào dẹt, nhân teo và các bào quan đã biến mất. Lớp bóng chỉ gặp ở lòng bàn tay và bàn chân - Lớp sừng: tế bào đã biến thành những lá sừng mỏng. Chiều dày lớp sừng phụ thuộc từng vùng của cơ thể. Tế bào hắc tố có mặt ở lớp đáy của biểu bì có khả năng tổng hợp sắc tố đen (melanin) cho da [13], và nhờ có sắc tố này mà da có khả năng chống lại các tác động của tia UV. 5 Tế bào Langerhans nằm trong khắp biểu bì. Tế bào Langerhans có chức năng phá huỷ và trình diện các kháng nguyên (xâm nhập ở da) cho các lympho bào có mặt trong biểu bì. Tế bào Merkel là tế bào biểu mô đã biệt hoá thành thụ thể cảm giác đau. Các tế bào Merkel có khuynh hướng tập trung ở da lòng bàn tay, bàn chân. 1.1.1.2. Chân bì Đây là lớp thứ 2 của da, là mô liên kết rất dày và vững chắc. Độ dày của chân bì cũng thay đổi tùy theo vùng, ở mi mắt chân bì chỉ dày 200µm trong khi ở lưng dày 3mm [14]. Chân bì được phân chia thành 2 lớp: lớp nhú và lớp lưới. Trong lớp chân bì có chứa các loại sợi: sợi collagen (sợi tạo keo), sợi chun, sợi võng, chất nền. 1.1.1.3. Hạ bì Hạ bì được tạo thành bởi mô liên kết thưa, nối chân bì với các cơ quan bên dưới, giúp cho da trượt được trên các cấu trúc nằm dưới. Tuỳ từng vùng của cơ thể, tuỳ tình trạng nuôi dưỡng, ở lớp hạ bì có thể có những thuỳ mỡ tạo thành một lớp mỡ dày hay mỏng. 1.1.2. Cấp máu da vùng mặt 1.1.2.1. Hệ thống cấp máu trong da Từ các động mạch chính, các động mạch da tách ra, chạy theo các vách liên thùy mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da (lưới mạch cấp 1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp lưới chân bì. Hình 1.3. Hệ thống lưới mạch trong da 6 Các động mạch này cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và chân bì tạo thành đám rối có diện chi phối rộng (đám rối chân bì sâu hay lưới mạch cấp 2). Đám rối này nằm giữa chân bì và hạ bì. Từ đám rối này tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm giữa lớp chân bì và lớp nhú. Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú chân bì , tạo thành một hệ thống động mạch phong phú (đám rối chân bì nông hay lưới mạch cấp 3). Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân bì [17 , 18 , 19 ]. 1.1.2.2. Hệ thống cấp máu da vùng mặt Da và tổ chức phần mềm vùng mặt được cấp máu chủ yếu từ hệ thống động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong đi vào trong sọ qua ống động mạch cảnh cho ra nhánh động mạch mắt. Động mạch mắt lại tách ra thành 2 nhánh động mạch trên ổ mắt và trên ròng rọc cấp máu cho vùng mi mắt trong và vùng trán giữa. Động mạch cảnh ngoài cho rất nhiều nhánh bên cấp máu cho vùng mặt trong đó có động mạch thái dương nông, động mạch hàm trên và động mạch mặt. Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, tách ra từ ngay phía trước gờ bình và tận hết bằng nhánh đỉnh và nhánh trán. Từ nhánh trán có các mạch nhỏ tạo vòng nối với động mạch trên ròng rọc và trên ổ mắt. Nhánh tận thứ hai của động mạch cảnh ngoài là động mạch hàm trên, nhánh này tách ra các nhánh huyệt răng dưới và động mạch dưới ổ mắt. Các nhánh động mạch này cấp máu cho phần lớn vùng giữa mặt, sống mũi và vùng môi dưới – cằm. Một nguồn cấp máu khác cũng rất quan trọng của vùng mặt là động mạch mặt, một nhánh lớn của động mạch cảnh ngoài tách ra ở cổ. Động mạch đi sát bờ dưới xương hàm dưới, ngay trước cơ cắn, hướng lên trên và vào trong. Khi động mạch ở ngang mức góc mép, nó tách ra hai nhánh bên: nhánh 7 dưới cấp máu cho môi dưới và cằm, nhánh trên cấp máu cho môi trên, viền cánh mũi và sụn vách ngăn. Thân chính của động mạch mặt tiếp tục đi lên trong rãnh mũi má và đổi tên thành động mạch góc cấp máu cho sống mũi và má. Động mạch góc tạo vòng nối với các nhánh của động mạch cảnh trong ở góc mắt trong [20, 21]. Hình 1.4. Động mạch vùng mặt [20] Như vậy, mặt là vùng được cấp máu hết sức phong phú bởi các nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Các nhánh này thông với nhau qua các vòng nối cùng bên và cả đối bên. Việc nắm vững được mối liên quan của các động mạch này sẽ giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng hơn trong việc xác định sự lan tràn của bệnh cũng như việc áp dụng các kỹ thuật tạo hình ở vùng mặt. 1.2. ĐƠN VỊ GIẢI PHẪU DA VÙNG MẶT Vùng mặt có ranh giới so với các vùng khác khá rõ ràng, phía trên phân cách với vùng da đầu bởi đường viền chân tóc, 2 bên là đường viền chân tóc mai và nếp da sau tai, phía dưới phân biệt với vùng cổ tại bờ dưới xương hàm 8 dưới. Vùng mặt bao gồm nhiều đơn vị giải phẫu, các đơn vị này lại được chia thành nhiều các tiểu đơn vị nhỏ hơn. Các đơn vị chủ yếu tạo nên hình ảnh đặc trưng của một khuôn mặt bao gồm có: trán, lông mày, mắt, mũi, môi, cằm và tai [22, 23]. Các đơn vị và tiểu đơn vị này được phân chia chủ yếu dựa trên tổ chức cấu thành, chiều dày da, màu sắc da và các nếp tự nhiên da [23]. Dựa trên việc phân tích tỷ mỷ các đơn vị và tiểu đơn vị này, phẫu thuật viên sẽ lập được kế hoạch mổ và lựa chọn đường mổ chính xác và phù hợp [24]. Hình 1.5. Đơn vị giải phẫu vùng mặt [25] 1. Vùng trán 6. Vùng môi dưới 2. Vùng mũi 7. Vùng cằm 3. Vùng mắt 8. Vùng tai 4. Vúng má 9. Vùng cổ 5.Vùng môi trên 1.2.1. Vùng trán Ranh giới của vùng trán và từ đường viền chân tóc hướng xuống dưới cho tới giới hạn dưới là đường thẳng kẻ ngang qua điểm giao nhau của 2 cung 9 mày, tạo nên phần ba trên của mặt. Vùng này được chia thành 3 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị trán bên và 1 tiểu đơn vị trán giữa. 1.2.2. Vùng mắt Là vùng vòng quanh ổ mắt, được chia thành 4 tiểu đơn vị, bao gồm có: mi trên, mi dưới, góc mắt trong và góc mắt ngoài. 1.2.3. Vùng mũi Hình 1.6. Tiểu đơn vị giải phẫu vùng mũi (A.Nhìn thẳng, B. Nhìn nghiêng) [26] Giới hạn trên bởi đường ngang qua gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị trán, phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi. Hai bên mũi được giới hạn với đơn vị má bằng đường chạy từ góc mắt trong dọc theo sườn mũi đến chân cánh mũi. Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 9 tiểu đơn vị bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh mũi và 2 góc tam giác [23, 24, 27]. Ngoài ra, một số tác giả còn đưa ra cách phân chia khác như Natvig chia mũi thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới [28], hoặc Yotsuyanagi chia ra thành 5 tiểu đơn vị: 1 gốc mũi, 1 sống mũi, 1 đầu mũi và 2 cánh mũi [29]. 10 1.2.4. Vùng má Giới hạn trên của vùng má là nơi tiếp giáp với đơn vị mắt và trán, phía ngoài là đường chạy dọc theo viền tóc mai và nếp trước tai. Giới hạn phía dưới là bờ dưới xương hàm dưới. Vùng má được chia thành 4 tiểu đơn vị lần lượt là: tiểu đơn vị dưới ổ mắt (tiểu đơn vị trong), tiểu đơn vị cung gò mà, tiểu đơn vị phía ngoài, tiểu đơn vị góc hàm. (Hình 1.5.) 1.2.5. Vùng môi Giới hạn ngoài là rãnh mũi má và môi cằm, phía dưới là nếp hằn giữa môi dưới và cằm, phía trên là ranh giới với nền mũi. Môi gồm có 2 phần chính là môi trên và môi dưới, trong đó môi trên lại được chia ra thành 2 tiểu đơn vị môi ngoài, tiểu đơn vị nhân trung và tiểu đơn vị môi đỏ. Phần môi dưới chỉ có tiểu đơn vị môi trắng và tiểu đơn vị môi đỏ. 1.3. UNG THƯ DA Ung thư da là loại ung thư rất hay gặp, ở Mỹ có đến hơn một triệu người được chẩn đoán là ung thư da mỗi năm [30]. Ung thư da có 3 dạng chính: ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal cell carcinoma - BCC), ung thư biểu mô tế bào gai (Squamous cell carcinoma - SCC) và ung thư hắc tố ác tính. 1.3.1. Ung thư biểu mô tế bào đáy BCC là một trong các tổn thương ác tính hay gặp nhất, chiếm 75% tổng số ung thư da [8]. Tỷ lệ mắc BCC trên thế giới ngày càng tăng, tăng lên 3-6% mỗi năm [9]. Tỷ lệ mắc của BCC có liên quan mật thiết đến chủng tộc người và vị trí địa lý, theo đó mà tỷ lệ mắc rất cao ở những người da trắng, đặc biệt là những người sống ở khu vực gần xích đạo. Ví dụ như Úc có tỷ lệ mắc BCC cao nhất trên thế giới, khoảng trên 1000 trường hợp mới mắc trong 100.000 dân năm 2008 [31]. Đa số BCC phát triển ở mặt, tiếp đến là ở thân mình và sau cùng là chi thể [32]. Không giống như SCC, loại ung thư này không bao giờ xuất hiện ở [...]... các vạt tại chỗ trong tạo hình che phủ tổn khuyết sau cắt ung thư biểu mô tế bào đáy 25 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 33 bệnh nhân với 35 tổn thư ng, thuộc 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu với chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mặt, được phẫu thuật cắt bỏ tổn thư ng và tạo hình tại khoa Phẫu thuật tạo hình và Hàm mặt Bệnh viện Trung... Dựa trên đặc điểm của tổn khuyết và vạt dự kiến ban đầu, chúng tôi sẽ tiến hành chỉnh sửa và bóc vạt để che phủ tổn khuyết 2.2.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật  Thời gian đánh giá - Kết quả ngay sau phẫu thuật sau 7 ngày - Kết quả khi khám lại sau 3 tháng - Kết quả khi khám lại trên 6 tháng  Kết quả ngay sau phẫu thuật 7 ngày: được đánh giá dựa trên các tiêu chí - Mức độ che phủ tổn khuyết: hoàn toàn,... về ung thư biểu mô tế bào đáy và các phương pháp điều trị Đến năm 1969, Frederic Mohs đã công bố kết quả điều trị 66 bệnh nhân ung thư tế bào vảy và ung thư tế bào đáy ở vùng mắt bằng kỹ thuật soi tươi tổ chức cho tỷ lệ khỏi đến 99% trong 5 năm theo dõi [44] Năm 2011, tác giả Chow người Hong Kong đã thông báo kết quả nghiên cứu trên 226 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào đáy với tỷ lệ hết tổ chức ung thư. .. phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào đáy vùng đầu mặt cổ và phẫu thuật tạo hình sau đó Nghiên cứu của Bùi Xuân Trường trên 763 trường hợp ung thư da đầu mặt cổ có tỷ lệ cắt rộng đúng mức tổn thư ng là 92% và chỉ có 5% tái phát Tác giả Lê Văn Sơn cũng đưa ra báo cáo về phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào 24 đáy vùng mặt và tạo hình bằng vạt tại chỗ năm 2009 cho kết quả rất khả quan Năm 2006,... phẫu thuật, hoặc không được tạo hình bằng vạt tại chỗ 2.1.2 Nhóm tiến cứu Gồm 14 bệnh nhân 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn + Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mặt 26 + Bệnh nhân được thực hiện cắt bỏ tổn thư ng ung thư và tạo hình tổn khuyết bằng vạt tại chỗ + Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân không phải ung thư biểu mô tế bào. .. của vạt này trong tạo hình vùng hàm mặt với việc ứng dụng để che phủ các khuyết vùng má, mi mắt, mũi và môi [42] 22 Hình 1.11 Vạt chuyển chân nuôi dưới da [43] Hình 1.12 Vạt hình thoi và vạt hai thùy[19] 1.5 TÌNH HÌNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY VÀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.5.1 Trên thế giới Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào đáy đã được Jacob lần đầu tiên mô tả vào năm 1824, từ sau. .. mô tế bào đáy với tỷ lệ hết tổ chức ung thư sau phẫu thuật là 90,8% [45] 23 Tháng 11 năm 2012, Abbas và Borman công bố tỷ lệ tái phát ung thư biểu mô tế bào đáy là 3,08% trong nghiên cứu trên 486 bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào đáy [46] Bên cạnh các nghiên cứu về ung thư biểu mô tế bào đáy, việc sử dụng vạt tại chỗ để tạo hình tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư cũng được nhiều tác giả đề cập đến Trong... về ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mi mắt Sau khi cắt bỏ tổ chức ung thư, tác giả đã sử dụng rất nhiều phương pháp để tạo hình: đóng trực tiếp, vạt Tenzel, vạt Glabellar hay vạt Mustarde, cho kết quả khả quan Đến năm 2012 Kwon cũng công bố kỹ thuật sử dụng vạt V – Y cho các tổn khuyết sau cắt khối u vùng mặt [48, 49] 1.5.2 Tại Việt Nam Ở nước ta cũng đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật cắt bỏ ung thư. .. vị trí còn ung thư, Vùng còn ung thư được tái phẫu thuật, và quy trình này sẽ được lặp đi lặp lại cho đến khi đạt được một mặt phẳng không còn ung thư Điều này cho phép bảo vệ tối đa tổ chức lành và đảm bào kết quả điều trị cao nhất [7, 10, 15] Hình 1.7 Quy trình phẫu thuật Mohs [36] Phẫu thuật Mohs thư ng được chỉ định cho ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy, đặc biệt là các trường... là vạt hình tứ giác hoặc hình parabol, vạt hình thoi, vạt chữ Z, vạt đảo, vạt hai thùy [12] Theo Baker, các dạng vạt hình tứ giác hay vạt parabol được sử dụng rất nhiều để tạo hình cho các vùng má, vùng sườn sống mũi, vùng cằm, vùng môi, trong khi đó các dạng vạt khác như vạt hai thùy lại được áp dụng để tạo hình vùng đầu mũi hoặc sống mũi Năm 1946, Limberg lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình bằng vạt . Đánh giá kết quả tạo hình che phủ khuyết tổ chức sau phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mặt bằng vạt tại chỗ với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thư ng của ung thư biểu mô tế bào. bào đáy vùng mặt 2. Đánh giá kết quả và lựa chọn chỉ định sử dụng vạt tại chỗ tạo hình che phủ khuyết tổ chức vùng mặt sau cắt bỏ ung thư 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CẤU TRÚC DA VÙNG MẶT 1.1.1. Mô. điều trị ung thư tế bào đáy. Tuy nhiên, chưa có tác giả nào đề cập sâu đến các phương pháp tạo hình tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào đáy bằng vạt tại chỗ và đánh giá kết quả của