ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tạo HÌNH CHE PHỦ KHUYẾT PHẦN mềm bàn TAY BẰNG các vạt VÙNG bẹn có CUỐNG MẠCH LIỀN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN NGC DNG ĐáNH GIá KếT QUả TạO HìNH CHE PHủ KHUYếT PHầN MềM BàN TAY BằNG CáC VạT VùNG BẹN Có CUốNG mạcH LIềN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC DƯƠNG ĐáNH GIá KếT QUả TạO HìNH CHE PHủ KHUYếT PHầN MềM BàN TAY BằNG CáC VạT VùNG BẹN Có CUốNG m¹cH LIỊN Chun ngành : Phẫu thuật tạo hình Mã số : NT.62721001 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Roãn Tuất HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC VIẾT TẮT ĐM : Động mạch ĐMĐS : Động mạch đùi sâu ĐMMCN : Động mạch mũ chậu nông (Superficial circumflex iliac artery – SCIA) ĐMTVND : Động mạch thượng vị nông (Superficial inferior epigastric artery – SIEA) ĐMMCS : Động mạch mũ chậu sâu ĐMMĐN : Động mạch mũ đùi ĐMTVS : Động mạch thượng vị sâu PM : Phần mềm TM : Tĩnh mạch TMMCN : Tĩnh mạch mũ chậu nông TMTVN : Tĩnh mạch thượng vi nông MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 10 Chương 12 TỔNG QUAN 12 1.1 Sơ lược giải phẫu bàn tay 12 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu phần mềm mặt gan bàn tay 12 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu phần mềm mặt mu bàn tay 13 1.1.3 Vai trò đặc điểm giải phẫu phần mềm bàn tay 14 1.1.4 Đặc điểm giải phẫu mạch máu bàn tay 15 1.1.5 Thần kinh chi phối bàn tay .17 1.2 Giải phẫu vạt bẹn có cuống mạch liền 18 1.2.1 Giải phẫu vạt cuống nuôi động mạch mũ chậu nông .18 1.2.2 Vạt cuống nuôi động mạch thượng vị nông 27 1.2.3 Vạt phức hợp SCIA-SIEA 28 1.3 Đặc điểm lâm sàng khuyết phần mềm bàn tay 29 1.3.1 Vị trí khuyết 29 1.3.2 Mức độ khuyết phần mềm 30 1.3.3 Diện tích khuyết hổng phần mềm: 31 Dựa đo kích thước chiều rộng/chiều dài tổn khuyết, ghi chép lại 31 Từ phân loại tổn thương khuyết nhỏ / vừa / lớn để có thái độ xử trí phù hợp 31 1.3.4 Tình trạng khuyết phần mềm: 31 1.4 Phương pháp điều trị khuyết da - phần mềm bàn tay 31 1.4.1 Ghép da 31 1.4.2 Vạt kế cận – vạt da có cuống mạch lấy cẳng tay 32 1.4.3 Các vạt bẹn có cuống mạch liền 34 1.4.4 Các vạt vi phẫu 36 Chương 41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 Đối tượng nghiên cứu .41 2.2 Phương pháp nghiên cứu .42 2.3 Các bước nghiên cứu hồi cứu 42 2.3.1 Lập danh sách bệnh nhân 42 Lập danh sách bệnh nhân khuyết phần mềm bàn tay che phủ vạt bẹn có cuống liền từ 1/2011 đến tháng 7/2016 42 2.3.2 Thu thập thông tin, số liệu 42 Thu thập thông tin số liệu qua hồ sơ bệnh án hình ảnh lưu trữ bảng kê, bảng kiểm 42 Trong q trình thu thập, loại trừ bệnh nhân khơng có đủ hồ sơ bệnh án hình ảnh lưu trữ 42 2.3.3 Khám lại bệnh nhân 42 Gọi lại cho bệnh nhân danh sách để khám đánh giá kết điều trị sau 3-6 tháng, >6 tháng 42 2.3.4 Phân tích xử lý số liệu: sử dụng thuật toán thống kê để xử lý số liệu .42 2.4 Các bước nghiên cứu tiến cứu .43 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 43 2.4.2 Quy trình phẫu thuật .45 48 2.4.3 Ghi chép, chụp ảnh, đánh giá kết sau mổ 48 2.4.4 Phân tích xử lý số liệu: sử dụng thuật toán thống kê để xử lý số liệu .50 Chương 51 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .51 3.1 Đặc điểm lâm sàng 51 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 51 3.1.2 Đặc điểm tổn thương 51 Vị trí khuyết phần mềm .52 Mức độ khuyết phần mềm 52 Tình trạng tổn khuyết 52 3.1.3 Đặc điểm vạt .53 * : vạt lớn .53 ** : vạt nhỏ 53 *** : vạt có kích thước trung bình 53 3.2 Kết 53 3.2.1 Kết phẫu thuật 53 3.2.2 Kết viện 55 Đánh giá tương tự thời điểm sau tuần phẫu thuật 55 Ngoài ra, đánh giá chức bàn tay 55 3.2.3 Kết khám lại: đánh giá dựa vào sau tháng - tháng sau >6 tháng 56 Tổ chức che phủ khuyết phần mềm: .56 Chức bàn tay 56 Chương 58 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 58 4.1 Độ tuổi .58 4.2 Nguyên nhân 58 4.3 Các vạt da cân mạch trục vùng bẹn, bụng .58 4.4 Kết 58 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 59 Kết phẫu thuật .59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tổng hợp kết động mạch thượng vị nông tác giả 28 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Da tổ chức da gan tay [Error: Reference source not found] 13 Hình 1.2: Da tổ chức da gan mu tay [Error: Reference source not found] 14 Hình 1.3: Hệ thống động mạch bàn tay [Error: Reference source not found] 16 17 Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch bàn tay [Error: Reference source not found] 17 Hình 1.5: Giải phẫu ĐMMCN ĐMTVND [5] .20 Hình 1.7: Giải phẫu vạt SCIA [14] .23 Hình 1.7: Hệ thống tĩnh mạch nơng vùng bụng trước [15] .25 Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm màu nhánh nơng sâu ĐMMCN [18] 27 Hình 1.9: Khuyết phần mềm gan bàn tay 29 Hình 1.10: Khuyết phần mềm mu tay [14] 30 Hình 1.11: Sử dụng vạt có cuống nuôi ĐMMCN che phủ khuyết phần bàn tay [14] 35 Hình 1.12: Kết che phủ khuyết phần mềm bàn tay sau tháng [14] .35 Hình 2.1: Thiết kế vạt SCIA bệnh nhân Bùi Văn S 45 Hình 2.2: Che phủ vị trí khuyết hổng phần mềm mu bàn tay bệnh nhân Bùi Văn S 47 Hình 2.3: Phẫu thuật bệnh nhân Bùi Văn S 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay phận quan trọng thể người Nhờ có bàn tay, người sử dụng công cụ lao động, sinh hoạt, làm động tác tinh tế, tỷ mỷ phức tạp công việc sống hàng ngày Về cấu trúc giải phẫu bàn tay phức tạp, với nhiều thành phần khác da, tổ chức mỡ da, gân, xương, mạch máu, thần kinh đảm bảo nhiều chức gấp, duỗi, sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, sờ mó nhận biết với cảm giác tinh tế hẳn phần lại khác thể Vết thương bàn tay hay gặp nhiều nguyên nhân tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt Trong đó, tổn thương khuyết da phần mềm bàn ngón tay loại tổn thương hay gặp, có xu hướng tăng nhanh ngày nhiều tốc độ phát triển khu công nghiệp: máy giập, máy cuốn,… Vai trò da, phần mềm bàn, ngón tay quan trọng, chúng bao bọc tổ chức lại bàn tay gân, xương, mạch máu thần kinh Các tổn thương khuyết phần mềm làm lộ gân, xương, mạch máu thần kinh, từ gây hậu nhiễm trùng, dính gân, gây hạn chế vận động làm ảnh hưởng tới khả sinh hoạt lao động người bệnh Do khuyết phần mềm bàn ngón tay cần tạo hình che phủ sớm nhằm mục đích tái tạo lại chức thẩm mỹ cho bàn ngón tay ln loại phẫu thuật khó, mang tính chun khoa sâu Ở Việt Nam tổn thương da mu bàn tay, gan bàn tay số tác giả quan tâm nghiên cứu Nhưng diện tích da bạn tay khơng nhiều độ đàn hồi da vùng bàn tay ngón tay hạn chế nên việc tạo hình che phủ khuyết da phần mềm bàn tay ngón tay sau cắt lọc vết thương 2.4.2 Quy trình phẫu thuật 2.4.2.1 Thiết kế vạt - Sau sử dụng biện pháp cận lâm sàng xác định cuống mạch nuôi vạt phác họa đường mạch vạt, điểm xuất phát SCIA SIEA - Vạt dựa nguồn mạch SCIA SIEA có kiểu thiết kế, khác nguồn mạch cấp máu cho vạt, chiều dài vạt dao động từ 10 - 16cm, chiều rộng vạt trung bình 34cm, chiều dày vạt trung bình 4mm (2-8mm) Diện tích vạt SCIA/SIEA lấy tùy thuộc vào kích thước tổn thương khả đóng kín nơi cho vạt đầu - Các bệnh nhân thường đặt tư nằm ngửa với háng bên cho gấp 45 độ Phẫu thuật viên dùng ngón tay kéo da vùng đùi da vùng bụng lại với để xác định kích thước chiều rộng vạt lấy đảm đóng da trực tiếp - Đối với SIEA, khơng có đầy đủ cấp máu vượt đường giữa, nên thường sử dụng vạt SIEA bên để đảm bảo sức sống cho phù hợp - Đặt mẫu có hình dáng, kích thước khuyết hổng bàn tay, vẽ giới hạn vạt trục với đỉnh vạt nằm động mạch đùi với nguyên tắc “để cho trục mạch nằm trung tâm vạt tốt” Hình 2.1: Thiết kế vạt SCIA bệnh nhân Bùi Văn S 2.4.2.2 Bóc vạt  Bóc vạt động mạch mũ chậu nơng: chọn phương pháp bóc vạt từ ngồi vào thích hợp - Rạch da bờ trên, ngồi bờ vạt, chưa rạch da phía vạt bóc tách vạt da cân (loại bỏ phần mỡ), từ phía ngồi vào vùng cuống mạch - Khi bóc tách đến bờ ngồi may nằm may cân đùi, tìm ranh giới cân đùi cách sờ tìm rãnh chúng Tại bờ may, nhánh sâu động mạch mũ châu nông từ cân đùi xuyên qua cân để lớp tổ chức da - Tại bờ may, rạch cân hình chữ nhật, bóc tách nhấc mảnh cân để bộc lộ nhánh sâu động mạch mũ chậu nông nằm mặt sâu cân - Tại bờ may, cắt phần lại mảnh cân tiến hành bóc tách vào phía trong, động mạch vào ngun ủy - Tìm tách tĩnh mạch tới ngun ủy đẻ hồn thành bóc tách phần vạt  Bóc vạt động mạch thượng vị nông - Rạch da theo đường ngang vùng bụng phẫu thuật tạo hình thành bụng (abdominoplasty) không rạch sâu xuống lớp mô da, bó mạch thượng vị nơng vị trí khoảng đường nối từ gai chậu trước củ mu, nằm cân Scarpa, mơ mỡ da (hình 4) - Sau tìm bó mạc thượng vị nơng, dùng kính lúp phẫu thuật để hỗ trợ bóc tách dọc theo cuống mạch xuống ngun ủy chúng, ĐMTVND có đường kính ngồi lớn 1,5mm bắt đầu rạch đường rìa lại vạt theo thiết kế lúc đầu, bóc tách vạt phía lớp cân thẳng bụng từ phía đối diện với cuống mạch vào Trường hợp bó mạch thượng vị nông bên không đủ lớn để làm cuống vạt, cần phẫu tích thêm bó mạch MCN Khi có u cầu làm mỏng vạt, cần thao tác cẩn thận vùng quanh dây chằng bẹn, vốn nơi bó mạch chui nông nằm lớp mỡ da 2.4.2.3 Khâu cố định vạt che phủ vùng khuyết phần mềm bàn tay Hình 2.2: Che phủ vị trí khuyết hổng phần mềm mu bàn tay bệnh nhân Bùi Văn S 2.4.2.4 Che phủ lại vị trí lấy vạt - Nơi lấy vạt đóng trực tiếp tư gấp đùi chiều rộng vạt nhỏ 10 cm - Ghép da khơng thể đóng trực tiếp (rất khi) 2.4.2.5 Theo dõi chăm sóc vạt hậu phẫu - Theo dõi chăm sóc vạt tuần sau mổ, băng chun cố định tay vào thành bụng để không kéo căng cuống gập góc gây hoại tử da 2.4.2.6 Phẫu thuật - Cắt cuống vạt, tạo hình vạt hai, che phủ hết vùng tổn khuyết bàn tay Hình 2.3: Phẫu thuật bệnh nhân Bùi Văn S 2.4.3 Ghi chép, chụp ảnh, đánh giá kết sau mổ 2.4.3.1 Kết gần: sau mổ tuần - Đánh giá vạt che phủ khuyết hổng phần mềm bàn tay Tiêu chí Kết tốt Kết Kết xấu Phù nề Sức sống vạt Sống tồn hoại tử Can thiệp Khơng Màu sắc, mật Thẩm mĩ độ phù hợp với da xung quanh bàn tay - Đánh giá nơi cho vạt: da bổ sung Màu sắc da chấp nhận bại Hoại tử tồn Sống phần thượng bì Khơng ghép Kết thất / gần toàn Cần cắt lọc Sử dụng ghép da phương pháp bổ sung khác Màu sắc da Màu sắc da tương phản tương phản với da xung với da xung quanh quanh Kết tốt Kết Kết Liền vết mổ đầu, Nơi cho vạt chậm liền, Biến chứng: tốc vết Khơng có biến chứng mổ cần khâu hai ghép da 2.4.3.2 Kết xa: sau 3-6-12 tháng sau phẫu thuật - Đánh giá vị trí che khuyết phần mềm bàn tay: Tiêu chí Kết tốt Kết Kết Kết thất bại Tổ chức che Vạt sống Vạt sống tồn Phù nề nhiều, Viêm dò nhiều phủ khuyết tồn phù nề viêm dò lần Phải phẫu Phải phẫu thuật lại thuật lại Cải thiện Không cải Không cải phần thiện cải thiện cải thiện không thiện không đáng kể đáng kể phần mềm Can thiệp Chức co kéo nhẹ Không Đảm bảo bàn tay Thẩm mĩ - Không Màu sắc, Vạt da có màu sắc Vạt da có màu mật độ phù phù hợp tương sắc đối lập lại hợp, sẹo đối, chấp nhận màu sắc da mềm mại xung quanh Đánh giá vị trí cho vạt: Kết tốt Vùng lấy vạt sẹo mềm mại Kết Kết Sẹo phát, di chứng Sẹo lồi đau, loét nơi Không để lại di chứng nhẹ nơi cho cho vạt 2.4.4 Phân tích xử lý số liệu: sử dụng thuật toán thống kê để xử lý số liệu Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Phân bố tỷ lệ nam nữ - Phân bố độ tuổi Độ tuổi 60 t Số ca Tỷ lệ - Tỉ lệ thương tổn tay thuận tay không thuận 3.1.2 Đặc điểm tổn thương - Nguyên nhân tổn thương: Chúng gặp thương tổn vết thương bàn tay nhiều nguyên nhân khác đó: + Tai nạn lao động (Máy cán công nghiệp, dập, ép, cưa, cắt ) + Tai nạn sinh hoạt (dao ) + Tai nạn giao thông (xe đạp, xe máy, ô tô, ) Nguyên nhân Tai nạn lao động Số ca Tỷ lệ Tai nạn sinh hoạt Tai nạn giao thơng - Vị trí khuyết phần mềm Vị trí tổn thương Mu tay Gan tay Tổn thương phối hợp nhiều vùng Tổng Số ca Tỷ lệ - Mức độ khuyết phần mềm Mức độ Khuyết da Khuyết da phần mềm lộ gân Khuyết da phần mềm lộ xương Tổng - Tình trạng tổn khuyết Số ca Tỷ lệ 3.1.3 Đặc điểm vạt 3.1.3.1 Loại vạt: SIEA / SCIA = 3.1.3.2 Kích thước vạt Số thứ tự vạt Loại vạt Chiều dài Chiều rộng SIEA/SCIA (cm) (cm) Chú thích 10 11 12 13 14 15 Trung bình * : vạt lớn ** : vạt nhỏ *** : vạt có kích thước trung bình 3.2 Kết 3.2.1 Kết phẫu thuật - Tình trạng vạt: Tình trạng vạt Sống hoàn toàn Phù nề hoại tử thượng bì Kết số ca Tỷ lệ Sống phần Hoại tử hoàn toàn - Thẩm mỹ da phủ khuyết PM: Thẩm mỹ da phủ khuyết PM Màu sắc, mật độ phù hợp với da Kết số ca Tỷ lệ xung quanh bàn tay Màu sắc da chấp nhận Màu sắc da tương phản với da xung quanh - Can thiệp tuần sau phẫu thuật một: + Số ca: + Loại can thiệp: - Tình trạng nơi cho vạt: Tình trạng nơi cho vạt Liền vết mổ đầu, Khơng Số ca có biến chứng Nơi cho vạt chậm liền, cần khâu hai ghép da Biến chứng: tốc vết mổ - Thái độ bệnh nhân thời gian cố định tay: Tỷ lệ Thái độ - Kết Kết SCIA SIEA Tổng số Tốt Khá Kém Thất bại 3.2.2 Kết viện - Đánh giá tương tự thời điểm sau tuần phẫu thuật - Ngoài ra, đánh giá chức bàn tay Chức bàn tay Đảm bảo Cải thiện phần Không cải thiện cải thiện không đáng kể Số ca Tỷ lệ 3.2.3 Kết khám lại: đánh giá dựa vào sau tháng - tháng sau >6 tháng - Tổ chức che phủ khuyết phần mềm: Tình trạng tổ chức Vạt sống tồn Vạt sống toàn phù nề Số ca Tỷ lệ co kéo nhẹ Phù nề nhiều, viêm dò Viêm dò nhiều lần Tổng số - Chức bàn tay Chức bàn tay Đảm bảo Cải thiện phần Không cải thiện cải Số ca Tỷ lệ thiện không đáng kể Tổng số - Thẩm mỹ Thẩm mỹ Màu sắc, mật độ phù hợp, sẹo Số ca Tỷ lệ Số ca Tỷ lệ mềm mại Vạt da có màu sắc phù hợp tương đối, chấp nhận Vạt da có màu sắc đối lập lại màu sắc da xung quanh Tổng số - Tình trạng vị trí nơi cho vạt: Tình trạng nơi cho vạt Vùng lấy vạt sẹo mềm mại Không để lại di chứng Sẹo phát, di chứng nhẹ nơi cho Sẹo lồi đau, loét nơi cho vạt Tổng số - Thời gian bệnh nhân khám lại xa nhất: Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Độ tuổi - Độ tuổi bị nhiều tổn thương khuyết phần mềm bàn tay nhu cầu nhóm tuổi 4.2 Nguyên nhân - Những nguyên nhân gây tổn khuyết vùng bàn tay chủ yếu Từ đưa biện pháp khắc phục, hạn chế nguyên nhân gây tổn khuyết phần mềm vùng bàn tay 4.3 Các vạt da cân mạch trục vùng bẹn, bụng - Nếu có độ rộng 10cm có khả đóng trực tiếp, đặc biệt phụ nữ trình mang thai làm thành bụng giãn rộng nên dễ đóng trực tiếp nơi cho vạt - Màu sắc vạt so với tổ chức da xung quanh bàn tay o Vạt tương đồng o Vạt không tương đồng - Đưa tỉ lệ vạt hợp lý để áp dụng bóc vạt (chiều dài/ chiều rộng) đảm bảo che phủ tốt khuyết phần mềm bàn tay, đồng thời đảm bảo không bị hoại tử vạt da So sánh kết với tác giả thới giới 4.4 Kết - Nguyên nhân trường hợp có kết xấu, thất bại - Cách khắc phục trường hợp kết xấu, thất bại DỰ KIẾN KẾT LUẬN  Kết phẫu thuật - Vạt mạch da cân dựa cuống mạch mũ chậu nông hay thượng vị nông vạt phù hợp để lựa chọn che phủ tổn khuyết vùng bàn tay, đảm bảo yêu cầu phục hồi chức thẩm mỹ bàn tay Đây lựa chọn tốt sử dụng cách dễ dàng, an toàn trường hợp thích hợp có vị trí quan trọng việc tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn tay Chính thích hợp áp dụng sở chưa triển khai kĩ thuật vi phẫu - Tuy nhiên vạt có nhược điểm phải phẫu thuật hai lần tay phải cố định vùng bẹn bụng ba tuần Vì sở triển khai vi phẫu sử dụng vạt hình thức vạt vi tự do, kết hợp làm mỏng vạt giúp khắc phục tất nhược điểm gặp phải sử dụng vạt dạng bán đảo ... cảm giác cho nửa ngồi mu tay + Nhánh mu tay thần kinh trụ cảm giác cho nửa mu tay 1.2 Giải phẫu vạt bẹn có cuống mạch liền Các vạt bẹn có cuống mạch liền sử dụng tạo hình che phủ khuyết phần mềm. .. mạch liền" mục đích: Đánh giá kết tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn tay vạt bẹn có cuống mạch liền Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu bàn tay 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu phần mềm mặt gan bàn. .. bàn tay ảnh hưởng trầm trọng đến khả lao động tinh vi thẩm mỹ bàn tay Trong thời gian gần đây, tiến hành đề tài: "Đánh giá kết tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn tay vạt vùng bẹn có cuống mạch