ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT tạo HÌNH CHE PHỦ KHUYẾT PHẦN mềm VÙNG đầu, mặt, cổ BẰNG vạt tự DO đùi TRƯỚC NGOÀI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Những khuyết hổng lớn, phức tạp vùng đầu mặt cổ nguyên nhân khác (chấn thương, bỏng, khối u)…rất thường gặp Trong việc phục hồi hình thể chức tổn khuyết gây ra, trả lại sống bình thường cho bệnh nhân thách thức lớn phẫu thuật viên Khó khăn lớn việc tìm nguồn chất liệu tạo hình hợp lý cho loại tổn thương Chính vậy, lịch sử phát triển chun ngành Phẫu Thuật Tạo Hình ln gắn liền với việc tìm chất liệu tạo hình phương pháp sử dụng chất liệu Qua thời kỳ dài, để tái tạo khuyết hổng lớn vùng mặt, phẫu thuật viên tạo hình phải sử dụng vạt trụ, vạt có trục mạch…với nhiều nhược điểm Trong vài thập kỷ qua, với phát triển kỹ thuật vi phẫu, người ta tìm loạt vạt động mạch xuyên, mở nguồn chất liệu vô phong phú lĩnh vực Một vạt ĐM xuyên nghiên cứu ứng dụng rộng rãi vạt đùi trước (Anterolateral Thigh Flap: ALT) Năm 1983, Beak[22] phát sử dụng vạt vùng đùi trước vạt dựa nhánh xuyên qua may Cùng thời điểm đó, Song R cộng độc lập nghiên cứu báo cáo mô tả vạt lần vào năm 1984 vạt dựa nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống động mạch mũ đùi để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ Trong năm đầu tiên, vạt chưa đón nhận sử dụng rộng rãi tỷ lệ nhánh xuyên cân da không định nhánh xuyên da phẫu thuật viên quan tâm Sau này, loạt nghiên cứu giải phẫu làm sáng tỏ thêm đặc điểm giải phẫu biến đổi Các nhánh cân da chiếm tỷ lệ nhỏ, chủ yếu nhánh xuyên da Quan niệm vạt thay đổi Vạt cấp máu nhánh xuyên cân da mà nhánh xun da Vì thế, vạt trở nên an tồn ngày sử dụng rộng rãi Hiện nay, vạt ALT nghiên cứu ứng dụng tạo hình vùng đầu mặt cổ nhiều trung tâm tạo hình giới, đặc biệt nước Châu Á Nhật Bản, Trung Quốc, Thái Lan, Hàn Quốc… Ở nước, sau trường hợp áp dụng vạt ALT chuyên gia Hoa Kì cộng năm 2001, phẫu thuật viên khoa PTTH - Hàm mặt Bệnh Viện Quân y 108 tự thực ca phẫu thuật sử dụng vạt ALT năm 2005[2][3][5] Hiện nay, có số sở bước đầu sử dụng vạt ALT như: khoa PTTH Bệnh Viện Việt Đức, khoa PTTH Bệnh Viện Saint Paul Tuy vậy, chưa có nghiên cứu có hệ thống vạt lâm sàng ứng dụng tạo hình vùng đầu mặt cổ Để góp phần làm rõ biến đổi đa dạng cuống mạch, tính linh hoạt hiệu vạt tạo hình vùng đầu mặt cổ người Việt Nam, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết phần mềm vùng đầu, mặt cổ vạt tự đùi trước ngoài” với mục tiêu sau: Tìm hiểu số đặc điểm giải phẫu vạt đùi trước ứng dụng lâm sàng Đánh giá kết ứng dụng vạt đùi trước ngồi tạo hình vùng đầu, mặt, cổ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng đùi trước ngồi [4] Từ nơng vào sâu, vùng đùi trước gồm: * Da tổ chức da: thường mềm tương đối mỏng * Lớp mỡ: Bề dày thay đổi, đặc biệt nữ, làm cho vòng đùi nữ thường lớn nam giới * Cơ: - Cơ tứ đầu đùi: Hợp đầu: Thẳng đùi, rộng ngoài, rộng rộng trong, tạo thành khối mặt trước đùi, xuống chập lại thành gân bám vào bờ bên xương bánh chè tiếp tục từ xương bánh chè tới lồi củ chày tạo thành dây chằng bánh chè Cơ làm nhiệm vụ nâng đùi duỗi cẳng chân - Ngoài vùng có thắt lưng chậu, căng mạc đùi may * Thần kinh: - TK vận động cho nhánh TK đùi chi phối - TK cảm giác: TK đùi bì ngồi xuyên qua cân vào lớp mỡ da gai chậu trước chia làm đến nhánh chi phối cảm giác cho vùng đùi trước Ngồi nhánh đùi bì trước TK đùi chi phối cho da vùng trước trước đùi xuống tới tận gối * Động mạch: - ĐM mũ chậu nông: Tách nếp lằn bẹn 1-2 cm, phía mào chậu, cấp máu cho da vùng mào chậu tiếp nối với ĐM mũ chậu sâu - ĐM mũ đùi ngoài: Là nhánh ĐM đùi sâu- nhánh ĐM đùi Từ nguyên uỷ, ĐM thẳng đùi thắt lưng chậu chia làm nhánh: Nhánh lên: Đi lên sau thẳng đùi cơ căng mạc đùi, tới bờ trước mông nối tiếp với động mạch mông phân nhánh cho mặt trước đầu xương đùi, góp phần cấp máu cho mào chậu Trên đường đi, động mạch tách nhánh cho đầu căng mạc đùi nhánh xuyên qua phần may để da Nhánh ngang: Chui qua rộng ngồi, vòng quanh cổ phẫu thuật xương đùi sau nối với ĐM mũ đùi trong, ĐM mông ĐM xiên ĐM đùi sâu Nhánh ngang tách nhánh cho căng mạc đùi rộng Nhánh xuống: Đi xuống trước rộng ngoài, thẳng đùi chia nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với mạng mạch quanh bánh chè Trên đường đi, ĐM phân nhánh cho thẳng đùi, rộng ngoài, rộng giữa, may toàn da mặt trước ngồi đùi * Tĩnh mạch: Thường có tĩnh mạch kèm động mạch 1.2 Giải phẫu vạt ALT 1.2.1 Đặc điểm cuống vạt Vạt Đùi Trước Ngồi (hình 1.1) chất vạt ĐM xun vùng trước ngồi đùi Nó vạt da mỡ, da cân hay da , dựa cấp máu nhánh xuyên cân da da xuất phát từ nhánh xuống động mạch mũ đùi ngồi Hiện có tranh cãi danh pháp vạt động mạch xuyên Nếu dựa theo nguồn cấp máu, vạt gọi vạt nhánh xuyên động mạch mũ đùi hay LCFA (Lateral Circumflex Artery Flap) Tuy vậy, phẫu thuật viên tạo hình quen gọi theo vị trí giải phẫu vạt Đùi Trước Ngoài hay ALT (Anterolateral thight flap)[1][3] [27][30][31] Sau tách khỏi ĐM mũ đùi ngoài, nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích đường nối gai chậu trước với điểm bờ xương bánh chè, vách thẳng đùi rộng Tới gần khớp gối, ĐM tận hết nhiều nhánh nhỏ nối tiếp với mạng mạch quanh gối Trên đường đi, ĐM tách nhánh xuyên cân da, da nhánh nuôi dưỡng da mặt đùi,cơ thẳng đùi, rộng Trong số trường hợp người da trắng, khơng có vách ngăn rộng thẳng đùi (chúng tạo thành kết hợp), cuống mạch xuyên qua vách với may Thần kinh Nhánh xuống ĐM đùi Vách gian Nhánh lên Thần kinh ĐM đùi sâu Cơ thẳng đùi Cơ rộng ĐM mũ đùi Nhánh xuyên Cơ rộng ngồi Hình 1.1: Sơ đồ đứng dọc thiết đồ ngang qua đùi [37] Chiều dài cuống mạch khoảng 8-15 cm, số trường hợp lấy nhánh xuyên xa, cuống mạch dài tới 20 cm [35][39] Đường kính ngồi ĐM trung bình mm- mm [29][35][36] Ln có TM kèm ĐM (đường kính từ 1,8 đến mm) Tuy nhiên hồi lưu khơng giống Đơi có TM vào vạt Vì vậy, phẫu thuật viên nên thận trọng lựa chọn cách kẹp luân phiên TM để khảo sát dòng hồi lưu TM TK đùi bì ngồi từ lớp cân sâu gai chậu trước chia làm nhánh: Nhánh lớn (KT 1-2mm) chạy xuống dọc đường nối gai chậu trước với bờ xương bánh chè, chi phối cảm giác cho 1/3 đùi Nhánh nhỏ (KT 0,5-1 mm) chi phối cảm giác vùng đùi Khi cần vạt có cảm giác nên ý lấy nhánh nhỏ Trong vạt ALT, chủ yếu nhánh xuyên da Nhánh xuyên cân da chiếm khoảng từ 18 đến 48% tuỳ theo nghiên cứu [24][28][35][39] Các nhánh xuyên da chủ yếu vòng tròn bán kính cm với tâm trung điểm đường nối gai chậu trước với điểm bờ ngồi xương bánh chè (“vòng tròn trung tâm”) Kimata Sung Weon Choi chia chiều dài đùi (từ gai chậu trước tới điểm bờ xương bánh chè) làm nhiều đơn vị, đánh số từ đến 1, nhánh xuyên tập trung vị trí 0.33 đến 0.8, đặc biệt vị trí 0.5 0.6 [36][39] Một số tác giả thấy có nhiều nhánh xuyên da vùng đùi trước lần theo ln tìm cuống mạch thuộc hệ động mạch mũ đùi Điều phù hợp với quan niệm nay: Ở đâu có nhánh xuyên, có cuống mạch thiết kế vạt vi phẫu Mặc dù vạt có nhiều ưu điểm trước khơng sử dụng rộng rãi đa dạng hình thái giải phẫu cuống vạt nhánh xuyên Đã có nhiều tác giả nghiên cứu sâu biến đổi * Shyh Juo Shieh [79] dựa nguồn gốc loại nhánh xuyên, chia vạt thành loại: Loại 1: vạt nhánh xuyên ngang, xuất phát từ nhánh xuống Loại 2: vạt nhánh xuyên dọc, xuất phát từ nhánh ngang Loại 3: vạt nhánh xuyên cân ngang, xuất phát từ nhánh xuống Loại 4: vạt nhánh xuyên cân dọc, xuất phát từ nhánh ngang Loại 1: 56.8 % Loại 2: 27.0 % Loại 3: 10.8 % Loại 4: 5.4 % Hình 1.2 : Phân loại theo Shyh Juo Shieh [35] Theo quan điểm Shyh Juo Shieh, nhánh xuyên ngang xuất phát từ nhánh xuống, nhánh xuyên dọc xuất phát từ nhánh ngang Cách phân loại dễ áp dụng lâm sàng * Sung-weon Choi [36] dựa biến đổi nguyên uỷ nhánh xuống chia vạt làm loại: Loại 1: Là loại điển hình: Nhánh xuống tách từ ĐM mũ đùi ngoàinhánh ĐM đùi sâu chiếm đa số Loại 2: Nhánh xuống tách từ động mạch đùi sâu Loại 3: Nhánh xuống tách từ ĐM đùi nguyên uỷ ĐM đùi sâu Loại 4: Nhánh xuống tách từ ĐM mũ đùi động mạch mũ đùi tách trực tiếp từ ĐM đùi chung Hình 1.3: Phân loại theo Sung-weon Choi [36] ( FA: ĐM đùi; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài; A: nhánh lên; T: nhánh ngang; D: nhánh xuống; DFA: ĐM đùi sâu) Kimata cộng [88], phân chia sâu dựa sở kết hợp biến đổi nguồn gốc nhánh xuống nhánh xuyên thành loại: Hình 1.4 : Phân loại theo Kimata [39] (P: ĐM đùi sâu; D: nhánh xuống; L: nhánh ngang; *: nhánh xun) Trong loại 1là loại cuống vạt điển hình (nhánh xuyên tách từ nhánh xuống, nhánh lại nhánh tận ĐM mũ đùi ngồi) chiếm đa số 1.2.2 Kích thước vạt Cho đến chưa có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống vùng cấp máu tối đa vạt Tuy vậy, lâm sàng có tác giả báo cáo lấy vạt tới 25x35 cm mà khơng có hoại tử mép vạt 1.2.3 Chiều dày vạt: (Ở điểm đùi) Theo Kimata (Trên người châu Á) [39] Ở nam: 4-11mm Trung bình 7.5 +_2 mm Ở nữ: 4-20mm Trung bình 10,8+_3.3 mm Theo A.J.Lion (Trên người châu Âu) [30] Ở nam: Trung bình 13 mm Ở nữ: Trung bình 20 mm Chiều dày vạt thay đổi, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, giới, thể tạng bệnh nhân Thậm chí bệnh nhân, vạt có xu hướng mỏng dần phía gối 1.2.4 Các vạt kết hợp cuống mạch * Vạt rộng ngồi Có nhiều nhánh xun xuất phát từ nhánh xuống ĐM mũ đùi vào rộng Có thể lấy vạt với khối lượng lớn để trám bịt khoảng chết Có thể tách rời da có nhánh xuyên cân da Tuy vậy, khó xẻ theo chiều dài sợi nằm chéo Cơ rộng ngồi đóng vai trò vận động đùi, vậy, lấy lượng lớn ảnh hưởng tới chức nơi cho vạt [39] 10 * Vạt thẳng đùi Hình 1.5: Vạt thẳng đùi [39] (L: nhánh ngang; D: nhánh xuống; P: nhánh xuyên) Mạch nuôi đa số xuất phát từ nhánh xuống (80%) từ thân ĐM mũ đùi (20%) Chiều dài cuống từ 4-6,5 cm Nếu sử dụng kèm với vạt ALT cuống ngắn * Vạt da căng mạc đùi Cân căng mạc đùi nuôi nhánh ngang ĐM mũ đùi Giới hạn vạt ALT giới hạn căng mạc đùi Giới hạn duới vạt ALT gối cm Bởi vậy, giải phẫu mạch thuộc loại (theo Kimata), lấy dải tổ chức lớn bao gồm vạt ALT da cân căng mạc đùi cuống mạch Tuy nhiên, hầu hết trường hợp, thân TK vận động tứ đầu đùi nằm xen nhánh ngang nhánh xuống ĐM Để bảo tồn TK vận động phải cắt nhánh ngang nối lại sau kỹ thuật vi phẫu [39] 49 vậy, phương tiện hữu ích chuẩn bị mổ vi phẫu với vạt động mạch xuyên 4.2 Sử dụng vạt lâm sàng Qua trường hợp chuyển vạt vi phẫu để tạo hình vùng mặt, chúng tơi nhận thấy: vạt hồn tồn thuận lợi cho việc chuyển vạt vi phẫu ln tìm cuống mạch thuộc hệ thống động mạch mũ đùi ngồi, cuống mạch dài (trung bình 8.4cm) đường kính ĐM trung bình 1.48 mm thuận lợi cho việc khâu nối Đây nhận xét tác giả sử dụng vạt Trong trường hợp, vạt ALT sử dụng dạng thành phần cấu tạo vạt khác nhau: da cân, da trung bì mỡ, nhằm mục đích tạo hình độn, phủ, dựng hình kết hợp nhiều mục đích Qua kết thu được, chúng tơi thấy vạt đáp ứng yêu cầu chất liệu che phủ có ưu điểm là: 1)Vạt có kích thước lớn, đủ để che phủ diện rộng Qua thực tế trường hợp sử dụng vạt ALT chúng tơi, vạt có kích thước lớn 18x14 cm 2) Vạt có độ dày vừa phải, thích hợp với việc che phủ chi thể vùng đầu mặt cổ 3) Vạt cấp máu tốt, dùng để che phủ thay da vùng má, đồng thời gập lại để tạo hình niêm mạc má Vạt sử dụng dạng vạt trung bì mỡ tự với mục đích độn trường hợp: làm đầy phần teo lép quanh hốc mắt khuyết nhãn cầu T bẩm sinh teo lép mặt P sau cắt bỏ u men xương hàm Trong trường hợp khuyết nhãn cầu, phần độn dày cải thiện tốt sau làm mỏng vạt Hiện tại, 10 tháng sau mổ vạt ổn định tạo cân xứng tương đối bên mặt Còn trường hợp độn vùng teo lép mặt sau cắt bỏ u men xương hàm dưới, tiếc vạt bị hoại tử tắc TM nên chúng tơi khơng có ý kiến việc đánh giá kết xa vạt tạo hình độn Tuy vậy, theo báo cáo Guelinck [23] qua trường hợp tái tạo đường viền 50 mặt hội chứng Barraquer- Simon (đặc trưng loạn dưỡng teo lép mô mỡ da nửa thể, mặt lan đến thân mình) Xiancheng Wang [38] qua trường hợp teo lép nửa mặt hội chứng Parry- Romberg (đặc trưng teo lép tiến triển chậm mô mềm xương bên mặt) Tác giả sử dụng vạt trung bì mỡ ALT đem lại kết tốt việc độn tái tạo đường viền mặt Các tác giả nhận xét vạt ổn định sau năm theo dõi Chúng tơi phẫu thuật dựng hình cho trường hợp: tái tạo đồ hốc mắt (trường hợp khuyết nhãn cầu bẩm sinh), dựng lại toàn phức hợp má P, môi, mũi (trường hợp khuyết nửa mặt P chấn thương) Đây trường hợp phức tạp nhất, đòi hỏi dựng lại cấu trúc khơng gian chiều quan Năm 2008 Jose báo cáo trường hợp dựng hình khuyết phức tạp gò má, ổ mắt ung thư vạt ALT với kết đáng khích lệ Qua trường hợp lâm sàng, Jose, nhận thấy vạt ALT đáp ứng yêu cầu chất liệu dựng hình: 1) Vạt ni dưỡng tốt nhánh xuyên , lấy đảo da theo hình dạng nào; 2) Trên vạt da có nhiều nhánh xuyên (xác định trước mổ siêu âm Doppler với giá trị chẩn đoán dương tính 87.5 %) Trên sở xẻ vạt làm nhiều đảo tổ chức Do đó, chất liệu sử dụng uyển chuyển hơn, linh hoạt hơn; 3) Vạt mềm mại, có chiều dày phù hợp đủ rộng để cuộn lại theo hình dáng mong muốn; 4) với nguồn cấp máu tốt, vạt dung nạp chất liệu tạo khung chống đỡ xương, sụn silicon 4.3 Kết lâm sàng 4.3.1 Sức sống vạt Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân chúng tơi, có vạt sống, liền sẹo tốt đầu (chiếm 80%) So với tác giả khác (thống kê với nghiên cứu 20 vạt), tỷ lệ dao động từ 90.9 đến 97 % Như vậy, 51 kết chúng tơi khiêm tốn Tuy vậy, số liệu kết bước đầu coi đáng khích lệ Chúng tơi hi vọng qua kinh nghiệm rút sau trường hợp thất bại, tỷ lệ thành công cao nghiên cứu Tác giả Số vạt Naci Celik[32] Demirkan F[17] Nguyễn Tài Sơn [5] 439 59 27 Vùng Hoại tử Hoại tử Tỷ lệ Đầu mặt cổ Đâu mặt cổ phần 1.59 1.65 toàn 1.82 1.65 3.4 thành công 96.58 96.7 96.6 Bảng: Thống kê tỷ lệ thành công nghiên cứu tác giả Xem xét nguyên nhân thất bại trường hợp lâm sàng lại, chúng tơi nhận thấy: Đây trường hợp bệnh nhân nữ 49 tuổi, lép nửa mặt P sau cắt bỏ u men xương hàm Bệnh nhân dùng vạt ALT dạng vạt trung bì mỡ độn vào vùng lép sau bóc tách khoang nhận vạt da mặt, cân SMAS Một vạt da dùng làm monitor đặt mép vết mổ Sau mổ, vạt căng phồng, lam dẫn lưu chảy nhiều máu tươi Ngun nhân cầm máu khơng kỹ khoang nhận vạt kết hợp với dùng Heparin sau mổ Ngày thứ sau mổ xuất dấu hiệu tắc tĩnh mạch với vạt da nề tím, nhiều nước toàn bề mặt vạt da monitor Trong trường hợp này, máu tụ với trương nề vạt tạo thành vòng xoắn: chèn ép tĩnh mạch- vạt căng nề- chèn ép tĩnh mạch Chúng dùng Heparin với liều 100UI/kg/ngày ngày cho tất trường hợp Một số cơng trình nghiên cứu thực nghiệm vi phẫu dẫn tới kết luận mâu thuẫn: số tác giả khẳng định Heparin nâng cao tỷ lệ thông mạch số khác phủ nhận điều Trở ngại lớn việc sử dụng Heparin lâm sàng gây tình trạng chảy máu khó khống chế hình thành ổ máu tụ, đặc biệt trường hợp vạt 52 lớn, cuống mạch nhánh xuyên cơ, nơi nhận vạt giàu mạch máu [3] Trong cơng trình nghiên cứu tác giả nước ngồi vạt ALT với tỷ lệ thành cơng cao, chúng tơi khơng thấy báo cáo có dùng Heparin hay không Theo kinh nghiệm đồng nghiệp số sở khác: khoa phẫu thuật hàm mặt bệnh viện 108, khoa phẫu thuật bàn tay vi phẫu bệnh viện 108…các phẫu thuật viên dùng Heparin rửa lòng mạch, khơng truyền sau phẫu thuật chuyển vạt lý Tuy vậy, chưa có báo cáo đầy đủ kết phẫu thuật với vạt ALT Naci Celik [59] năm 2002, có thơng báo kết nhận xét nguyên nhân thất bại chuyển vạt ALT che phủ khuyết phần mềm Tác giả rút kinh nghiệm qua 15 vạt hoại tử toàn hoại tử phần tổng số 439 vạt nhánh xuyên da Trong đó, trường hợp nhánh xuyên nhỏ, không phù hợp, trường hợp lại tổn thương nhánh xuyên trình phẫu tích xoắn cuống mạch trải vạt nơi nhận Nhìn chung, nguyên nhân thất bại bao gồm chủ quan khách quan Trong đó, ngun nhân chủ quan giữ vai trò quan trọng trực tiếp Đó kỹ thuật phẫu tích vạt, bảo vệ cuống mạch nơi nhận hiểu biết chưa thật đầy đủ biến đổi giải phẫu nhánh xun Về phía chúng tơi, sau trường hợp thất bại nhận thấy rõ ràng kẻ thù vạt vi phẫu tụ máu vạt mà có vai trò đáng kể Heparin 4.3.2 Tạo hình vùng mặt Trong bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân vạt ALT dùng để che phủ khuyết da vùng trán, bệnh nhân che phủ khuyết toàn da niêm mạc má, bệnh nhân dựng hình đồ mắt phức hợp má, môi, mũi, bệnh nhân vạt sử dụng để độn vào phần teo lép má sau cắt bỏ u men 53 xương hàm P Trừ trường hợp vạt bị hoại tử, trường hợp lại vạt đạt u cầu tạo hình với 9/12 điểm theo tiêu chí đánh giá Từ đầu kỷ 20, vạt trụ da mỡ Filatov Gillies chất liệu lựa chọn hàng đầu tạo hình khuyết hổng lớn phần mềm vùng hàm mặt Những năm 50, khuyết da tạo hình vạt chỗ, vạt lân cận…Trong vài thập kỷ gần đây, đời vạt giãn cải thiện đòi hỏi tạo hình che phủ Tuy vậy, trường hợp tổn thương lớn phức tạp, yêu cầu chất liệu độn, dựng hình che phủ diện rộng phương pháp chưa thể thoả mãn yêu cầu tạo hình Trong vài thập kỷ qua, với bùng nổ kỹ thuật vi phẫu người ta phát hàng loạt vạt tổ chức làm phong phú cho kho tàng chất liệu tạo hình Một nguồn chất liệu vạt ALT Năm 1984, lần vạt ALT sử dụng lâm sàng để điều trị tổn thương bỏng vùng đầu mặt cổ Từ đến nay, chứng minh chất liệu hữu ích tạo hình vùng giải phẫu này, với hầu hết vị trí tổn thương Qua trường hợp lâm sàng, đồng ý với tác giả [5][18]… có nhiều thuận lợi vạt ALT vùng đầu mặt cổ như: tiến hành lúc kíp phẫu thuật, lấy vạt với kích thước lớn, cuống mạch dài, đường kính mạch phù hợp với mạch mặt, mạch thái dương… thuận lợi người châu Á, vạt mỏng, lại lơng vạt… vậy, vạt có nhược điểm tạo hình phủ mà khơng thấy tác giả nhắc tới, biến đổi màu sắc vạt Trong vạt vùng mặt chúng tôi, vạt bị “bạch biến”, vạt tăng đậm sắc tố gây tương phản rõ rệt Đây khó chịu bệnh nhân sau tạo hình mà khơng thể khắc phục Về phương diện này, có lẽ vạt plastyma, vạt thượng đòn, vạt Trung Quốc… có ưu Mặc dù vậy, phẫu thuật viên 54 đường tìm chất liệu lý tưởng cho tạo hình vùng đầu mặt cổ, vạt ALT lựa chọn xứng đáng trường hợp tổn khuyết lớn 55 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu lâm sàng từ tháng năm 2007 đến tháng 11 năm 2008 khoa PTTH bệnh viện Saintpaul bệnh nhân có khuyết tổ chức lớn thể, tạo hình vạt đùi trước ngồi 12 mẫu xác bảo quản, chúng tơi rút số kết luận sau: Đặc điểm giải phẫu - Kích thước trung bình vạt 17.4x10.8 cm - Vạt ALT ln có cuống mạch định nhánh xuất phát từ hệ thống ĐM mũ đùi Mặc dù nguyên uỷ nhánh xuống biến đổi đa dạng lâm sàng ln tìm cuống mạch phù hợp với chiều dài từ cm đến 10 cm, trung bình 8.4 cm (tính từ chỗ phân nhánh cho thẳng đùi đến điểm da nhánh xuyên gần nhất) đường kính trung bình ĐM chỗ phân nhánh cho thẳng đùi 1.48 mm (từ 1.3 mm đến 1.6 mm) - Tất vạt (trên bệnh nhân 12 mẫu xác) có nhánh xuyên Trên bệnh nhân, trung bình 1.8 nhánh/vạt, nhánh, nhiều nhánh Trên xác, số nhánh xuyên tìm nhiều hơn: Trung bình 2.83 nhánh/vạt (từ đến nhánh) - Nhánh xuyên phân bố dạng: xuyên da xuyên cân da Trong đó, nhánh xuyên da chiếm đa số với tỷ lệ 66.67 % lâm sàng 61.76 % xác - Vị trí nhánh xun khơng định Có thể tìm thấy nhánh xuyên “vòng tròn trung tâm” trường hợp lâm sàng - Siêu âm Doppler cầm tay với độ nhạy 100%, giá trị chẩn đoán 81.81%, giá trị chẩn đốn dương tính 81.81% cơng cụ hữu ích tìm vị trí nhánh xun giúp lập kế hoạch trước mổ 56 Ứng dụng vạt lâm sàng - Với kích thước trung bình 17.4x10.8 cm (từ 13x9 cm đến 18x14 cm) vạt đủ lớn để để dựng hình quan che phủ khuyết phần mềm lớn thể nguyên nhân: chấn thương, bệnh lý, hay dị tật bẩm sinh - Vạt đa dạng cách sử dụng với thành phần khác nhau: cân da, da trung bì mỡ nhằm mục đích độn, phủ, dựng hình khơng gian chiều phận kết hợp nhiều mục đích khác - Vạt đáp ứng yêu cầu tạo hình vùng đòi hỏi cao thẩm mỹ vùng mặt (tất bệnh nhân đạt 9/12 điểm tiêu chí đánh giá) - Nơi cho vạt đóng trực tiếp lấy vạt rộng 10cm Kết sau tháng sẹo liền tốt không ảnh hưởng tới chức TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Võ Văn Châu (1998), Các vạt da vi phẫu dùng tái tạo tứ chi, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.89-92 Lê Diệp Linh (2007), “Các vạt mạch xuyên”, Tạp chí Y Học Việt Nam, 339(2), tr.14-17 Nguyễn Huy Phan (1999), Kỹ thuật vi phẫu mạch máu- thần kinh, thực ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất khoa học kỹ thuật, Hà Nội, tr 343-345 Nguyễn Quang Quyền (2000), Giải phẫu học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 343-360 Nguyễn Tài Sơn (2005), “ Vạt da cân đùi trước ngồi tạo hình hàm mặt”, Tạp chí Y học Việt Nam, 6, tr 8-14 Nguyễn Tài Sơn(2006), “ Nhân trường hợp tạo hình khuyết hổng lớn vùng hàm mặt sau cắt bỏ ung thư”, Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, (2), tr.12-16 Nguyễn Tài Sơn(2007), “Ứng dụng vạt mạch xuyên phẫu thuật tạo hình khuyết hổng phần mềm”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 2, tr 39-44 TIẾNG ANH Aldo Guerra(2003): “Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction” Journal of Reconstruction Microsurger, 19, pp 63-68 Akihiko Tsukino, Kishiro Kurachi, Tomomi Inamiya, and Takehiko Tanigaki(2004), “Preoperative Color Doppler Assessment in Planning of Anterolateral Thigh Flaps”, Plast Reconstr Surg, 113, pp 241- 246 10.Alkureishia L.W.T, Shaw-Dunna J, Rossb G L(2003), “Effects of thinning the anterolateral thigh flap on the blood supply to the skin” The British Association of Plastic Surgeons, 56, pp 401–408 11 Antti A Ma’kitie, Nigel J P Beasley, Peter C Neligan, Joan Lipa, Patrick J Gullane and Ralph W Gilbert(2003), “Head and neck reconstruction with anterolateral thigh flap”, Otolaryngol Head Neck Surg, 129, pp 547-555 12.Ao.M, Uno.K, Maeta.M, Nakagawa.F, Saito.R and Nagase.Y(1999), “De-epithelialised anterior (anterolateral and anteromedial) thigh flaps for dead space filling and contour correction in head and neck reconstruction”, British Journal of Plastic Surgery, 52, pp 261–267 13.Ayman Amin, Mohammed Rifaat, Francisco Civantos, Donald Weed, Mohammed Abu-Sedira, and Mahmoud Bassiouny(2006), “Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Major Craniofacial Defects” Journal of Reconstructive Microsurgery, 22, pp 97-104 14.Ceulemans P, Hofer S.O.P(2004), “Flow-through anterolateral thigh flap for a free osteocutaneous fibula flap in secondary composite mandible reconstruction”, The British Association of Plastic Surgeons, 57, pp 358–361 15.Charles M Malata, Hamid Tehrani, Devor Kumiponjera, David G Hardy, and David A Moffat(2006), “Use of Anterolateral Thigh and Lateral Arm Fasciocutaneous Free Flaps in Lateral Skull Base Reconstruction”, Annals of Plastic Surgery, 57, pp 168-175 16.Chun-Ming Chen, Chung-Ho Chen, Chung-Sheng Lai, Sin-Daw Lin, Yueh Huang, and Tien-Yu Shieh(2005), “Anterolateral Thigh Flaps for Reconstruction of Head and Neck Defects”, J Oral Maxillofac Surg, 63, pp 948-952 17.Demirkan.F, Chen.H.C, Wei.F.C, Chen.H.H, Jung.S.G, Hauand.S.G, Liao.C.T(2000), “The versatile anterolateral thigh flap: a musculocutaneous flap in disguise in head and neck reconstruction”, British Journal of Plastic Surgery, 53, pp 30–36 18.Derrick T Lin, George L Coppit and Brian B Burkey(2004), “ Use of the anterolateral thigh flap for reconstruction of the head and neck”, Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 12, pp 300–304 19.Fu-Chan Wei, and Samir Mardini(2004), “Free-Style Free Flaps”, Plast Reconstr Surg, 114, pp 910-916 20.Fu-Chan Wei, Naci Celik, Hung-Chi Chen, Ming-Huei Cheng and Wei-Chao Huang(2002), “Combined Anterolateral Thigh Flap and Vascularized Fibula Osteoseptocutaneous Flap in Reconstruction of Extensive Composite Mandibular Defects”, Plastic and Reconstructive Surgery, 109 (1), pp 45-52 21.Fu-chan Wei, Vivek Jain, Naci Celik, Hung-chi Chen, David ChweiChin Chuang and Chih-hung Lin(2003), “Have We Found an Ideal SoftTissue Flap? An Experience with 672 Anterolateral Thigh Flaps”, Plastic and Reconstructive Surgery, 109 (7), pp 2219-2226 22.Geoffrey G Hallock(2007), “ Muscle Perforator Flaps”, Annals of Plastic Surgery, 58, pp 27-33 23.Goulinckx.P.J and Sinsel N.K.(2000), “ Facial contour restoration in Barraquer- Simon syndrome using two free Anterolateral Thigh Flap”, Plastic and Recontructive Surgery, 105(5), pp 1730-1736 24.Jagdeep S.Chana, Fu-chan Wei(2004), “A review of the advantages of the anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction”, The British Association of Plastic Surgeons, 57, pp 603–609 25.Jose´ M Rodrı´guez-Vegas, Pen˜a AlonsoA´ ngel, Pe´rez Rugama Manuela(2008), “Refining the Anterolateral Thigh Free Flap in Complex Orbitomaxillary Reconstructions”, Plastic and Reconstructive Surgery, 121(2), pp 481-486 26.Jui-Tien Lee, Hung-Tao Hsiao, Kwang-Yi Tung, and Neil F Jones (2008), “Successful One-Stage Resurfacing and Contouring of an Extensively Burned Cheek by Using a Scar Template Free Anterolateral Thigh Flap: A Case Report and Literature Review”, J Trauma, pp 1-3 27.Kavita Malhotra, Timothy S Lian, Vinaya Chakradeo(2008), “Vascular Anatomy of Anterolateral Thigh Flap”, Laryngoscope, 118, pp 589–592 28.Kenichiro Kawai, Nobuaki Imanishi, Hideo Nakajima, Sadakazu Aiso, Masao Kakibuchi, and Ko Hosokawa(2004), “Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap”, Plastic and Reconstructive Surgery, 114 (5), pp 1108-1117 29.Luigi Valdatta, Stefania Tuinder, Mara Buoro, Alessandro Thione, Angela Faga, Reinhard Putz(2002), “Lateral Circumflex Femoral Arterial System and Perforators of the Anterolateral Thigh Flap: An Anatomic Study”, Annals of Plastic Surgery, 49 (2), pp 145-150 30.Lyons A J(2006), “Perforator flaps in head and neck surgery”, J Oral Maxillofac Surg, 35, pp 199–207 31.Mourougayan.V.(2005), “Variation in the vascular anatomy of anterolateral thigh flap and its management”, Eur J Plast Surg, 28, pp 340–342 32.Naci Celik, Fu-chan Wei, Chih-hung Lin, Ming-huei Cheng, Hung-chi Chen, Seng-feng Jeng, and Yur-ren Kuo(2000), “Technique and Strategy in Anterolateral Thigh Perforator Flap Surger Based on an Analysis of 15 Complete and Partial Failures in 439 Cases”, Plast Reconstr Surg, 109, pp 2211-2216 33.Peirong Yu, Adel Youssef(2006), “Efficacy of the Handheld Doppler in Preoperative Identification of the Cutaneous Perforators in the Anterolateral Thigh Flap”, Plastic and Reconstructive Surgery, 118 (4), pp 928-933 34.Riccardo Cipriani, Federico Contedini, Umberto Caliceti, and Cesare Cavina(2002), “Three-Dimensional Reconstruction of the Oral Cavity Using the Free Anterolateral Thigh Flap”, Plastic and Reconstructive Surgery, pp 55-57 35.Shyh-Jou Shieh, Haw-Yen Chiu, Jui-Chin Yu, Shin Chen Pan, SenTien Tsai, and Ching-Liang Shen(2000), “Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Head and Neck Defects following Cancer Ablation”, Plastic and Reconstructive Surgery, 105 (7), pp 2349-2357 36.Sung-Weon Choi, Joo-Yong Park, Mi-Sun Hur, Hyun-Do Park, HyunJoo Kang, Kyung-Seok, Hee-Jin Kim(2007), “An Anatomic Assessment on Perforators of the Lateral Circumflex Femoral Artery for Anterolateral Thigh Flap”, The Journal of Craniofacial, 18 (4), pp 866-871 37.Wolff K.D, Hölzle F.(2005), “Anterolateral Thigh/Vastus Lateralis Flap”, Raising of Microvascular Flaps, pp 41-65 38.Xiancheng Wang, Qun Qiao, Zhifei Liu, Ru Zhao, Hailing Zhang, Yinjun Yang, Yang Wang and Ming Bai(2005), “Free Anterolateral Thigh Adipofascial Flap for Hemifacial Atrophy”, Annals of Plastic Surgery, 55(6), pp 617-622 39.Yoshihiro Kimata, Kiyotaka Uchiyama, Satoshi Ebihara, Takashi Nakatsuka, Kiyonori Harii(1998), “Anatomic Variations and “Technical Problems of the Anterolateral Thigh Flap: A Report of 74 Case”, Plastic Recontruction Surgery, 102, pp 1517 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng đùi trước [4] .3 1.2 Giải phẫu vạt ALT 1.2.1 Đặc điểm cuống vạt .4 1.2.2 Kích thước vạt .9 1.2.4 Các vạt kết hợp cuống mạch 1.3 Sử dụng vạt lâm sàng 11 1.3.1 Các phương pháp cận lâm sàng chuẩn bị trước phẫu thuật 11 1.3.2 Chỉ định cho vùng đầu mặt cổ .13 Chương 15 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu 15 2.2.2 Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 16 Chương 27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm giải phẫu vạt .27 3.1.1 Trên xác .27 3.1.2 Trên bệnh nhân 31 3.2 Phương pháp sử dụng vạt lâm sàng .34 3.3 Kết lâm sàng 34 3.2.1 Tại nơi cho vạt: 34 3.2.2 Tại nơi nhận vạt: 35 Chương 40 BÀN LUẬN 40 4.1 Đặc điểm giải phẫu .40 4.1.1 Đặc điểm cuống mạch 40 4.1.2 Đặc điểm nhánh xuyên 43 4.2 Sử dụng vạt lâm sàng 49 4.3 Kết lâm sàng 50 4.3.1 Sức sống vạt 50 4.3.2 Tạo hình vùng mặt .52 KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết phần mềm vùng đầu, mặt cổ vạt tự đùi trước ngồi” với mục tiêu sau: Tìm hiểu số đặc điểm giải phẫu vạt đùi trước ứng dụng lâm sàng Đánh giá kết ứng... ứng dụng vạt đùi trước ngồi tạo hình vùng đầu, mặt, cổ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng đùi trước [4] Từ nơng vào sâu, vùng đùi trước ngồi gồm: * Da tổ chức da: thường mềm tương... xuyên: phần tạo hình tháp mũi, phần tạo hình má, phần 3,4 tạo mơi mơi Những tổn khuyết khơng q lớn, có nhu cầu tạo hình đơn giản che phủ, vạt thiết kế dạng hình bầu dục (chiều dài nằm trục vạt,