Khuyết phần mềm cổ bàn chân phức tạp thường gây lộ các thànhphần như gân xương, mạch máu, thần kinh… Nhiều kĩ thuật tạo hình đơn giản được áp dụng để che phủ các KHPMvùng cổ, bàn chân nh
Trang 3NỘI DUNG 2
1.Đặc điểm vùng cổ bàn chân 2
1.1.Đặc điểm giải phẫu vùng cổ bàn chân 2
1.1.1.Vùng cổ chân 2
1.1.2 Vùng mu chân 3
1.1.3 Vùng gan chân 5
1.1.4 Vùng gót chân 5
1.2 Cấp máu vùng cổ bàn chân 5
1.2.1 Động mạch mu chân 5
1.2.2 Động mạch gan chân: 6
1.2.3 Tĩnh mạch mu chân 6
1.2.4 Thần kinh mác sâu 6
1.3 Đặc điểm lâm sàng các tổn khuyết vùng cổ bàn chân 7
1.3.1 Nguyên nhân 7
1.3.2 Các mức độ tổn thương 7
1.3.3 Vị trí của tổn thương 8
1.2.4 Kích thước tổn khuyết 11
1.3.5 Tình trạng tổn khuyết 12
1.4 Phân loại tổn khuyết cho vùng cổ, bàn chân 12
2.Vạt đùi trước ngoài 13
2.1 Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM mũ đùi ngoài 14
2.2 Đường đi và liên quan 17
2.3 Phân nhánh 18
2.3.1.Các nhánh nuôi cơ 18
2.3.2 Nhánh xuyên 19
2.4 Kích thước vạt 24
2.5 Vạt đùi trước ngoài dạng tự do: 24
3.Tình hình sử dụng vạt ALT trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng phức tạp vùng cổ bàn chân 25
3.1.Trên thế giới 25
KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 4Hình 1: Các mạc và gân cổ chân 2
Hình 2: Các cơ và gân vùng mu chân 4
Hình 3: Lớp cân gan chân 4
Hình 4: Giải phẫu cấp máu vùng cổ bàn chân 6
Hình 5: Phân loại theo vị trí tổn thương 9
Hình 6: Phân vùng tổn khuyết theo Hallock 10
Hình 7: Giải phẫu cấp máu vùng đùi 15
Hình 8: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo sung – weon Choi 16
Hình 9: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo Kanit 16
Hình 10: Sơ đồ đứng dọc và thiết đồ ngang qua giữa đùi 18
Hình 11: Các hình thái mạch máu của vạ 19
Hình 12: Phân bố mạch xuyên theo hình tròn trung tâm 5cm 21
Hình 13: Phân bố mạch xuyên theo khoảng 22
Hình 14: Vạt đùi trước ngoài được làm mỏng để che phủ tồn khuyết mu bàn chân 27
Hình 15: Vạt ĐTN lấy kèm cơ rộng ngoài che phủ khuyết phần mềm gót chân 28
Hình 16: Khuyết phần mềm mất đoạn gân Achille sử dụng vạt phức hợp ĐTN lấy kèm cân cơ rộng ngoài để tạo hình gân Achille 29
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cổ, bàn chân thường gặp donhiều nguyên nhân khác nhau như: bỏng, sau mổ cắt u, biến chứng loét, chấnthương Khuyết phần mềm cổ bàn chân phức tạp thường gây lộ các thànhphần như gân xương, mạch máu, thần kinh…
Nhiều kĩ thuật tạo hình đơn giản được áp dụng để che phủ các KHPMvùng cổ, bàn chân như: ghép da, ghép da kết hợp vạt tổ chức tại chỗ, vạt lân cận.Tuy nhiên với những tổn khuyết rộng, lộ gân xương, kèm theo dập nát toàn bộ
da và phần mềm tại chỗ và lân cận, thì các kĩ thuật trên không đáp ứng được yêucầu của phẫu thuật Vấn đề cấp thiết là cần lựa chọn vạt thích hợp để che phủsớm giúp bảo tồn chi thể cho bệnh nhân Phải đảm bảo yêu cầu: vạt đủ rộng, tổchức đủ dày để che phủ khuyết vùng tỳ đè ở gan gót chân hoặc đủ mỏng để chephủ vùng cổ chân và mu chân, Vạt phải có sức sống tốt để đảm bảo giữ lại đượcphần chi thể có chức năng và đảm bảo tính thẩm mỹ
Vạt đùi trước ngoài là một trong những vạt mạch xuyên được nghiêncứu và ứng dụng rộng rãi Vạt lần đầu tiên được Song và cộng sự [57] mô tảnăm 1984 như một vạt nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống độngmạch mũ đùi ngoài để điều trị các tổn khuyết vùng đầu, cổ mặt Đặc biệt vạt
có nhiều ưu điểm như: vạt có cuống mạch dài, khá hằng định, kích thướcmạch đủ lớn phù hợp để nối mạch vi phẫu, sức sống của vạt cao; vạt có lượng
da lớn, nếu cần thiết có thể huy động một lượng lớn cơ, cân đi kèm theo vạt,vạt có cảm giác khi lấy thần kinh bì đùi ngoài đi kèm Vì vậy vạt đùi trướcngoài không chỉ dừng lại ở tạo hình vùng đầu mặt cổ mà còn được chỉ địnhrộng rãi trong tạo hình và rất thích hợp với những tổn khuyết rộng ở vùngcẳng bàn chân, để che phủ, độn
Ở Việt Nam vạt đùi trước ngoài lần đầu được sử dụng tại Bệnh viện
108 để tạo hình vùng cổ mặt, và đến nay đã có nhiều nghiên cứu giải phẫu vàứng dụng lâm sàng của vạt Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệuquả sử dụng vạt Đùi trước ngoài tự trong tạo hình các tổn khuyết phức tạpvùng cổ bàn chân Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi muốn khái quát lạivấn đề sử dụng vạt ĐTN trong điều trị các KHPM vùng cổ bàn chân
Trang 6 Vùng sên cẳng chân trước
Bao gồm tất cả các phần mềm ở trước các khớp chày sên và khớp chàymác, đi từ nông vào sâu có:
Hình 1: Các mạc và gân cổ chân [2]
Lớp nông:
- Da: mỏng và mềm ở hai bên mắt cá, dày và ít di động hơn ở giữa
- Mô dưới da không có lớp mỡ và mạc nông rõ rệt
- Lớp mô dưới da: gồm các ngành tận của thần kinh mác nông và cácnhánh tận của thần kinh hiển, tĩnh mạch hiển to, mạc hãm trên và mạc hãmdưới các gân duỗi
Lớp sâu: có gân các cơ từ cẳng chân trước xuống mu chân, bó mạchthần kinh chày trước và các nhánh xiên của động mạch mác
Trang 7 Vùng sên cẳng chân sau
Ở giữa là lồi dọc do gân Achilles đội da lên Hai bên là hai rãnh saumắt cá trong và ngoài [3] Đi từ nông vào sâu có:
Lớp sâu: có các gân cơ từ vùng cẳng chân sau đi xuống Ống gótđược tạo nên bởi rãnh cơ gấp dài ngón cái và xương gót Động mạch chày sau
và thần kinh chày khi tới ống gót đã phân làm hai ngành gan chân trong vàgan chân ngoài
1.1.2 Vùng mu chân
Vùng mu chân gồm các phần mềm nằm ở phía mu các xương bàn chân.Vùng mu chân ngăn cách với vùng gan chân bởi bờ trong và bờ ngoài bànchân Đi từ nông vào sâu có:
Các lớp nông:
Trang 8Hình 2: Các cơ và gân vùng mu chân [2]
- Da mỏng, dễ di động
- Mô dưới da bao gồm: thần kinh bì mu chân trong, thần kinh bì muchân giữa, thần kinh bì mu chân ngoài Mạc mu chân ở sau liên tiếp với hãmcác gân duỗi, ở hai bên liên tiếp với mạc gan chân và bám vào các bờ cácxương đốt bàn chân I và V (xem hình 2)
Các lớp sâu dưới mạc bao gồm: gân duỗi dài các ngón và cơ duỗingắn các ngón Động mạch chày trước chui qua mạc hãm các gân duỗi đổi tênthành động mạch mu chân, có hai tĩnh mạch mu chân đi kèm Thần kinh mácsâu chui dưới mạc hãm gân duỗi đi xuống vùng mu chân
Hình 3: Lớp cân gan chân [4]
Trang 91.1.3 Vùng gan chân
Vùng gan chân bao gồm tất cả các phần mềm ở phía dưới các xương,khớp bàn chân Đi từ nông vào sâu có:
Các lớp nông
- Da: vùng này rất dày, chắc, dính chặt với các lớp dưới da
- Lớp mô mỡ dưới da dày nằm xen giữa những dải sợi rất chắc Có cácnhánh nông của thần kinh gan chân ngoài và các nhánh nông của thần kinh ganchân trong ở phía trước và các nhánh tận của các nhánh gót trong, nhánh gótngoài phía sau
- Mạc và cân gan chân bám từ củ xương gót chạy ra trước chẽ ra 5 dảicho 5 ngón chân
Lớp sâu dưới mạc có các lớp cơ ở gan chân và bó mạch thần kinhgan chân trong và gan chân ngoài chạy từ ống gót xuống
1.1.4 Vùng gót chân
Vùng này tương ứng với mặt dưới xương gót Đây là vùng có lớp dadày, chắc, dính chặt với mô dưới da (xem hình 1.3) và lớp mô mỡ rất dày nằmxen giữa những dải sợi rất chắc, bên trong có mạng tĩnh mạch gan chân Cảmgiác cho gót là nhánh gót trong của thần kinh chày sau và nhánh gót ngoài củathần kinh bắp chân
Bàn chân được cấp máu bởi ĐM mu chân, Đm gan chân trong và ĐM ganchân ngoài là hai nhánh tận của ĐM chày sau
1.2 Cấp máu vùng cổ bàn chân
1.2.1 Động mạch mu chân
Động mạch chày trước sau khi chui qua mạc giữ gân duỗi thì đổi tênthành động mạch mu chân, chạy xuống tới đầu sau khoang liên cốt bàn chân Ithì chui xuống gan chân để nối với động mạch gan chân ngoài Ở cổ chân,động mạch mu chân có gân cơ duỗi ngón cái bắt chéo động mạch từ ngoàivào trong Nên ở mu chân, động mạch chạy dọc theo bờ ngoài gân duỗi ngón
Trang 10cái và nằm giữa nó với gân cơ duỗi chung ngón chân, có bó thứ nhất của cơ
mu chân bắt chéo phía trên động mạch
1.2.2 Động mạch gan chân:
ĐM chày sau phân chia thành các ĐM gan chân trong và ngoài dướinguyên ủy cơ dạng ngón cái
ĐM gan chân trong – Nhánh tận nhỏ hơn, chạy giữa cơ dạng ngón cái
và cơ gấp ngắn các ngón chân Ở nền xương đốt bàn I, ĐM đó đi theo mặttrong ngón chân cái và tiếp nối với ĐM gan đốt bàn I ĐM gan chân ngoài lànhánh tận lớn hơn, chạy chéo từ trong ra ngoài bàn chân dưới 1/3 sau cơ gấpchung các ngón chân và cấp máu cho cơ này ĐM đi tiếp ra trước giữa xơ gấpngắn các ngón chân và cơ dạng ngón út để tiếp nối với cung ĐM gan chân sâu
Dây TK gan chân trong – Nhánh tận lớn của dây TK chày đi theo ĐMgan chân trong Các nhánh da của TK đó chi phối 2/3 trong gan chân Dây TKgan chân ngoài đi chéo ra trước, theo ĐM gan chân ngoài Các nhánh tận củadây này chi phối 1/3 ngoài gan chân
Hình 4: Giải phẫu cấp máu vùng cổ bàn chân [4].
Trang 111.3 Đặc điểm lâm sàng các tổn khuyết vùng cổ bàn chân.
1.3.1 Nguyên nhân
Do nguyên nhân chấn thương: Đây là nguyên nhân chính và hay gặpnhất, tổn thương thường nặng do phần mềm tại chỗ bị dập nát, kèm theo gãyxương, đứt gân, lộ khớp
- Tổn thương thường bẩn, nhiều dị vật, tổ chức tại chỗ dập nát dẫn đếnhoại tử, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Vì vậy đa số trường hợp phải bơmrửa, cắt lọc tổ chức hoại tử, điều trị chống nhiễm khuẩn tốt, chuẩn bị cho phẫuthuật che phủ thì hai
- Mặt khác thường có tổn thương phối hợp như: chấn thương sọ não,lồng ngực, chấn thương bụng càng làm cho thời gian phục hồi của bệnhnhân càng kéo dài
Các tổn khuyết sau phẫu thuật cắt bỏ sẹo bỏng: Tỷ lệ bỏng vùng bànchân khá cao Điều trị bỏng sâu chủ yếu là ghép da xẻ đôi thì một dẫn đến cokéo tổ chức, gây hạn chế vận động vùng cổ bàn chân vì vậy ảnh hưởng nhiềuđến chức năng Do đó yêu cầu đặt ra của lần phẫu thuật thì hai là: giải phóngsẹo co kéo, che phủ tổn khuyết PM bằng vạt tổ chức mềm mại
Các tổn khuyết sau xạ trị, ung thư: Các tổn khuyết này thường phải lấyrộng và sâu để tránh bị sót tổn thương, vì vậy nó thường để lại khuyết phần mềmlớn đòi hỏi phải có khối lượng tổ chức lớn để che phủ, trám độn,
Do bệnh lý của da: u sắc tố, loét do tỳ đè, ổ loét mạn tính hay gặp ởngười già hay bệnh nhân đái tháo đường …cũng cần lấy bỏ tổ chức hoại mộtcách rộng rãi và che phủ bằng vạt tổ chức
1.3.2 Các mức độ tổn thương
Khuyết da đơn thuần:
Vùng cổ chân và mu chân: da ở đây mỏng, di động nên các khuyết diệntích nhỏ có thể liền sẹo tự nhiên hoặc đóng trực tiếp, ngược lại nếu khuyếtdiện tích lớn cần được che phủ thích hợp bằng các vạt tại chỗ hoặc lân cận đểtránh nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, lộ các tổ chức phía dưới Tuy nhiên khi
Trang 12mang giày dép thì những vùng này tiếp xúc trực tiếp nên dễ bị loét trợt và dịcảm khi vận động
Với các tổn khuyết ở vùng gót và gan chân: da, tổ chức dưới da rất dày vàdính chặt vào lớp da Đây là vùng chịu trọng lượng, lực nén của cơ thể, lại tiếpxúc trực tiếp với nhiều môi trường khác nhau trong quá trình vận động, sinh hoạthàng ngày nên rất dễ bị nhiễm khuẩn, lâu liền vết mổ và trợt loét lại
Khuyết phần mềm (PM) lộ gân, xương, khớp:
Những tổn thương này thường rất phức tạp và điều trị kéo dài Đặc biệt
là các tổn thương quanh khớp cổ chân, gót chân Trong trường hợp có nhiễmkhuẩn sâu vào khớp cổ chân kèm theo thì việc điều trị rất khó khăn vì tỉ lệviêm rò và thiểu dưỡng vạt là rất cao Ngoài việc điều trị khuyết phần mềmcòn phải cân nhắc điều trị khuyết xương nhằm đảm bảo chức năng vận độngsau này Thường những trường hợp này chức năng vận động sau phẫu thuậtrất kém do tổn thương phức tạp, viêm dò, thời gian điều trị kéo dài, thiểudưỡng vùng cổ, bàn chân
Tổn thương phối hợp:
Các tổn thương như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấnthương bụng, chấn thương mạch máu, thần kinh…hay đi kèm và phối hợp vớicác khuyết PM vùng cổ, bàn chân Khi đó ưu tiên điều trị các tổn thương nguyhiểm đến tính mạng trước, các khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân được xử
lý tối thiểu Sau khi toàn trạng ổn định ta tiến hành các kế hoạch tạo hình chephủ tổn khuyết tối đa
1.3.3 Vị trí của tổn thương
Theo P.Banzet, J.M.Servant chia vùng cổ, bàn chân theo 4 vùng: [5]
Trang 13Hình 5: Phân loại theo vị trí tổn thương, trích dẫn từ [5]
Vùng mu cổ chân (vùng 1): gồm mắt cá trong, mắt cá ngoài, mặt trước
khớp cổ chân
Vùng gân Achille và mặt sau xương gót (vùng 2 ): vùng này có gân
Achille ở giữa và có hai rãnh sau mắt cá trong và ngoài
Vùng gan gót chân (vùng 3): đây chính là vùng gót chân gồm có: củ gót
ở phía sau bàn chân, đệm gót là vùng chịu lực tì nén của bàn chân nằm dướixương gót
Vùng bàn chân trước (vùng 4): bao gồm hai vùng nhỏ là vùng gan chân
tính từ vùng gan gót chân và vùng mu chân tính từ khớp bàn ngón với cáckhối xương vùng cổ chân ra tới khớp liên đốt bàn ngón chân và đốt 1 cácngón tương ứng [4]
Đánh giá vị trí tổn thương là bước quan trọng trong kế hoạch tạo hìnhcho các khuyết PM cổ, bàn chân Mỗi vị trí có đặc điểm giải phẫu và chứcnăng riêng, đòi hỏi phải có chất liệu tạo hình phù hợp
Theo Hallock G.G phân chia các vị trí tổn khuyết vùng cổ,bàn chânchi tiết hơn dựa vào cấu trúc giải phẫu cũng như chức năng, thẩm mỹ củavùng cổ,bàn chân [4].Có 7 tiểu đơn vị tổn khuyết như sau:
Vùng mu cổ chân ( Zone1)
Vùng gân Achille và mặt sau xương gót (Zone 2)
Vùng gan gót chân (Zone 3)
Vùng bàn chân trước (Zone 4):
Trang 14Hình 6: Phân vùng tổn khuyết theo Hallock[4]
Như cách phân vùng của tác giả P.Banzet và J.M.Servant, Hallock G
G chia vùng bàn chân trước (vùng 4 theo phân vùng củaP.Banzet,J.M.Servant) thành 4 tiểu đơn vị nhỏ hơn (vùng 1,2,3 và 5).Việc phân chia chitiết các tiểu đơn vị này liên quan đến yêu cầu về chất liệu tạo hình phù hợpcho mỗi vùng để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ
Các ngón chân thuộc vùng một thường có thể hy sinh Tổ chức phầnmềm dày và bền là cần thiết cho phần gan bàn chân phía trước (vùng 2) vàphần gót chân chịu lực tỳ đè (vùng 4) Vùng không chịu trọng lực cơ thể làvùng giữa gan bàn chân (vùng 3) dễ lựa chọn chất liều hơn Vùng mu bànchân (vùng 5) cần sử dụng tổ chức mỏng để dễ mang giày dép Điều này cũngquan trọng cho mặt sau cổ chân (vùng 7) Để đảm bảo sự di chuyển, mềm mạicủa vùng mắt cá chân phải lựa chọn một vạt tổ chức cho vùng này (vùng 6).Tất cả những phương pháp đóng trực tiếp với có hoặc không có làm ngắnxương, hoặc ghép da, đôi khi là một giải pháp cho tất cả các đơn vị này.Những tổn khuyết phức tạp như lộ gân, xương hoặc viêm xương thì lựa chọntốt nhất là vạt tổ chức [4], [6]
Vùng 1: Tiểu đơn vị ngón chân
Vùng 2: Tiểu đơn vị gan bàn chân trước
Vùng 3: Tiểu đơn vị giữa gan bàn chân
Vùng 4: Tiểu đơn vị gót chân
Vùng 5: Tiểu đơn vị mu chân
Vùng 6: Tiểu đơn vị cổ chân, bao gồm mắt cá trong và mắt cá ngoài
Vùng 7: Tiểu đơn vị sau gót chân gồm gân Achille
Trang 151.2.4 Kích thước tổn khuyết
Trước đây, các mức độ của tổn thương khuyết phần mềm được đánh giátheo diện tích bề mặt (tính theo đơn vị cm²) Có nhiều cách phân loại để đánhgiá mức độ tổn thương theo diện tích:
Theo phân loại của Hidalgo và Shaw có 3 mức: không tổn khuyết, ≤ 3 cm² và > 3 cm² [7]
Gần đây Santanelli di Pompeo và cộng sự [8] chia kích thước tổnkhuyết cũng theo 3 mức tương tự như Hidalgo và Shaw: không có tổn khuyết,tổn khuyết ≤ 3 cm2 và tổn khuyết rộng > 3 cm2 Sự phân chia này được giảithích là bởi với những trường hợp ổ khuyết ≤ 3 cm2 thì chỉ cần tạo hình bằngvạt tại chỗ, còn với những ổ khuyết > 3 cm2 thì cần phải tạo hình bằng vạt từ
xa hay vạt vi phẫu
Tác giả P Banzet, J M Servant thì lại chia tổn khuyết thành nhiều mứcđộ: < 4 cm², từ 4 – 20 cm², từ 20 – 50 cm², từ 50 – 200 cm², > 200 cm2 Kíchthước tổn khuyết cũng giúp cho các nhà phẫu thuật tạo hình lựa chọn chất liệutạo hình phù hợp, những khuyết phần mềm dưới 4 cm² phù hợp với các vạt tạichỗ, còn từ 4 – 20 cm² nên sử dụng vạt tại chỗ hoặc lân cận Ngược lại, nhữngkhuyết phần mềm từ 20 – 50 cm² lựa chọn các vạt cuống liền như vạt muchân, vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi (vạt hiển cuống ngoại vi), ghép da,những khuyết phần mềm lớn > 50 cm² thì có thể phối hợp nhiều phương pháp(vạt cuống liền kết hợp ghép da, vạt tự do kết hợp ghép da) hoặc một phươngpháp (ghép da, vạt tự do) Nhìn chung, diện tích tổn khuyết giúp các phẫuthuật viên lựa chọn các phương pháp tạo hình đơn thuần hay phối hợp [5]
Tuy nhiên, hình dáng của mỗi tổn khuyết là khác nhau, vị trí tổnkhuyết, không gian ba chiều của mỗi tổn khuyết cũng khác nhau Hơn nữa,diện tích và tỷ lệ khuyết phần mềm giữa trẻ em và người lớn cũng khác nhau,không thể so sánh và đưa ra phương án lựa chọn kích thước vạt tạo hình dựa
Trang 16hoàn toàn vào diện tích tổn khuyết Vì thế có nhiều tác giả đã lựa chọn đánh giákích thước dựa vào chiều dài và chiều rộng của tổn khuyết [19], [20], cách biểuđạt này chính xác và có độ tin cậy cao hơn để từ đó các tác giả có thể lựa chọnvạt tạo hình có kích thước phù hợp cho kế hoạch che phủ khuyết phần mềm.
1.2.5 Tình trạng tổn khuyết
Tổn khuyết cấp tính
Thường là các tổn khuyết mới, bệnh nhân đến viện ngay sau tai nạn,tổn thương khuyết hổng có bờ mép gọn, nền ít dập nát, ít dị vật và được phẫuthuật chuyển vạt ngay trong cấp cứu (trong 24 giờ đầu sau tổn thương)
Tổn khuyết bán cấp
Bệnh nhân đến viện ngay sau tai nạn hoặc đã được sơ cứu trước khivào viện, tổn thương dập nát hoại tử, nhiều dị vật bẩn, viêm nhiễm nhiều phảiđiều trị tại chỗ ổn định ở thì 1 Sau khi đã ổn định mới tiến hành phẫu thuậtche phủ trám độn thì 2 từ sau 24 giờ đến 3 tuần sau tổn thương
Tổn khuyết mãn tính
Bao gồm các tổn khuyết đến muộn sau vài tháng, vài năm Tổn thươngviêm khuyết xương, lộ xương viêm hoặc các trường hợp vết thương trợt loét,viêm dò toác vết mổ lộ phương tiện kết hợp xương bên dưới
1.3 Phân loại tổn khuyết cho vùng cổ, bàn chân
Năm 1986, Hidalgo và Shaw [7] đã đề xuất tiêu chuẩn lâm sàng phânloại tổn khuyết vùng cổ, bàn chân theo kích thước, tình trạng và vị trí của tổnkhuyết Các tác giả đã chia thành 3 mức độ tổn khuyết:
Độ I: tổn khuyết nhỏ dưới 3 cm² có thể điều trị bằng vạt tại chỗ vớicác vùng mang trọng lượng cơ thể và vùng quanh khớp cổ chân, còn vùng bànchân trước thì ghép da
Độ II: những khuyết phần mềm lớn hơn 3 cm² mà không lộ gânxương thì điều trị bằng vạt lân cận hoặc vạt tự do (vạt da cân, vạt da cơ, vạt
Trang 17cơ kèm ghép da) ở vùng gót và vùng mu cổ chân, vùng gân Achilles và mặtsau xương gót Các vị trí khác cân nhắc ghép da.
Độ III: những tổn khuyết rộng kèm theo tổn thương gân, xương,ngoài các vạt tự do như vạt da cân, vạt da cơ, có thể sử dụng vạt da xương
Cách phân loại của Hidalgo và Shaw có nhiều ưu điểm hơn những cáchphân loại trên là chỉ rõ được kích thước, mức độ và các phân vùng tổn khuyết,
từ đó đưa ra được các chỉ định điều trị Hơn nữa cách phân loại này khá đơngiản, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng [8]
ST – 0 Không tổn khuyết phần mềm
ST – I Tổn khuyết phần mềm < 3 cm2
ST – II Tổn khuyết phần mềm > 3 cm2
BT – 0 Không có khuyết xương
BT – P Khuyết xương ngón chân (từ 1 – 5)
BT – M Khuyết xương bàn chân (từ 1 – 5)
BT – T Khuyết xương cổ chân
BT – C Khuyết xương gót
ST có thể là D, P, WB hoặc NWB
Từ đó xác định KHPM phức tạp vùng cổ bàn chân theo tiêu chuẩnthống nhất của các tác giả Hidalgo và Shaw;Santanelli di Pompeo và cộng sự:tổn khuyết phần mềm rộng > 3cm2và đồng thời tổn thương các thành phầnkhác vùng cổ, bàn chân như gân, xương, mạch máu, thần kinh [7], [8]
2 Vạt đùi trước ngoài.
Vạt đùi trước ngoài lần đầu tiên được Song và cộng sự mô tả như mộtvạt tổ chức tự do năm 1984, sau đó là hàng loạt các nghiên cứu trên xác [57]
- Đến năm 1988 lần đầu tiên Xu D.C đưa vạt đùi trước ngoài vào ứngdụng trên lâm sàng [8]
Trang 18- Năm 1993 Isao Koshima sử dụng rộng rãi cho các phẫu thuật khuyết
2.1 Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM mũ đùi ngoài
Vạt Đùi Trước Ngoài thực chất là vạt ĐM xuyên vùng trước ngoài củađùi Nó có thể là vạt da mỡ, da cân hay da cơ , dựa trên sự cấp máu của cácnhánh xuyên cân da hoặc cơ da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũđùi ngoài
- ĐM mũ đùi ngoài: là nhánh đầu tiên của ĐM đùi sâu (nhánh chính của
ĐM đùi) ĐM đi giữa cơ thẳng đùi và cơ thắt lưng chậu rồi chia làm ba nhánh:
+ Nhánh lên: Đi lên ở sau cơ thẳng đùi và cơ căng mạc đùi, tới bờ trướccác cơ cơ mông tiếp nối với ĐM mông trên và phân nhánh vào mặt trước bờtrên xương đùi, góp phần cấp máu cho mào chậu
+ Nhánh ngang: chui qua cơ rộng ngoài, vòng quanh cổ phẫu thuật xươngđủia sau nối với Đmũ đùi trong,ĐM mông dưới và DĐM xiên 1 của ĐM đùi sâu.Nhánh ngang tách ra các nhánh cho cơ căng mạc đùi và cơ rộng ngoài
+ Nhánh xuống: Sau khi tách khỏi ĐM mũ đùi ngoài chạy xuốngtrước cơ rộng ngoài, đi giữa cơ này và cơ thẳng đùi rồi chia thành nhiềunhánh nhỏ tiếp nối với mạng quanh gối Trên đường đi, ĐM tách ra cácnhánh xuyên cân da, cơ da và các nhánh cơ nuôi dưỡng da mặt ngoài đùi,
cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài
Trang 19Hình 7: Giải phẫu cấp máu vùng đùi [12].
Nguyên ủy nhánh xuống của ĐM mũ đùi ngoài.
Mạch xuyên cấp máu cho vạt phần lớn xuất phát từ nhánh xuống của
ĐM MĐN, do đó các tác giả thường dựa trên sự biến đổi về nguyên uỷcủa nhánh xuống để xác định nguyên ủy mạch máu của vạt Sung - weon Choikhi nghiên cứu trên 38 tiêu bản xác, chia vạt làm 4 dạng [13] (hình 2)
- Dạng I: Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (nhánh của ĐM đùi sâu) làloại điển hình, chiếm đa số (68,4%)
- Dạng II: Nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu (5,2%)
- Dạng III: Nhánh xuống tách từ ĐM đùi chung trên nguyên uỷ của
ĐM đùi sâu (13,2%)
- Dạng IV: Nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN và ĐM - MĐN tách trựctiếp từ ĐM đùi chung (13,2%)
Trang 20Hình 8: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo sung – weon
Choi [13].
(FA: ĐM đùi; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài; A: nhánh lên;
T: nhánh ngang; D: nhánh xuống; DFA: ĐM đùi sâu)
- Kanit và CS khi nghiên cứu trên 47 tiêu bản xác chia nguyên uỷ củanhánh xuống chỉ có 3 loại là loại 1 tách ra từ ĐM MĐN chiếm 81%, loại 2tách ra từ ĐM đùi sâu chiếm 13% và loại 3 tách ra từ ĐM đùi chiếm 6% [14]
Hình 9: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo Kanit [14].
Theo nghiên cứu của Lê Diệp Linh [15] trên 28 tiêu bản xác người Việtthì 100% nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN
Trần Đăng Khoa [16] khi nghiên cứu trên 60 tiêu bản xác nhận thấynhánh xuống tách từ ĐM – MĐN khoảng 80% các trường hợp
Ngô Thái Hưng [17] nguyên uỷ mạch máu của vạt tách từ ĐM - MĐN
là 92,5%, ĐM đùi sâu là 5%, ĐM đùi chung là 2,5% các trường hợp. Như vậy,
Trang 21còn có một sự khác biệt đáng kể giữa các tác giả trong nước về nguyên ủy củanhánh xuống cấp máu cho vạt.
2.2.Đường đi và liên quan
Từ nguyên ủy nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích là đường nốigai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, trong vách giữa
cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài
Chiều dài của nhánh xuống từ nguyên ủy đến chỗ bắt đầu chia nhánhbên vào cơ trung bình khoảng 8 - 15 cm
Đường kính ngoài của nhánh xuống ở nguyên ủy trung bình từ 3 mm(từ 2,2 – 4,0mm) [18],[19],[20],[21],[22] Với đường kính lớn, hoàn toàn cóthể nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu Đây là đặc điểm thuận lợi của vạt ĐTN
Nhánh xuống luôn có hai tĩnh mạch tùy hành với kích thước không đềunhau, thường có một tĩnh mạch to hơn tĩnh mạch còn lại (đường kính khoảng1,8 - 3 mm) Đôi khi chỉ có một tĩnh mạch đi vào vạt, vì vậy phẫu thuật viênnên thận trọng khi phẫu tích
Nhánh của thần kinh đùi cũng thường được kẹp giữa hai tĩnh mạch này
và tạo thành bộ ba động mạch, tĩnh mạch, thần kinh chi phối cho cơ, thường
là cơ rộng ngoài Cuối cùng nhánh xuống thông nối tận với nhánh động mạchgối trên ngoài của động mạch đùi và nối vào vòng nối động mạch trên khớpgối