Tại Việt Nam vẫn còn ít công trình nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị dài hạn của ung thư biểu mô tế bào thận (RCC). Do đó hiện còn thiếu số liệu về kết quả lâu dài sau phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân RCC được phẫu thuật trước tháng 10/2015 được tái khám theo dõi nhằm xác định kết quả điều trị ngắn hạn và tỷ lệ sống sau phẫu thuật.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO THẬN Trần Ngọc Sinh*, Phan Thành Thống* TÓM TẮT Mở đầu: Tại Việt Nam cơng trình nghiên cứu đánh giá kết điều trị dài hạn ung thư biểu mơ tế bào thận (RCC) Do thiếu số liệu kết lâu dài sau phẫu thuật Đối tượng phương pháp: Bệnh nhân RCC phẫu thuật trước tháng 10/2015 tái khám theo dõi nhằm xác định kết điều trị ngắn hạn tỷ lệ sống sau phẫu thuật Kết quả: Kết nghiên cứu 193 trường hợp ghi nhận: Tuổi trung bình 52,38 ± 14,14, tỷ lệ nam/nữ 1,25 Đa số trường hợp (72,5%) vào viện có triệu chứng lâm sàng Các trường hợp vào viện với giai đoạn trễ cao, cụ thể: giai đoạn chiếm 51,8%, giai đoạn chiếm 29,5%, giai đoạn chiếm 13%, giai đoạn chiếm 8,8% Có 149/193 TH (77,2%) định cắt thận tận gốc, 44/149 TH (22,8%) cắt phần thận Tai biến phẫu thuật chủ yếu chảy máu cần truyền máu chiếm 8,3% Tỷ lệ sống năm là 93,9%, 84,5%, 71,5%, 27,3% cho giai đoạn từ đến Kết luận: Điều trị RCC chủ yếu phẫu thuật, việc phát sớm bệnh siêu âm định kỳ năm định cắt phần thận đem lại kết lâu dài tỷ lệ sống chức thận Từ khóa: ung thư biểu mơ tế bào thận, tỷ lệ sống ung thư biểu mô tế bào thận ABSTRACT ASSESSMENT OF TREATMENT RESULTS AND FOLLOW-UP MONITORING AFTER RENAL CELL CARCINOMA SURGERY Tran Ngoc Sinh, Phan Thanh Thong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 27-32 Introduction: In Vietnam, there were still few studies evaluating the long-term outcome of RCC As a result, there was a lack of data on long-term outcome after surgery Material and method: Patients with RCC who underwent surgery before 10/2015 would have follow-up visits to determine the short-term outcome and post-operative survival Results: Results of the study were 193 cases: mean age was 52.4 ± 14.1, male / female ratio was 1.25 Most cases (72.5%) were hospitalized because of clinical symptoms Cases with renal cell carcinoma hospitalized at late stages were rather high, specifically: stage accounted for 51.8%, stage accounted for 29.5%, stage accounted for 13%, stage accounted for 8.8% There were 149/193 cases (77.2%) were radical nephrectomy, 44/149 cases (22.8%) were partial nephectomy The major surgical complication was bleeding requiring a blood transfusion (8.3%) The 5-year survival rates were 93.9%, 84.5%, 71 %, 27.3% for the stages from to 4, respectively Conclusion: Treatment of RCC is mainly surgical, so early detection by periodic ultrasound every year and indication for partial nephrectomy to results in long-term survival and renal function Key words: renal cell carcinoma, survival rate of renal cell carcinoma 3% ung thư người lớn 90-95% ung thư ĐẶT VẤN ĐỀ xuất phát từ thận Cho đến nay, có Ung thư biểu mơ tế bào thận chiếm khoảng *Bộ mơn Tiết niệu ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Phan Thành Thống ĐT: 0987797171 Chuyên Đề Ngoại Khoa Email: phanthanhthong2009@gmail.com 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 nhiều tiến liệu pháp trúng đích điều trị ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) phẫu thuật biện pháp chữa khỏi có vai trò tất giai đoạn bệnh(8) Tại Việt Nam nói chung Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, nhiều tác giả nghiên cứu báo cáo RCC Tuy nhiên cơng trình nghiên cứu Việt Nam chủ yếu đánh giá chẩn đoán, kỹ thuật mổ, tỷ lệ tai biến biến chứng kết sớm sau phẫu thuật Vẫn cơng trình nghiên cứu đánh giá kết điều trị dài hạn RCC Điều dẫn đến thiếu số liệu cho việc tiên lượng sau điều trị RCC Việt Nam Vấn đề đặt là: Tỷ lệ sống sau điều trị ung thư tế bào thận bao nhiêu? Xuất phát từ tình hình thực nghiên cứu: “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật theo dõi sau mổ ung thư tế bào thận” với mục tiêu sau: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị bệnh nhân ung thư tế bào thận bệnh viện Nhân Dân Gia Định bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá kết điều trị phẫu thuật theo dõi sau phẫu thuật bệnh nhân ung thư tế bào thận bệnh viện Nhân Dân Gia Định bệnh viện Chợ Rẫy Được tính từ lúc BN phẫu thuật đến BN chết lý ung thư ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU KẾT QUẢ Thiết kế nghiên cứu Từ năm 2012 đến 10/2015 có 193 TH đưa vào nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp (TH) Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân (BN) chẩn đoán ung thư thận, điều trị phẫu thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định bệnh viện Chợ Rẫy trước tháng 10 năm 2015 Kết giải phẫu bệnh RCC Tiêu chuẩn loại trừ Các TH hồ sơ không đầy đủ thông tin cần thiết, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, BN với bướu thận bên Định nghĩa biến số Thời gian sống tồn 28 Bệnh tái phát Sự di xác định CT scan có trước chụp BN tái khám TH không cắt bướu (cả nguyên phát thứ phát) lúc mổ khơng tính tái phát Các bước tiến hành Tiến hành tiếp cận hồ sơ thu thập số liệu cần thiết Liên lạc với BN điện thoại, thư hay trực tiếp đến nhà BN hai kênh liên lạc không sử dụng Sau liên lạc với BN thu thập thêm số thông tin cần thiết hẹn BN tái khám BN sống BN xét nghiệm máu, chụp Xquang ngực thẳng siêu âm bụng tổng quát để khảo sát di bệnh thời điểm Nếu kết siêu âm bụng hay X-quang phổi có dấu nghi ngờ ung thư di BN chụp CT scan bụng hay CT scan ngực tùy tình trạng nhằm khảo sát xác di Trong trường hợp BN chết, xác định nguyên nhân chết có phải RCC hay nguyên nhân khác xác định thời điểm chết, thời gian sống không ung thư, phương pháp điều trị hỗ trợ quan di Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Tuổi trung bình 52,38 ± 14,14 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 1,25 Về tiền có 54/193 TH (28%) hút thuốc lá, 78/193 TH (40,4%) kèm thừa cân béo phì, tăng huyết áp 68/193 TH (35,2%) Triệu chứng lâm sàng 51/193 TH (26,4%) khơng có triệu chứng lâm sàng mà nhập viện tình cờ phát bướu Các TH lại có triệu chứng, có triệu chứng đau hơng lưng 87/193 TH (45,1%), có tiểu máu 16/193 TH (8,3%), khơng có TH phát thận to đơn Có 27/193 TH (14%) vừa đau hơng lưng vừa tiểu Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 máu, 12 TH (6,2%) có đủ tam chứng: đau hông lưng, tiểu máu, thận to Đặc điểm cận lâm sàng Có 11/193 TH (5,7%) khơng phát bướu thận siêu âm Kích thước bướu qua MSCT trung bình 6,2 ± 3,4cm, bướu thận nhỏ 2,4cm, lớn 20cm Có 24,9% bướu có kích thước ≤ 4cm, 28,5% bướu có kích thước > 4cm ≤ 27,4% bướu có kích thước > 7cm ≤ 10, 19,2% bướu có kích thước > 10cm Trong q trình chẩn đốn có khác biệt giai đoạn trước sau mổ, cụ thể: trước mổ giai đoạn 51,8%, sau mổ 49,7%, trước mổ giai đoạn 29,5% sau mổ 23,3%, trước mổ giai đoạn 3, 13% 8,8%, sau mổ 18,1% 8,8% Về giải phẫu bệnh Đa số trường hợp RCC dạng tế bào sáng 65,8%, dạng kỵ màu 17,1%, dạng nhú 10,4% Phân độ mô học theo Fuhrman ghi nhận Fuhrman chiếm 22,8%, Fuhrman chiếm 62,2%, Fuhrman chiếm 13,5%, Fuhrman chiếm 1,5% Chỉ định điều trị Có 149/193 TH (77,2%) định cắt thận tận gốc, 63,7% định mổ mở 13,5% mổ nội soi Mặt khác 44/193 TH (22,8%) định cắt phần thận với 12,4% mổ mở 10,4% mổ nội soi Trong TH cắt phần thận giai đoạn T1a chiếm 32/44 TH (72,2%), T1b 12/44 TH (27,8%) Kết điều trị sớm Thời gian mổ trung bình cho 193 TH 137,3 ± 47,8 phút Thời gian hậu phẫu trung bình 7,1 ± 5,9 ngày Lượng máu trung bình 196,5 ± 313,5ml, nhiều 3000ml Tai biến phẫu thuật chủ yếu chảy máu cần truyền máu chiếm 8,3%, thủng phúc mạc (4,1%), tổn thương đại tràng (1,6%), thủng mang phổi (1,6%), mổ lại lần (1,6%), tổn thương lách (1%), tổn thương tĩnh mạch chủ (1%) Khơng có trường hợp tử vong phẫu thuật Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Kết theo dõi sau phẫu thuật Chúng tơi theo dõi 124/193 TH Trong tử vong 24 TH, có TH chết nguyên nhân khác (1 viêm phổi biến chứng chạy thận) Tất 122 TH theo dõi từ năm trở lên, có 54 TH theo dõi năm Thời gian sống trung bình tính 122 TH theo dõi 51,1 ± 17,8 tháng, ngắn tháng, dài 80 tháng Bảng 1: Tỷ lệ sống theo giai đoạn Tỷ lệ sống (%) Thời Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn gian (N= 35) (N= 11) theo dõi (N= 50) (N= 26) năm 100 100 92,3 72,7 năm 100 94,2 92,3 45,5 năm 98 94,2 80,4 27,3 năm 93,9 84,5 80,4 27,3 năm 93,9 84,5 71,5 27,3 > năm 93,9 84,5 71,5 27,3 Bảng 2: Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn Tỷ lệ tái phát (%) Thời Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn gian (N= 50) (N= 35) (N= 11) theo dõi (N= 26) năm 0 7,7 27,3 năm 5,8 7,7 54,5 năm 5,8 19,6 72,7 năm 6,1 15,5 19,6 72,7 năm 6,1 15,5 28,5 72,7 > năm 6,1 15,5 28,5 72,7 Có 22 TH di căn, có 10/22 TH (45,5%) di quan, 10/22 TH (45,5%) di từ quan trở lên, 2/22 TH (9,1%) không rõ quan di Trong quan di phổi quan di thường gặp RCC chiếm 10/22 TH (45,5%), xương chiếm 4/22 TH (18,2%), hạch 4/22 TH (18,2%), phúc mạc, chỗ 13,6%, gan 13,6% Ngồi ghi nhận di số quan như: não, tuyến thượng thận, thận đối bên Khơng có TH ghi nhận tái phát thận sau phẫu thuật cắt phần thận Thời gian sống trung bình 5,2 ± 3,2 tháng, thời gian sống ngắn tháng, thời gian sống lâu 16 tháng 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nhóm cắt thận tận gốc có độ lọc cầu thận ước tính trước phẫu thuật 75 ± 21 (ml/phút/1,73m2), sau phẫu thuật 63,8 ±19,7 (ml/phút/1,73m2), giảm 11,1 (ml/phút/1,73m2) Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Nhóm cắt phần thận có độ lọc cầu thận ước tính trước phẫu thuật 84,9 ± 25,6 (ml/phút/1,73m2), sau phẫu thuật 80,67 ± 24,5 (ml/phút/1,73m2), giảm 4,2 (ml/phút/1,73m2) Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 BÀN LUẬN Dân số nghiên cứu với nam chiếm chủ yếu, tỷ lệ nam/nữ 1,25 Tuổi trung bình 52,38 ± 14,14 tuổi Kết phù hợp với y văn nghiên cứu nước Đa số TH vào viện có triệu chứng lâm sàng cho thấy hầu hết vào viện với giai đoạn trễ bệnh Tất TH nghiên cứu thực đầy đủ cận lâm sàng để chẩn đoán trước mổ, siêu âm phương tiện đầu tay để tầm soát chẩn đoán ban đầu bướu thận Tuy nhiên siêu âm phát 85% bướu có kích thước lớn 3cm 60% bướu nhỏ 2cm phụ thuộc nhiều vào người thực bị nhiều yếu tố nhiễu Trong nghiên cứu 100% siêu âm chẩn đốn trước có 11/193 TH ghi nhận bình thường siêu âm chiếm 5,7% Những TH thường bướu có kích thước nhỏ hay BN có BMI cao Như siêu âm phương tiện tốt để tầm sốt RCC với độ nhạy 182/193 (94,3%) Chúng tơi đề nghị siêu âm định kỳ năm để tầm soát bệnh Theo nghiên cứu giai đoạn TNM trước sau phẫu thuật có khác biệt Nhìn chung giai đoạn 1, CT scan có xu hướng chẩn đoán nhiều so với thực tế Còn giai đoạn 3, CT scan có xu hướng chẩn đốn so với thực tế Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có nhiều nguyên nhân dẫn đến khác biệt để hạn chế sai sót chẩn đoán giai đoạn trước mổ 30 bác sĩ lâm sàng cần đọc kĩ phim hội chẩn với bác sĩ chẩn đốn hình ảnh cần thiết Về kết giải phẫu bệnh so với nghiên cứu nước tỷ lệ loại tế bào RCC có phần tương đồng, nhiên so với nghiên cứu nước ta thấy tỷ lệ RCC dạng tế bào sáng chiếm tỷ lệ thấp tỷ lệ RCC dạng ưa màu chiếm tỷ lệ cao so với nghiên cứu nước Theo nghiên cứu tỷ lệ RCC dạng tế bào sáng chiếm 65,8% thấp số nghiên cứu nước: Cherry Kim cộng (2014)(3) 83,4%, Beisland C cộng (2017)(2) 82,6% Sự khác biệt dẫn đến kết khác điều trị RCC di xa liệu pháp miễn dịch trúng đích Trong thực tế lâm sàng, người ta nhận thấy RCC, BN mắc RCC dạng tế bào sáng có tiên lượng dạng ung thư dạng nhú dạng ưa màu Theo nghiên cứu tỷ lệ sống năm sau phẫu thuật BN giai đoạn 93,9%, giai đoạn 84,5%, giai đoạn 71,5%, giai đoạn 27,3% Sau năm tỷ lệ sống theo giai đoạn khơng thay đổi Nhìn chung tỷ lệ sống năm theo nghiên cứu cao nghiên cứu Nguyễn Thế Trường (2005)(9) nghiên cứu 108 TH ghi nhận tỷ lệ sống năm 93,47%, 76%, 65,21%, 14,28% cho giai đoạn từ đến nghiên cứu Kaisa L (2009)(7) với cỡ mẫu 982 TH có tỷ lệ sống năm 88%, 63%, 65%, 15% So với nghiên cứu tác giả Hounsome L (2014)(4) tỷ lệ sống thấp hơn: giai đoạn 97%, giai đoạn 96%, giai đoạn 87%, giai đoạn 15% Nhìn chung khơng có khác biệt nhiều tỷ lệ sống năm theo giai đoạn tác giả Tuy nhiên tỷ lệ sống năm giai đoạn theo nghiên cứu chúng tơi có phần cao tác giả khác Đặc biệt giai đoạn 27,3% cao hơn: Nguyễn Thế Trường (2005)(9) 14,28%, Hounsome L cộng (2014)(4) 15%, Kaisa L cộng (2009)(7) 15% Điều cho thấy kết Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 điều trị lâu dài RCC Việt Nam so sánh với nước phát triển Đặc biệt trường hợp nghiên cứu khơng điều trị sau phẫu thuật Điều cho thấy kết sống RCC chủ yếu phẫu thuật định phẫu thuật giai đoạn sớm có tiên lượng tốt Chúng tơi tiến hành phân tích tỷ lệ tái phát RCC theo giai đoạn ghi nhận: Sau phẫu thuật năm, giai đoạn giai đoạn khơng có TH tái phát Giai đoạn có tỷ lệ tái phát 7,7%, giai đoạn tái phát 27,3% Sau năm phẫu thuật tỷ lệ tái phát 2%, 5,8%, 19,6%, 72,7% cho giai đoạn từ đến Sau năm phẫu thuật tỷ lệ tái phát 6,1%, 15,5%, 28,5%, 72,7% cho giai đoạn từ đến Sau thời gian năm không ghi nhận tái phát thêm tất giai đoạn Sự khác biệt giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tỷ lệ có phần thấp so với tác giả Arnold L (2006)(1) với tỷ lệ tái phát sau năm là: 9%, 26%, 33%, 68% cho giai đoạn từ đến Theo y văn tái phát sau phẫu thuật điều trị RCC phát triển với tỷ lệ cao, chủ yếu di vi thể tiềm ẩn Tính chung, di xa phát triển 20-35% tái phát chỗ từ 2-5% BN Di phổi vị trí hay gặp tái phát xa, xảy 50-60% BN(6) Theo nghiên cứu phổi quan di hay gặp chiếm 45,5%, xương 18,2%, hạch 18,2%, phúc mạc, chỗ 13,6%, gan 13,6% Ngồi ghi nhận di số quan như: não 9,1%, thận đối bên 4,5%, tuyến thượng thận 4,5% Khơng có TH tái phát thận sau phẫu thuật cắt phần thận điều ủng hộ định cắt phần thận có định Trong 22 TH di sau phẫu thuật, thời gian sống trung bình 5,2 ± 3,2 tháng, thời gian sống ngắn tháng, thời gian sống lâu 16 tháng Tất 100% TH điều trị giảm nhẹ sau tái phát, khơng có TH Chun Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học điều trị liệu pháp trúng đích phẫu thuật lần ung thư di Thời gian sống trung bình sau tái phát ngắn so với kết nghiên cứu tác giả Scott E cộng (2006) 27 tháng(10) Sự khác biệt nghiên cứu đa số không điều trị hỗ trợ sau di Mặt khác TH tái phát nghiên cứu đa số thuộc nguy cao nên thời gian sống sau tái phát ngắn Giống tất quan khác thể, thận bị lão hóa theo thời Theo tác giả Jessica R Weinstein Sharon Anderson (2010) ghi nhận độ lọc cầu thận giảm khoảng (ml/phút/1,73m2) sau 10 năm lứa tuổi(5) BN RCC sau phẫu thuật cắt thận tận gốc hay cắt phần thận chức thận ngồi việc bị ảnh hưởng q trình lão hóa thận bị ảnh hưởng nephron Kết nghiên cứu cho thấy cắt phần thận bảo tồn chức thận tốt cắt thận tận gốc Kết nhiều nghiên cứu chứng minh đưa khuyến cáo ưu tiên cắt phần thận có định để bảo tồn chức thận sau phẫu thuật KẾT LUẬN Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu phẫu thuật, việc phát sớm bệnh siêu âm định kỳ năm định cắt phần thận đem lại kết lâu dài tỷ lệ sống chức thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Arnold L, John L, Robert A (2006), “Surveillance Strategies for Renal Cell Carcinoma Patients Following Nephrectomy”, Rev Urol, Vol 8(1), pp 1-7 Beisland C, Johannesen T, Olbjorn KO, et al (2017), “Overall survival in renal cell carcinoma after introduction of targeted therapies: a norwegian population-based study”, OncoTargets and Terapy, Vol 10, pp 371-385 Cherry K, Choi HJ, Cho KS (2014), “Diagnostic value of multidetector computed tomography for renal sinus fat invasion in renal cell carcinoma patients”, European Journal of Radiology, Vol 83, pp 914-918 31 Nghiên cứu Y học 32 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Hounsome L, Matthew L, Verne J (2014), “Kidney Cancer: Survival Report”, The National Cancer Intelligence Network, pp.1-17 Jessica R, Anderson S (2010), “The Aging Kidney: Physiological Changes”, Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17(4), pp 302-307 John K, Mandalapu K (2017), “Outcomes of Patients With Late-Relapse Metastatic Renal Cell Carcinoma Treated With Targeted Therapies: A Single Institution Experience”, Ochsner Journal, Vol 17(3), pp 331-334 Kaisa L, Sunela J, Matti J, et at (2009), “Prognostic factors and long-term survival in renal cell cancer patients”, Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, Vol 43, pp 454-460 Konety BR, Vaena DA, Williams RD (2013), “Renal parenchymal neoplasms”, Smith’s general urology 18th ed, McGraw-Hill, New York, pp 330-349 Nguyễn Thế Trường (2005), Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật ung thư tế bao thận người lớn, Luận án Tiến sĩ, Ngoại – Tiết Niệu, Đại Học Y Hà Nội 10 Scott E, Ofer Y, Joseph A (2006), “Renal Cell Carcinoma Recurrence After Nephrectomy for Localized Disease: Predicting Survival From Time of Recurrence”, Journal of Clinical Oncology, Vol 24, pp 3101-3106 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... sau điều trị RCC Việt Nam Vấn đề đặt là: Tỷ lệ sống sau điều trị ung thư tế bào thận bao nhiêu? Xuất phát từ tình hình chúng tơi thực nghiên cứu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật theo dõi sau. .. phần thận có định để bảo tồn chức thận sau phẫu thuật KẾT LUẬN Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu phẫu thuật, việc phát sớm bệnh siêu âm định kỳ năm định cắt phần thận đem lại kết lâu... mổ ung thư tế bào thận với mục tiêu sau: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị bệnh nhân ung thư tế bào thận bệnh viện Nhân Dân Gia Định bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá kết điều trị