ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ 3d BỆNH NHÂN UNG THƯ vòm HỌNG GIAI đoạn t1 2n0m0 tại BỆNH VIỆN k

Loại mô bệnh học này rất nhạy cảmvới tia xạ cũng như hóa trị, tuy nhiên rất hay di căn xa, điều này là nguyênnhân chủ yếu dẫn đến thất bại trong điều trị [16,53] Về mặt chẩn đoán bệnh, t

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Ngô Thanh Tùng

AJCC : Ủy ban liên kết về ung thư Mỹ

(American Joint Committee on Cancer)

BC : bạch cầu

Cis : Cisplatin

IMRT : Xạ trị điều biến liều

(Intensity-Modulated Radiation Therapy)

NC : Nghiên cứu

RECIST : Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng của khối u đặc

(Response Evaluation Criteria in solid tumors)UICC : Ủy ban phòng chống ung thư quốc tế

(International Union Against Cancer Committee)

UTBM : Ung thư biểu mô

UTVH : Ung thư vòm họng

VMAT : xạ trị điều biến cung thể tích

(Volumetric-modulated arc therapy)

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

(World Health Orgnization)TMH : Tai Mũi Họng

M : Di căn (metastasis)

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm họng (UTVH) là một trong những ung thư (UT) phổ biến,năm 1993 Cơ quan nghiên cứu ung thư Quốc tế (IARC) xếp UTVH vào 1trong 5 bệnh UT hay gặp [10] Ở nước ta nói riêng và trên thế giới nói chung,cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về căn bệnh này

Về mặt dịch tễ học, các thống kê đã cho thấy hiện nay trên thế giới hìnhthành 3 khu vực địa lý có tỉ lệ mắc ung thư vòm khác nhau rõ rệt Khu vực có

tỉ lệ mắc cao gồm miền nam Trung Quốc và các nước vùng Đông nam châu

Á Khu vực có tỷ lệ trung bình và có xu hướng tăng là các nước vùng BắcPhi Khu vực có tỷ lệ mắc thấp mắc thấp gồm châu Âu, châu Mỹ [9,47,51]

Nước ta UTVH là 1 trong những bệnh có tỷ lệ mắc cao, hằng nămBệnh viện K nhận điều trị trung bình khoảng 500 - 600 trường hợp Theothống kê ung thư Hà Nội, UTVH là loại hay gặp nhất trong các UT vùng taimũi họng (TMH) và đứng hàng thứ 5 trong 10 loại UT phổ biến ở Việt Nam[1] Về mặt mô bệnh học, đại đa số là ung thư biểu mô (UTBM) trong đóUTBM không biệt hóa chiếm phần lớn các trường hợp (Việt Nam 86,6%;Hồng Kông 90%; trong khi ở Pháp chỉ là 45%) [9,16] Đây là đặc điểm riêngbiệt của UTVH ở khu vực Đông Nam Á Loại mô bệnh học này rất nhạy cảmvới tia xạ cũng như hóa trị, tuy nhiên rất hay di căn xa, điều này là nguyênnhân chủ yếu dẫn đến thất bại trong điều trị [16,53]

Về mặt chẩn đoán bệnh, trước đây do phương tiện chẩn đoán còn thô sơnên ung thư vòm thường phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn, ngày nay với sựphát triển của chuyên ngành tai mũi họng, hệ thống nội soi ống cứng, ốngmềm ngày càng phổ biển nên tỉ lệ bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm ngàycàng cao Vấn đề đánh giá, xếp loại giai đoạn nhìn chung vẫn chưa đượcthống nhất, mặc dù đã sử dụng phân loại theo TNM nhưng cũng thay đổi khi

áp dụng ở từng thời kỳ (cụ thể ở Hồng Kông là nơi có tỷ lệ UTVH rất caothường áp dụng phân loại riêng) Hệ thống xếp loại lâm sàng TNM thường sửdụng hiện nay là của UICC/AJCC – 2010 hoặc 2017, tuy nhiên xếp loại nàyđòi hỏi phải có hệ thống trang thiết bị hiện đại như CT, MRI.

Việc điều trị UTVH ở Việt Nam nói riêng, cũng như trên thế giới nóichung vẫn chủ yếu là xạ trị Hiện nay trên thế giới áp dụng kết hợp giữa hóachất và xạ trị tùy tính chất và giai đoạn bênh Phương pháp này đã thu đượcnhiều kết quả tốt, làm tăng tỷ lệ sống thêm và hạn chế được di căn xa[37,42,49] Một NC hồi cứu lớn ở Hồng Kông cho thấy tỉ lệ đáp ứng hoàntoàn sau 5 năm ở giai đoạn I từ 87-94%, giai đoạn II từ 74-84%

Do những biến chứng nặng nề để lại sau xạ trị nên từ năm 1980 đếnnay cùng với sự phát triển của khoa học, công nghệ thông tin, việc tính toántrường chiếu, liều xạ dần được vi tính hóa, các phương pháp xạ mới như Xạtrị 3D, Xạ trị điều biến liều (IMRT), Xạ trị điều biến cung thể tích (VMAT)lần lượt ra đời thay thế cho xạ Cobalt Các phương pháp này đã thay đổi nhiềukết quả điều trị Bệnh viện K hiện tại cũng đã trang bị hệ thống máy xạ trị giatốc thay thế cho máy xạ trị với nguồn Co-60 để điều trị cho bệnh nhânUTVH Đặc biệt những bệnh nhân giai đoạn sớm, chưa có di căn hạch, xạ trịđơn thuần với máy gia tốc đem lại kết quả kiểm soát bệnh cao, hạn chế cácbiến chứng do xạ và hóa chất gây ra Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâuvào vấn đề này

Từ những thực tế nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết

quả xạ trị 3D bệnh nhân ung thư vòm giai đoạn T1-2N0M0 tại Bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vòm họng giai đoạn T1-2N0M0.

2 Đánh giá kết quả xạ trị 3D (3D CRT) trên các bệnh nhân nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÒM HỌNG

Trường hợp UTVH có chẩn đoán bằng mô bệnh họng lần đầu tiên đượcbáo cáo ở châu Âu năm 1800 [46]

Theo các tài liệu thì các khối u vùng đầu cổ đã được ghi nhận ở TrungQuốc từ thế kỷ thứ 6 Báo cáo đầu tiên được đăng trên tạp chí y học TrungQuốc năm 1921

Năm 1924 các nhà giải phẫu bệnh ở Singapore báo cáo 45 trường hợpUTVH đầu tiên có xác cẩn bằng mô bệnh học ở châu Á [46]

Ở Việt Nam bệnh UTVH bắt đầu được nghiên cứu từ sau năm 1955,trước đoc chưa có tài liệu nói về bệnh này

1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.2.1 Dịch tễ học

Một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở đầu và cổ là ung thưvòm họng Đây là một bệnh ác tính và tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào địa lý vàchủng tộc Ung thư biểu mô vòm họng đã được báo cáo ở hầu hết các nơi trênthế giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi, không phân biệt giới tính Ung thư này

có sự mất cân bằng phân bố địa lý, 81% các trường hợp mới xảy ra ở châu Á

và 9% ở châu Phi; phần còn lại đã được báo cáo những nơi khác trên thế giới.Các nước Đông Nam Á chiếm 67% gánh nặng ung thư toàn cầu Ngoài sựthay đổi về địa lý, một số nhóm chủng tộc có thể có nguy cơ bị ung thư vòmhọng cao Ví dụ: trên đảo Bidayuh Borneo, Nagas ở Bắc Ấn Độ và Inuits ởBắc Cực, với tỉ mắc lên tới 16/100.000 mỗi năm ở nam giới Tỷ lệ đàn ông

mắc bệnh cao gấp hai đến ba lần so với phụ nữ Nhóm tuổi cao nhất mắc bệnh

là từ 50 đến 60 tuổi Người cao tuổi có nguy cơ tái phát cao hơn và tỷ lệ sốngthấp hơn Tỷ lệ tử vong cao nhất đã được quan sát thấy ở những người trên 85tuổi Ung thư vòm họng thường được chẩn đoán khi đã ở giai đoạn tiến triển.Tiên lượng cho ung thư vòm họng giai đoạn tiến triển là rất yếu Tuy nhiên,ung thư vòm họng có khả năng chữa khỏi ở giai đoạn đầu Sàng lọc để pháthiện bệnh trong giai đoạn đầu sẽ cho kết quả điều trị được cải thiện rất đáng

kể Thông tin về sự xuất hiện, tử vong và các yếu tố nguy cơ trong cácchương trình phòng bệnh là rất quan trọng

Năm 2015, có 86.691 trường hợp mắc ung thư vòm họng trên toàn thếgiới (60.896 trường hợp ở nam và 25.795 trường hợp ở nữ, Tỷ lệ giới tính =2,36) Tỷ lệ mắc ung thư vòm họng tiêu chuẩn trên thế giới là 1,2/100.000(1,7/100.000 ở nam và 0,7/100.000 ở nữ) Năm quốc gia có số ca mắc ung thưvòm họng cao nhất bao gồm Trung Quốc với 42.100 trường hợp, Indonesiavới 13.084 trường hợp, Việt Nam với 4.931 trường hợp, Ấn Độ với 3.947 vàMalaysia với 2.030 trường hợp Tại Singapore, ung thư vòm họng là loại ungthư phổ biến thứ 8 ở nam giới, với tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi là 9,5/100.000dân mỗi năm Ở Indonesia, tỷ lệ mắc tương đối cao, ít nhất 5,7/100.000 ở nam

và 1,9/100.000 ở nữ Cần lưu ý rằng tỷ lệ chính xác của ung thư vòm họng ởIndonesia là không rõ ràng do ghi chép ung thư không đầy đủ Tỷ lệ mắc ungthư vòm họng thấp nhất đã được báo cáo từ Hoa Kỳ, Châu Mỹ và Châu Âu.Ung thư vòm họng ở châu Âu và Bắc Mỹ chiếm ít hơn 1% trong tất cả cácung thư Sự phân bố địa lý này cho thấy sự khác biệt trong bệnh lý của ungthư vòm họng và dịch tễ học ở những khu vực này Tỷ lệ mắc ung thư vòmhọng cao ở các quốc gia này là do tiếp xúc với tất cả các loại yếu tố nguy cơ

liên quan đến bệnh ung thư này và ngân sách dành cho y tế giảm Chẩn đoánbệnh ở giai đoạn tiến triển và không tiếp cận được với điều trị, ung thư di cănđược quan sát nhiều hơn ở những khu vực này

Cũng vào năm 2015, có 50.831 trường hợp tử vong do ung thư vòmhọng trên toàn thế giới (35.756 trường hợp tử vong ở nam giới và 15.075trường hợp tử vong ở nữ giới, tỷ lệ trên giới tính = 2,37) Tỷ lệ tử vong chuẩnhóa đối với ung thư vòm họng trên thế giới là 0,7/100.000 dân (1,0/100.000 ởnam và 0,4/100.000 ở nữ) Năm quốc gia có số ca tử vong cao nhất do ungthư vòm họng bao gồm Trung Quốc với 21.300 ca tử vong, Indonesia với7.391 trường hợp, Việt Nam với 2.885 người chết, Ấn Độ với 2.836 ngườichết và Thái Lan với 1114 trường hợp tương ứng Một trong những nguyênnhân chính gây tử vong ở Indonesia là 80% bệnh nhân ung thư vòm họng tạithời điểm chẩn đoán ban đầu đang ở giai đoạn tiến triển của bệnh TạiSingapore, những bệnh nhân lớn tuổi được chẩn đoán ở giai đoạn 2 hoặc giaiđoạn 3 có nguy cơ tái phát cao hơn và tỷ lệ sống thêm thấp hơn [33]

Ở Việt Nam: Theo ghi nhận của Ung thư ở Hà Nội thì UTVH là bệnhđứng hàng đầu trong các bệnh ung thư vùng đầu cổ và đứng hàng thứ 4 trongcác trong các loại ung thư nói chung ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ở nam giới là7,5/100.000 dân/năm, ở nữ là 3,2/100.000 dân/năm Đây là bệnh được quantâm không chỉ vì tỷ lệ mắc cao mà còn vì bênh chủ yếu gặp ở độ tuổi lao độngsung mãn, mặt khác khi bệnh ở giai đoạn sớm, tỷ lệ chữa khỏi cao [1,6]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ:

Virus Epstein-barr

Năm 1966 Old và các cộng sự lần đầu tiên tìm thấy trong huyết thanhcủa những bệnh nhân UTBM không biệt hóa vòm họng có tăng kháng thể

IgG, IgA kháng lại kháng nguyên vỏ (VCA) và kháng nguyên sớm (EA) củavirus Epstein – Barr Gen của virus Epstein – barr cũng được tìm thấy trongbệnh phẩm sinh thiết từ khối u vòm họng.

Trong nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có một mối liên quan rất mạnh mẽ

đã được chứng minh giữa ung thư biểu mô vòm họng và nhiễm EBV Khoảng

30 phiên bản của gen EBV nằm trong nhân của các tế bào ác tính Hầu hết cácphiên bản là các nhiễm sắc thể tròn nhỏ, được gọi là episomes Nhữngepisome này trong một số trường hợp ở liền kề với các phiên bản DNA virus.Mối liên kết này dẫn đến việc sử dụng các phương pháp mới trong các xétnghiệm huyết thanh học virus để chẩn đoán và sàng lọc ở nhóm dân số cónguy cơ cao Nồng độ kháng thể IgA cao với kháng nguyên capsid của EBV

và kháng nguyên sớm (EA) ở những khu vực có tỷ lệ mắc bệnh vòm họng cao

là một công cụ sàng lọc có giá trị[16]

Các nghiên cứu gần đây về hóa mô miễn dịch cho thấy kháng nguyênnhân (EBNA-1) được bộc lộ ở hầu hết những bệnh nhân UTVH có dương tínhvới virus Epstein – Barr

Yếu tố di truyền và chủng tộc

Những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư, đặc biệt là tiền sửgia đình mắc bệnh ung thư vòm họng, có nguy cơ mắc ung thư vòm họng caohơn 4 đến 10 lần Các nghiên cứu được thực hiện ở miền Nam Trung Quốc đãtiết lộ vai trò của sự kết hợp di truyền với các tác động môi trường trong sựphát triển của ung thư vòm họng Ở miền Nam Trung Quốc, có ba nhóm dântộc chính: Quảng Đông, Phúc Kiến-Teochiu (Minan-Chaoshan) và Hakka Tỷ

lệ mắc ung thư vòm họng cao nhất được nhìn thấy ở người Quảng Đông vàthấp nhất ở Phúc Kiến-Teochiu và Hakka Đặc điểm nổi bật của phân bố dân

tộc trong dân số Quảng Đông là yếu tố di truyền, nhưng không nên bỏ qua vaitrò kết hợp của di truyền với lối sống và các yếu tố môi trường [16].

Người ta thấy trong số những người Trung Quốc sống ở Mỹ thì thế hệthứ hai sinh ra ở Mỹ có tỷ lệ mắc UTVH thấp hơn thế hệ thứ nhất sinh ra ởchâu Á, ngược lại những người da trắng sinh ra ở Đông Nam Châu Á tăngnguy cơ mắc bệnh hơn những người sinh ra ở Mỹ Dickson và Flores báo cáo

134 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ mắc ở những người Trung Quốc sinh ra ởPhương Đông là 20,5/100.000 dân/năm so với 1,32/100.000 dân/năm ở ngườiTrung Quốc sinh ra ở Canada

Các nghiên cứu về di truyền học gần đây cho thấy có liên quan giữamất gen ức chế u nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 13 ở những bệnhnhân UTVH người Trung Quốc

Cá ướp muối và các thực phẩm khác

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận việc tiêu thụ cá được bảo quản bằngmuối là một trong những yếu tố nguy cơ gây ung thư Trong dân số TrungQuốc, nguy cơ mắc ung thư biểu mô vòm họng thấp hơn ở những người tiêuthụ ít cá ướp muối hàng tuần so với những người sử dụng thường xuyên Nhìnchung, thấp hơn khoảng 1,4 đến 3,2 lần Nguy cơ tương đối thay đổi từ 1,8đến 7,5 đối với những người tiêu thụ hàng ngày Nguy cơ ung thư vòm họngliên quan đến các thực phẩm bảo quản khác, bao gồm thịt, trứng, trái cây vàrau quả, gia tăng ở miền Nam Trung Quốc, Đông Nam Á, Bắc Phi / TrungĐông và người bản địa Bắc Cực Những thực phẩm bảo quản này cũng có liênquan đến những người ở những khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp ở miền BắcTrung Quốc và Hoa Kỳ [16]

Credit và Ho năm 1972 đã nêu lên mối liên hệ giữa ăn nhiều cá muối vàcác thức ăn bảo quản bằng muối (dưa, trứng, các loại củ) khi còn nhỏ dẫn tớităng nguy cơ mắc UTVH, có tới 90% các bệnh nhân UTVH ở Hồng Kông cótiền sử ăn nhiều cá muối Chất N-nitrosodimethylamine là chất gây UT đường

hô hấp trên ở chuột có trong cá muối [30]

Gen kháng nguyên bạch cầu ở người

Nghiên cứu liên quan đến gen về ung thư vòm họng tập trung vào cácgen kháng nguyên bạch cầu của người Ở những người có alen HLA yếu khi

có EBV, các kháng nguyên có khả năng làm tăng nguy cơ ung thư vòm họng

Ở những người có alen HLA mạnh khi có EBV, nguy cơ mắc bệnh ung thưnày thấp hơn Trong phân tích tổng hợp về dân số miền Nam của Trung Quốc,

có bằng chứng về mối liên quan tích cực của bệnh ung thư vòm họng vớinguy cơ gia tăng ở HLA-A2, B14, B46 và mối liên hệ ngược với HLA-A11,B13 và B22 [16]

Tiền sử các bệnh hô hấp

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy nguy cơ phát triển ung thư vòm họng ởnhững người bị viêm mũi mãn tính, viêm xoang, polyp mũi hoặc nhiễm trùngtai, là gần gấp đôi so với người thường Những phát hiện này chỉ ra rằng viêmlành tính và nhiễm trùng đường hô hấp có thể làm cho chất nhầy mũi họng dễ bịung thư hơn Ngoài ra, một số vi khuẩn có thể làm giảm quá trình chuyển đổinitrat thành nitrite, dẫn đến tạo thành hợp chất gây ung thư N-nitroso [16]

Uống rượu và hút thuốc lá

Tiêu thụ rượu có liên quan đến ung thư vòm họng một cách phức tạp.Kết quả phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tiêu thụ rượu cao có liên quanđến sự gia tăng đáng kể nguy cơ ung thư vòm họng

Nhiều nghiên cứu đã nhấn mạnh rằng hút thuốc lá có liên quan đến ungthư vòm họng Mô hình của mối quan hệ giữa hút thuốc và nguy cơ ung thưvòm họng phụ thuộc vào liều Kết quả phân tích cho thấy nguy cơ mắc bệnhung thư ở người hút thuốc cao hơn 60% so với người không hút thuốc [16].

Môi trường và nghề nghiệp

Tiếp xúc với bụi gỗ được biết đến là một yếu tố rủi ro đối với ung thưvòm họng Kết quả của một nghiên cứu trên 29.000 công nhân gỗ ở Anh vàHoa Kỳ cho thấy mối liên quan giữa phơi nhiễm với bụi gỗ và tăng nguy cơung thư biểu mô vòm họng Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiếp xúc vớiformaldehyd làm tăng nguy cơ ung thư vòm họng Ngoài ra, các nghiên cứucủa IARC năm 2005 và hai phân tích tổng hợp đề cập đến mối quan hệ liềuđáp ứng giữa formaldehyd và nguy cơ phát triển ung thư vòm họng Tiếp xúcvới các hóa chất hoặc chất kích thích khác, chẳng hạn như hơi nước, khói vàhóa chất, sản phẩm dễ cháy, bụi bông hoặc dung môi như axit phenoxy vàchlorophenol, làm tăng nguy cơ ung thư vòm họng [16]

Tuổi và giới

Tỷ lệ mắc ung thư vòm họng ở nam giới cao gấp 2 đến 3 lần so với phụ

nữ Sự khác biệt giữa nam và nữ có thể là do thói quen sinh hoạt khác nhau(ví dụ: tiêu thụ thuốc lá) hoặc khác biệt sinh học Trong các nhóm nguy cơthấp, tỷ lệ mắc ung thư vòm họng phù hợp với việc tăng tuổi Ngược lại, ở cácnhóm có nguy cơ cao, tỷ lệ mắc tăng ở nhóm tuổi từ 50 đến 59, và sau đógiảm Điều này là do thực tế là các nhóm này đã tiếp xúc với các tác nhân gâyung thư trong giai đoạn đầu đời Ung thư vòm họng có thể mất vài thập kỷ đểphát triển các tế bào ác tính, và sau đó các dấu hiệu mới xuất hiện Do đó, tiếpxúc với chất gây ung thư trong giai đoạn đầu đời có thể có ảnh hưởng đáng kểđến tỷ lệ mắc bệnh ung thư này [16]

Tình trạng kinh tế xã hội

Trong số các nhóm dân số có nguy cơ mắc bệnh vòm họng, bao gồmNam Trung Quốc, người bản địa ở Đông Nam Á và Ả Rập, ở Bắc Phi, tầnglớp xã hội có mức sống thấp hơn có liên quan đến nguy cơ mắc ung thư vòmhọng cao hơn Việc tiêu thụ thực phẩm đã qua lưu trữ được biết đến là mộttrong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ung thư vòm họng Mốiquan hệ giữa tầng lớp xã hội và các yếu tố nguy cơ ung thư vòm họng, nhưtiếp xúc với bụi và hút thuốc ở Hoa Kỳ, đã được báo cáo [16]

1.3 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU

1.3.1 Giải phẫu vòm mũi họng

Vòm họng là một khoang mở nằm ngay dưới nền sọ và ngay sau hốcmũi, nó có dạng không gian 3 chiều không đều với 6 thành:

- Thành trước: Được tạo nên bởi hai cửa mũi sau liên quan ở trước với

hốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng, được tách ở giữa bởi vách ngăn mũi.Qua cửa mũi sau sòm tiếp cận với tận cùng phía sau của cuốn mũi thư 2 và 3

- Thành sau: Liên tiếp vơi nóc vòm, nằm ngay ở mức 2 đốt sống cổ

đầu tiên, bên cạnh mở rộng tạo nên giới hạn sau của hố Rosenmuller

- Thành trên (hay còn gọi là nóc vòm): Hơi cong úp xuống, tương

đương với thân xương chẩm và mỏm nền của xương bướm

- Thành dưới: Hở và được hình thành bởi màn hầu mềm, trải rộng từ

bờ sau của xương vòm miệng tới bờ tự do của màn hầu

- Hai thành bên: Tạo nên bởi một mảnh cân cơ, có lỗ vòi Eustachi

thông với tai cùng với gờ vòi và phía sau là hố Rusenmuller (nơi thường là vịtrí xuất phát của các khối u thành bên)

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu của vòm họng

1.3.2 Giải phẫu hệ thống hạch cổ

Theo Rouvière hạch cổ gồm có các chuỗi; dưới cằm, dưới hàm, cổtrước, cổ bên Đáng chú ý nhát là nhóm hạch nằm giữa cơ nhị thân và thângiáp lưỡi mặt, ở đây có hạch Kuttner được coi là một hạch chính Tất cảcác mạng lưới bạch huyết ở vùng sau họng, vùng vòm mũi họng, vùngAmydale, hạch dưới hàm, dưới cằm đều đổ về dãy hạch cảnh trong Nhómgai tiếp nhận bạch mạch của các hạch dưới cơ nhị thân, hạch châm và đổvào dãy cổ ngang Nhóm hạch cổ ngang nhận bạch mạch của nhóm gai,bạch mạch của bộ phận trong lồng ngực, ở chi trên Nhóm hạch thượngđòn cũng liên quan đến vùng cổ

Hình 1.2 Phân loại các nhóm hạch vùng cổ

1.3.3 Liên quan của vòm và hệ thống hạch cổ

Niêm mạc vòm vừa phủ bởi biểu mô đường thở, vừa phủ bởi biểu môđường tiêu hóa, theo nhiều tác giả chính chỗ chuyển tiếp của hai loại biểu mônày là nơi xuất phát phổ biến của các khối u ác tính vòm họng Vòm là vùng

có mạng lưới mạch máu và lưới bạch huyết dày đặc, các nang lympho ở niêmmạc vòm tập trung chủ yếu ở nóc và quanh vời Eustachi vì vậy khí có tổnthương ác tính ở vòm tế bào ung thư theo mạng lưới bạch mạch này và bạchhuyết li tâm để xuống đổ và hạch Kuttner Khi hạch Kuttner đã bị thâmnhiễm rồi, các tế bào ác tính tiếp tục xâm lấn và di căn sang hạch bên cạnh.Theo Rabiscong dòng bạch huyết vùng cổ chảy chậm, một khi hạch đã bị xâmlấn thì các bạch huyết dễ dàng chảy ngược dòng trở lại và tạo khả năng di căn,

vì vậy nhóm hạch dưới hàm, nhóm gai thường là những nhóm bị tổn thương

sau nhóm hạch cảnh trong (Kuttner) bị thâm nhiễm Cứ theo cách lan tràn nhưvậy của các tế bào ác tính, các nhóm hạch cổ ngang và thượng đòn ít bị di cănhơn và khi có di căn là biểu hiện sự tiến triển xấu của bệnh, vì hạch thượngđòn theo hệ bạch huyết khác dễ dẫn đến di căn xa [18,23].

1.4.1.1 Khối vùng cổ:

Đây là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân đến viện khám và43% bệnh nhân có khối vùng cổ một hoặc hai bên khi khám thực thể Tronggần như tất cả các trường hợp, các khối vùng cổ phía trên lớn hơn các khốivùng cổ giữa và dưới Các khối vùng cổ trên thường to hơn các khối vùng cổdưới, cho thấy sự lan rộng có trật tự theo hướng sọ não Các khối vùng cổ to

ra thường không gây đau trừ khi nó đi kèm với quá trình viêm nhiễm [19]

1.4.1.2 Triệu chứng ở mũi

Các triệu chứng ở mũi phổ biến nhất bao gồm chảy máu mũi, chảy máumũi một hoặc hai bên và chảy dịch lẫn máu cửa mũi sau, khoảng 30% bệnhnhân có các triệu chứng này Một số bệnh nhân có thể bị chảy máu cam hoặckhịt khạc và ho ra đờm dính máu vào buổi sáng Do tắc nghẽn mũi, bệnh nhânthường xuyên nói chuyện bằng mũi Đa số các triệu chứng này có thể bị nhầmlẫn với viêm xoang hoặc viêm mũi Khi có các triệu chứng này, cần phải kiểmtra kỹ vòm họng [19]

1.4.1.3.Triệu chứng ở tai

Triệu chứng tai phổ biến nhất là giảm thính lực dẫn truyền do tràn dịchtai giữa do tắc nghẽn vòi Eustachian Giảm thính lực thường là một bên tai Vìviêm tai giữa nặng là tương đối hiếm gặp ở người lớn so với trẻ em nên khi cóthính lực dẫn truyền một bên có thể là một dấu hiệu cảnh báo của ung thưbiểu mô vòm Do vậy, việc kiểm tra kỹ lưỡng mũi họng là cần thiết nếu viêmtai giữa không rõ trong 2 - 3 tuần ở người trưởng thành Các triệu chứng phổbiến khác bao gồm ù tai, có thể xảy ra ở khoảng 1/3 bệnh nhân mắcUTBMVH Ù tai trong UTBMVH thường là một bên [19]

1.4.1.4 Triệu chứng thần kinh

Các triệu chứng thần kinh thường là biểu hiện của bệnh tiến triển tạichỗ Tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của khối u nguyên phát, bất kỳ dây thầnkinh sọ nào cũng có thể bị tổn thương

Bảng 1.1 Tỷ lệ báo cáo của chứng đau dây thần kinh sọ khác nhau

giữa các nghiên cứu.

Tổn thương các dây thần kinh sọ não có thể xảy ra với một hoặc nhiềudây thần kinh sọ Các dây thần kinh sọ hay bị tổn thương nhất là dây thầnkinh V và VI, tổn thương các dây thần kinh này sẽ dẫn đến dị cảm hoặc têmặt và nhìn đôi tương ứng, là kết quả của sự xâm lấn khối u của vào xoanghang (dây thần kinh V và VI nằm ở vị trí thấp hơn trong xoang hang và nằmgần vòm vòm mũi họng) Tổn thương dây thần kinh III trong trường hợp bệnhtiến triển hơn nhưng chỉ tổn thương thần kinh III sẽ không bao giờ xảy ra màkhông có sự tổn thương của dây V và VI Sự liên quan của các dây thần kinh

sọ não IX, X, XI và XII có thể xảy ra khi bệnh tiến triển tại chỗ [19]

1.4.1.5 Triệu chứng ở mắt

Giai đoạn muộn khi u xâm lấn rộng sẽ gây chèn ép, tổn thương dâythần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, nhìn đôi, sụp mi, giảmhoặc mắt bị đẩy lồi ra trước (liệt dây thần kinh sọ II, III, IV, VI) [19]

1.4.1.6 Đau đầu

Đau đầu có thể xảy ra ở bệnh nhân UTBMVH khi u xâm lấn nền sọ.Đau đầu thường một bên và ở vị trí thái dương Đau đầu liên quan đếnUTBMVH thường là do sự kích thích màng não của nhánh thứ hai của dâythần kinh V Bệnh nhân có thể cảm thấy đau khi nâng đầu lên do hậu quả của

sự xâm lấn vào các cơ trước sống hoặc hạch sau hầu [19]

1.4.1.7 Hội chứng cận u

Tuy ít gặp nhưng NC của Teo và CS năm 1989 cho thấy có 1% BNUTVH có biểu hiện viêm da cơ đi kèm và cứ 10 BN có viêm da cơ thì 03trong số này có UTVH sau này Các tổn thương da bao gồm tang sừng, bóngnước hồng li ti Vị trí đầu tiên thường gặp ở mặt và mi mắt, kế đến xuống cổ,vai và chi trên Yếu cơ thường xảy ra sau các biểu hiện về da

1.4.1.8 Các triệu chứng khác

Lee [27], 1-5% Bn có biểu hiện di căn xa trước khi có các triệu chứngcủa vòm họng Biểu hiện của di căn xa thường gặp nhất là triệu chứng của cộtsống ngực, triệu chứng của di căn gan, phổi

1.4.2 Khám lâm sàng

Nội soi Tai Mũi Họng bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm để pháthiện sự bất thường hoặc thấy u trong vòm kết hợp sinh thiết u làm xét nghiệmMBH xác định chẩn đoán Nhày nay các phương tiện chẩn đoán này đã trởnên rất phổ biến

Khám phát hiện những triệu chứng, hội chứng tổn thương các dây thầnkinh sọ não

Khám bằng tay phát hiện hạch cổ di căn

Khám toàn thân đánh giá tính trạng chung

1.4.3 Khám cận lâm sàng

1.4.3.1 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT-Scanner đáy sọ và não cho phép đánh giá chính xác sự xâmlấn của u vòm ở vùng đáy sọ, xác định rất tốt khi có tổn thương xương cũngnhư đánh giá tính trạng của mô não Không những phản ánh tình trạng của u,qua CT có thể kiểm tra khoảng cạnh hầu và hạch đáy sọ CT còn được sửdụng cho việc lập kế hoạch điều trị một cách chính xác góp phần cải thiện kếtquả điều trị

Chụp Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) giúp đánh giá u khi u vòm cóhahcj dưới nền sọ, đặc biệt theo tư thế đứng dọc, trong những trường hợp tổnthương phần mềm thì phương pháp này có giá trị hơn CT tuy nhiên do giáthành cao nên việc sử dụng còn hạn chế

Chụp CT ngực tìm di căn

Chụp đồng vị phóng xạ giúp đánh giá di căn xương

Siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di căn gan, hạch ổ bụng

Chụp PET CT đánh giá sự di căn toàn thân

1.4.3.3 Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học

Xét nghiệm tế bào bong trong trường hợp bệnh nhân bị khít hàm hoặc

để kiểm tra tế bào ác tính còn sót lại sau điều trị

Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm accs tế bào ác tính,giúp định hướng tìm u nguyên phát [17,38]

Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng)qua mảnh sinh thiết khối u ở vòm trước khi điều trị

1.4.4 Chẩn đoán

Để chẩn đoán chính xác UTVH cần phối hợp nhiều phương pháp: hỏi

kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách cẩn thận, phối hợp các phươngpháp cận lâm sàng, tránh bỏ sót những trường hợp sớm, đánh giá chuẩn xácgiai đoạn bệnh để có thái độ đúng khi lập kế hoạch điều trị góp phần quantrọng để cải thiện kết quả điều trị

1.4.5 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh

1.4.5.1 Nguyên tắc đánh giá giai đoạn

* Lâm sàng

Đánh giá dựa trên hỏi bệnh sử, thăm khám liên quan đến u, soi trực tiếphoặc nội soi và chẩn đoán hình ảnh [7] Thăm khám lâm sàng bao gồm kiểmtra 12 đôi dây thần kinh sọ não, các hạch cổ có thể sờ được (vị trí chi tiết,đường kính lớn nhất và biên thấp nhất của hạch cổ), kiểm tra để loại trừ cáctổn thương di căn xa có thể thăm khám được Nội soi (trực tiếp hoặc giántiếp) đánh giá xâm lấn u (vào hốc mũi, họng miệng hoặc hạ họng) Sinh thiết

để có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học Kiểm tra thường quy công thứcmáu, chức năng gan thận (nên bao gồm cả phosphatase kiềm).

Nghiên cứu hình ảnh cắt ngang bao gồm vùng mũi họng và hạch cổ rấtcần thiết trong đánh giá giai đoạn trong ung thư vòm mũi họng [7] Cộnghưởng từ (MRI) hữu ích hơn do độ tương phản mô mềm cao hơn và độ nhạytốt hơn trong phát hiện xâm lấn/ lan rộng nền sọ, nội sọ Chụp cắt lớp vi tính

có tiêm thuốc cản quang, các lát cắt mỏng với mặt phẳng ngang (axial) và mặtphẳng đứng ngang (coronal) là một thay thế Cần đánh giá cả tình trạng hạchvùng (kích thước lớn nhất trong không gian ba chiều, vị trí cũng như vị tríthấp nhất mà hạch xâm lấn tới)

Tìm các di căn xa được khuyến cáo cho bệnh nhân có hạch dương tínhhoặc bệnh tiến triển tại chỗ (T3-4), những ca có triệu chứng, dấu hiệu và/hoặcxét nghiệm sinh hóa gợi ý có di căn xa Chụp xạ hình cắt lớp positron (PET)toàn thân với 18F-fiuorodeoxyglucose (18F-FDG) kết hợp CT (PET-CT) ngàycàng được sử dụng vì độ nhạy cao trong phát hiện di căn xa và ung thư thứhai cũng như bổ sung thông tin từ kết quả cộng hưởng từ trong đánh giá tìnhtrạng hạch và độ hấp thu chuẩn cực đại (SUVmax) còn là một yếu tố dự báođộc lập bổ sung CT lồng ngực và tầng trên ổ bụng (hoặc chụp X quang ngực

và siêu âm bụng) và xạ hình xương là có thể được thay thế

Hệ thống xếp loại TNM được khởi xướng từ Denoix (Pháp) từ năm

1943 để đánh giá khối u ác tính

Theo Schwaab (1983) trong UTVH cho tới nay có nhiều cách phân loạikhác nhau (Ho’s; Changsha; Chinese 1992; American Joint Committee on

Cancer và International Union Against Cancer,…) đa số phân loại này chỉkhác nhau về chi tiết [16,26,38].

Ngày nay thường hay sử dụng hệ thống phân loại TNM của Mỹ (AJCC2010) [15]:

T (khối u nguyên phát)

TX: Không đánh giá được u nguyên phát

T0: không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U còn giới hạn ở vòm hoặc u xâm lấn tới họng miệng và/hoặckhoang mũi nhưng chưa lan tới cửa mũi sau

T2: khối u lan tới cửa mũi sau

T3: khối u xâm lấn cấu trúc xương nền sọ và/hoặc các xoang mũi trước.T4: khối u mở rộng ra tới nội sọ và/hoặc xâm lấn thần kinh sọ, hạhọng, ổ mắt, hoặc xâm lấn tơi hố thái dương/khoang nhai

N2: di căn hạch 2 bên cổ, kích thước dưới 6cm, trên hố thượng đònN3: di căn hạch trên 6cm và/hoặc tới hố thượng đòn

M (di căn xa)

MX: không đánh giá được di căn xa

M0: không có di căn xa

M1: có di căn xa

Nhóm giai đoạn:

IVC: Any T, any N, M1

Ngày nay với sự phát triển của máy xạ trị, các phương pháp xạ trị mớinhư xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến cung thể tích (VMAT) đãdẫn đến những thay đổi về xếp loại giai đoạn trong UTVH, hệ thống phân loạiAJCC 8th 2017 đã có những thay đổi so với AJCC 7th 2010:

Các thay đổi trong AJCC 8th [7] được tóm tắt ở bảng dưới:

Bảng 1.2 Tóm tắt thay đổi trong AJCC 8th [7]

Giai đoạn

T

T0: khi Epstein-Barr virus (EBV) dương tínhnhưng không có u vòm và hạch cổ Nhóm giaiđoạn của T0 cũng được xác định cùng cách với T1(hoặc TX)

III

T2: Khối u xâm lấn khoảng cận hầu và/hoặc mômềm liền kề (cơ chân bướm trong, cơ chân bướmngoài, cơ xương trước sống)

II

Các tiêu chuẩn T4 trước đây “khoang nhai” và “hốthái dương” đã được mô tả cụ thể (chi tiết vị trígiải phẫu của mô mềm) để tránh sự mơ hồ

nghĩa hạch xâm lấn dưới bờ dưới sụn nhẫn).

N3a và N3b được gộp thành chỉ có một nhóm N3,được định nghĩa là hạch một bên hoặc hai bên,đường kính lớn nhất lớn hơn 6 cm và/hoặc hạchxâm lấn dưới biên dưới sụn nhẫn

II

Các giai đoạn IVA trước đó (T4N0-2M0) và IVB(bất kỳ T N3M0) hiện tại được phân vào nhómIVA

II

Giai đoạn

TNM

Giai đoạn IVC trước đây (mọi T mọi N M1) nay

Hình 1.3 Sự khác nhau về phân giai đoạn T và N giữa AJCC 7 th và AJCC 8 th [7]

(a): thay đổi về định nghĩa về T2 và T4

Viết tắt: CS (carotid space): khoang cảnh; LP (lateral pterygoid muscle): cơ chân bướm ngoài; M (masseter muscle): cơ cắn; MP (medial pterygoid muscle): cơ chân bướm trong; PG (parotid gland): tuyến mang tai; PPS (parapharyngeal space): khoảng cạnh hầu; PV (prevertebral muscle): cơ trước sống; T (temporalis muscle): cơ thái dương.

(b) thay đổi hạch thượng đòn bằng hạch dưới bờ dưới sụn nhẫn là tiêu chuẩn hạch N3.

1.4.6 Mô bệnh học

Phân loại của mô bệnh học UTVH (Theo TCYTTG 2005) gồm các loại:

- Ung thư biểu mô vảy sừng hóa

- Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa

+ Típ biệt hóa

+ Típ không biệt hóa

- Ung thư biểu mô vảy dạng đáy

- Các ung thư khác: U lympho bào; U nguyên bào lympho; U tuyếnnước bọt nhỏ; U hắc tố; U tương bào; U sụn; Sarcoma cơ vân;…

Trên thế giới loại UTBM không biệt hóa chiếm tỷ lệ cao: ở Hồng Kông90%, các nước Địa Trung hải 81%, Bắc Phi 82%, …[50]

Ở Việt Nam theo các nghiên cứu của Hoàng Xuân Kháng thì loạiUTBM không biệt hóa chiếm 86,6% [10]

nguyên phát Kết hợp nâng liều cao với những khối u còn tồn tại dai dẳnghoặc u tái phát bằng xạ trị áp sát để nâng liều cao vào mô u nhưng bảo vệđược mô lành xung quanh một cách tối đa.

Tổng quan về máy gia tốc:

Máy gia tốc là loại thiết bị hiện đại cung cấp hai nguồn bức xạ để điều trị:Chùm electron trực tiếp với các mức năng lượng khác nhau: 5, 6, 7, 8,

10, 12 và 14 MeV Bức xạ này tuy không có khả năng xuyên sâu nhưng có hệ sốtruyền năng lượng LET (lin-ear energy transfer) cao hơn nhiều lần so với photongamma Do khả năng đâm xuyên của các electron thấp cho nên thường chỉ địnhđiều trị bằng chùm tia này cho các tổn thương nông Độ sâu tối đa chúng có thểxuyên tới là 3cm dưới mặt da Nó có hiệu quả điều trị rất cao

Nguồn photon với 2 mức năng lượng 6 và 15 MeV (tức là tương đươngvới 3 và 8MV của tia gamma) Đây là giải năng lượng có hiệu suất liều sau tối

ưu và mức năng lượng của nó cho phép điều trị hiệu quả các tổn thương ungthư nằm rất sâu trong cơ thể nghĩa là ở khắp nơi trong cơ thể: trong não, đầumặt cổ, phổi, các tạng trong ổ bụng, hạch…

Khoảng những năm 70 các máy gia tốc thẳng đã ra đời

Ngày nay việc xạ trị người bệnh ung thư nói chung và xạ tri UTVH

nói riêng hầu như đã được thực hiện bằng máy gia tốc thay thế gần như hoàntoàn máy Cobalt 60.

* Thể tích Xạ trị

Bao gồm toàn bộ các cấu trúc như sau : u nguyên phát và thể tích ăn lancủa u vào các cấu trúc lân cận, 1/3 sau của hốc mũi, xoang sàng sau, toàn bộxoang bướm, 1/3 sau của xoang hàm, 1/3 sau của hốc mắt, đáy sọ, hai bên vàthành sau họng miệng, hạch sau họng, hạch cổ và trên đòn hai bên [28]

bị hệ thống ống chuẩn trực đa lá (MLC) có thể cho phép thực hiện các kỹthuật xạ trị phức tạp như xạ trị điều biến liều (IMRT) hoặc xạ trị điều biếncung thể tích (VMAT) nhằm tránh các biến chứng trên mô lành, hạn chế tổnthương các tuyến nước bọt và tối ưu hóa sự phân bố liều tại các thể tích xạ

Xạ trị quy ước bằng máy Cobalt

Kỹ thuật xạ trị 3 trường chiếu:

2 trường chiếu bên đối xứng: bao trùm toàn bộ vòm họng với u nguyên phát,

cùng các cấu trúc lân cận và hạch cổ cao 2 bên

1 trường chiếu thẳng cổ trên đòn: bao gồm hạch cổ thấp và trên đòn 2 bên.

Trong trường hợp u xâm lấn vào hốc mũi có thể bổ sung them bằng 1 trườngchiếu thẳng mặt

Giới hạn các trường chiếu:

Xạ trị ung thư đầu cổ nói chung và UTVH nói riêng thường được tiếnhành qua 2 bước

Bước 1: Bao trùm toàn bộ u nguyên phát, các cấu trúc lân cận và thể tích

hạch ban đầu Thường BN được xạ bằng 3 trường chiếu: 2 trường chiếu bên

và 1 trường chiếu thẳng cổ trên đòn

Trường chiếu bên:

Giới hạn trên: ngang bờ dưới hố yên nếu u không hủy đáy sọ, hoặc trên hố

yên 1cm nếu u phá hủy đáy sọ Trường hợp u xâm lấn nội sọ, giới hạn trêncách u 1 – 1,5 cm

Giới hạn dưới: thường lấy ngang bờ dưới xương móng hoặc ngang

khuyết giáp

Giới hạn trước: từ 1-1,5 cm sau đuôi mắt và đi ngang chỗ tiếp giáp 1/3 trước

và 2/3 sau cành ngang xương hàm dưới

Giới hạn sau: phủ hết các mỏm gai đốt sống cổ.

Trường chiếu thẳng cổ trên đòn:

Giới hạn trên: cách giới hạn dưới của trường chiếu bên 0,5cm nếu giới hạn

này không cắt ngang qua hạch; hoặc tiếp giáp với giới hạn dưới của trườngchiếu bên nếu giới hạn này cắt ngang qua hạch

Giới hạn dưới: ngang góc Louis, tương ứng khớp ức đòn.

Giới hạn bên: chỗ tiếp giáp 1/3 ngoài và 2/3 trong xương đòn

Che mô lành bao gồm 2 đỉnh phổi và che chắn dọc giữa bảo vệ thanhquản, tủy sống

Trường chiếu thẳng mặt:

Giới hạn trên: ngang giới hạn trên của trường chiếu bên

Giới hạn dưới: ngang giới hạn dưới của trường chiếu bên

Giới hạn bên: dựa vào CT thường cách bờ u 1 cm, che chì 2 mắt, 1 phần hốc miệng.

Bước 2: Thu gọn trường chiếu tránh tủy: Sau khi đã xạ tới liều dung nạp của

tủy sống từ 40-45 Gy, phải thu nhỏ trường chiếu để tránh tủy Đối với trườngchiếu bên, dung kỹ thuật xoay collimator từ 15-20 độ nhằm tránh tủy sống cổ,giới hạn sau nằm giữa than đốt sống cổ 1 và 2, giới hạn dưới song song vớigiới hạn trên và đi qua góc ngang xương hàm dưới Đối với hạch cổ trên đòn

xạ bằng 2 trường trước sau Giới hạn trên ngang bờ dưới xương hàm dưới,giới hạn bên và dưới như cũ Che chì 2 đỉnh phổi và dọc giữa trước và sau.Với kỹ thuật này vẫn có thể tránh được tủy sống cổ và vẫn đảm bảo liều xạđầy đủ vào chuổi hạch cổ

Xạ trị bằng máy gia tốc: Các giới hạn về trường chiếu cơ bản tương tự như

xạ trị bằng máy Cobalt, tuy nhiên máy gia tốc có thể giúp bảo vệ tốt hơn cáccấu trúc quan trọng như tủy sống cổ, than não, tiểu não, thùy thái dương

Bước 1:

Trường chiếu bên: Đối với u T1-2, bảo vệ hố yên ngay từ đầu Đối với u

T3-4, trường chiếu phải phủ toàn bộ hố yên, giao thoa thị giác, sau đó giảm bớtliều bằng kỹ thuật phù hợp thể tích Hạn chế xạ vào vùng não sau, than não,hốc miệng và nhãn cầu

Trường chiếu thẳng cổ trên đòn: Che chì suốt dọc đường giữa tránh tủy đỗi

với N0 Đối với N1-3, che chì trước thanh quản hoặc nơi tiếp giáp giữa 2trường chiếu Che chì 2 đỉnh phổi Có thể áp dụng kỹ thuật bất đối xứng hoặc

xạ lệch tâm để áp liều phù hợp vào vùng hạch cổ trên đòn

Bước 2:

Sau khi đã tới liều dung nạp của tủy sống (40-45Gy), thu nhỏ trường

chiếu để tránh tủy sống cổ bằng bằng cách bổ sung chùm tia electron vàonhóm hạch cổ sau.

Trường chiếu bên thu nhỏ: Thu nhỏ giới hạn sau, bảo vệ miệng, thân não,

nhãn cầu

Trường chiếu electron: Bổ sung liều xạ vào hạch cổ nhóm gai bằng chùm tia

electron tránh tủy

Trường chiếu thẳng cổ trên đòn: Tiếp tục xạ nhóm hạch cổ thấp trên đòn bằng

trường chiếu thẳng cổ trên đòn Đối với N1-3, sau khi xạ trị 40Gy phải chechì dọc suốt cột sống cổ để bảo vệ tủy cổ

Xạ trị đồng dạng thể tích (xạ trị 3D)

Xạ trị phù hợp thể tích là phương pháp xạ trị tập trung liều tối đa vào mô

u, hạn chế đến mức tối thiểu trên mô lành qua việc khảo sát lập kế hoạch điềutrị theo không gian 3 chiều Phương pháp này có thể áp dụng ngay từ đầu chođiều trị UTVMH, nhưng đòi hỏi độ chính xác cao, phải có CT mô phỏng cócản quang Kết quả về mặt lâm sàng rất tốt đồng thời giảm liều đáng kể trêncác mô lành lân cận Sau khi xạ trị bao trùm thể tích u, thể tích hạch trên đại thểcũng như thể tích ăn lan vi thể từ 40 - 50 Gy, sẽ tiếp tục bổ sung vào u và hạchđến liều triệt để 66 - 70Gy bằng kỹ thuật phù hợp thể tích (3D)

Xạ trị điều biến liều (Intensity modulated radiation therapy - IMRT)

Một tiến bộ khác trong xạ trị UTVMH là kỹ thuật xạ trị điều biến liều chophép phối hợp xạ trị bằng nhiều trường chiếu từ nhiều góc độ khác nhau Nhờvậy đem lại sự phân bố tốt hơn, giảm biến chứng trên mô lành, đặc biệt ởtuyến nước bọt Xạ trị điều biến liều là phương pháp rất hiệu quả cho điều trịung thư vùng đầu cổ nói chung và UTVMH nói riêng Tuy nhiên, muốn thựchiện kỹ thuật này cần có sự trợ giúp của phần mềm đặc biệt cùng với ốngchỉnh trực nhiều lá [28, 40]

Xạ trị hình cung, điều biến liều theo thể tích VMAT (Volumetric – Modulated Arc Therapy)

VMAT sử dụng phương pháp phát chùm tia liên tục khi quay thân máy quamột hay nhiều cung Trong khi quay, hệ MLC chuyển động, tạo hình dạngchùm tia; suất liều máy “dose rate” thay đổi liên tục; tốc độ quay của thânmáy và góc nghiêng của hệ MLC cũng thay đổi

Xạ trị tăng tốc

UTVMH là loại ung thư phát triển nhanh, nhiều NC sử dụng xạ trị tăng tốc,nhiều phân liều trong ngày cho thấy có cải thiện sống thêm cũng như kiểm soáttại chỗ Tuy nhiên, cũng có nhiều NC cho rằng xạ trị tăng tốc không đem lại lợiích nhiều về sống thêm (SaNChing và CS) Do còn nhiều tranh cãi, nên kỹ thuậtnày vẫn chưa được xem là một trong các kỹ thuật xạ trị quy ước cho cho UTVH[41]

Trong xạ trị cho UTVH, đây là kỹ thuật nhằm tập trung liều xạ cao vàovùng vòm họng, cho phép tăng liều xạ vào u nguyên phát, hạn chế biến chứng

mô lành như tuyến nước bọt mang tai, xương Kỹ thuật này thường ít khi sửdụng riêng lẻ, mà thường phối hợp với xạ trị ngoài Ngoài ra, xạ áp sát cũng có

thể được chỉ định cho những trường hợp u còn sót sau xạ trị ngoài đúng mứchoặc u tái phát một thời gian ngắn sau xạ trị Nguồn xạ sử dụng có thể là xuấtliều thấp như césium, và từ năm 1992 xạ trị trong xuất liều cao với nguồn xạIridium 192 đã được sử dụng phổ biến cho tới nay

Tomotherapy

Một trong những loại hình xạ trị gia tốc tuyến tính mới nhất hiện nay làtometherapy xoắn ốc, sử dụng xạ biến liều (IMRT) để điều trị khối u Đầu tiênmáy CT có sẵn trong máy xác định hình dạng và vị trí khối u trước khi tia xạtùy chỉnh được chiếu chính xác vào mô bệnh

Các tiến bộ mới được áp dụng trong tomotherapy Một nền tảng thế hệmới giúp các bác sĩ điều trị cho bệnh nhân hiệu quả và chính xác hơn trên hệthống điều trị Radixact (Radixact System), một máy có khả năng chụp, sau đóđiều trị từng lát nhằm đạt được hình dạng chính xác nhất của khối u trong khibảo vệ các mô lành bằng cách tạo ra độ dốc liều giữa các mô

Hệ thống cung cấp xạ trị xoắn ốc và không xoắn sử dụng phương pháp

xạ trị biến liều và không biến liều (hình dạng 3D) Vì có trang bị đầu dò CTsẵn nên máy có thể tiến hành xạ tùy chỉnh và có hướng dẫn hình ảnh CT

Với máy này, bác sĩ có thể chụp CT ngay trước mỗi lần điều trị Hình ảnh

CT cho phép bác sĩ xác định vị trí khối u nhờ đó có thể điều chỉnh vị trí của bệnhnhân trước khi bật tia xạ và nhờ vậy đảm bảo xạ trị một cách chính xác

Việc xạ được tiến hành bằng cách hướng thẳng tia xạ từ góc 3600 quanhbệnh nhân được chuyển qua máy với tốc độ chậm và hiệu chuẩn Mỗi tia chứa

liều xạ tối ưu, và góp phần vào tổng lượng xạ tới khối u Phương pháp chiếu tia

xạ độc đáo này cho phép xạ rất trúng đích, tùy chỉnh và chính xác, do đó làmgiảm thêm tác động của xạ trị lên các mô và cơ quan bình thường xung quanh

1.5.1.2 Liều xạ trị

UTVMH là loại ung thư nhạy với xạ trị Liều xạ thường phải đạt đến mức khácao để có thể tiêu diệt toàn bộ thể tích u và hạch thường khá lớn vào lúc chẩn đoán.Nếu liều xạ < 60 Gy, thường kết quả kiểm sóat tại chỗ tại vùng kém Tuy nhiên, liều

xạ > 70 Gy cũng không đem lại lợi ích thêm, ngược lại làm tăng thêm biến chứng.Liều xạ thông thường theo nhiều tác giả phải từ 65 - 70 Gy, kéo dài trong 6,5 - 7tuần, với phân liều chuẩn 1,8 - 2 Gy Khi u phá hủy đáy sọ hoặc xâm lấn nội sọ,thường liều xạ phải cao vì tại những vị trí này u thường đáp ứng kém với xạtrị Đối với UTVH ở trẻ con và thiếu niên đặt ra những khó khăn về kỹ thuật

và liều xạ nhằm tránh biến chứng chậm phát triển của trẻ Nói chung liều xạthường thấp hơn người lớn, và thông thường liều 60 Gy là liều được lựa chọn ởnhiều tác giả Đối với hạch cổ, liều xạ đối với hạch sờ thấy là 65 - 70 Gy, nếuhạch không sờ thấy trên lâm sàng liều khuyến cáo chỉ là 50 Gy Nhiều tác giảkhuyên nên áp dụng kỹ thuật thu nhỏ trường chiếu trong trường chiếu nghĩa làthu nhỏ nhiều lần khu trú vào hạch nhằm tránh biến chứng mô lành và tăngliều vào hạch sờ thấy trên lâm sàng

1.5.1.3 Xạ trị UTVH tái phát tại chỗ - tại vùng

UTVMH là một trong số ít ỏi các ung thư đầu cổ, khi bị tái phát thì xạtrị lại vẫn có thể đem lại tỷ lệ sống thêm cao [37] Do vậy, cần thiết có sự theodõi sát để sớm phát hiện tái phát Khám lâm sàng, soi tai mũi họng trực tiếp vàchụp MRI là những phương tiện chủ yếu phát hiện tái phát Theo Oksuz [40],

đối với u tái phát GĐ T1, T2, xạ trị lại với liều 60 Gy, tỷ lệ đáp ứng là 32 41% Sống thêm 5 năm sau tái phát đối với hạch N3 là 34% Kỹ thuật xạ trịgiống như xạ trị lần đầu, nhưng tại các trung tâm xạ trị tiên tiến, người ta cókhuynh hướng sử dụng xạ trị dưới tọa độ với sự hướng dẫn của hình ảnh hoặc

-xạ trị với kỹ thuật điều biến cường độ nhằm giảm biến chứng mô lành Tuy cónhiều tiến bộ trong cải thiện sống thêm, nhưng các người bệnh UTVMH táiphát ở GĐ muộn (T4) thì kết quả điều trị vẫn còn hạn chế Do vậy phải cânnhắc xạ trị lại với mục đích vớt váthay triệt căn, cân nhắc giữa kết quả và biếnchứng của xạ trị, vì có từ 10 - 30% các trường hợp xạ trị lại có biến chứngtrầm trọng Đối với hạch tái phát sau xạ trị thì phẫu thuật là phương phápđược lựa chọn nếu có thể cắt bỏ được

1.5.1.4 Các độc tính của xạ trị

Bên cạnh các lợi ích do xạ trị đem lại, thường trong suốt quá trình xạ trịcũng như theo dõi lâu dài sau này các người bệnh UTVMH phải chịu đựng cácđộc tính cấp và muộn do xạ trị, từ đó ảnh hưởng ít nhiều đến chất lượng sốngcủa người bệnh

Các độc tính cấp

Viêm niêm mạc miệng là độc tính cấp thường gặp nhất, khởi đầu từ tuần

lễ thứ 2 - 3 của xạ trị Gần như 100% người bệnh có độc tính này và đây là độctính ảnh hưởng lớn nhất đến chất lượng sống của người bệnh Ngoài ra, do viêmniêm mạc miệng mà vấn đề dinh dưỡng của người bệnh cũng như việc hoàn tất

xạ trị luôn gặp nhiều khó khăn Độc tính này càng tăng khi có phối hợp hóa trị[5,8,10,12] Khô miệng cũng là một độc tính rất thường gặp (85 - 95%) trong vàsau xạ trị [13,14] Mức độ nặng nhẹ của khô miệng tùy thuộc thể tích tuyếnnước bọt mang tai bị xạ trị nhiều hay ít Ngoài ra, các biến chứng như mất vịgiác, đau họng, khó nuốt thường xảy ra sau tuần lễ thứ 4 của xạ trị Các triệuchứng này giảm 6 - 8 tuần sau xạ Giảm thính lực do nghẽn lỗ vòi Eustache vàviêm tai thanh dịch thường ít gặp

Bảng 1.3 Các biến chứng xạ cấp tính

đỏ mờ hoặcnhạt, giảm

mồ hôi

Ban đỏ phơnphớt hoặc rõ,

da tróc vảyướt rải rác,phù vừa phải

Tróc vảy ướtliền kề trừchỗ nếp gấp,phù thũngthành hốc

Loét chảymáu hoại tử

Niêm mạc Sung huyết,

có thể đaunhẹ không đòihỏi giảm đau

Viêm niêmmạc rải rác cóthể gây chảymáu xuấthuyết, có thểcần tới giảmđau

Viêm niêmmạc tơ huyếtmảng, có thểđau tới mứccần giảm đau

Loét chảymáu hoại tử

Tuyến nước

bọt

Khô miệngnhẹ, nước bọthơi quánh, cóthể hơi thay

Khô nước bọtvừa, nước bọtquánh dính,thay đổi vị

Khô nước bọtnhiều, mất vịgiác gần hoàntoàn

Hoại tử tuyếnnước bọt cấptính

Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4đổi vị giác

không ảnhhưởng tới thóiquen ăn uống

giác rõ

Hầu và thực

quản

Hơi khó nóihoặc nuốtđau, có thểcần tê tại chỗ,giảm đaukhông gâyngủ, có thểcần chế độ ănmềm

Nói khó hoặcnuốt đau vừa,

có thể cầngiảm đau gâyngủ, cần chế

độ ăn tinh

Nói khó hoặcnuốt nặng,kèm theo mấtnước hoặc sútcân > 15%

thể trọngtrước điều trị,đòi hỏi ănbằng sonde

Tắc hoàntoàn, loétthủng rò

Thanh quản Khàn giọng

nhẹ hoặc giánđoạn

khàn giọngdai dẳng cóthể phát âm,đau tai, họngkhạc dâyhuyết hoặcphù nhẹ sụnphễu, khôngcần giảm đaugây ngủ, hocần thuốcgiảm ho

Giọng thìthào, đau tai,họng cầnthuốc gảmđau gây ngủ,khạc máunhiều, phù nềsụn phễu rõ

Khó khan về

hô hấp rõ,tiếng thở ríthoặc ho ramáu

Các độc tính muộn

Các độc tính muộn thường xảy ra sau xạ trị 6 tháng [40] Thường gặp nhấttại thời điểm này là khô miệng và mất vị giác Mức độ khô miệng thay đổi tùytheo cơ địa và phụ thuộc mức độ tổn thương tuyến nước bọt trong lúc xạ trị.Vào năm thứ 2 sau xạ, có thể bắt đầu xuất hiện các triệu chứng hỏng và rụngrăng hàng loạt Đây là hệ quả của tình trạng giảm tiết nước bọt Trước thời kỳ cómáy xạ trị gia tốc, biến chứng viêm tủy sống cổ gây liệt là một trong những