Đánh giá tác dụng điều trị đau bằng điện châm ở bệnh nhân ung thư vòm họng giai đoạn muộn

ðẶT VẤN ðỀ Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị và phòng bệnh nhung tỷ lệ tử vong do ung thu vẫn đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong trên thế giới. Nam 2007 khép lại với hon 12 triệu nguời mới mắc và cuớp đi sinh mạng của 7,6 triệu nguời do ung thu, chiếm 13% tổng số tử vong. Dự đoán tới nam 2015 là 9 triệu nguời và đến nam 2030 là 11,4 triệu nguời chết do ung thu. Luợng bệnh nhân ở các nuớc đang phát triển gấp 3 lần các nuớc phát triển, tỷ lệ này đang tang nhanh ở các nuớc châu Á. Dự đoán đến nam 2020 châu Á sẽ có 7,1 triệu nguời mới mắc [65]. Tại Việt nam, uớc tính 150.000 nguời mới mắc, 70.000 nguời chết mỗi nam do ung thu, tỷ lệ tử vong 60%, hon một nửa ở giai đoạn muộn vì vậy nhu cầu về điều trị đau và giảm nhẹ là rất lớn [14],[65] . Ung thu vòm họng đứng hàng đầu trong ung thu tai mui họng và đầu mặt cổ, đứng hàng thứ 7 trong ung thu toàn thân (7,1%). Vùng có nguy co cao là nam Trung quốc, các nuớc ðông Nam Á (20-30/100.000 dân). Bệnh hay gặp ở lứa tuổi còn đang lao động, nhiều nhất 40-50 tuổi [55]. Theo báo cáo của hội ung thu Mỹ có tới hàng tram triệu nguời Mỹ phải chịu đựng đau mạn tính bao gồm cả đau do ung thu. ðau nặng làm hạn chế hoạt động, thậm chí có thể gây tử vong [58]. Trong số các triệu chứng nói chung của ung thu, đau là triệu chứng thuờng gặp, chiếm hon 70% số bệnh nhân ung thu. Vì vậy việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị. Bệnh nhân ung thu cần đuợc giảm đau ở mọi giai đoạn của bệnh [15]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) “ðiều trị bằng thuốc là phuong pháp chủ đạo trong điều trị đau do ung thu ” [15]. Tuy nhiên, việc kiểm soát đau còn gặp nhiều khó khan. Hiện cả nuớc mới có 5 đon vị điều trị đau với trên 100 giuờng. Theo điều tra gần đây tại 5 tỉnh Hà nội, TP Hồ Chí Minh, Hải phòng, Quảng ninh, An giang chỉ có 23,32% nhân viên y tế biết điều trị và xử lý giảm đau, gần 40% đuợc huớng dẫn về việc điều trị giảm đau, vì vậy 79,48% bệnh nhân ung thu, 72,72% nguời nhiễm HIV/AISD than phiền vẫn bị đau dù đã đuợc điều trị [25]. Giảm đau bằng YHCT, trong đó châm cứu cung đã đem lại nhiều thành tựu. ðiện châm đuợc áp dụng ở Việt nam từ nam 1971. Nguyễn Tài Thu đã nghiên cứu giảm đau cho các thuong binh trong chứng đau do cắt cụt chi, đau do phẫu thuật đều đạt kết quả tốt [43]. Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu về châm tê trong phẫu thuật, điện châm giảm đau nhiều chứng bệnh của các tác giả nhu Nguyễn Tài Thu, Hoàng Bảo Châu, Trần Thúy, Nghiêm Hữu Thành… cho kết quả tốt [6],[36],[44],[45]… Nhằm làm phong phú thêm phuong pháp điều trị đau do ung thu và góp phần tìm các co sở khoa học để chứng minh giá trị giảm đau của điện châm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ðánh giá tác dụng điều trị đau bằng điện châm ở bệnh nhân ung thu vòm họng giai đoạn muộn” với mục tiêu: 1. ðánh giá tác dụng điều trị đau bằng điện châm ở bệnh nhân ung thu vòm họng giai đoạn muộn. 2. Xác định sự thay đổi một số chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa sau điện châm trên bệnh nhân ung thu vòm họng giai đoạn muộn.

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KHẮC NINH

ðÁNH GIÁ TÁC DỤNG ðIỀU TRỊ ðAU BẰNG ðIỆN CHÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM HỌNG GIAI ðOẠN MUỘN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KHẮC NINH

ðÁNH GIÁ TÁC DỤNG ðIỀU TRỊ ðAU BẰNG ðIỆN CHÂM Ở BỆNH NHÂN

UNG THƯ VÒM HỌNG GIAI ðOẠN MUỘN

Chuyên ngành: Châm cứu

đẶT VẤN đỀ

Mặc dù ựã có nhiều tiến bộ trong ựiều trị và phòng bệnh nhưng tỷ lệ tử vong do ung thư vẫn ựứng hàng ựầu trong các nguyên nhân gây tử vong trên thế giới Năm 2007 khép lại với hơn 12 triệu người mới mắc và cướp ựi sinh mạng của 7,6 triệu người do ung thư, chiếm 13% tổng số tử vong Dự ựoán tới năm 2015 là 9 triệu người và ựến năm 2030 là 11,4 triệu người chết do ung thư Lượng bệnh nhân ở các nước ựang phát triển gấp 3 lần các nước phát triển, tỷ lệ này ựang tăng nhanh ở các nước châu Á Dự ựoán ựến năm 2020 châu Á sẽ có 7,1 triệu người mới mắc [65]

Tại Việt nam, ước tắnh 150.000 người mới mắc, 70.000 người chết mỗi năm do ung thư, tỷ lệ tử vong 60%, hơn một nửa ở giai ựoạn muộn vì vậy nhu cầu về ựiều trị ựau và giảm nhẹ là rất lớn [14],[65]

Ung thư vòm họng ựứng hàng ựầu trong ung thư tai mũi họng và ựầu mặt

cổ, ựứng hàng thứ 7 trong ung thư toàn thân (7,1%) Vùng có nguy cơ cao là nam Trung quốc, các nước đông Nam Á (20-30/100.000 dân) Bệnh hay gặp

ở lứa tuổi còn ựang lao ựộng, nhiều nhất 40-50 tuổi [55]

Theo báo cáo của hội ung thư Mỹ có tới hàng trăm triệu người Mỹ phải chịu ựựng ựau mạn tắnh bao gồm cả ựau do ung thư đau nặng làm hạn chế hoạt ựộng, thậm chắ có thể gây tử vong [58] Trong số các triệu chứng nói chung của ung thư, ựau là triệu chứng thường gặp, chiếm hơn 70% số bệnh nhân ung thư Vì vậy việc kiểm soát ựau và các triệu chứng khác trở thành mục ựắch chắnh của ựiều trị Bệnh nhân ung thư cần ựược giảm ựau ở mọi giai

ựoạn của bệnh [15]

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) Ộđiều trị bằng thuốc là phương pháp chủ

ựạo trong ựiều trị ựau do ung thư Ợ [15] Tuy nhiên, việc kiểm soát ựau còn

gặp nhiều khó khăn Hiện cả nước mới có 5 ựơn vị ựiều trị ựau với trên 100 giường Theo ựiều tra gần ựây tại 5 tỉnh Hà nội, TP Hồ Chắ Minh, Hải phòng, Quảng ninh, An giang chỉ có 23,32% nhân viên y tế biết ựiều trị và xử lý giảm ựau, gần 40% ựược hướng dẫn về việc ựiều trị giảm ựau, vì vậy 79,48% bệnh nhân ung thư, 72,72% người nhiễm HIV/AISD than phiền vẫn bị ựau dù

ựã ựược ựiều trị [25]

Giảm ựau bằng YHCT, trong ựó châm cứu cũng ựã ựem lại nhiều thành tựu điện châm ựược áp dụng ở Việt nam từ năm 1971 Nguyễn Tài Thu ựã nghiên cứu giảm ựau cho các thương binh trong chứng ựau do cắt cụt chi, ựau

do phẫu thuật ựều ựạt kết quả tốt [43] Từ ựó ựến nay ựã có rất nhiều nghiên cứu về châm tê trong phẫu thuật, ựiện châm giảm ựau nhiều chứng bệnh của các tác giả như Nguyễn Tài Thu, Hoàng Bảo Châu, Trần Thúy, Nghiêm Hữu ThànhẦ cho kết quả tốt [6],[36],[44],[45]Ầ

Nhằm làm phong phú thêm phương pháp ựiều trị ựau do ung thư và góp phần tìm các cơ sở khoa học ựể chứng minh giá trị giảm ựau của ựiện châm,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu ựề tài Ộđánh giá tác dụng ựiều trị ựau bằng

ựiện châm ở bệnh nhân ung thư vòm họng giai ựoạn muộnỢ với mục tiêu:

1 đánh giá tác dụng ựiều trị ựau bằng ựiện châm ở bệnh nhân ung

thư vòm họng giai ựoạn muộn

2 Xác ựịnh sự thay ựổi một số chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa sau ựiện

châm trên bệnh nhân ung thư vòm họng giai ựoạn muộn

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu giảm ựau trên thế giới và trong nước

1.1.1 Nghiên cứu giảm ựau trên thế giới

Nghiên cứu ứng dụng châm cứu vào ựiều trị các chứng ựau ựã xuất hiện sớm nhất ở Trung Quốc vì ựây là một trong những nước có nền y học phương

ựông lâu ựời nhất Châm tê trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau ựã tiến hành

ở Trung Quốc từ những năm 50 của thế kỷ trước Các tác giả ựều nêu ưu ựiểm

của châm tê và thống nhất sử dụng thuốc hỗ trợ nâng cao hiệu quả vô cảm [6] Nhiều nhà khoa học ở Liên xô cũ như Vogralik V.G, Portnov F.G, Valdman A.B, Kassil G.L, Novinski G.D từ những năm cuối của thập kỷ 70

ựã nghiên cứu cơ chế của ựiện châm vào các huyệt Các tác giả ựã nhận thấy

rằng ựiện châm các huyệt có ảnh hưởng tới chức năng của tất cả các cơ quan trong cơ thể Cơ chế tác dụng của ựiện châm là các phản xạ không ựiều kiện thuộc các mức khác nhau trong hệ thần kinh thực vật (Tuỷ sống, thân não, vùng dưới ựồi, vỏ não) Các xung ựộng phát sinh từ các huyệt ựược ựiện châm

có tác dụng ngăn chặn cảm giác ựau từ ngoại vi truyền vào hệ thần kinh hoạt hoá hệ opiate tiết ra enkephalin và endorphin, hoạt hoá trung tâm cạnh não thất - nhân Raphe tiết ra serotonin, hoạt hoá hệ dưới ựồi - thể lưới tiết ra Catecholamin [3],[32]

Bên cạnh ựó, ở các nước như Pháp, đức, Mỹ, Italia cũng ựã tiến hành nghiên cứu châm tê ựể phẫu thuật nhiều loại khác nhau như cắt amydal, bướu

cổ, dạ dày, gan mật, mổ lấy thai, nạo thaiẦCác tác giả ựều thống nhất rằng việc chọn huyệt ựể châm tê phải dựa trên lý luận cơ bản của y học phương

đông và châm tê kết hợp với thuốc hỗ trợ cho hiệu quả cao hơn so với châm

tê ựơn thuần [27],[36]

Năm 1998, Nghiêm Huệ Xương, Lương Vĩnh Dân ñã châm giảm ñau sau phẫu thuật các vùng trong bán cầu ñại não cho thấy kết quả giảm ñau rất tốt Theo các tác giả Trung Quốc ñể nâng cao hiệu quả giảm ñau việc chọn huyệt theo nguyên tắc “lấy huyệt theo tiết ñoạn thần kinh” là cần thiết [37]

Năm 1999, Ed Sussman ñã chứng minh tác dụng giảm ñau của ñiện châm huyệt Hợp cốc, trên hình ảnh MRI não giảm kích thích hoạt ñộng tới 70% Châm cứu ñã giải quyết ñược các chứng ñau trong ung thư, ñau ñầu, hoặc ñau mạn tính không có tác dụng phụ, tránh phụ thuộc vào thuốc [63]

Năm 2000, Liguori A và cộng sự ở Ý ñã thực hiện nghiên cứu ñánh giá hiệu quả của ñiện châm trong ñiều trị ñau ñầu cho thấy bệnh nhân ít bị ñau

ñầu hơn, ít nghỉ việc vì bệnh hơn, ít bị tác dụng phụ của thuốc giảm ñau kinh ñiển và chi phí ñỡ tốn kém hơn [37]

Trong nghiên cứu của Heidelberg cho 52 vận ñộng viên ñau vai cho thấy nhóm châm cứu có hiệu quả 68% nhiều hơn so với nhóm giả châm 52% [66] Năm 2005, C Witt cùng một số nhà nghiên cứu khi tiến hành ñiều trị viêm khớp gối cũng cho thấy sau 8 tuần ñiều trị, ñau và hoạt ñộng khớp gối ñược cải thiện rõ rệt ở nhóm bệnh nhân ñược châm cứu hơn những nhóm bệnh nhân không ñược châm cứu [60]

Năm 2007, Simon Cable khi nghiên cứu với ba nhóm châm cứu - giả châm

- dùng thuốc cho bệnh nhân ñau lưng ñã thấy nhóm châm cứu có hiệu quả cao hơn nhóm giả châm và cao gấp ñôi nhóm dùng thuốc Các tác giả cho rằng ngoài yếu tố tâm lý, châm cứu còn có cơ chế dẫn truyền thần kinh và kích hoạt hệ thống giảm ñau nên có tác dụng mạnh hơn dùng thuốc [67]

Riêng trong lĩnh vực ung thư gần ñây cũng có nhiều nghiên cứu giảm ñau bằng châm cứu Năm 2003, David Alimi cùng một số tác giả khác khi nghiên cứu trên 90 bệnh nhân ñau do ung thư ñược chia 3 nhóm ñã nhận thấy nhóm

tiến hành ñiện châm giảm ñau ñược 36% trong khi hai nhóm placebo chỉ giảm

ñược 2% sau 2 tháng ñiều trị [61]

Năm 2005, Gary Deng và Barrie R ñã chứng minh rằng thôi miên, thư giãn, massage và âm nhạc có tác dụng giảm ñau trong ung thư ðặc biệt châm cứu

là liệu pháp giảm ñau mạn tính trong ung thư cho kết quả tốt, ít rủi ro [64] Một nghiên cứu tại Mỹ năm 2007 cho thấy nhóm bệnh nhân sau mổ ung thư ñược châm cứu và massage có tác dụng giảm các triệu chứng ñau, buồn nôn, nôn, trầm cảm tốt hơn nhóm bệnh nhân chỉ ñược chăm sóc, giảm ñau thông thường [68]

Năm 2008, David Pfister nghiên cứu trên 60 bệnh nhân ung thư ñau ở các mức ñộ khác nhau cho thấy nhóm châm cứu kiểm soát ñược ñau 94.1% cao hơn nhóm dùng thuốc theo bậc thang là 87.5% [70] Cũng trong năm này, một nghiên cứu giảm ñau trong ung thư ñầu mặt cổ cho thấy ñau và vận ñộng cải thiện 39% số bệnh nhân nhóm châm cứu cao hơn nhóm dùng thuốc 7% Tác giả cho rằng châm cứu không ñiều trị ñược bệnh nhưng có thể kiểm soát ñược nhiều triệu chứng của ung thư trong ñó có ñau [62]

1.1.2 Nghiên cứu giảm ñau ở Việt nam

Việt nam là một trong những nước có lịch sử châm cứu lâu ñời, có tổ chức châm cứu, có thầy châm cứu, có tài liệu châm cứu sớm nhất ở châu Á và trên thế giới ðiện châm ñược áp dụng ở Việt nam từ năm 1971 Từ ñó ñến nay ñã

có nhiều nghiên cứu về châm tê trong phẫu thuật, châm giảm ñau một số chứng bệnh

Từ những năm ñầu của thập kỷ 70, Nguyễn Tài Thu ñã kết hợp với các nhà phẫu thuật nghiên cứu ứng dụng châm tê trong phẫu thuật vết thương chiến tranh, châm giảm ñau cho các thương binh bị chứng ñau do cắt cụt chi, ñau do phẫu thuật…[43] Cùng thời gian ñó cũng có rất nhiều nghiên cứu châm tê trong phẫu thuật thuộc nhiều loại khác nhau như cắt amydal, mổ bướu cổ,

tuyến ức, triệt sản, ung thư vú, cắt dạ dày, trĩ, răng hàm mặtẦ[2], [5], [6], [7], [8], [53] Các tác giả ựều ựề cập tới châm tê kết hợp với thuốc hỗ trợ có hiệu quả rõ rệt, ngưỡng ựau cũng tăng lên

Nghiêm Hữu Thành (1995), (2009), Nguyễn đức Thiềng (1996) ựã nghiên cứu tác dụng giảm ựau của ựiện châm kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật xoang sàng-hàm, phẫu thuật bướu giáp ựơn thuần, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức

ựể ựiều trị bệnh nhược cơ cho kết quả tốt trên 80% [36],[38],[42]

Năm 2000, Nguyễn Bá Quang nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bướu tuyến giáp ựạt kết quả tốt Tác giả nhận thấy có sự liên quan ựến sự tăng tiết β-Endorphin và catecholamine máu, trong ựó ngưỡng

ựau và hàm lượng β-Endorphin trong máu có mối tương quan thuận [27]

Vũ Thái Bình năm 2001, Nguyễn Thái Sơn năm 2002, Nguyễn Bá Quang năm 2004, Trần Thị Tuyết Mai năm 2008 ựã nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong mổ u tuyến vú, mổ sỏi bàng quang, mổ bướu cổ ựều cho kết quả ựạt yêu cầu trên 98%, ngưỡng ựau ựều tăng trên 2 lần, tác dụng giảm

ựau của nhóm châm tê kéo dài hơn nhóm gây mê Sự thay ựổi các chỉ số sinh

lý (mạch, huyết áp, nhịp thở) trong giới hạn cho phép, không có sự khác biệt với nhóm gây mê và không phải can thiệp bằng thuốc [3],[26],[28],[32]

Nguyễn Tài Thu (1996), Nguyễn Bá Quang, Nghiêm Hữu Thành (2004) cũng cho thấy catecholamine tăng lên rõ rệt dưới tác dụng của châm tê trong phẫu thuật [30],[46],[47] Trần Phương đông, Nguyễn Tài Thu, đặng Ngọc Hùng (2007) trong nghiên cứu phẫu thuật bệnh bướu giáp lan toả nhiễm ựộc cho thấy kết quả loại A là 93,3%, hệ số giảm ựau 2,5, tương quan giữa ngưỡng ựau và hàm lượng β-Endorphin là tương quan thuận [12],[13]

Trong thời gian này các nghiên cứu ựiều trị giảm ựau một số chứng bệnh cũng cho thấy việc tác ựộng vào huyệt bằng nhiều hình thức khác nhau cũng

có tác dụng trong ựiều trị giảm ựau

Năm 2001, Nguyễn Thị Vân Thái ñã nghiên cứu ñánh giá hiệu quả ñiều trị giảm ñau trên bệnh nhân viêm ña khớp dạng thấp bằng ñiện châm cho thấy ngưỡng ñau tăng dần theo thời gian ñiều trị, ngưỡng ñau của nhóm ñiện châm kết hợp với thuốc có hệ số giảm ñau cao hơn nhóm ñiện châm ñơn thuần [35] Hai tác giả Huỳnh Ngọc Hằng nghiên cứu ứng dụng laser - ñiện từ trường trên huyệt [20] và Lưu Thị Hiệp dùng ñiện châm trong ñiều trị giảm ñau lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng ñều cho kết quả khỏi ñỡ trên 80% sau 10-15 ngày

ñiều trị [23]

Các tác giả ðỗ Hoàng Dũng (2001), Chung Khánh Bằng (2002), Tarasenco Lidiya (2003), Vũ Thường Sơn (2005), Nguyễn Ngọc Cảnh (2006), Lương Thị Dung (2008)…ñã nghiên cứu tác dụng của ñiện châm lên ñiều trị giảm

ñau các chứng bệnh như ñau thắt lưng hông, viêm khớp dạng thấp, ñau thần

kinh tọa, viêm quanh khớp vai, ñau dây thần kinh V…ñều cho thấy ñiện châm

có tác dụng giảm ñau sau 10 ngày ñiều trị, ngưỡng ñau tăng lên rõ rệt [1],[4],[10],[11],[33],[34] Tác giả Hà Việt Trung (2005), Lại ðoàn Hạnh (2008) cho thấy thủy châm cũng có tác dụng cắt cơn ñau trong hội chứng thắt lưng hông hay ñau do nhiều nguyên nhân khác nhau ñặc biệt ñau do giãn cơ-dây chằng do vận ñộng sai tư thế khỏi 100% [17],[52]

Năm 2005, Lê Trần Sơn Châu, Phan Quan Chí Hiếu ñã tiến hành ñiện châm giảm ñau cho nhiều loại ung thư khác nhau bằng châm tê huyệt Hoa ñà-Giáp tích cho hiệu quả ngang bằng với nhóm dùng thuốc giảm ñau bậc 2 Tác dụng giảm ñau ngay sau mỗi lần ñiện châm Tác giả cũng thấy rằng liệu trình 7-10 ngày là thích hợp [9]

1.2 Tình hình nghiên cứu ñiều trị ñau trong ung thư vòm họng

Lê Thị Hiền (1996), Trần Thúy và cộng sự (1995), Tạ Văn Bình (2004) cho thấy tác ñộng của laser trên huyệt có tác dụng giảm ñau ñối với ung thư vòm

họng, thời gian giảm ñau sau mỗi lần ñặt laser từ 6-12giờ, có hiệu quả giảm

ñau sau 10 ngày ñiều trị [21],[37],[50]

Năm 2005, ðỗ Trí ðức ñã tiến hành nghiên cứu ñiện châm ñiều trị ñau và mất ngủ cho 30 bệnh nhân ung thư vòm họng giai ñoạn muộn vào các huyệt Chi câu, Hợp cốc, Quyền liêu Sau 10 ngày ñiều trị kết quả tốt và vừa ở nhóm

ñiện châm là 70%, nhóm dùng thuốc là 23,3%, thời gian giảm ñau trung bình

sau một lần châm giảm dần sau các ngày ñiều trị (từ 10,87 giờ ngày ñầu xuống còn 7,6 giờ vào ngày cuối) [16]

1.3 Sinh lý cảm giác ñau

1.3.1 Khái niệm về ñau

ðau là một cơ chế bảo vệ cơ thể, là dấu hiệu cảnh báo về những vấn ñề bất

ổn ñối với sức khoẻ con người Cảm giác ñau xuất hiện tại một vị trí nào ñó

khi bị tổn thương tạo nên một ñáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây ñau ðau

ảnh hưởng ñến sức khỏe thể chất, tinh thần ðau là triệu chứng phổ biến, có

tới 80% số bệnh ñều có liên quan ñến ñau [37]

Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về ñau ñịnh nghĩa: “ðau là một thử thách khó chịu về cảm giác và về xúc cảm ñi liền với những tổn thương của tổ chức có thực hoặc có thể ñau còn ñược mô tả như là những tổn thương ñó còn tồn tại Cái ñau bao giờ cũng có phần chủ quan Mỗi cá nhân hiểu từ này như thế nào

là còn tuỳ thuộc vào những thử thách ñi liền với những thương tích xảy ra vào lúc ban ñầu của ñời mình Chắc chắn ñó là một cảm giác nhận thấy trong một hoặc nhiều phần cơ thể, bao giờ cũng là khó chịu và vì thế nó là một thử thách

về xúc cảm” [31]

Hiện nay người ta quan niệm rằng ñau là chức năng tích hợp của cơ thể nhằm ñộng viên các hệ thống chức năng khác nhau ñể bảo vệ cơ thể khỏi các yếu tố gây hại ðau bao gồm nhiều thành phần khác nhau như ý thức, cảm giác, trí nhớ, ñộng lực, các phản ứng thực vật, tập tính, cảm xúc

Charpentier (1972), Anokhin (1976) ñưa ra công thức về cảm giác ñau:

P = CHE + VEG + MOT + PSY

P : ñau MOT : ñộng lực

CHE : hoá học PSY : yếu tố tâm lý VEG : phản xạ thực vật

Như vậy cơ chế của cảm giác ñau rất phức tạp và có nhiều cấu trúc thần kinh tham gia ñể tạo ra cảm giác ñau như vỏ não, thể lưới thân não, tuỷ sống,

hệ limbic và ngoại vi [37]

1.3.2 Phân loại cảm giác ñau

- ðau nhói (pricking pain): Là cảm giác ñau khi có kim châm vào da, hoặc khi bị dao cắt vào da

- ðau rát (burning): Là cảm giác ñau khi da bị bỏng cháy, gây ra cảm giác

ñau ñớn và hành hạ bệnh nhân

- ðau nội tạng (aching pain - ñau quằn quại): ðây không phải là cảm giác

ñau trên bề mặt cơ thể mà là cảm giác ñau sâu bên trong cơ thể gây khó chịu

cho bệnh nhân Một cảm giác ñau nội tạng nhẹ nhưng tích hợp lại từ một vùng rộng cũng gây ra một cảm giác rất khó chịu cho bệnh nhân [57]

Tương ứng với các tác nhân kích thích sẽ có các bộ phận nhận cảm giác

ñau cơ học, nhiệt, hoá học, các chất thường tác ñộng vào bộ phận nhận cảm

hoá học của cảm giác ñau là bradykinin, serotonin, histamine, ion K+, acid, prostaglandin, acetylcholin, các men phân giải protein do mô bị tổn thương Mặc dù có một số bộ phận chỉ nhạy cảm với một tác nhân nhưng hầu hết các

bộ phận nhận cảm này nhạy cảm với mọi loại tác nhân kích thích

Các bộ phận nhận cảm về cảm giác ñau không có khả năng thích nghi với các kích thích Dưới những ñiều kiện nào ñó, khi các kích thích ñau kích thích liên tục vào các bộ phận nhận cảm giác ñau, các bộ phận này ngày càng ñược hoạt hóa và ngưỡng ñau ngày càng giảm gọi là hiện tượng “tăng cảm giác

ñau”, ñiều ñó có tác dụng kiên trì báo cho trung tâm biết những tổn thương

gây cảm giác ñau ñang còn tồn tại [57]

1.3.4 ðường dẫn truyền cảm giác ñau

Chất P là một peptit có 11 acid amin có tác dụng dẫn truyền cảm giác ñau Chất P ñược tìm thấy ở nhiều vùng não và tuỷ sống, nồng ñộ cao nhất ở não giữa, hypothalamus và liềm ñen Chất P ở quanh cống sylvius có liên quan

ñến khả năng nhận thức cảm giác ñau, ở tuỷ sống có tác dụng kích thích các

tận cùng của nơron ở lớp V tạo ñiều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác ñau theo bó tủy - ñồi thị - vỏ não

1.3.4.1 ðường dẫn truyền cảm giác từ ngoại biên về tuỷ sống

Tín hiệu ñau cấp ñược truyền từ ngoại biên về tuỷ sống nhờ sợi thần kinh cảm giác ñau “nhanh” Aδ (có ít myelin) với tốc ñộ 6-30m/s, cảm giác ñau mạn truyền theo sợi cảm giác ñau “chậm” C (không có myelin) với tốc ñộ 0,5-2m/s Khi các sợi Aδ bị ức chế thì mất cảm giác ñau nhói Khi các sợi C

bị ức chế sẽ không gây cảm giác ñau bỏng rát và ñau sâu Ở trong tủy các nơron này tận cùng ở chất xám sừng sau

1.3.4.2 ðường dẫn truyền cảm giác ñau gai - ñồi thị trước bên

Các tín hiệu thường ñược dẫn truyền qua một hoặc nhiều nơron có sợi trục ngắn rồi sau ñó bắt chéo sang bên ñối diện của tuỷ sống ở mép trước và ñi lên não qua ñường Gai - ðồi thị trước bên Khi ñi vào não chúng ñược tách thành hai ñường:

- ðường cảm giác ñau nhói: Tận cùng ở phức hợp bụng - nền Sau ñó tín hiệu ñược truyền ñến các vùng khác của ñồi thị và vùng cảm giác của vỏ não

- ðường cảm giác ñau rát: Những sợi cảm giác ñau rát và ñau sâu tận cùng

ở vùng cấu tạo lưới của thân não và nhân lá trong của ñồi thị [57]

1.3.5 Trung tâm nhận thức cảm giác ñau

Nơron thứ ba từ ñồi thị lên nhiều vùng khác nhau của nền não và vùng cảm giác của vỏ não Trung tâm nhận thức cảm giác ñau không nằm ở vỏ não Xung ñộng ñược truyền ñến cấu tạo lưới, ñồi thị và các vùng trung tâm khác ở dưới vỏ, những cấu trúc này có vai trò nhận biết cảm giác ñau, vỏ não ñóng vai trò trong nhận thức mức ñộ ñau [57]

Hình 1.1 Sơ ñồ ñường dẫn truyền cảm giác ñau

1.3.6 Các nguyên nhân gây ựau

- Tổn thương mô

+ Các tác nhân cơ học, nhiệt ựộ gây tổn thương mô sẽ kắch thắch vào các

bộ phận nhận cảm giác ựau Ở nhiệt ựộ 45oC người ta cũng bắt ựầu thấy tổn thương mô vì vậy hầu hết mọi người ựều có cảm giác ựau ở 45oC

+ Khi mô bị tổn thương tiết ra các chất: Bradykinin, prostaglandin, acid, ion K+, serotonin, men phân giải protit kắch thắch vào bộ phận nhận cảm hoá học gây ựau

- Thiếu máu mô

Khi máu ựến mô bị tắc nghẽn, sau vài phút xuất hiện cảm giác ựau, mức chuyển hoá của mô càng tăng thì cảm giác ựau càng mạnh và ựến càng sớm Khi thiếu máu mô gây tắch tụ những sản phẩm chuyển hoá như acid lactic và

mô bài tiết ra các chất hóa học gây ựau

- Co cơ

+ Gây thiếu máu cục bộ dẫn ựến sản sinh ra các chất hoá học kắch thắch vào bộ phận nhận cảm hoá học gây ựau

+ Kắch thắch trực tiếp vào bộ phận nhận cảm cơ học gây ựau

+ Tăng chuyển hoá dẫn ựến thiếu máu tương ựối [57]

1.3.7 đáp ứng với cảm giác ựau của cơ thể

1.3.7.3 Hệ thống giảm ñau trong não và tuỷ sống

* Các cấu trúc thần kinh tham gia trong hệ thống giảm ñau

Những vùng quan trọng nhất có khả năng làm mất cảm giác ñau là vùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe của thân não và

bó não trước giữa

Các nơron vùng chất xám quanh cống thuộc não trung gian và vùng quanh cống Sylvius thuộc cầu não trên truyền tín hiệu ñến các nơron của thể Raphe, các nơron này khu trú ở phần dưới cầu não và phần trên hành não Từ ñây các tín hiệu ñược truyền ñến lớp I, II, III sừng sau tuỷ sống là nơi ñến của sợi dẫn truyền cảm giác Aδ và C, tín hiệu này kích thích các nơron ở lớp II và III bài tiết enkephalin và endorphin Hai chất này ức chế bài tiết chất P gây ra ức chế trước synap do ñó chặn ñường dẫn truyền cảm giác ñau qua sợi Aδ và sợi C Như vậy hệ thống giảm ñau có thể ngăn cản sự dẫn truyền tín hiệu ñau ở các chặng trong ñường dẫn truyền cảm giác ñau ngay từ nơi tín hiệu ñau vừa

ñược dẫn truyền ñến tuỷ sống hay ở các nhân của thể lưới thuộc thân não và

nhân lá trong của ñồi thị ðiều quan trọng nhất là hệ thống giảm ñau có khả năng ức chế cả hai loại cảm giác ñau nhói (ñau nhanh) và ñau rát, ñau tạng (ñau chậm)

* Các chất sinh học tham gia trong hệ thống giảm ñau

Ít nhất có 9 chất giống opiate ñã ñược tìm thấy ở nhiều vùng của hệ thống thần kinh ðồng thời có các receptor tiếp nhận opiate ở hệ thần kinh trung

ương ñặc biệt ở các vùng của hệ thống giảm ñau trong não và tuỷ

Các opiate quan trọng nhất là :

▪ Endorphin

Có nhiều loại nhưng chất có hoạt tính mạnh nhất là β-endorphin Endorphin

có nồng ñộ cao ở thuỳ trước tuyến yên, vùng dưới ñồi

Có tác dụng giảm ñau, làm dịu ñau và ức chế hô hấp

▪ Enkephalin (ENK)

ENK ñược tìm thấy ở tuyến yên, hypothalamus, cầu - hành não, não giữa,

tủy sống, hệ limbic

ENK có tác dụng ức chế các tận cùng thần kinh bài tiết chất P ñặc biệt ở

tuỷ sống do ñó cắt ñứt ñường dẫn truyền cảm giác ñau từ lúc tín hiệu mới

ñược truyền ñến tuỷ sống

ENK có tác dụng giảm ñau, làm dịu ñau, và ức chế hô hấp

▪ Dynorphin

Cũng là một opiate nội sinh, ñược tìm thấy ở tuyến yên, các mô thần kinh,

có tác dụng mạnh gấp 200 lần morphin

▪ Serotonin

ðược bài tiết ở các tận cùng thần kinh của các nơron bắt nguồn từ thể

Raphe và tận cùng ở sừng sau tủy sống

Có tác dụng kích thích các nơron tại tủy sống bài tiết ENK và gây ra ức chế

trước synap trong ñường dẫn truyền cảm giác ñau từ ngoại biên về trung

ương Nó có tác dụng ức chế cả sợi C và sợi Aδ ở sừng sau tủy

1.3.8 Ngưỡng ñau

Là cường ñộ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra ñược cảm giác ñau Cường

ñộ kích thích gây ra ñược cảm giác ñau có thể ño ñược bằng nhiều cách

nhưng phương pháp thường dùng là dùng kim châm vào da với áp lực nhất

ñịnh (ño ñược áp suất) hoặc dùng nhiệt tác ñộng vào da (ño ñược nhiệt ñộ)

Bằng cách dùng các cường ñộ kích thích khác nhau nhận thấy ở một người bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về ñộ ñau (từ mức

không ñau ñến ñau nhất)

Ít có sự khác nhau về ngưỡng ñau nhưng phản ứng với cảm giác ñau lại rất

khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc (nếu dùng nhiệt ñể kích thích gây cảm

giác ñau thấy hầu hết mọi người ñều có cảm giác ñau ở 450)

Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau một thời gian ngắn (1 giây), cường độ kích thích nhẹ cần thời gian dài hơn mới gây cảm giác đau

Ngưỡng đau [tính bằng gram/giây (g/s)] được xác định khi cĩ một kích thích với cường độ thấp nhất để bắt đầu gây ra cảm giác đau [57]

1.4 ðau do ung thư

1.4.1 Bản chất của đau do ung thư

Những yếu tố làm ảnh hưởng đến sự đau đớn của người bệnh

+ Sợ đau + Ảnh hưởng kinh

tế gia đình + Mất tự chủ +Tương lai bấp bênh

+ Những phiền nhiễu

về hành chính + Bạn bè ít thăm hỏi + Chậm trễ trong chẩn đốn

+ Thầy thuốc khĩ gần gũi + ðiều trị thất bại

Chán chường

Lo phiền

Bực bội

Bản chất sinh học của ñau trong ung thư bao gồm nhiều cơ chế ña dạng, có những yếu tố thực thể và không thực thể Khái niệm “ñau tổng thể” gồm có các tác nhân kích thích thực thể có hại, nhưng lại có cả những yếu tố tâm lý, tinh thần, xã hội và kinh tế

- Yếu tố không thực thể: Nhiều yếu tố tâm lý làm ảnh hưởng ñến cường

ñộ ñau của những người bị bệnh ung thư : Sự lo lắng, sợ hãi, chán nản, cảm

thấy không có hy vọng, cảm giác bị bỏ rơi và sợ cái chết sắp xảy ra

- Yếu tố thực thể: ðau trong ung thư thuộc loại ñau sâu (ñau nội tạng), không phải là cảm giác ñau trên bề mặt cơ thể mà là cảm giác ñau sâu bên trong cơ thể gây khó chịu cho bệnh nhân ðau do ung thư là do kích thích cơ học của khối u, là do tổn thương mô dẫn tới giải phóng các chất gây ñau Hiểu ñược tính phức tạp như vậy giúp chúng ta thấy ñược ñau trong ung thư là vấn ñề có thể kiểm soát ñược Một khi người bệnh hiểu rõ sự ñau ñớn của họ sẽ ñược kiểm soát thì việc ñiều trị ñau sẽ dễ dàng hơn, sự cần thuốc sẽ giảm ñi [15], [31]

1.4.2 Các nguyên nhân gây ñau trong ung thư

- Do chính bản thân khối u (phổ biến):

+ Xâm lấn mô mềm

+ Thâm nhiễm nội tạng

+ Thâm nhiễm tới xương

1.4.3 Thăm dò ựánh giá ựau

Là một bước quan trọng có tắnh chất quyết ựịng trong kiểm soát ựau do ung

thư, ựòi hỏi sự hiểu biết về mặt thể chất, tâm lý, yếu tố xã hội và tinh thần ảnh hưởng tới bệnh nhân Các bước chắnh:

* Tin vào lời kể của bệnh nhân về ựau

* Nhận ựịnh bước ựầu về ựau: hỏi, dựa vào những lời nói tự phát của bệnh nhân, chú ý những bệnh nhân chịu ựau vì sợ tiêm, sợ ựến bệnh viện Nếu không hỏi ựược có thể ựánh giá bằng:

+ Nhận biết từ những người chăm sóc

+ Các biểu hiện kêu rên

+ Các biểu hiện trên nét mặt

+ Những thay ựổi trong ựáp ứng sinh lý: huyết áp, nhịp thở Ầ

+ Sự ựáp ứng với liều thử nghiệm của thuốc giảm ựau

* đánh giá mức ựộ ựau: Dựa vào các thang ựiểm

* Sau khi ựánh giá người thầy thuốc nên biết có hay không ựau:

● Gây ra bởi ung thư hoặc các rối loạn khác

● Những thành phần tạo nên hội chứng ựau ựặc hiệu của ung thư

● Do bộ phận nhận cảm ựau, bệnh thần kinh hay phối hợp

● Có kết hợp ở mức ựộ ựáng kể với một sang chấn về tâm lý

● Có một sự tiêu cực tác ựộng lên gia ựình bệnh nhân hay người chăm sóc bệnh nhân [14]

1.4.4 điều trị ựau do ung thư

Mục ựắch của ựiều trị là làm giảm ựau với sự hài lòng của bệnh nhân ựể cho

họ có thể hoạt ựộng có hiệu quả và cuối cùng khi tử vong không bị ựau ựớn điều trị phụ thuộc vào từng cá thể, các phương pháp: thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học, cách cư xử phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân

* Các phương pháp kiểm soát ñau do ung thư:

♦ Phương pháp tâm lý:

- Sự thông hiểu

- Sự hợp tác

- Nhận thức ñối với ñiều trị

♦ Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh:

ðiều trị bằng tia xạ, hoá chất, phẫu thuật, nội tiết

♦ Phương pháp cắt cơn ñau:

- Gây tê tại chỗ

- Những yếu tố tác ñộng lên thần kinh: rượu, phenol, tác nhân nhiệt…

- Phẫu thuật thần kinh: cắt dây thần kinh

♦ Phương pháp giảm bớt những hoạt ñộng hàng ngày:

Bất ñộng, nghỉ ngơi, vòng cổ, áo nịt ngực, nẹp mềm hoặc băng treo, phẫu thuật chỉnh hình [15]

1.4.5 Những trở ngại trong ñiều trị ñau do ung thư

-Thiếu chính sách quốc gia về giảm ñau ung thư và chăm sóc triệu chứng

- Thiếu hiểu biết của nhân viên y tế, của nhà hoạch ñịnh chính sách, nhà chức trách và công chúng về một ñiểm: hầu hết cơn ñau ung thư có thể giảm nhẹ ñược

- Thiếu kinh phí, thiếu hệ thống chăm sóc sức khỏe và nhân viên y tế

- Lo lắng vì dùng thuốc phiện có thể gây lệ thuộc và và lạm dụng thuốc

- Sự khắt khe của pháp luật về dùng thuốc giảm ñau có thuốc phiện [15]

1.5 ðau và ung thư theo y học cổ truyền (YHCT)

1.5.1 Quan niệm về ñau

ðau theo YHCT gọi là “Thống” Trong sách tố vấn, thiên “Âm dương ứng tượng ñại luận ” viết “Thông tắc bất thống, thống tắc bất thông” có nghĩa là: Khí huyết lưu thông thì không ñau, khi kinh lạc bị bế tắc, khí huyết không lưu thông thì gây ñau Sách Hoàng ñế Nội kinh - Linh khu, thiên “Chu tý” viết:

“Khí bị tổn thương thì gây ñau” [37]

1.5.2 Tác dụng chống ñau của châm cứu

Theo lý luận của YHCT thì châm có tác dụng ñiều khí trong hệ kinh lạc làm giảm ñau và trấn ñau Sách Linh khu, thiên “Cửu châm” viết: “muốn trị

ñau phải làm thông kinh mạch”, thiên “Bản thần” và thiên “Châm giải” viết:

“Phàm các phép châm, trước tiên phải dựa vào thần, thông qua việc chế ngự thần khí ñể vận hành lưu thông”

ðiện châm là kích thích kim châm cứu sau khi ñã châm vào các huyệt vị người bệnh theo phác ñồ ñiều trị cho từng loại bệnh bằng xung ñiện Kích thích ñiện là ñể rung kim thay cho vê kim bằng tay nhằm thông kinh hoạt lạc

và ñiều hòa khí huyết Ưu ñiểm của ñiện châm là rung kim ñều kết hợp với tác dụng của dòng xung ñiện nhỏ không gây ñau như vê kim bằng tay mà còn tạo ñược cảm giác dễ chịu, dẫn khí tốt hơn [37]

1.5.3 Cơ chế tác dụng chống ñau bằng châm cứu

● Y học hiện ñại: Theo học thuyết thần kinh, thần kinh thể dịch

Vogralic và Kassin (Liên xô cũ) căn cứ vào vị trí và tác dụng của nơi châm cứu ñề ra ba loại phản ứng của cơ thể

- Phản ứng tại chỗ

+ Châm hay cứu vào huyệt là một kắch thắch gây ra một cung phản xạ mới

có tác dụng ức chế phản xạ bệnh lý: làm giảm cơn ựau, giải phóng sự co cơẦ Châm là kắch thắch cơ giới, cứu là kắch thắch về nhiệt gây kắch thắch tại chỗ

da, cơ

+ Tại nơi châm tạo ra những phản xạ ựột trục của hệ thần kinh thực vật làm ảnh hưởng ựến sự vận mạch, nhiệt, sự tập trung bạch cầuẦlàm thay ựổi tắnh chất của tổn thương, giảm xung huyết, bớt nóng, giảm ựauẦ

+ Phản ứng tại chỗ là cơ sở của phương pháp ựiều trị tại chỗ hay xung quanh nơi có thương tổn

- Phản ứng tiết ựoạn

Khi nội tạng có tổn thương thì có những thay ựổi cảm giác vùng da ở cùng một tiết ựoạn với nó, ngược lại nếu có những kắch thắch từ vùng da của một tiết ựoạn nào ựó sẽ có ảnh hưởng ựến nội tạng cùng trên tiết ựoạn ựó đó là cơ

sở ựể chọn huyệt từ xa

- Phản ứng toàn thân

Nguyên lý của hiện tượng Utomski thì trong cùng một thời gian ở một nơi nào ựó của hệ thần kinh trung ương mà có hai luồng xung ựộng của hai kắch thắch ựưa tới, kắch thắch nào có luồng xung ựộng mạnh hơn và liên tục hơn sẽ kéo các xung ựộng của kắch thắch kia về nó và tiến tới dập tắt kắch thắch kia Khi có bệnh, tổn thương tại các cơ quan là một kắch thắch tạo cung phản xạ bệnh lý, Châm hay cứu cũng là ra một kắch thắch tạo ra một cung phản xạ mới, nếu ựủ mạnh sẽ ức chế cung phản xạ bệnh lý, có tác dụng giảm ựau [56]

● Học thuyết YHCT

- Sự mất thăng bằng âm dương dẫn tới sự phát sinh ra bệnh tật Sự mất

thăng bằng âm dương phát sinh bởi các tác nhân gây bệnh bên ngoài (lục dâm

tà khắ), hoặc các tác nhân bên trong (thất tình), do chắnh khắ suy yếuẦChâm

cứu có tác dụng ñiều hoà thăng bằng âm dương, nâng cao chính khí, ñuổi tà khí ra ngoài Tùy thuộc vào vị trí nông sâu, trạng thái hư, thực, hàn, nhiệt của bệnh mà vận dụng châm hay cứu, bổ hay tả

- Bệnh tật phát sinh ra làm rối loạn hoạt ñộng bình thường của hệ kinh lạc Nếu do tác nhân bên ngoài thì làm bế tắc kinh lạc, khí huyết không lưu thông gây ñau, liệt Châm cứu ñiều chỉnh cơ năng hoạt ñộng của hệ kinh lạc, làm thông kinh hoạt lạc, khí huyết lưu thông Nếu tạng phủ bị bệnh sẽ có những thay ñổi bệnh lý ñường kinh tương ứng, dùng các huyệt trên ñường kinh ñó ñể

ñiều chỉnh công năng các tạng phủ ñó [56]

1.5.4 Quan niệm về ung thư theo YHCT

Ung thư là một trong “Tứ chứng nan y”, bốn bệnh khó chữa nhất của YHCT ñó là Lao, Phong, Cổ , Lại Ngày nay bệnh lao, phong ñã ñược chữa khỏi tận gốc, còn ung thư vẫn còn nhiều nan giải

Những tài liệu cổ ñã ñược nhắc ñến cho thấy rằng ung thư cũng ñã từng

ñược các y gia cổ ñại quan tâm, nghiên cứu và cũng ñã có những kiến thức ñáng kể về bệnh nguyên, bệnh sinh, ñược trình bày dưới dạng ngôn ngữ khác

Ví dụ “Nham”( ñá núi) ñể mô tả tính chất cứng rắn, sù sì, thâm nhiễm vào tổ

chức xung quang của khối ung thư… [40]

Khái niệm “Ung thư” trong YHCT là dùng ñể chỉ các viêm nhiễm mụn nhọt trên da, trong ñó “ung” là dương chứng chỉ các mụn nhọt nổi trên mặt

da, ñỏ ñau, còn “thư” là âm chứng chỉ các mụn nhọt ăn sâu vào da thịt [51] Ung thư xương ñược sách linh khu mô tả trong chứng “Thạch thư” Ung thư hạch với ñặc tính thâm nhiễm vào da và tổ chức xung quanh ñược sách

“Chư bệnh nguyên luận” mô tả trong chứng “Thạch ung” Từ thời Kim, Nguyên ñến nay, ung thư thường ñược gọi bằng “Thũng lựu”, “Nham”(về tính nham nhở của các khối u) Các khối u ở bụng ñược gọi là “Trưng hà” Hiện nay sách Trung quốc thường dùng “Thũng lựu” ñể chỉ ung thư nói

chung và ỘNhamỢ trong các trường hợp ung thư cụ thể (Phế nham, Nhũ nhamẦ), có khi lại dùng ỘLựuỢ (Nhục lựu chỉ Lympho Sarcome) [40]

Về nguyên nhân gây bệnh, sách tố vấn cho là lo lắng ựột ngột Tuệ Tĩnh, sách Cảnh nhạc toàn thư cho rằng do rối loạn thần chắ làm tổn thương tỳ vị,

ựàm khắ uất kết, khắ huyết ứ trệ Ngoài ra còn do ựộc tà, tửu sắc vô ựộ, thức

ăn cay nóng, no ựói thất thường, cử ựộng bất thường hay dùng sức thái quá

Phương pháp chữa bệnh một mặt nhằm nâng cao chắnh khắ của người bệnh

ựể ựối phó với ung thư như những phương pháp bổ khắ, bổ huyết, bổ âm, bổ

dương Mặt khác hạn chế sự phát triển của ung thư và những tai biến do ung thư gây ra như ựau ựớn, chảy máu, chèn ép tạng phủ bằng các phép hóa ựàm, nhuyễn kiên, hành khắ tiêu ựàm, hoạt huyết hóa ứ, lương huyết, thanh nhiệt giải ựộc, chỉ huyếtẦThuốc ựược chọn theo phép biện chứng luận trị và theo kinh nghiệm bằng ựường uống hoặc ựắp bôi ngoài [40],[51]

1.6 Ung thư vòm họng (nasopharyngeal carcinoma)

1.6.1 đại cương

Là ung thư xảy ra ở vòm mũi họng, nằm ở sau mũi và ở trên phần sau của họng, một hình ống trải rộng từ phắa sau mũi tới ựỉnh của khắ quản và thực quản trong vùng cổ

Năm 1921, Regaud và sau ựó là Schmincke lần ựầu tiên mô tả thể giải phẫu bệnh ung thư vòm họng là loại ung thư lympho biểu mô mà ngày nay Tổ chức quốc tế chống ung thư xếp vào loại UCNT (ung thư biểu mô không biệt hóa) Trên 30 năm trước, ung thư vòm họng còn ựược gọi là ung thư Quảng ựông (cantonese cancer) vì ở tỉnh này (Trung quốc) có tỷ lệ bệnh cao nhất thế giới Bệnh phân bố nhiều nhất ở Trung quốc, ựặc biệt các tỉnh phắa nam, kế ựến

là các nước đông nam Á, các nước Phi, Âu, Mỹ bệnh hiếm gặp hơn

Ở Việt nam, trước năm 1955 người ta chưa biết rõ loại ung thư này Từ năm 1955, Trần Hữu Tước và cộng sự ựã có nhiều nghiên cứu về nhiều mặt,

đặc biệt về dịch tễ học và phát hiện sớm bằng các phương pháp miễn dịch

học Hiện nay ở nước ta ung thư vịm họng cĩ tỷ lệ cao, đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư đầu cổ, đứng thứ 5 trong 10 bệnh ung thư thường gặp

Các triệu chứng của ung thư vịm họng khơng điển hình, hầu hết là các triệu chứng “mượn” của các cơ quan lân cận như: tai, mũi, thần kinh…do đĩ việc chẩn đốn thường ở giai đoạn muộn, điều trị khĩ khăn

1.6.2 Nguyên nhân ung thư vịm họng

Chưa được xác định rõ ràng, cĩ nhiều giả thuyết:

- Virut Eptein-Barr (EBV)

- Yếu tố di truyền

- Mơi trường, thức ăn và cách chế biến

1.6.3 Chẩn đốn ung thư vịm họng

1.6.3.1 Lâm sàng

● Triệu chứng sớm

- ðau đầu : ðau âm ỉ khơng thành cơn

- Ù tai : một bên, ù tiếng trầm như tiếng xay thĩc hoặc ve kêu

- Ngạt mũi một bên : Lúc đầu ngạt từng lúc, kèm theo cĩ chảy máu mũi lờ

lờ như máu cá

Các triệu chứng này dễ nhầm với các triệu chứng của các bệnh nội khoa, thần kinh… Nhưng cĩ đặc điểm riêng là thường xảy ra ở cùng một bên, tăng dần, các phương pháp điều trị thơng thường khơng đỡ

● Triệu chứng muộn

- ðau đầu : ðau tăng lên dữ dội, liên tục, lan từ một bên sang bên đối diện

- Ù tai : liên tục, giảm thích lực, thường cĩ thương tổn màng nhĩ bên bệnh

- Ngạt mũi : liên tục, chảy mũi mủ hoặc lẫn máu như máu cá

- Nổi hạch gĩc hàm : ðây là vị trí di căn của hạch hay gặp nhất, hạch lúc

đầu nhỏ, rắn, sau đĩ to lên nhanh và lan ra các vị trí khác Cĩ nhiều bệnh nhân

nổi hạch gĩc hàm trước khi cĩ các triệu chứng khác

- Liệt các dây thần kinh sọ não : Khi khối u lan vào nền sọ, sẽ gây tổn thương các dây thần kinh sọ não Cĩ thể tổn thương đơn độc từng dây, hai dây thần kinh số V và VI hay bị tổn thương sớm nhất Muộn hơn thì tổn thương tạo thành hội chứng : Hội chứng khe bướm, hội chứng lỗ rách sau, hội chứng

đá-bướm

1.6.3.2 Cận lâm sàng

- Chẩn đốn tế bào

+ Dùng phương pháp quệt vịm đối với u tại vịm

+ Dùng kim chọc hút đối với hạch vùng cổ

- Chẩn đốn giải phẫu bệnh lý bằng sinh thiết khối u, gồm cĩ các thể: + Ung thư biểu mơ khơng biệt hĩa

+ Ung thư biểu mơ gai khơng sừng hĩa

+ Ung thư biểu mơ gai sừng hĩa

+ Ung thư biểu mơ tuyến nang

- Chẩn đốn X- quang

+ Sử dụng tư thế Hirtz, Blondeau, sọ nghiêng

+ Tốt nhất sử dụng CT-Scanner và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

- Chẩn đốn nội soi

Soi vịm bằng phương pháp cổ điển qua gương của Hopkin hoặc kết hợp soi bằng ống soi mềm ánh sáng lạnh để đánh giá khối u vịm

- Chẩn đốn sinh hĩa

+ Dùng các phản ứng IgA/VCA, IgA/EA, IgA/EBNA để đánh giá tiên lượng trước, trong và sau điều trị

Ngoài các phương pháp cận lâm sàng trên, ựể ựánh giá tình trạng toàn thân, phải làm các xét nghiệm: Siêu âm ổ bụng ựể kiểm tra gan, lách, hạch mạc treo X- quang vùng ngực ựánh giá tình trạng tim phổi, trung thất Xác ựịnh tổn thương xương toàn thân bằng phương pháp chụp ựống vị phóng xạ

1.6.4 Xếp loại giai ựoạn bệnh - TNM

T (Tumor) : Khối u nguyên phát

Tx: không thể ựánh giá ựược u nguyên phát

Tis: Ung thư nội mạc (insitu): u chưa phá vỡ màng ựáy

T0: Chưa thấy có dấu hiệu u nguyên phát (soi vòm chưa thấy khối u)

T1: Khối u ở một vị trắ giải phẫu vòm

T2: Khối u ựã lan ra 2 vị trắ khác

T3: Khối u lan ra hốc mũi, xuống dưới màn hầu

T4: U ựã phá huỷ nền sọ hoặc gây tổn thương các dây thần kinh sọ não

N2b: Nhiều hạch cổ, cùng bên, di ựộng, kắch thước < 6 cm

N2c: Hạch cổ 2 bên hoặc ựối bên, di ựộng, kắch thước < 6 cm

N3: Hạch cổ ựã cố ựịnh (kể cả hạch cổ 1 bên) hoặc kắch thước > 6 cm

M (Metastasis): Di căn xa

Mx: di căn xa không phát hiện thấy

M0: Chưa xuất hiện di căn xa

M1: đã xuất hiện di căn xa (dựa vào X- quang và siêu âm ựể chẩn ựoán)

* Phân loại giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn I : T1N0M0

Giai đoạn II : T2N0M0

Giai đoạn III: T3N0M0, T1-3N1M0

Giai đoạn IV: T4N0-1M0, N2-3M0 và các T, M1 các T và N

1.6.5 Chẩn đốn phân biệt

- U xơ vịm mũi họng

- Polip mũi sau

- Tồn dư tổ chức V.A

1.6.6 Diễn biến và tiên lượng

- Giai đoạn đầu : khu trú, tiến triển chậm, ít ảnh hưởng tới tồn thân, thường kéo dài 1-2 năm, nếu được chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời đúng phác đồ cĩ thể khỏi bệnh

- Giai đoạn lan tràn : ảnh hưởng tới tồn thân rõ, tiến triển nhanh, thường

tử vong do khối u lan lên nền sọ, do di căn tới các phủ tạng như phổi, gan, xương

- Phẫu thuật : Nạo vét hạch cổ trước hoặc sau xạ trị

- Hĩa trị liệu: Chỉ áp dụng với thể ung thư biểu mơ khơng biệt hĩa hoặc hạch cổ đã lan rộng và cĩ di căn xa

- Miễn dịch trị liệu : Tác dụng tăng sức đề kháng và hỗ trợ trong xạ trị

Chương 2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðịa điểm - thời gian nghiên cứu

- ðịa điểm nghiên cứu :

Khoa Y học hạt nhân và xạ trị ung thư, Bệnh viện 103

- Thời gian nghiên cứu : 02/2009 đến 8/2009

2.2 ðối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư vịm họng cĩ đau đến khám và điều trị tại khoa Y học

hạt nhân và xạ trị ung thư, Bệnh viện 103

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

ðược tính theo cơng thức:

n1 = n2 = Z2(α,β) x

Chúng tơi thực hiện cỡ mẫu n1=n2=30

2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn

Bệnh nhân được chẩn đốn ung thư vịm họng với các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi sinh thiết khối u, chẩn đốn giải phẫu bệnh theo chuyên khoa ung thư

2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đốn xác định ung thư vịm họng giai đoạn III, IV (phải cĩ kết quả giải phẫu bệnh)

- Bệnh nhân phải cĩ triệu chứng đau ở các mức độ khác nhau

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân cĩ dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, chưa được chẩn đốn xác định bằng giải phẫu bệnh

- Bệnh nhân khơng hợp tác để điều trị đủ liệu trình

- Bệnh nhân tiếp tục dùng các thuốc giảm đau khác

2pq (p1-p2)2

2.2.5 Phương pháp chia nhóm

60 bệnh nhân ựủ tiêu chuẩn ựược chia theo phương pháp ghép cặp (tương

ựồng về tuổi, giới, mức ựộ ựau) vào hai nhóm: Nhóm nghiên cứu và nhóm

- Nhóm nghiên cứu: điều trị giảm ựau bằng ựiện châm

+ Công thức huyệt : Hợp cốc, Nội quan, Phù ựột, Thiên ựột, Ế phong, Quyền liêu (Phụ lục)

+ Kim châm: dùng kim thể châm dài 5-8 cm tùy huyệt

+Máy ựiện châm M7 do Bệnh viện châm cứu sản xuất

Tần số: 10-40 Hz

Cường ựộ: ựược ựiều chỉnh tăng dần cho phù hợp với sức chịu ựựng của bệnh nhân, bệnh nhân thấy rung giật tại huyệt châm mà không ựau

+ Liệu trình: mỗi ngày 1 lần 30 phút x 10 ngày liên tục

+ Thời gian: 9h hàng ngày

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng có ựối chứng, so sánh trước sau

2.3.2 Chỉ tiêu theo dõi

2.3.2.1 Cảm giác ựau

- đánh giá mức ựộ ựau: có rất nhiều phương pháp chúng tôi chọn:

Thang ựiểm số học ựánh giá mức ựộ ựau VAS (Visual Analog Scale)

Hình 2.1 Thước ựo ựiểm ựau VAS (Visual Analog Scale)

+ Thang ựiểm gồm 11 vạch, ựánh số từ 0 ựến 10 tương ứng từ không ựau cho ựến ựau tồi tệ nhất

+ Cách xác ựịnh: để thước ở vạch số 0, bệnh nhân tự kéo thước ựể ựánh giá mức ựộ ựau của mình

Nhóm ựiện châm: Trước và sau ựiện châm hàng ngày

Nhóm dùng thuốc: Trước và sau ựợt ựiều trị

- Thời gian giảm ựau (giờ): là thời gian giảm ựau sau mỗi lần ựiện châm

- đánh giá hiệu quả giảm ựau:

Bảng 2.1 Hiệu quả giảm ựau

Người nghiên cứu ấn bàn ñạp “ñóng mở” máy

ðiểm ñược sử dụng ño ngưỡng ñau của bệnh nhân là gốc móng ngón tay

út Khi con chạy chuyển ñộng và ñầu nhọn gây ñau thì ñối tượng tự ñộng rút tay ra, người nghiên cứu thả chân khỏi bàn ñạp, “con chạy” ngừng lại và ghi chỉ số trên thước ño

Ngưỡng ñau ñược xác ñịnh trên thang ño và tính bằng gam/giây(g/s)

* Hệ số giảm ñau K ñược tính bằng cách lấy mức cảm giác ñau sau chia cho mức cảm giác ñau trước

* Thời ñiểm ño:

- Nhóm nghiên cứu: Trước ñiện châm, sau ñiện châm lần 1, Sau ñiện châm lần cuối (sau ñợt ñiều trị)

- Nhóm dùng thuốc: ðo trước và sau ñợt ñiều trị

Hình 2.2: Máy ño ngưỡng ñau Analgesy metter

2.3.2.3 Theo dõi chỉ số sinh lý: mạch, nhiệt ñộ, huyết áp, nhịp thở

- Nhóm nghiên cứu: Trước và sau ñiện châm hàng ngày

- Nhóm dùng thuốc: ño trước và sau ñợt ñiều trị

2.3.2.4 Xác ñịnh hàm lượng catecholamin (Adrenalin, Noradrenalin)

Hàm lượng catecholamin của nhóm ñiện châm ñược ñịnh lượng bằng test

Catcombi ELISA Dựa trên nguyên tắc bánh sandwich, một trong hai kháng

thể “kẹp” vào hormon (kháng nguyên) ñược ñánh dấu bằng enzym Nồng ñộ

phức hợp ñánh dấu sau phản ứng tỷ lệ với lượng kháng nguyên này Xác ñịnh

nồng ñộ phức hợp này bằng kỹ thuật ñịnh lượng hấp phụ miễn dịch gắn men

(ELISA)

Lấy mẫu máu ba thời ñiểm: Trước và sau ñiện châm lần 1, sau ñợt ñiều trị

2.3.2.5 Xác ñịnh hàm lượng β-Endorphin

Hàm lượng β-Endorphin của nhóm ñiện châm ñược xác ñịnh bằng phương

pháp miễn dịch men (enzym immuno assay-EIA) với bộ kit EK-022-14 Lấy mẫu máu ba thời ñiểm: Trước và sau ñiện châm lần 1, sau ñợt ñiều trị

2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu ñều ñược lập bảng, xử lý theo thuật toán thống kê y học chương

trình SPSS 15.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ðặc ñiểm ñối tượng nghiên cứu

60 bệnh nhân chia thành hai nhóm theo phương pháp ghép cặp, 30 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 30 bệnh nhân nhóm ñối chứng, tương ñồng về tuổi, giới, mức ñộ ñau

3.1.1 Tuổi

ðặc ñiểm về tuổi của ñối tượng nghiên cứu ñược trình bày ở biểu ñồ 3.1

<40 Tu ổ i 13,3%

>60 Tu ổ i 23,3%

40-60 Tu ổ i 63,4%

Biểu ñồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Qua biểu ñồ trên cho thấy lứa tuổi hay gặp nhất là từ 40 ñến 60 tuổi, chiếm 63,4% Tiếp ñến là nhóm tuổi trên 60, chiếm 23,3%, ít gặp nhất là nhóm tuổi dưới 40, tương ñương 13,3% Chúng tôi gặp bệnh nhân ít tuổi nhất là 22, có 1 bệnh nhân, bệnh nhân cao tuổi nhất là 78, có 1 bệnh nhân Tuổi trung bình là 50,97 ± 11,92

Biểu ñồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Như vậy trong số 60 bệnh nhân, chúng tôi thấy nam chiếm ña số, với tỷ lệ 80,0%, bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 20,0%

3.1.3 Mức ñộ ñau

Mức ñộ ñau của cả hai nhóm ñược trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1: Phân bố mức ñộ ñau của hai nhóm

3.2 Kết quả ñiều trị

3.2.1 Kết quả ñiều trị giảm ñau

3.2.1.1 ðiểm giảm ñau

- ðiểm ñau trung bình của nhóm nghiên cứu ñược trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2: So sánh ñiểm ñau trung bình trước và sau ñợt ñiều trị của nhóm nghiên cứu (ðo bằng thước VAS)

- ðiểm ñau trung bình trước và sau ñiện châm hàng ngày của nhóm nghiên cứu ñược trình bày ở bảng 3.3 và biểu ñồ 3.3

Bảng 3.3: So sánh trung bình ñiểm ñau trước và sau ñiện châm hàng ngày của nhóm nghiên cứu

Ngày Trước ñiện châm

x ± SD Sau ñiện châm x ± SD P

1.16 0.9 0.75 0.68 0.58 0.520.49

Biểu ñồ 3.3 ðiểm ñau giảm ñược trước và sau ñiện châm hàng ngày của

nhóm nghiên cứu

Qua bảng 3.3 và biểu ñồ 3.3, ñiểm ñau giảm ñược trước và sau ñiện châm hàng ngày cao nhất vào ngày ñầu, giảm dần và thấp nhất vào ngày cuối Ngày

ñầu ñiểm giảm ñược là 1,16 ± 0,66, ngày cuối ñiểm giảm ñược là 0,39 ± 0,30

Sự khác biệt ñiểm ñau trước và sau ñiện châm hàng ngày có ý nghĩa thống kê với p<0,05 ở từng ngày ñiều trị

- So sánh ñiểm ñau trung bình của hai nhóm nghiên cứu và ñối chứng ñược trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4: So sánh ñiểm ñau trung bình giảm ñược sau ñiều trị của hai nhóm

nghiên cứu và ñối chứng

3.2.1.2 Thời gian giảm ñau

- Kết quả về thời gian giảm ñau ñược trình bày trong bảng 3.5, biểu ñồ 3.4

Bảng 3.5: So sánh thời gian giảm ñau TB hàng ngày của 2 nhóm nghiên cứu và ñối chứng

TB thời gian giảm ñau (giờ) Nhóm

Ngày ñiều trị

Nghiên cứu (n=30)