Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ của cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh trong thoái hoá khớp gối (FULL)

Đặt vấn đề Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý do sụn khớp bị thoái triển, bệnh được xếp vào nhóm các bệnh không do viêm, tiến triển âm thầm, chậm chạp, từng đợt, thường gặp ở người lớn tuổi. Theo Kenneth [46] kiểm tra X quang những người trên 55 tuổi ở Hoa Kỳ thấy 80% có dấu hiệu thoái hoá khớp trong khi những người từ 25 – 34 tuổi chỉ có 10% có dấu hiệu thoái hoá khớp. Tỷ lệ thoái hoá khớp gối dưới 0,1% ở độ tuổi 25 – 34 và lên tới 10 – 20% ở độ tuổi 65 – 74 [46]. Theo ước tính Hoa Kỳ có tới 40 triệu người có biểu hiện thoái hoá khớp háng và các khớp ở chi dưới ( chiếm 33% tổng số những người lao động). ở Pháp thoái hoá khớp chiếm 28,6% các bệnh về khớp [2]. Theo một thống kê của châu Âu, trong số 4326 bệnh nhân thoái hoá khớp được kiểm tra thì khớp háng và khớp gối là các khớp bị tổn thương nhiều hơn cả, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 92,1% [23]. ở Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000), thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp. Thoái hoá khớp gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hoá cần điều trị nội trú [31]. Thoái hoá khớp cũng là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong cộng đồng: 5,7% ở nông thôn và 4,1% ở thành phố [22]. Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp hoạt động nhiều [30], khớp gối bị thoái hoá với các triệu chứng đau và hạn chế chức năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh, vì vậy thoái hoá khớp gối không những làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn hạn chế sự giao tiếp với xc hội và gây tổn hại đến kinh tế. Mặc dù ngày nay y học thế giới và trong nước đc có những tiến bộ vượt bậc, nhưng cho đến nay vẫn chưa có loại thuốc nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh THK. Trong nhiều năm qua, việc điều trị THK chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm đường toàn thân, hoặc tiêm trực tiếp vào khớp. Mặc dù các nhóm thuốc này đc phát huy được tác dụng làm giảm các triệu chứng đau hay giúp làm chậm quá trình thoái hoá khớp, nhưng nó cũng đang phần nào gây ra những e ngại cho các bác sỹ và bệnh nhân khi phải sử dụng trong một thời gian kéo dài. Vì vậy, sự ra đời của các nhóm thuốc dùng ngoài bôi, đắp tại chỗ, đặc biệt là các thuốc có nguồn gốc thảo dược đang được quan tâm nghiên cứu và phát triển hết sức mạnh mẽ. Cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh (CTL) có xuất xứ từ Trung Quốc, được đưa vào thị trường Việt Nam từ đầu năm 2007, là thuốc dùng ngoài được bào chế hoàn toàn từ thảo dược, đc bắt đầu được sử dụng trong điều trị một số bệnh lý về cơ xương khớp. Tuy nhiên cho đến nay, các công trình nghiên cứu đánh giá tác dụng của Boneal Cốt thống linh trong thực tiễn điều trị ở Việt Nam vẫn còn rất ít. Năm 2007, khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai đc tiến hành một nghiên cứu đánh giá tác dụng của Boneal CTL có so sánh với thuốc chống viêm giảm đau của y học hiện đại (YHHĐ) trong điều trị bệnh nhân THK gối[18]. Đồng thời với nghiên cứu trên, khoa y học cổ truyền (YHCT) trường Đại học Y Hà Nội kết hợp với khoa YHCT bệnh viện Xanh Pôn đc triển khai một nghiên cứu khác nhằm đánh giá tác dụng của Boneal CTL kết hợp với thuốc YHCT trong điều trị bệnh nhân THK gối. Đề tài này là một phần của nghiên cứu trên được thiết kế với hai mục tiêu cụ thể sau: 1. Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ của cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của Boneal Cốt thống linh khi dùng kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang.

Trường đại học y Hμ Nội

luËn v¨n th¹c sü y häc

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:

PGS.TS §ç ThÞ Ph−¬ng

Hμ Néi – 2009

Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia đình, bạn bè

và đồng nghiệp

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:

- PGS-TS Nguyễn Nhược Kim - Trưởng Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội người thầy đã tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

- PGS-TS Đỗ Thị Phương - Phó trưởng Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tâm giảng dạy, giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Y học cổ truyền bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội và Công ty Dược phẩm Á

Âu AEROPHA đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu và khoa học để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh, Ban giám đốc, cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh Quảng Ninh, là nơi công tác và cũng là nơi hỗ trợ nhiệt tình về cả vật chất cũng như tinh thần cho tôi

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Trần Văn Thuấn - Trưởng Khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội cùng toàn thể cán bộ nhân viên trong khoa đã quan tâm, giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tác giả

Trần Thanh Luận

T«i cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ do t«i thùc hiÖn t¹i khoa Y häc cæ truyÒn cña bÖnh viÖn Xanh P«n Hµ Néi, kh«ng trïng lÆp víi mét c«ng tr×nh nµo cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c C¸c sè liÖu trong luËn v¨n tèt nghiÖp nµy lµ hoµn toµn trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc c«ng bè trong bÊt k× mét c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo kh¸c

Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 8 n¨m 2009

Häc viªn

TrÇn Thanh LuËn

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 y học hiện đại về thoái hoá khớp gối 3

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp gối 3

1.1.2 Bệnh thoái hoá khớp gối 4

1.1.3 Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 15

1.2 Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của Y học cổ truyền 18

1.3 Giới thiệu về thuốc boneal cốt thống linh 20

1.3.1 Thành phần và tác dụng của thuốc Boneal Cốt Thống Linh 20

1.3.2 Các nghiên cứu về tác dụng của Boneal Cốt Thống Linh 24

Chương 2: Chất liệu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Chất liệu nghiên cứu 27

2.1.1 Thuốc đắp ngoài dùng cho nghiên cứu 27

2.1.2 Bài thuốc YHCT dùng đường uống trong phác đồ nền 27

2.2 Địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.4 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.2 Quy trình nghiên cứu 30

2.4.3 Các chỉ tiêu theo dõi 32

2.4.4 Phương pháp đánh giá kết quả điều trị: 36

2.4.5 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.4.6 Phương pháp khống chế sai số 38

2.5 Thời gian triển khai nghiên cứu 39

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 41

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm nghiên cứu 41 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới của 2 nhóm nghiên cứu 42

3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 42

3.1.4 Đặc điểm về chỉ số khối lượng cơ thể BMI 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thoái hoá khớp gối 44

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 44

3.2.2 Phân bố vị trí tổn thương khớp gối của 2 nhóm nghiên cứu 44

3.2.3 Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trước nghiên cứu 45

3.2.4 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị 46

3.2.5 Đánh giá mức độ tổn thương chức năng khớp gối theo thang điểm Lequesne trước điều trị 47

3.2.6 Mức độ hạn chế gấp gối của 2 nhóm nghiên cứu trước điều trị 48

3.2.7 Mức độ THK gối trên hình ảnh X quang theo Kellgren-Lawrence 48 3.3 Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng 49

3.3.1 Đánh giá mức độ giảm đau sau điều trị theo thang điểm VAS 49

3.3.2 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Lequesne 53

3.3.3 Đánh giá kết quả điều trị theo độ gấp khớp gối 56

3.3.4 Đánh giá tác dụng cải thiện gấp khớp gối theo chỉ số gót-mông 58 3.3.5 Đánh giá tác dụng giảm sưng khớp gối 59

3.4 Kết quả nghiên cứu trên các chỉ số cận lâm sàng 60

3.4.1 So sánh chỉ số huyết học giữa 2 nhóm 60

3.4.2 So sánh chỉ số sinh hoá giữa 2 nhóm 61

3.4.3 Các thành phần bất thường xuất hiện trong nước tiểu trước và sau điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu 62

3.5 Đánh giá Tác dụng không mong muốn 62

3.6 Số bệnh nhân phải dừng điều trị 63

Chương 4: Bàn luận 64

4.1 Nhận xét đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 64

4.1.1 Yếu tố tuổi 64

4.1.2 Yếu tố giới tính 65

4.1.3 Yếu tố nghề nghiệp 65

4.1.4 Chỉ số khối lượng cơ thể BMI 66

4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 67

4.2.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh 67

4.2.2 Vị trí tổn thương khớp gối của 2 nhóm nghiên cứu 67

4.2.3 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trước nghiên cứu 68

4.2.4 Đặc điểm mức độ tổn thương khớp gối trên hình ảnh X quang 70

4.3 Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng 72

4.3.1 Đánh giá tác dụng giảm đau thông qua cải thiện chỉ số VAS 72

4.3.2 Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng khớp gối thông qua thang điểm Lequesne 74

4.3.3 Đánh giá sự cải thiện tầm vận động theo góc đo độ gấp khớp gối và chỉ số gót-mông 77

4.3.4 Đánh giá tác dụng giảm sưng khớp gối theo chỉ số chu vi trung bình của khớp gối 78

4.4 Tác dụng không mong muốn 79

4.4.1 Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 79

4.4.2 Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng 80

Kết luận 81

Khuyến nghị 82 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

ACR : Hội khớp học Mỹ

(American College of Rheumatology)

AH : Acid hyaluronic BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) CVKS : Chống viêm không steroid

ĐHTKS : Độc hoạt tang ký sinh Nhóm ĐC : Nhóm đối chứng Nhóm NC : Nhóm nghiên cứu

PG : Proteoglycan THK : Thoái hoá khớp TVĐ : Tầm vận động VAS : Thang điểm VAS (Visual Analog Scale) YHCT : Y học cổ truyền

YHHĐ : Y học hiện đại

danh mục bảng

Bảng 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm 41Bảng 3.2 Sự phân bố về giới của 2 nhóm nghiên cứu 42 Bảng 3.3 Sự phân bố theo nhóm nghề của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu42 Bảng 3.4 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể BMI 43Bảng 3.5 Vị trí khớp bị tổn thương 42 Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu(D0) 45Bảng 3.7 Mức độ đau trước điều trị của 2 nhóm nghiên cứu theo VAS 46 Bảng 3.8 Mức độ tổn thương chức năng khớp gối theo thang điểm

Lequesne 47Bảng 3.9 Đánh giá TVĐ khớp gối của 2 nhóm trước điều trị (D0) 48Bảng 3.10 So sánh mức độ giảm điểm đau trung bình VAS tại các thời điểm 49Bảng 3.11 So sánh chỉ số VAS trung bình sau 30 ngày ngừng thuốc 52 Bảng 3.12 Chỉ số Lequesne trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 53Bảng 3.13 Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối tại từng thời điểm 56 Bảng 3.14 So sánh mức độ giảm sưng khớp theo chỉ số chu vi khớp gối 59 Bảng 3.15 Thay đổi số lượng Hồng cầu, Bạch cầu trước và sau điều trị 60 Bảng 3.16 Thay đổi tốc độ máu lắng, Huyết sắc tố trước- sau điều trị 60 Bảng 3.17 Thay đổi chỉ số men gan trước và sau điều trị giữa 2 nhóm 61 Bảng 3.18 Thay đổi chỉ số Urê, Creatinin trước và sau điều trị giữa 2 nhóm 61 Bảng 3.19 Các biểu hiện không mong muốn tại chỗ của thuốc 62

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh giữa 2 nhóm 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo giai đoạn tổn thương XQ 48

Biểu đồ 3.3 Thay đổi chỉ số VAS trung bình tại các thời điểm 50

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ đau theo thang điểm VAS 50

Biểu đồ 3.5 So sánh hiệu quả điều trị theo VAS sau 21 ngày điều trị 51

Biểu đồ 3.6: Chỉ số Lequesne trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 54

Biểu đồ 3.7 Phân loại mức độ phục hồi chức năng vận động theo Lequesne 55

Biểu đồ 3.8 So sánh hiệu quả 21 ngày điều trị theo thang điểm Lequesne 55

Biểu đồ 3.9 Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối qua từng thời điểm 57

Biểu đồ 3.10 So sánh hiệu quả tăng tầm vận động sau điều trị 57

Biểu đồ 3.11 Mức độ cải thiện gấp khớp gối theo chỉ số gót-mông 58

Đặt vấn đề

Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý do sụn khớp bị thoái triển, bệnh được xếp vào nhóm các bệnh không do viêm, tiến triển âm thầm, chậm chạp, từng đợt, thường gặp ở người lớn tuổi Theo Kenneth [46] kiểm tra X quang những người trên 55 tuổi ở Hoa Kỳ thấy 80% có dấu hiệu thoái hoá khớp trong khi những người từ 25 – 34 tuổi chỉ có 10% có dấu hiệu thoái hoá khớp Tỷ lệ thoái hoá khớp gối dưới 0,1% ở độ tuổi 25 – 34 và lên tới 10 – 20% ở độ tuổi 65 – 74 [46] Theo ước tính Hoa Kỳ có tới 40 triệu người có biểu hiện thoái hoá khớp háng và các khớp ở chi dưới ( chiếm 33% tổng số những người lao động) ở Pháp thoái hoá khớp chiếm 28,6% các bệnh về khớp [2] Theo một thống kê của châu Âu, trong số 4326 bệnh nhân thoái hoá khớp được kiểm tra thì khớp háng và khớp gối là các khớp bị tổn thương nhiều hơn cả, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 92,1% [23]

ở Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000), thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp Thoái hoá khớp gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hoá cần điều trị nội trú [31] Thoái hoá khớp cũng là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong cộng đồng: 5,7% ở nông thôn và 4,1% ở thành phố [22]

Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp hoạt động nhiều [30], khớp gối bị thoái hoá với các triệu chứng đau và hạn chế chức năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh, vì vậy thoái hoá khớp gối không những làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn hạn chế sự giao tiếp với xc hội và gây tổn hại đến kinh tế

Mặc dù ngày nay y học thế giới và trong nước đc có những tiến bộ vượt bậc, nhưng cho đến nay vẫn chưa có loại thuốc nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh THK Trong nhiều năm qua, việc điều trị THK chủ yếu là dùng các

nhóm thuốc giảm đau, chống viêm đường toàn thân, hoặc tiêm trực tiếp vào khớp Mặc dù các nhóm thuốc này đc phát huy được tác dụng làm giảm các triệu chứng đau hay giúp làm chậm quá trình thoái hoá khớp, nhưng nó cũng

đang phần nào gây ra những e ngại cho các bác sỹ và bệnh nhân khi phải sử dụng trong một thời gian kéo dài Vì vậy, sự ra đời của các nhóm thuốc dùng ngoài bôi, đắp tại chỗ, đặc biệt là các thuốc có nguồn gốc thảo dược đang

được quan tâm nghiên cứu và phát triển hết sức mạnh mẽ

Cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh (CTL) có xuất xứ từ Trung Quốc,

được đưa vào thị trường Việt Nam từ đầu năm 2007, là thuốc dùng ngoài được bào chế hoàn toàn từ thảo dược, đc bắt đầu được sử dụng trong điều trị một số bệnh lý về cơ xương khớp Tuy nhiên cho đến nay, các công trình nghiên cứu

đánh giá tác dụng của Boneal Cốt thống linh trong thực tiễn điều trị ở Việt Nam vẫn còn rất ít Năm 2007, khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai đc tiến hành một nghiên cứu đánh giá tác dụng của Boneal CTL có so sánh với thuốc chống viêm giảm đau của y học hiện đại (YHHĐ) trong điều trị bệnh nhân THK gối[18] Đồng thời với nghiên cứu trên, khoa y học cổ truyền (YHCT) trường Đại học Y Hà Nội kết hợp với khoa YHCT bệnh viện Xanh Pôn đc triển khai một nghiên cứu khác nhằm đánh giá tác dụng của Boneal CTL kết hợp với thuốc YHCT trong điều trị bệnh nhân THK gối Đề tài này là một phần của nghiên cứu trên được thiết kế với hai mục tiêu cụ thể sau:

1 Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ của cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của Boneal Cốt thống linh khi dùng kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang

Chương 1 Tổng quan

1.1 y học hiện đại về thoái hoá khớp gối

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp gối [24],[30]

Khớp gối là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [17]

Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm các phần: Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, sụn chêm, xương bánh chè

- Vùng gối trước, từ ngoài vào trong gồm:

+ Lớp da mỏng

+ Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm ở phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch

+ Mạc: bao phủ phía trước và hai bên khớp gối Phía ngoài bám vào lồi cầu ngoài xương chày và chỏm xương mác

+ Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụ nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau

+ Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ của trám khoeo

1.1.2 Bệnh thoái hoá khớp gối

1.1.2.1 Định nghĩa

- Thoái hoá khớp là tổn thương thoái hoá của sụn khớp, do quá trình sinh tổng hợp chất cơ bản của các tế bào sụn có sự bất thường Đặc trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức xương cạnh khớp tân tạo [25],[28]

- Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt

ở những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, háng [1], [2], [25]

- Tên gọi của bệnh tuỳ theo từng nước [2], [9], [21]

+ Bệnh viêm xương khớp (Osteoarthritis) để chỉ những bệnh khớp thoái hoá không do viêm mặc dù trong đó thường hay có viêm màng hoạt dịch thứ phát Tên gọi được sử dụng rộng rci ở các nước nói tiếng Anh tuy nhiên dễ gây nhầm lẫn

+ Bệnh thoái hoá khớp (Arthrose or Arthrosis)

+ Bệnh suy thoái khớp (Degeneration joint disease)

Tuy nhiên THK hay được sử dụng nhiều nhất trong đó có Việt Nam

1.1.2.2 Phân loại bệnh thoái hoá khớp gối

Năm 1984 Altman và cộng sự đề nghị xếp loại các bệnh thoái hoá khớp thành hai loại [37]: thoái hoá khớp nguyên phát và thoái hoá khớp thứ phát Cách phân loại này cho đến nay vẫn được nhiều tác giả áp dụng

-Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lco hoá là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi của tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng sụn, và sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp

- Thoái hoá khớp gối thứ phát: có nhiều nguyên nhân, có thể là do dị tật của trục khớp gối, có thể do tác động của các yếu tố cơ học, do chuyển hoá, hoặc có thể do các di chứng của bệnh viêm khớp

1.1.2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh của thoái hoá khớp gối [2],[9],[46], [67],[68]

Trong bệnh lý THK gối, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương Sự

đánh giá những thay đổi về cấu trúc sụn khớp là mấu chốt để tìm hiểu sinh bệnh học của bệnh

- Bình thường sụn khớp gối dày khoảng 4mm - 6mm màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu Là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan (PG) và từ các mạch máu của màng sụn thấm qua dịch khớp Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp ra chất căn bản

Chất căn bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi Collagen và PG chiếm 5-10% Các sợi collagen bản chất là các phân tử acid amin có trọng lượng phân tử lớn cấu tạo thành những chuỗi dài, sắp xếp theo hình vòng cung tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành từng mạng lưới Các đơn vị PG được tập trung theo đường nối protein với một sợi hyaluronic acid (HA) làm xương sống giống các cành cây Chính các cấu trúc PG giúp cho sụn khớp dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và chịu lực tốt

- Khi bị tổn thương thoái hoá, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mất dần tính đàn hồi, mỏng, dcn, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển cùng với sự nặng lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn làm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn mọc thêm các gai xương

Quan sát trên vi thể có thể thấy được sự phồng lên của sụn cùng với sự tăng thể tích nước là những thay đổi sớm nhất trong THK, điều này xảy ra ngay khi có sự giảm PG Trong trường hợp muộn hơn có thể thấy chất căn bản bị suy

yếu đi, các tế bào sụn nằm lẫn lộn trong chất căn bản mới hình thành, mặc dù có

sự sửa chữa những quá trình mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra Trong chất căn bản lượng nước giảm rõ rệt, các sợi collagen và PG bị yếu đi, nhiều chỗ bị đứt gcy, cấu trúc trở nên lộn xộn Các khuôn calci ở vùng đầu xương giáp với sụn bị xơ hoá dày lên, các bè xương bị nứt gcy và có thể tạo thành những hốc nhỏ

1.1.2.4 Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp gối

a nguyên nhân thoái hoá sụn khớp

Nguyên nhân chính xác của sự thoái hoá lớp sụn khớp do nhiều nguyên nhân gây nên, chủ yếu là sự lco hoá của tế bào và tổ chức Ngoài hiện tượng lco hoá, thoái hoá khớp còn có thể do nguyên nhân cơ giới như: hiện tượng tăng trọng tải (tăng cân, tăng tải trọng do nghề nghiệp…), các vi chấn thương

do sinh hoạt hoặc nghề nghiệp trong thời gian kéo dài, các dị tật bẩm sinh, các biến dạng thứ phát sau chấn thương [9], [23]

Các nguyên nhân trên còn có thể kết hợp với một số yếu tố khác làm góp phần thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp nhanh hơn và nặng hơn như: tuổi, giới, cân nặng, yếu tố chấn thương và cơ học, mật độ xương, yếu tố di truyền,

sự thiếu hụt chuyển hoá

b Nguyên nhân gây đau trong bệnh thoái hoá khớp gối

Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể và bao giờ cũng có cảm giác chủ quan Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên một

đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau [5],[15],[24]

Trong bệnh thoái hoá khớp gối, triệu chứng đau chính là nguyên nhân

đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh

Có nhiều yếu tố gây đau:

Xương dưới sụn Rạn nứt rất nhỏ do gcy xương

Gai xương Kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xương

Bao khớp Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp

c Nguyên nhân gây viêm khớp trong thoái hoá khớp [3],[9]

Thoái hoá khớp thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch Tổn thương màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng như tổn thương gặp trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt ) Màng hoạt dịch trong THK dày hơn so với màng hoạt dịch bình thường khi quan sát trên nội soi khớp hoặc trên cộng hưởng từ khớp gối

1.1.2.5 Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp

Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp Có hai giả thuyết

được đưa ra [9],[25]

- Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấn thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp

- Thuyết tế bào: với các tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, các enzym này huỷ hoại dần dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK

Sơ đồ1.1: tóm tắt cơ chế sinh bệnh của THK theo Howell [46]

- Phản ứng miễn dịch

Những Stress bất thường

+ Sụn khớp bình thường

Sụn khớp không bình thường

+ Những Stress bình thường

Sinh bệnh học

Suy yếu, đứt gcy mạng

lưới collagen - Tế bào sụn tổn thương - Tăng phản ứng thoái hoá

- Tăng các men thuỷ phân protein

- Giảm sút các enzim ức chế dẫn tới hư hỏng collagen, PG và các protein khác

1.1.2.6 Chẩn đoán thoái hoá khớp gối

a Triệu chứng lâm sàng THK gối [1],[9],[20],[24],[35]

* Bệnh nhân THK gối thường có một số triệu chứng chính như sau:

+ Đau ở mặt trước hoặc trong khớp gối, tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm Có thể đau cả khi nghỉ và ban đêm

+ Dấu hiệu “phá gỉ khớp” (cứng khớp vào buổi sáng dưới 30 phút)

+ Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn Có thể hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng

+ Có thể có tiếng lục khục trong khớp khi cử động

+ Tăng cảm giác đau xương

+ Sờ thấy ụ xương

+ Nhiệt độ da tại khớp gối bình thường hoặc ấm lên không đáng kể

* Ngoài ra có thể có các dấu hiệu:

+ ấn có điểm đau ở khe khớp: bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc Gõ mạnh vào bánh chè thường đau

+ Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối

+ Có thể teo cơ: tổn thương kéo dài thường có teo cơ ở đùi

+ Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại

mỡ quanh khớp, có tràn dịch khớp (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một

số trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker) Nói chung không có dấu hiệu viêm nặng như sưng to, nóng, đỏ

* Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính,

đau tăng khi vận động, nghỉ ngơi đỡ đau

b Các phương pháp thăm dò chẩn đoán THK gối

- Chụp X-quang thường quy

Chẩn đoán THK thường dựa vào lâm sàng và đặc điểm trên phim Xquang Hình ảnh X-quang khớp gối cho biết tình trạng của sụn khớp một

cách trực tiếp thông qua việc đo chiều cao của khe khớp và sự thay đổi của các

đầu xương liền đó [24],[43]

Có 3 dấu hiệu tổn thương cơ bản

+ Mọc gai xương: Gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc phần mềm quanh khớp

+ Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn

+ Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương, hõm khớp Phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn

Phân loại giai đoạn thoái hoá khớp trên X-quang thông dụng và phổ biến nhất là phân loại theo Kellgren và Lawrence (1987) [49]:

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn

- Chụp cắt lớp vi tính khớp gối (CT scanner)

Cho phép chẩn đoán chính xác hơn những tổn thương rất nhỏ của sụn khớp và phần xương dưới sụn mà trên Xquang thường quy có thể không phát hiện thấy Trên thực tế, cũng không thật cần thiết với mục đích chẩn đoán

lượng protein, mucin và bổ thể bình thường Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, tinh thể u rát âm tính

Tóm lại các xét nghiệm cơ bản phải bình thường Nếu có bất thường phải tìm nguyên nhân khác Chẩn đoán thoái hoá khớp là chẩn đoán loại trừ

c Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối

Cho đến nay, đc có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp như:

+ Tiêu chuẩn Lequesne(1984)[55]

+ Tiêu chuẩn ACR (1986)[36]

+ Tiêu chuẩn ACR (1991)[39]

Trong các tiêu chuẩn trên, tác giả Nguyễn Thị ái [3] cho rằng: tiêu chuẩn ACR năm 1991 được cho là phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam, vì tiêu chuẩn ACR 1991 cho phép chọn bệnh nhân từ khi mới bắt đầu có triệu chứng THK gối nên ít bỏ sót bệnh nhân so với ACR 1986, triệu chứng trong tiêu chuẩn ACR 1991 ít hơn nên dễ sử dụng hơn, quan trọng nhất là độ nhạy của tiêu chuẩn ACR 1991 cao hơn tiêu chuẩn ACR 1986 và tiêu chuẩn Lequesne

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ (ACR)

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2

hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR- 1991, có độ nhạy 94%

và độ đặc hiệu 88%

1.1.2.7 Điều trị thoái hoá khớp gối

Trong THK khi dịch khớp còn bình thường, bệnh nhân có thể không

đau, không phải điều trị Khi sụn khớp bị huỷ hoại nhiều và dịch khớp có biểu hiện viêm thì bệnh nhân có đau Có nghiên cứu chỉ ra rằng có sự liên quan giữa đau khớp với sự giảm dịch khớp [51]

Điều trị THK gối bao gồm nhiều phương pháp tuỳ thuộc vào diễn biến

và giai đoạn của thoái hoá bao gồm dùng thuốc, chế độ luyện tập, sinh hoạt

Điều trị THK gối dựa trên nguyên tắc [14]

- Làm chậm quá trình huỷ hoại khớp, ngăn sự thoái hoá sụn khớp

- Giảm đau, duy trì khả năng vận động và tối thiểu hoá sự tàn phế

a Điều trị nội khoa

- Dùng thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh[20],[25]

+ Thuốc giảm đau:

Nhóm thuốc giảm đau cũng có nhiều tác dụng phụ như: độc cho gan (huỷ hoại tế bào gan cấp khi dùng liều cao), thận Nhưng qua nghiên cứu thấy các thuốc này ít độc với dạ dày và thận hơn so với thuốc chống viêm không steroid [9],[10],[25]

Hiện nay hay dùng nhóm paracetamol: paracetamol 1-2g/ngày hoặc Efferalgan Codein 2-4 viên/ngày

+ Thuốc chống viêm không steroid (CVKS):

Việc sử dụng thuốc CVKS kéo dài cho những bệnh nhân THK thường làm tăng tác dụng phụ và các biến chứng, do những bệnh nhân THK thường là những người cao tuổi, mà người cao tuổi thường hay bị các bệnh mạn tính khác kèm theo như: tăng huyết áp, tim mạch, tiểu đường [46]…

Hiện nay có các thuốc chống viêm không Steroid mới, dựa trên cơ chế

ức chế chọn lọc men đồng dạng COX-2 do đó giảm thiểu tác dụng trên thận và

đường tiêu hoá, dung nạp tốt cho người có tuổi như Mobic (meloxicam) 7,5 – 15mg/ngày

+ Corticosteroid: Tác dụng tiêm corticoid tại khớp chỉ có tác dụng tạm thời làm giảm mạnh các triệu chứng trong vài tuần nhưng không có tác dụng lâu dài [50]

Tiêm corticoid tại khớp có thể làm tổn thương sụn khớp, teo cơ, phì đại

tổ chức dưới da, teo tổ chức ở dưới da có thể là nguồn gốc sinh chồi xương, nếu tiêm hàng tuần sẽ gây ra thoái hoá sụn khớp [59]

+ Thuốc dùng ngoài da

Vì các thuốc dùng đường toàn thân có nhiều tác dụng phụ nên dùng thuốc tại chỗ đang được ưa dùng rộng rci Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát thấy thuốc dùng ngoài da có tác dụng giảm đau đặc biệt trong THK gối

và khớp háng [20],[51]

Hiện nay có rất nhiều các loại thuốc dùng ngoài rất đa dạng, phong phú như: Voltarel Emugel, Profenid gel, Gendene, Salonpas…

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm [20],[25]

Là một nhóm thuốc điều trị mới, không đạt hiệu quả tức thì mà sau một thời gian dài (trung bình 2 tháng) và hiệu quả này được duy trì cả sau khi ngừng

điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng) Các thuốc này được dung nạp tốt, dường như không có tác dụng phụ nào

Một số thuốc điều trị triệu chứng THK tác dụng chậm đang được sử dụng: + Acid hyaluronic (AH) tiêm nội khớp: Hyalgan 20mg, Hylane F20 + Thuốc ức chế men tiêu sụn: Chondrosulf 400mg, Struectum 250mg… + Thuốc có tác dụng ngăn chặn sự thoái hoá sụn: Piasclendine

+ ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfate

- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng

Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, chữa tư thế xấu và dinh dưỡng các cơ cạnh khớp, điều trị các đau gân và kết hợp Có các phương pháp sau:

+ Nhiệt trị liệu (nhiệt nóng)gồm hồng ngoại, đắp parafin, tắm suối khoáng, tắm bùn, siêu âm, sóng ngắn, vi sóng…

+ Điện dẫn thuốc (điện phân)

+ Siêu âm dẫn thuốc

+ Vận động: bao gồm các bài tập với mục đích duy trì tầm vận động khớp, làm mạnh cơ, phòng chống teo cơ, cứng khớp

b Điều trị ngoại khoa [25]

- Điều trị dưới nội soi khớp đơn thuần trong giai đoạn sớm hoặc phối hợp nạo những phần bị tổn thương, cắt màng hoạt dịch bị viêm từng phần, tẩy gai xương, rửa khớp, lấy dị vật trong khớp

1.1.3 Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối

- Trên thế giới

Trên thế giới đc có nhiều nghiên cứu về thoái hoá khớp gối từ nguyên nhân cơ chế, bệnh sinh đến đặc điểm lâm sàng và điều trị… Dưới đây là nghiên cứu về các phương pháp điều trị THK gối của một số tác giả:

Trong thập kỷ 50 Chandler, Wrigh và Hartfall (1993) đc tiến hành thử nghiệm tiêm costicosteroid tại khớp gối thấy có tác dụng giảm đau cải thiện chức năng kéo dài 4-8 tuần [44]

Hollander và cộng sự (1953) đc nghiên cứu tiêm corticoid trên 20 năm

và thấy tác dụng giảm đau rõ rệt[45]

Kirwan và Rankin (1997)[52] đc so sánh tác dụng tiêm tại chỗ của Steroid với placebo, tác dụng giảm đau và cải thiện chức năng rõ hơn placebo trong vài tuần nhưng không có tác dụng kéo dài

Dieppe và cộng sự (2000)[51] và Williams và cộng sự (2001)[71] đều tiến hành nghiên cứu tác dụng của thuốc CVKS trong 2 năm so sánh với thuốc giảm đau đơn thuần acetaminophen các tác giả nhận thấy thuốc CVKS có hiệu quả trong thời gian 1-3 tháng, chỉ khoảng 50% bệnh nhân theo suốt quá trình

điều trị, số còn lại bỏ cuộc vì tác dụng phụ và không đạt hiệu quả mong muốn, trong các nghiên cứu này tác dụng kéo dài của thuốc CVKS chỉ hơn thuốc giảm đau đơn thuần một chút

Kenneth D Brandt M.D (2000) đc xuất bản cuốn sách về chẩn đoán và

điều trị thoái hóa khớp không phẫu thuật, về tác dụng của các phương pháp

điều trị không dùng thuốc bằng cách tập luyện và dùng nhiệt Trong sách nói

rõ về các bài tập và điều trị nhiệt cho khớp gối của khoa khớp trường Đại học

Y Indian [51]

Trước đây nhiều tác giả như Magnuson P.B, Pridie KH, Jackson R.W đc

có những nhận xét về chỉ định và kết quả điều trị cắt lọc tổ chức viêm phì đại ở màng dịch, tổ chức sụn khớp, sụn chêm, dây chằng qua phẫu thuật mở khớp Các tác giả có chung nhận xét về mức độ giảm đau sau phẫu thuật đạt được là tương

đối khả quan nhưng đặc biệt là chức phận gấp duỗi bị ảnh hưởng đáng kể [4]

Từ những năm 80 trở lại đây, đc có những báo cáo của các tác giả trên thế giới nhận xét về kết quả điều trị cắt lọc tổ chức viêm thoái hoá phì đại ở khớp gối bằng kỹ thuật nội soi Những trường hợp thoái hoá còn chỉ định bảo tồn người ta ứng dụng kỹ thuật nội soi để cắt lọc tổ chức thoái hoá làm sạch ổ khớp đồng thời phối hợp điều trị thuốc chống viêm giảm đau và các phương pháp vật lý trị liệu

Deyle và cộng sự (1991) tiến hành nghiên cứu về tác dụng của phương pháp điều trị bằng tay (kéo gicn, xoa bóp …) Kết hợp với việc tập luyện ở bệnh nhân THK gối Đánh giá kết quả sau 4 tuần các tác giả đc chỉ ra rằng phương pháp này rất có hiệu quả đối với bệnh nhân THK gối và nó có thể làm chậm lại hoặc ngăn chặn khỏi phẫu thuật [40]

Nicolakis P và cộng sự (2002) điều trị từ trường cho 36 bệnh nhân đc kết luận với bệnh nhân THK gối có triệu chứng thì điều trị từ trường có thể làm giảm các khiếm khuyết trong hoạt động hàng ngày và cải thiện chức năng khớp gối[61]

Mc Carthy và cộng sự (2007)[57] tiến hành nghiên cứu 214 bệnh nhân THK gối trong trong 1 năm đc có nhận xét về hiệu quả của phương pháp tập luyện tại lớp giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng Theo tác giả tuy đây là nghiên cứu đầu tiên nhưng kết quả cho thấy nên giới thiệu phương pháp này cho bệnh nhân THK gối và các nhà lâm sàng

Puett và Griffin (1994)[64] đc tiến hành 15 thử nghiệm điều trị THK gối và khớp háng không dùng thuốc và các phương pháp không xâm nhập từ năm 1969 đến 1993 các tác giả kết luận rằng tập luyện làm giảm đau và cải thiện chức năng ở bệnh nhân THK khớp gối nhưng chưa có bài tập nào được xác định là tốt nhất

- ở Việt Nam

ở Việt Nam còn ít các nghiên cứu về thoái hoá khớp gối Chủ yếu tập chung vào hai nhóm nghiên cứu: Nhóm mô tả đặc điểm lâm sàng (LS), cận lâm sàng (CLS) và nhóm nghiên cứu về điều trị thoái hoá khớp gối

+ Nguyễn Mai Hồng (2001) [24] nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trị thoái hoá khớp gối Tác giả kết luận nội soi khớp có tầm quan trọng để chẩn đoán, chữa trị hoặc nghiên cứu bệnh thoái hoá khớp

+ Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (2002) [4] đc nghiên cứu phương pháp cắt lọc tổ chức thoái hoá để điều trị bệnh thoái hoá khớp gối bằng kỹ thuật nội soi

+ Phạm Thị Cẩm Hưng (2004) [20] tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp vận động trong điều trị thoái hoá khớp gối Nghiên

cứu cho thấy sự cải thiện mức độ đau và chức năng khớp gối tương đương với kết quả điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (Mobic)

+ Nguyễn Văn Pho (2007) [32] Đánh giá hiệu quả của tiêm chất nhầy Sodium- Hyaluronate (go-on) vào ổ khớp gối trong điều trị thoái hoá khớp gối Hiệu quả trên lâm sàng giảm triệu chứng đau, cải thiện biên độ vận động khớp gối 96,1% Tổn thương khớp gối giai đoạn II theo Kellgren – Lawrence đáp ứng với liệu pháp tốt hơn so với giai đoạn III

1.2 Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của Y học

- Triệu chứng

Triệu chứng giống kiểu phong hàn thấp tý thiên về hàn tý như: Đau dữ dội ở một khớp, trời lạnh đau tăng, chườm nóng thì đỡ, tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng, kèm thêm triệu chứng về can thận hư như: đau lưng, ù tai, ngủ

ít, nước tiểu trong, lưng gối mỏi đau, tiểu tiện nhiều lần, mạch trầm tế

- Phương pháp điều trị

Các phương pháp điều trị đều nhằm lưu thông khí huyết ở gân cơ xương

đưa tà khí ra ngoài, bồi bổ khí huyết can thận để chống bệnh tái phát và để

chống lại các hiện tượng thoái hoá khớp, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp nhằm hồi phục chức năng bình thường của khớp

+ Pháp chữa: khu phong trừ thấp tán hàn, bổ can thận

Địa hoàng 16-24g

Tang ký sinh 16-50g Phòng phong 12g

Đương qui 12g Xuyên khung 8-12g

Cách dùng: Tất cả làm thang sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần

Tác dụng: Trừ phong thấp, bổ khí huyết, ích can thận, chỉ thống tý Chỉ định: Chứng phong hàn thấp tý, các khớp đau, lưng gối mỏi

Phân tích bài thuốc: Bài thuốc này cấu trúc từ 2 nhóm thuốc:

- Một nhóm thuốc lấy trừ tà làm chủ, bao gồm các vị Độc hoạt, Tế tân, Phòng phong, Tần giao, có tác dụng trừ phong thấp mà chỉ thống

- Một nhóm thuốc lấy phục chính làm chủ: Nhân sâm, Phục linh, Cam thảo, Can địa hoàng, và thay Bạch thược bằng Xích thược, Đương qui, Xuyên khung, thực chất là bài “Bát trân thang” bỏ đi Bạch truật, nên có tác dụng song bổ khí huyết Trong đó đủ bài “Tứ vật” còn có tác dụng hoạt huyết với ý nghĩa: Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt Bài thuốc còn có: Tang ký sinh, Đỗ trọng, Ngưu tất để bổ can thận, làm khỏe lưng gối và cân cốt

+ Châm cứu: cứu là chính vào các huyệt bổ thận như Quan nguyên, Khí

hải, Thận du, Tam âm giao… tại chỗ châm bổ, hoặc ôn châm vào các huyệt tại khớp đau và vùng lân cận

1.3 Giới thiệu về thuốc boneal cốt thống linh

Cồn thuốc đắp Boneal

Cốt thống linh là thuốc chữa

xương khớp được sản xuất

từ các cây thuốc quí và nổi

tiếng của vùng Vân Nam

Trung Quốc

Bắt nguồn từ bài

thuốc truyền thống lâu đời

“Tuyết thượng nhất chi cao”

của người dân vùng Vân

Nam Trung Quốc dùng để

chữa các bệnh về cơ xương

khớp rất hiệu quả [16], [19],

công ty dược phẩm Điền Hồng thành phố Côn Minh tỉnh Vân Nam Trung Quốc đc bào chế, sản xuất thành cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh Thuốc

đc và đang được sử dụng rộng rci ở Trung Quốc và một số nước khác

Thuốc được công ty trách nhiệm hữu hạn dược phẩm á Âu Aeropha

đưa vào thị trường Việt Nam từ đầu năm 2007

1.3.1 Thành phần và tác dụng của thuốc Boneal Cốt thống linh

Cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh là chất lỏng trong, mầu vàng - cam -

đỏ, có mùi dễ chịu, khi để lắng thời gian dài sẽ hơi bị đục nhẹ và kết tủa

Thành phần hoạt chất: mỗi 100ml chứa chiết xuất từ:

Ô Đầu (Aconitin Brachypodum) 8,0g Gừng (Rhizoma Zingiberis) 11,0g Huyết Kiệt (Resina Draconis) 0,1g Nhũ hương (Boswelliae Cartevii) 0,5g Một Dược (Commiphora Myrrha) 0,5g Băng Phiến (Borneo-camphor) 0,15g

Tá dược: cồn 500 vđ

Hình 1.2 Chế phẩm Boneal cốt thống linh

Cồn thuốc đắp ngoài Boneal Cốt thống linh có tác dụng: hoạt huyết, phá

ứ, khu phong trừ thấp, giảm đau, chống viêm, giảm sưng, gicn mao mạch, giúp máu lưu thông, thư cân hoạt lạc nên rất thích hợp để điều trị bệnh thoái hoá khớp[19]

Thuốc chứa các dược thảo đc được sử dụng rất lâu đời và thông dụng trong Y học phương đông Cụ thể gồm các thảo dược sau đây[6],[29]:

1.3.1.1 Ô đầu (Radix Aconiti)

- Tên khoa học: Aconitum fortunei Hemsl

- Bộ phận dùng: rễ, củ mẹ của cây Ô đầu

- Thành phần hóa học: Ô đầu được xếp vào nhóm thuốc độc bảng A của

Y học cổ truyền Hoạt chất chính của củ Ô đầu là aconitin (chất gây tê đầu lưỡi) và các alcaloid khác Ngoài ra còn tinh bột, đường, manit, chất nhựa, các acid hữu cơ

- Tính vị công năng: Ô đầu có vị cay, ngọt, tính nhiệt, có độc mạnh Ô

đầu có tác dụng khu phong, táo thấp, khư hàn Phụ tử có tác dụng hồi dương cứu nghịch, bổ hoả, trục phong hàn thấp tà

- Công dụng: Trong Y học hiện đại, Ô đầu được dùng làm thuốc chữa ho, sưng đau dưới dạng cồn thuốc 1:10; người lớn mỗi lần dùng 5 – 10 giọt, liều dùng tối đa trong ngày là 40 giọt, trẻ em 30 tháng đến 15 tuổi dùng liều 5 – 10 giọt/ngày Thuốc độc bảng A, khi dùng phải hết sức thận trọng

- Liều dùng: theo Dược điển Việt Nam[6], liều dùng tối đa cho một lần là 0,05g và 0,15g cho 24 giờ

1.3.1.2 Sinh khương (Rhizoma Zingiberis)

- Tên khoa học: Zingiber offcinale Rosc

- Bộ phận dùng: Rễ củ gừng

- Thành phần hóa học: Tinh dầu 2-3%, chất nhựa 5%, chất béo 3%, còn lại là tinh bột và các chất cay zingeron, shogaola

- Tính vị: Sinh khương có vị cay, tính hơi ôn, vào ba kinh phế, tỳ, vị

- Tác dụng: Có tác dụng phát biểu tán hàn, làm hết nôn, tiêu đờm, hành thuỷ, giải độc

- Liều dùng: Gừng tươi thái lát sắc nước uống 2 – 6 g/ ngày, hoặc dùng dưới dạng bột khô 2g/ngày

1.3.1.3 Huyết kiệt (Resina Draconis)

- Tên khoa học: Dracaena cambodiana Pierre ex Gagnep

- Bộ phận dùng: Phần gỗ mầu đỏ nâu, được tạo thành trong cây huyết giác già, lâu năm chết mục được thu hái quanh năm cạo bỏ chỗ gỗ mục, rửa sạch phơi khô hoặc lúc dược liệu còn ẩm, mềm, đem thái thành miếng dài 3 – 5cm, dày 3 -5cm

- Thành phần hóa học: Thành phần chủ yếu của huyết kiệt là ether benzoic và benzoylacetic kèm theo một ít acid benzoic tự do và tinh dầu, chất mầu, chất nhựa

- Tính vị: vị ngọt, mặn, tính bình vào hai kinh tâm bào và kinh can

- Tác dụng: Có tác dụng tán ứ, sinh tân, hoạt huyết, làm hết đau

- Liều dùng: Liều dùng: 8 – 12g/ngày

- Liều dùng 3 – 5g /ngày, sắc cùng với một số vị thuốc khác, hoặc hấp với tim lợn trong điều trị bệnh tim

1.3.1.5 Băng phiến (Borneo camphor)

- Tên khoa học: Borneocamphor

- Bộ phận dùng: là tinh thể được tinh chế từ ba nguồn gốc đó là:

+ Chế bằng phương pháp tổng hợp hóa học

+ Chế từ cây long nco hương (Dryobalanops Aromatica Gaertn), cây

này không có ở Việt Nam

+ Chế từ cây Đại bi (Blumea balsamifera), cây mọc hoang dại khắp nơi

ở nước ta, từ rừng núi đến đồng bằng

- Thành phần hóa học: Chất băng phiến tinh chế gồm chủ yếu là chất bocneola

- Tính vị: Băng phiến vị cay, đắng, tính hơi lạnh, vào các kinh tâm, can, phế

- Tác dụng: Có tác dụng khai khiếu tỉnh thần, đồng thời chỉ thống, thoái

ế Trị hôn mê, lạnh chân tay, co giật, các loại bệnh lở ngứa, chứng bệnh ở họng và ở mắt Chữa phong thấp ở trong xương tủy, chữa khí kết và hỏa uất

- Liều dùng: 0,1 – 0,2g chia làm nhiều lần uống dưới hình thức thuốc bột

Dùng ngoài không kể liều lượng, thường phối hợp với các vị thuốc khác 1.3.1.6 Nhũ hương (Boswelliae Cartevii)

- Tên khoa học: Pistacia lentiscus L

- Bộ phận dùng: Nhựa cây Nhũ hương

- Thành phần hóa học: Thành phần chủ yếu của nhựa cây là free anpha, beta-boswellic acid 33% và chất olibanoresene 33%, o-acetyl-beta-boswellic acid, dihydroroburic acid, tinh dầu 3 - 8%

- Tính vị: Nhũ hương có vị đắng, cay, tính ôn, hơi độc, vào các kinh tâm, can, tỳ, phế, thận và 12 đường kinh

-Tác dụng: Tác dụng tuyên thông tạng phủ, lưu thông kinh lạc, do đó có thể trị các chứng đau ở tâm, phúc, hiếp, các khớp chân tay Thuốc chuyên trị bệnh phụ nữ thống kinh, bế kinh, sau khi sinh bị đau do ứ huyết Tác dụng trị

phong hàn thấp tý, bổ can, bổ tâm, giảm đau

- Liều dùng: 3 – 10g/ngày Có thể kết hợp với Một dược và một số vị thuốc khác tác dụng tốt trong điều trị phá huyết, tán huyết, phụ nữ có thai không nên dùng

1.3.2 Các nghiên cứu về tác dụng của Boneal Cốt Thống Linh

1.3.2.1 ở Trung Quốc

- Cồn thuốc Boneal Cốt thống linh được nghiên cứu đánh giá trên thực nghiệm bởi công ty dược phẩm Điền Hồng thành phố Côn Minh tỉnh Vân Nam Trung Quốc [73]

- Li Yongkang và cộng sự (1995) tại bệnh viện Trung Y Dược tỉnh Vân Nam Trung Quốc đc tiến hành nghiên cứu điều trị thoái hóa cột sống cổ và thoái hóa khớp gối bằng Boneal Cốt thống linh trên 114 bệnh nhân Trong đó, nhóm sử dụng Boneal Cốt thống linh là 78 bệnh nhân, hiệu quả điều trị tốt là

94, 6%, trung bình 5,4%, không có trường hợp nào mức độ kém Về tác dụng không mong muốn, tác giả khuyến cáo có hiện tượng bỏng rát da nếu đắp quá lâu trên 60 phút mỗi lần [74]

- Tang Zhenjiang và cộng sự (1995) tại bệnh viện Trung Y Trung Dược

số 6 Thượng Hải Trung Quốc và một số bệnh viện chi nhánh, đc tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 140 bệnh nhân thoái hoá khớp gối và thoái hoá khớp háng Nhóm dùng Boneal Cốt thống linh gồm 70 bệnh nhân, kết quả tốt là 93,3%, trung bình 6,7%, không có trường hợp nào kém hiệu quả

Không có tác dụng không mong muốn, chỉ có cảm giác nóng da vùng đắp thuốc [70]

- Long Fangchang và cộng sự (1995) ở bệnh viện nhân dân Nam kinh Trung Quốc đc tiến hành nghiên cứu trên 140 bệnh nhân thoái hoá khớp gối

và khớp cột sống cổ Nhóm dùng Boneal Cốt thống linh có 70 bệnh nhân, nhóm dùng Zhitongding gồm 70 bệnh nhân Zhitongding cũng là một dạng dầu xoa bóp để điều trị các bệnh xương khớp, được sản xuất bởi công ty ShenYang Feilong Vân Nam Trung Quốc Kết quả nhóm dùng Boneal Cốt thống linh hiệu quả tốt là 90%, trung bình 10%, không có trường hợp nào kém hiệu quả Tác giả khuyến cáo tỷ lệ đỏ da vùng đắp thuốc là 45,7%; có 5 trường hợp bỏng rát da chiếm 7,1% do thời gian đắp thuốc quá lâu [42]

- Zhou Qirong (1995), bệnh viện Y học Triết Giang Trung Quốc, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Boneal Cốt thống linh trên 70 bệnh nhân thoái hoá cột sống và thoái hoá khớp gối Độ tuổi trung bình của bệnh nhân 58,7±7,9; bệnh nhân nữ chiếm 85%; chỉ số BMI 24,5±4,7; thời gian mắc bệnh trung bình 5,9±4,5 Kết quả điều trị tốt là 92%, trung bình 11,4% [75]

- Fang Ruicai và cộng sự (1995) bệnh viện chữ thập đỏ tỉnh Vân Nam nghiên cứu trên 124 bệnh nhân thoái hoá khớp gối Kết quả điều trị tốt là 95%, trung bình 5%, không có trường hợp kém [41]

Kết quả nghiên cứu đa trung tâm ở Trung Quốc có các bằng chứng cho thấy Boneal Cốt thống linh có tác dụng cải thiện tuần hoàn máu, giảm ứ trệ huyết khí Do vậy thuốc có hiệu quả giảm đau, chống viêm, giảm phù nề, cải thiện vi tuần hoàn; trên cơ sở đó làm thuyên giảm quá trình thoái hóa khớp Theo Đông Y, thuốc có tác dụng khu phong, tán hàn, phá ứ, hoạt huyết, thông kinh lạc, bổ can thận

1.3.2.2 ở Việt Nam

Thuốc Boneal Cốt thống linh do công ty dược phẩm Điền Hồng - Côn Minh Trung Quốc sản xuất và đưa ra sử dụng tại thị trường Trung Quốc từ năm 1994 Sau đó được xuất khẩu sang một số nước khác ở châu Âu, châu á, Thái Bình Dương Thuốc được Công ty trách nhiệm hữu hạn dược phẩm á Âu Aeropha đưa vào thị trường Việt nam năm 2007, là thuốc chữa xương khớp có nguồn gốc thảo dược, thuốc hiện đang được sử dụng nhiều tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác trong toàn quốc

Đề tài này của chúng tôi nhằm đánh giá tác dụng kết hợp giữa cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang để góp phần giới thiệu thêm một dạng thuốc YHCT dùng ngoài trong điều trị bệnh thoái hoá khớp gối nói riêng và thoái hóa khớp nói chung

Chương 2

Chất liệu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Chất liệu nghiên cứu

2.1.1 Thuốc đắp ngoài dùng cho nghiên cứu

Thuốc đắp ngoài Boneal Cốt thống linh do công ty dược phẩm Điền Hồng tỉnh Côn Minh Trung Quốc sản xuất (tiêu chuẩn GMP) Công ty trách nhiệm hữu hạn dược phẩm á Âu Aeropha phân phối tại Việt Nam

- Mô tả: chế phẩm cồn Boneal Cốt thống linh là chất lỏng trong, mầu vàng – cam - đỏ, có mùi dễ chịu, khi để lắng thời gian dài sẽ hơi bị đục nhẹ và tủa

- Thành phần hoạt chất gồm mỗi 100ml chứa chiết xuất từ:

- Liều dùng: 10ml/1khớp cho một lần đắp/ngày

2.1.2 Bài thuốc YHCT dùng đường uống trong phác đồ nền

- Thành phần bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh (ĐHTKS) thang[7]:

(Thiên kim phương)

Độc hoạt (Radix Angelicae pubescentis) 12g

Tang ký sinh (Herba Loranthi) 20g

Phòng phong (Radix Ligustici brachylobi) 12g

Xuyên khung (Rhizoma Ligustici wallichii) 08g

Đỗ trọng (Cortex Eucommiae) 12g

Cam thảo (Radix Glycyrrhizae) 06g

Xích thược (Radix Paeoniae rubrae) 12g

Đương quy (Radix Angelicae sinensis) 12g

Tần giao (Radix Gentianae macrophyllae) 12g

Ngưu tất (Radix Achyranthis bidentatae) 12g

Thục địa (Rhizoma Rehmanniae glutinosae) 16g

Đảng sâm (Radix Codonopsii) 12g

- Cách dùng: Sắc uống ngày 01 thang, chia 02 lần

- Tác dụng: Bài thuốc này cấu trúc từ 2 nhóm thuốc, một nhóm thuốc lấy trừ

tà làm chủ: có tác dụng trừ phong thấp mà chỉ thống; Một nhóm thuốc lấy phục chính làm chủ: có tác dụng song bổ khí huyết, hoạt huyết, bổ can thận, làm khỏe lưng gối và cân cốt Vì thế, bài thuốc ĐHTKS thang có tác dụng trong điều trị thoái hoá khớp nói chung và thoái hoá khớp gối nói riêng

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa YHCT bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội

2.3 đối tượng nghiên cứu

- Là những bệnh nhân không phân biệt giới, nghề nghiệp, được chẩn

đoán là thoái hoá khớp gối theo tiêu chuẩn ACR (1991), điều trị tại khoa Y học cổ truyền bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội

- Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hoá khớp gối theo tiêu chuẩn ACR (American College of Rheumatology) (1991) [39]

1 Tiền sử hoặc hiện tại có đau khớp gối, đau tăng khi vận động, giảm

đau khi nghỉ ngơi

2 Mọc gai xương ở rìa khớp trên Xquang

3 Dịch khớp là dịch thoái hóa

4 Tuổi ≥ 38

5 Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút khi cử động

6 Lạo xạo ở khớp khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tự dùng thuốc chống viêm, giảm đau khác từ 5 ngày trở lên trong thời gian nghiên cứu đối với cả 2 nhóm

- Bỏ dùng thuốc nghiên cứu giữa chừng ≥ 3 ngày

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng một trong các thành phần của thuốc

- Bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa, hoặc có các bệnh lý mạn tính kèm theo như: suy gan, suy thận, viêm gan, bệnh lý ác tính

- Rối loạn hành vi nhận thức

- Phụ nữ có thai

2.4 phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng, có so sánh với nhóm đối chứng, so sánh trước và sau điều trị

- Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn 64 bệnh nhân được chẩn đoán thoái hoá khớp gối đáp ứng các tiêu chuẩn về đối tượng nghiên cứu như đc đề cập ở phần 2.3, sau đó chia làm hai nhóm theo phương pháp ghép cặp:

Nhóm nghiên cứu (NC): gồm 32 bệnh nhân được điều trị bằng bài

thuốc ĐHTKS thang dùng uống trong (phác đồ nền) kết hợp với cồn thuốc Boneal Cốt thống linh đắp ngoài

Nhóm đối chứng (ĐC): gồm 32 bệnh nhân được điều trị đơn thuần

bằng bài thuốc ĐHTKS dùng uống trong (phác đồ nền)

2.4.2 Quy trình nghiên cứu

2.4.2.1 Tuyển chọn bệnh nhân và chia nhóm

- Các bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng toàn diện có hệ thống theo mẫu bệnh án thống nhất của Khoa YHCT Bệnh viện Xanh Pôn

- Các xét nghiệm được làm tại bệnh viện Xanh Pôn bao gồm:

a Xét nghiệm (làm tại khoa Sinh hoá và Huyết học)

+ Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố

+ Máu lắng: Bình thường máu lắng sau 1 giờ ≤ 10 mm, sau 2 giờ ≤ 20 mm + Xét nghiệm sinh hóa máu: urê, creatinin, ALT, AST

+ Sinh hóa nước tiểu: protein niệu, tế bào niệu

b Chụp X- quang khớp gối

- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Xanh Pôn Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được chụp X- quang khớp gối ở hai tư thế đứng

thẳng và nghiêng tại thời điểm trước điều trị

- Chọn các bệnh nhân thỏa mcn các yêu cầu của đối tượng nghiên cứu như đc đề cập ở phần 2.3

- Sau đó, chia các bệnh nhân đc lựa chọn vào hai nhóm điều trị: nhóm

đối chứng, và nhóm nghiên cứu như đc đề cập ở phần 2.4.1

- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được theo dõi và điều trị nội trú

tại Khoa YHCT bệnh viện Xanh Pôn một đợt 20 ngày