Ch−ơng 4 bàn luận
4.1. nhận xét đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Yếu tố tuổi
Đặc điểm về tuổi của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đồng nhất (bảng 3.1), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 66,81 ± 7,88 , thấp nhất 50, cao nhất là 86. Bệnh nhân thoái hoá khớp gối trong nghiên cứu từ 60 tuổi trở lên chiếm 86%.
Tuổi trung bình của bệnh nhân THK gối trong một số nghiên cứu gần đây của các tác giả Nguyễn Thị ái (2006)[3] trên 116 bệnh nhân là 62 ± 10, tác giả Nguyễn Văn Pho (2007)[32] trên 151 bệnh nhân là 63,2±10 và tác giả Cầm Thị H−ơng (2008)[18] trên 206 bệnh nhân là 58,57±10,85.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có phần cao hơn so với các nghiên cứu trên (66,81 ± 7,88) là do nghiên cứu của chúng tôi đ−ợc tiến hành tại bệnh viện Xanh Pôn, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều sống tại Hà Nội, là nơi có chất l−ợng sống tốt hơn, trình độ dân trí cao hơn, và đ−ợc h−ởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tốt hơn các vùng khác, vì thế tuổi bị THK cao hơn, ng−ời có tuổi đến viện khám và điều trị ngày càng nhiềụ Ngoài ra, số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn các nghiên cứu trên (n=64).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả trong n−ớc và n−ớc ngoài về sự ảnh h−ởng của tuổi tác với bệnh THK gối: tuổi là yếu tố quan trọng nhất đối với bệnh THK gối [46] tỷ lệ THK cao ở lứa tuổi từ trên 50, có thể nói rằng ở lứa tuổi này sự lco hoá của sụn khớp đc trở
nên rõ ràng, d−ới tác dụng của các yếu tố cơ học làm cho bệnh THK gối phát triển. Theo qui luật tự nhiên, tuổi càng cao thì các tế bào sụn càng già đi, khả năng tổng hợp collagen và mucopolysaccharid bị giảm sút và rối loạn, chất l−ợng sụn sẽ kém, giảm khả năng đàn hồi và chịu lực. Vì thế, có thể thấy rõ rằng tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất của THK.
4.1.2. Yếu tố giới tính
Cả hai giới đều có thể bị THK nói chung và THK gối nói riêng, nh−ng các nghiên cứu tr−ớc đó tại Việt Nam và trên thế giới đều cho thấy nữ giới bị THK gối chiếm tỷ lệ cao hơn nam giớị Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1/6 (bảng 3.2), tỷ lệ này t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của các tác giả khác: tác giả Pavelka và cộng sự (1992) khảo sát trên 162 BN THK gối thấy tỷ lệ nam/nữ = 1/4 [63], tác giả Đặng Hồng Hoa (1997) [21] trong nghiên cứu trên 42 BN THK gối cũng có tỷ lệ nam/nữ = 1/6.
Nhìn chung, mỗi tác giả tìm đ−ợc tỷ lệ phân bố theo giới tính khác nhau, nh−ng đều có điểm chung giống nhau là bệnh hay gặp ở phụ nữ hơn nam giớị Tuy đến nay, điều này vẫn ch−a đ−ợc giải thích thoả đáng, nh−ng có nhiều tác giả cho rằng nữ dễ bị THK hơn nam là do sự thay đổi hormon. Nghiên cứu trên invitro bằng nuôi cấy sụn khớp [48] thấy thụ thể estrogen trên bề mặt tạo cốt bào và huỷ cốt bào gợi ý là hormon nữ làm thay đổi tế bào sụn trong điều kiện nuôi cấy, và những nghiên cứu dịch tễ học sử dụng hormon thay thế sau mcn kinh làm THK tiến triển chậm.
4.1.3. Yếu tố nghề nghiệp
Bệnh nhân thuộc nhóm lao động chân tay trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ 60,9% , lao động trí óc là 39,1%. Nhận xét của chúng tôi cũng t−ơng tự với kết luận của tác giả Nguyễn Thị ái (2006) [3] nghiên cứu trên 116 bệnh nhân THK gối trong đó bệnh nhân thuộc nhóm nghề lao động chân tay chiếm tỷ lệ 61,2%.
Yếu tố nghề nghiệp đc đ−ợc chứng minh là một trong các yếu tố nguy cơ gây bệnh thoái hoá khớp gối [22],[34]. Nhiều tác giả thống nhất rằng
những công việc nặng nhọc kéo dài hoặc lặp đi lặp lại nhiều lần nh−: làm ruộng, gánh nặng, b−ng bê, khuân vác nặng, đi nhiều, đứng nhiềụ.. làm tăng sức nặng tì đè lên bề mặt khớp, làm quá sức chịu đựng của sụn gây ra các vi chấn th−ơng liên tiếp cho sụn khớp. Sự tích tụ các vi chấn th−ơng liên tiếp này làm rạn nứt bề mặt sụn và các nứt gcy ở đầu x−ơng d−ới sụn, dần dần làm mất sụn, xơ hoá đầu x−ơng và dẫn tới thoái hoá sụn, thoái hoá khớp [53],[56],[66].
4.1.4. Chỉ số khối l−ợng cơ thể BMI
Nhiều nghiên cứu đc chỉ ra ảnh h−ởng của chỉ số khối l−ợng cơ thể đến tình trạng thoái hoá khớp, đặc biệt là khớp gốị Các cá thể thể béo phì có tình trạng thoái hoá khớp sớm hơn và mức độ thoái hoá khớp nặng hơn. Mức độ tăng cân tỉ lệ thuận với sự tăng các triệu chứng của bệnh. Nguy cơ mắc thoái hoá khớp gối ở ng−ời béo phì tăng gấp 7 lần ng−ời bình th−ờng [65]. Theo Sokolff, béo phì gây nên những thay đổi về t− thế và dáng đi làm tăng sức đè nặng lên bề mặt sụn khớp.
Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân theo nghiên cứu của tác giả Đặng Hồng Hoa (1997) [21] là 52,4% và 69% theo Nguyễn Thị ái (2006) [3]. Nghiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài cũng cho thấy tình trạng thừa cân là rất phổ biến. Saranatra (2003)[69] nghiên cứu tại Thái Lan, nhóm béo phì có chỉ số khối l−ợng cơ thể trung bình là 26,74 ± 3,95. Yongkang L. [74] cũng nhận thấy BMI trung bình của nhóm nghiên cứu tại Trung Quốc là 25,96±6,7.
Chỉ số khối cơ thể BMI trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,47±2,32 , thấp nhất là 16,0 , cao nhất là 30,2 (bảng 3.4). Số bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể ở mức độ béo (BMI > 23) là 40,6%. Chỉ số BMI trung bình và tỷ lệ bệnh nhân thừa cân trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn so với các tác giả trên (40,6%), có thể do tỷ lệ ng−ời già béo phì ở Việt Nam không cao nh− các n−ớc phát triển khác. Ngoài ra, chỉ số BMI thấp có thể do tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao (66,81 ± 7,88), khả năng hấp thu chất dinh d−ỡng và ăn uống ở ng−ời có tuổi th−ờng kém hơn.
4.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
4.2.1. Phân bố đối t−ợng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh
Thoái hoá khớp là bệnh diễn biến mạn tính, gây đau và biến dạng khớp, th−ờng không có dấu hiệu viêm. Nguyên nhân của bệnh là quá trình lco hoá và tình trạng quá tải kéo dài của sụn khớp [2]. Bệnh diễn biến lâu ngày mới ảnh h−ởng đến chức năng vận động của khớp. Giai đoạn đầu bệnh nhân chỉ cần nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm đau thông th−ờng, bệnh nhân th−ờng chỉ đến viện khi chức năng vận động của khớp bị ảnh h−ởng. Đây cũng là lý do giải thích vì sao thời gian bị bệnh cho đến thời điểm nghiên cứu của nhiều tác giả đều khá dàị Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình là 4,84 ± 6,23 năm, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh từ 1 – 5 năm chiếm 46,9% (biểu đồ 3.1).
Nói chung, bệnh nhân thoái hóa khớp gối th−ờng có thời gian mắc bệnh t−ơng đối dàị Thời gian mắc bệnh trung bình ở các bệnh nhân thoái hóa khớp gối trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Pho (2007) [32] là 4,3 ± 2,7 năm. Số liệu này trong các nghiên cứu ở Trung Quốc còn cao hơn: Thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân thoái hóa khớp gối của Li Yongkang (1995) [74] là 4,6±3,3 năm; Fang Ruicai (1995)[41] là 4,8±3,5 năm; Long Fangchang (1995) [42] 5,6±4,9 năm; Zhou Qirong (1995) [75] là 5,9±4,5 năm.... Tuổi thọ càng cao, tỷ lệ thoái hóa khớp càng cao, càng nhiều bệnh nhân đc mắc bệnh nhiều năm. Thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân thoái hóa khớp gối trong nghiên cứu của giả Tang Zhenjiang (1995) [70] là 7,5±6,5 năm.
4.2.2. Vị trí tổn th−ơng khớp gối của 2 nhóm nghiên cứu
Vị trí tổn th−ơng khớp giữa hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt (p > 0,05). Số bệnh nhân thoái hoá cả hai khớp chiếm tỷ lệ cao nhất 67,2% , thoái hoá một khớp là 32,8% , trong đó tỷ lệ thoái hoá khớp gối bên phải (23,4%) cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với bên trái (9,4%) .
trở thành một trong những khớp dễ bị thoái hoá. ở giai đoạn sớm, th−ờng đau một bên khớp, sau đó bệnh tiến triển sẽ dẫn đến thoái hoá cả hai bên. Trong số những bệnh nhân chỉ thoái hoá một khớp, tỷ lệ tổn th−ơng ở gối phải cao hơn gối trái, có thể do tỷ lệ ng−ời thuận chân phải, tay phải nhiều hơn bên trái, khớp gối phải là gối bên chi thuận nên vận động và chịu lực nhiều hơn, làm quá trình thoái hoá khớp diễn ra sớm hơn.
4.2.3. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân tr−ớc nghiên cứu
* Triệu chứng và mức độ đau khớp gối tr−ớc điều trị theo thang điểm VAS.
Thoái hoá khớp là một bệnh có diễn biến từ từ, tiến triển qua nhiều năm. Đau khớp th−ờng là triệu chứng đầu tiên của thoái hoá khớp biểu hiện trên lâm sàng, và đây cũng chính là triệu chứng khiến bệnh nhân phải đến bệnh viện điều trị. Triệu chứng đau khớp th−ờng tiến triển nặng dần theo thời gian, theo mức độ bệnh. Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá mức độ đau, dựa trên cảm nhận chủ quan của bệnh nhân đ−ợc biểu diễn thông qua một th−ớc đo chia vạch từ 0 đến 10 điểm. Đây là thang điểm đánh giá mức độ đau đ−ợc sử dụng khá phổ biến trong các nghiên cứụ Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu chứng đau (theo đánh giá bằng thang điểm VAS) từ mức độ vừa (> 4 điểm) trở lên, trong đó tỷ lệ bệnh nhân có mức độ đau nặng chiếm 71,9%. Kết quả này cũng t−ơng tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Pho (2007) [32], 70,9% bệnh nhân đau khớp gối ở mức độ nặng.
* Mức độ tổn th−ơng thoái hóa khớp gối theo thang điểm Lequesne tr−ớc điều trị.
Thang điểm Lequesne [76] đ−ợc áp dụng khá phổ biến để đánh giá mức độ đau và mức độ tổn th−ơng chức năng khớp gốị Tại thời điểm tr−ớc nghiên cứu, 95,3% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chức năng khớp gối (theo thang điểm Lequesne) bị tổn th−ơng từ mức độ nặng trở lên, trong đó bệnh nhân có mức độ tổn th−ơng khớp gối trầm trọng chiếm tỷ lệ cao nhất 45,3%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Pho
(2007)[32] trên 151 bệnh nhân, 70,9% bệnh nhân bị tổn th−ơng khớp gối ở mức độ trầm trọng, nh−ng cao hơn tác giả Nguyễn thị ái (2006)[3] mức độ trầm trọng là 37,1% , và Đặng Hồng Hoa (1997) [21] trong nghiên cứu trên 42 BN, có 26% bị tổn th−ơng chức năng khớp gối ở mức độ trầm trọng. Thoái hoá khớp gối là nguyên nhân dẫn tới hạn chế và giảm khả năng vận động ở ng−ời có tuổi, và đây cũng là nguyên nhân dẫn tới bỏ việc, mất việc của hàng triệu ng−ời Mỹ mỗi năm. Theo Patrella [62], tại Canada có đến 25% số dân trên 55 tuổi từng bị đau khớp gối do thoái hoá ở mức độ nặng, và một nửa trong số đó đ−ợc xác nhận là chức năng vận động của khớp gối bị ảnh h−ởng nhiềụ
* Một số triệu chứng lâm sàng khác của bệnh nhân tr−ớc nghiên cứu:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy (bảng 3.6), các triệu chứng lâm sàng th−ờng gặp ở bệnh nhân thoái hoá khớp gối là: dấu hiệu phá gỉ khớp (84,4%) , tiếng lạo xạo khi cử động khớp gối (79,7%), hạn chế động tác gấp duỗi khớp (68,8%), và dấu hiệu bào gỗ (76,6%). Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) năm 1991, và cũng t−ơng tự kết luận của tác giả Nguyễn Thị ái (2006)[3]: dấu hiệu phá gỉ khớp là 100%, lạo xạo khi cử động 85,3%, hạn chế gấp duỗi 51,7%, và dấu hiệu bào gỗ là 74,1%.
Ngoài ra, các triệu chứng ít gặp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là: tràn dịch khớp (14,1%), teo cơ (4,7%), phì đại đầu x−ơng(15,6%), và nóng da tại khớp (18,8%).
* Mức độ hạn chế TVĐ khớp gối của 2 nhóm nghiên cứu tr−ớc điều trị
Tại thời điểm đánh giá bệnh nhân tr−ớc khi điều trị, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị hạn chế TVĐ (82,9%), trong đó hạn chế mức độ nhẹ là 43,8% , hạn chế mức độ trung bình là 34,4% , và mức độ nặng là 4,7%. Sự khác biệt về mức độ hạn chế TVĐ giữa 2 nhóm bệnh nhân tr−ớc điều trị là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả của chúng tôi t−ơng tự với kết luận của tác giả Mai Thị D−ơng (2006)[15], nghiên cứu tác dụng giảm
đau của điện châm trên bệnh nhân THK gối, tỷ lệ bệnh nhân hạn chế TVĐ trung bình 30%, nhẹ là 30% và mức độ nặng là 6,7%.
Kết quả trên cho thấy, hạn chế TVĐ là một triệu chứng hay gặp trong bệnh THK gốị Hạn chế TVĐ là do đau, s−ng khớp, tràn dịch khớp, kén Baker, teo cơ, yếu cơ, đó là nguyên nhân dẫn đến tàn phế cho bệnh nhân. Vì vậy, phát hiện sớm, quản lý tốt các bệnh nhân THK gối tránh biến chứng này sẽ giúp giảm bớt gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và xc hộị
4.2.4. Đặc điểm mức độ tổn th−ơng khớp gối trên hình ảnh X quang
Cho đến nay, mặc dù đc có nhiều ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh mới đ−ợc ứng dụng vào chẩn đoán và đánh giá mức độ THK gối, nh−ng chụp Xquang th−ờng quy khớp gối ở hai t− thế thẳng và nghiêng là ph−ơng pháp chính th−ờng đ−ợc chỉ định để chẩn đoán bệnh và đánh giá mức độ tổn th−ơng thoái hoá khớp, vì đây là ph−ơng pháp đơn giản, dễ thực hiện. Tổn th−ơng THK trên phim Xquang th−ờng quy đ−ợc đặc tr−ng bởi sự mất sụn khớp và hoạt động tái tạo lại của x−ơng d−ới sụn, biểu hiện bởi sự hẹp khe khớp, có gai x−ơng, đặc x−ơng d−ới sụn, đôi khi có hốc ở đầu x−ơng d−ới sụn (gặp trong THK tiến triển). Tổn th−ơng ban đầu ở sụn khớp sau tổn th−ơng đến đầu x−ơng d−ới sụn, cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp, lệch trục khớp.
Mức độ tổn th−ơng thoái hoá khớp gối trên Xquang theo phân loại của Kellgren và Lawrence đ−ợc chia làm bốn giai đoạn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân THK gối trên hình ảnh X quang (theo ph−ơng pháp phân loại của Kellgren và Lawrence) ở giai đoạn I và giai đoạn II chiếm đa số (93,7%). Kết quả này cũng t−ơng tự với nghiên cứu của tác giả Cầm Thị H−ơng (2008)[18], trên tổng số 206 bệnh nhân thì 187 bệnh nhân (87,36%) có mức độ tổn th−ơng khớp gối ở giai đoạn I và giai đoạn IỊ Các nghiên cứu về điều trị Boneal Cốt thống linh tại Trung Quốc cũng đ−ợc thực hiện chủ yếu trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối ở giai đoạn II- IIỊ Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn II trong nghiên cứu của Fang Ruicai (1995) là 82% [41]; Long Fangchang (1995) là 82,6% [42] và Zhou Qirong (1995) là 87% [75].
Hình ảnh X quang THK gối phải của BN Trần Văn H.
4.3. đánh giá kết quả điều trị
4.3.1. Đánh giá tác dụng giảm đau thông qua cải thiện chỉ số VAS
* Trong thời gian dùng thuốc:
Điểm đau trung bình tr−ớc điều trị của nhóm nghiên cứu (NC) là 7,13 ± 1,26 và của nhóm đối chứng (ĐC) là 7,13 ± 1,24 (p > 0,05). Từ khi bắt đầu điều trị, điểm đau trung bình VAS của 2 nhóm bệnh nhân đ−ợc cải thiện dần theo thời gian. Sau điều trị 7 ngày, điểm đau trung bình của cả 2 nhóm bệnh nhân đều bắt đầu giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (bảng 3.10), trong đó nhóm NC có hiệu số giảm điểm nhanh hơn nhóm ĐC (p < 0,01). Đến cuối đợt điều trị, tại thời điểm đánh giá D21 , hiệu số giảm điểm ở nhóm NC giảm so với tr−ớc điều trị (D0) là -6,72 ± 1,22 và ở nhóm đối chứng là -4,97 ± 1,60.
Tr−ớc điều trị, 100% bệnh nhân của cả 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi có mức độ đau theo VAS từ mức độ vừa trở lên (biểu đồ 3.4), trong đó mức độ đau nhiều chiếm phần lớn, 75% ở nhóm NC và 68,8% ở nhóm ĐC. Sau điều trị, mức độ đau của bệnh nhân trong cả 2 nhóm đều đ−ợc cải thiện rõ