Vị trí tổn th−ơng khớp giữa hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt (p > 0,05). Số bệnh nhân thoái hoá cả hai khớp chiếm tỷ lệ cao nhất 67,2% , thoái hoá một khớp là 32,8% , trong đó tỷ lệ thoái hoá khớp gối bên phải (23,4%) cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với bên trái (9,4%) .
trở thành một trong những khớp dễ bị thoái hoá. ở giai đoạn sớm, th−ờng đau một bên khớp, sau đó bệnh tiến triển sẽ dẫn đến thoái hoá cả hai bên. Trong số những bệnh nhân chỉ thoái hoá một khớp, tỷ lệ tổn th−ơng ở gối phải cao hơn gối trái, có thể do tỷ lệ ng−ời thuận chân phải, tay phải nhiều hơn bên trái, khớp gối phải là gối bên chi thuận nên vận động và chịu lực nhiều hơn, làm quá trình thoái hoá khớp diễn ra sớm hơn.
4.2.3. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân tr−ớc nghiên cứu
* Triệu chứng và mức độ đau khớp gối tr−ớc điều trị theo thang điểm VAS.
Thoái hoá khớp là một bệnh có diễn biến từ từ, tiến triển qua nhiều năm. Đau khớp th−ờng là triệu chứng đầu tiên của thoái hoá khớp biểu hiện trên lâm sàng, và đây cũng chính là triệu chứng khiến bệnh nhân phải đến bệnh viện điều trị. Triệu chứng đau khớp th−ờng tiến triển nặng dần theo thời gian, theo mức độ bệnh. Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá mức độ đau, dựa trên cảm nhận chủ quan của bệnh nhân đ−ợc biểu diễn thông qua một th−ớc đo chia vạch từ 0 đến 10 điểm. Đây là thang điểm đánh giá mức độ đau đ−ợc sử dụng khá phổ biến trong các nghiên cứụ Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu chứng đau (theo đánh giá bằng thang điểm VAS) từ mức độ vừa (> 4 điểm) trở lên, trong đó tỷ lệ bệnh nhân có mức độ đau nặng chiếm 71,9%. Kết quả này cũng t−ơng tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Pho (2007) [32], 70,9% bệnh nhân đau khớp gối ở mức độ nặng.
* Mức độ tổn th−ơng thoái hóa khớp gối theo thang điểm Lequesne tr−ớc điều trị.
Thang điểm Lequesne [76] đ−ợc áp dụng khá phổ biến để đánh giá mức độ đau và mức độ tổn th−ơng chức năng khớp gốị Tại thời điểm tr−ớc nghiên cứu, 95,3% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chức năng khớp gối (theo thang điểm Lequesne) bị tổn th−ơng từ mức độ nặng trở lên, trong đó bệnh nhân có mức độ tổn th−ơng khớp gối trầm trọng chiếm tỷ lệ cao nhất 45,3%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Pho
(2007)[32] trên 151 bệnh nhân, 70,9% bệnh nhân bị tổn th−ơng khớp gối ở mức độ trầm trọng, nh−ng cao hơn tác giả Nguyễn thị ái (2006)[3] mức độ trầm trọng là 37,1% , và Đặng Hồng Hoa (1997) [21] trong nghiên cứu trên 42 BN, có 26% bị tổn th−ơng chức năng khớp gối ở mức độ trầm trọng. Thoái hoá khớp gối là nguyên nhân dẫn tới hạn chế và giảm khả năng vận động ở ng−ời có tuổi, và đây cũng là nguyên nhân dẫn tới bỏ việc, mất việc của hàng triệu ng−ời Mỹ mỗi năm. Theo Patrella [62], tại Canada có đến 25% số dân trên 55 tuổi từng bị đau khớp gối do thoái hoá ở mức độ nặng, và một nửa trong số đó đ−ợc xác nhận là chức năng vận động của khớp gối bị ảnh h−ởng nhiềụ
* Một số triệu chứng lâm sàng khác của bệnh nhân tr−ớc nghiên cứu:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy (bảng 3.6), các triệu chứng lâm sàng th−ờng gặp ở bệnh nhân thoái hoá khớp gối là: dấu hiệu phá gỉ khớp (84,4%) , tiếng lạo xạo khi cử động khớp gối (79,7%), hạn chế động tác gấp duỗi khớp (68,8%), và dấu hiệu bào gỗ (76,6%). Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) năm 1991, và cũng t−ơng tự kết luận của tác giả Nguyễn Thị ái (2006)[3]: dấu hiệu phá gỉ khớp là 100%, lạo xạo khi cử động 85,3%, hạn chế gấp duỗi 51,7%, và dấu hiệu bào gỗ là 74,1%.
Ngoài ra, các triệu chứng ít gặp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là: tràn dịch khớp (14,1%), teo cơ (4,7%), phì đại đầu x−ơng(15,6%), và nóng da tại khớp (18,8%).
* Mức độ hạn chế TVĐ khớp gối của 2 nhóm nghiên cứu tr−ớc điều trị
Tại thời điểm đánh giá bệnh nhân tr−ớc khi điều trị, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị hạn chế TVĐ (82,9%), trong đó hạn chế mức độ nhẹ là 43,8% , hạn chế mức độ trung bình là 34,4% , và mức độ nặng là 4,7%. Sự khác biệt về mức độ hạn chế TVĐ giữa 2 nhóm bệnh nhân tr−ớc điều trị là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả của chúng tôi t−ơng tự với kết luận của tác giả Mai Thị D−ơng (2006)[15], nghiên cứu tác dụng giảm
đau của điện châm trên bệnh nhân THK gối, tỷ lệ bệnh nhân hạn chế TVĐ trung bình 30%, nhẹ là 30% và mức độ nặng là 6,7%.
Kết quả trên cho thấy, hạn chế TVĐ là một triệu chứng hay gặp trong bệnh THK gốị Hạn chế TVĐ là do đau, s−ng khớp, tràn dịch khớp, kén Baker, teo cơ, yếu cơ, đó là nguyên nhân dẫn đến tàn phế cho bệnh nhân. Vì vậy, phát hiện sớm, quản lý tốt các bệnh nhân THK gối tránh biến chứng này sẽ giúp giảm bớt gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và xc hộị
4.2.4. Đặc điểm mức độ tổn th−ơng khớp gối trên hình ảnh X quang
Cho đến nay, mặc dù đc có nhiều ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh mới đ−ợc ứng dụng vào chẩn đoán và đánh giá mức độ THK gối, nh−ng chụp Xquang th−ờng quy khớp gối ở hai t− thế thẳng và nghiêng là ph−ơng pháp chính th−ờng đ−ợc chỉ định để chẩn đoán bệnh và đánh giá mức độ tổn th−ơng thoái hoá khớp, vì đây là ph−ơng pháp đơn giản, dễ thực hiện. Tổn th−ơng THK trên phim Xquang th−ờng quy đ−ợc đặc tr−ng bởi sự mất sụn khớp và hoạt động tái tạo lại của x−ơng d−ới sụn, biểu hiện bởi sự hẹp khe khớp, có gai x−ơng, đặc x−ơng d−ới sụn, đôi khi có hốc ở đầu x−ơng d−ới sụn (gặp trong THK tiến triển). Tổn th−ơng ban đầu ở sụn khớp sau tổn th−ơng đến đầu x−ơng d−ới sụn, cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp, lệch trục khớp.
Mức độ tổn th−ơng thoái hoá khớp gối trên Xquang theo phân loại của Kellgren và Lawrence đ−ợc chia làm bốn giai đoạn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân THK gối trên hình ảnh X quang (theo ph−ơng pháp phân loại của Kellgren và Lawrence) ở giai đoạn I và giai đoạn II chiếm đa số (93,7%). Kết quả này cũng t−ơng tự với nghiên cứu của tác giả Cầm Thị H−ơng (2008)[18], trên tổng số 206 bệnh nhân thì 187 bệnh nhân (87,36%) có mức độ tổn th−ơng khớp gối ở giai đoạn I và giai đoạn IỊ Các nghiên cứu về điều trị Boneal Cốt thống linh tại Trung Quốc cũng đ−ợc thực hiện chủ yếu trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối ở giai đoạn II- IIỊ Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn II trong nghiên cứu của Fang Ruicai (1995) là 82% [41]; Long Fangchang (1995) là 82,6% [42] và Zhou Qirong (1995) là 87% [75].
Hình ảnh X quang THK gối phải của BN Trần Văn H.
4.3. đánh giá kết quả điều trị
4.3.1. Đánh giá tác dụng giảm đau thông qua cải thiện chỉ số VAS
* Trong thời gian dùng thuốc:
Điểm đau trung bình tr−ớc điều trị của nhóm nghiên cứu (NC) là 7,13 ± 1,26 và của nhóm đối chứng (ĐC) là 7,13 ± 1,24 (p > 0,05). Từ khi bắt đầu điều trị, điểm đau trung bình VAS của 2 nhóm bệnh nhân đ−ợc cải thiện dần theo thời gian. Sau điều trị 7 ngày, điểm đau trung bình của cả 2 nhóm bệnh nhân đều bắt đầu giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (bảng 3.10), trong đó nhóm NC có hiệu số giảm điểm nhanh hơn nhóm ĐC (p < 0,01). Đến cuối đợt điều trị, tại thời điểm đánh giá D21 , hiệu số giảm điểm ở nhóm NC giảm so với tr−ớc điều trị (D0) là -6,72 ± 1,22 và ở nhóm đối chứng là -4,97 ± 1,60.
Tr−ớc điều trị, 100% bệnh nhân của cả 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi có mức độ đau theo VAS từ mức độ vừa trở lên (biểu đồ 3.4), trong đó mức độ đau nhiều chiếm phần lớn, 75% ở nhóm NC và 68,8% ở nhóm ĐC. Sau điều trị, mức độ đau của bệnh nhân trong cả 2 nhóm đều đ−ợc cải thiện rõ rệt (p < 0,01), tỷ lệ bệnh nhân hết đau và đau nhẹ tăng lên, không có bệnh nhân nào đau nhiềụ Kết quả đạt đ−ợc sau 21 ngày điều trị (biểu đồ 3.5), theo đánh giá bằng thang điểm VAS, ở nhóm NC là: loại tốt chiếm 65,6%, loại khá 34,3%, cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,01) so với nhóm ĐC: 12,5% tốt, 78,1% khá.
* Sau ngừng thuốc 30 ngày:
Mức độ đau của bệnh nhân trong hai nhóm vẫn tiếp tục đ−ợc cải thiện sau ngừng thuốc 30 ngày (bảng 3.11), tuy nhiên sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tại thời điểm D51 (sau ngừng thuốc 30 ngày), chỉ số VAS trung bình của nhóm NC 0,38 ± 0,62 , thấp hơn nhóm ĐC 1,57 ± 1,65 với p < 0,05.
Tác dụng giảm đau theo chỉ số VAS sau điều trị của nhóm NC (điều trị kết hợp bằng Boneal Cốt thống linh và bài thuốc ĐHTKS thang) của chúng tôi có hiệu số giảm điểm (-6,72±1,22) nhiều hơn mức giảm điểm của nhóm dùng
Cốt thống linh đơn thuần (- 4,22± 1,45) theo nghiên cứu của tác giả Cầm Thị H−ơng năm 2008[18]. Vì thế, tỷ lệ bệnh nhân đạt loại tốt (65,6%) ở nhóm NC trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có phần cao hơn nhóm dùng thuốc Boneal Cốt thống linh đơn thuần theo nghiên cứu của tác giả Cầm Thị H−ơng (2008)[18], mức độ tốt chiếm 54,3%.
Thông qua kết quả giảm điểm đau theo VAS ở nhóm bệnh nhân ĐC (điều trị bằng bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang đơn thuần) trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bài thuốc cổ ph−ơng Độc hoạt tang ký sinh thang thật sự có tác dụng giảm đau trên bệnh nhân THK gối, tuy rằng mức độ giảm điểm đau ở nhóm bệnh nhân này còn chậm hơn nhóm bệnh nhân đ−ợc điều trị kết hợp bằng Boneal Cốt thống linh và bài thuốc ĐHTKS thang (p<0,01).
Tác giả Cầm Thị H−ơng (2008) [18], trong nghiên cứu đánh giá tác dụng của cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh so với thuốc chống viêm không steroid (CVKS) trong điều trị thoái hoá khớp gối, nhận xét rằng: cồn thuốc Boneal Cốt thống linh có tác dụng giảm đau nhanh, nh−ng hiệu quả giảm đau lại kém bền vững hơn nhóm đ−ợc điều trị bằng thuốc CVKS. Nh−ng, trong nghiên cứu của chúng tôi, với phác đồ điều trị kết hợp cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh dùng tại chỗ và bài thuốc ĐHTKS thang uống trong đc cho thấy tác dụng giảm đau nhanh hơn và tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị tốt cao hơn so với các nhóm điều trị theo phác đồ đơn thuần bằng bài thuốc ĐHTKS thang trong nghiên cứu của chúng tôi, và nhóm điều trị đơn thuần bằng cồn thuốc Boneal Cốt thống linh hay đơn thuần bằng thuốc CVKS trong nghiên cứu của tác giả Cầm Thị H−ơng.
Thành phần chính của cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh là các vị thuốc Ô đầu, Nhũ h−ơng và Huyết kiệt. Theo YHCT các vị thuốc này có tác dụng chỉ thống, hoạt huyết, khứ ứ, tiêu viêm, th− cân hoạt lạc. Do vậy, khi dùng Boneal Cốt thống linh tại chỗ sẽ làm gicn vi mao mạch, cải thiện vi tuần hoàn, nên có tác dụng giảm đau nhanh, kháng viêm mạnh [16],[19]. Bên cạnh đó là tác
dụng kết hợp của bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang, dùng đ−ờng uống, gồm các vị thuốc có tác dụng trừ phong thấp, chỉ thống, bổ khí huyết, bổ thận [7]. đc tạo ra hiệu quả giảm đau nhanh hơn trên nhóm bệnh nhân NC.
4.3.2. Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng khớp gối thông qua thang điểm Lequesne điểm Lequesne
Đau trong thoái hoá khớp gối là do nhiều cơ chế nh−: phản ứng viêm của màng hoạt dịch, viêm bao khớp, gai x−ơng làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng x−ơng, hoặc do rạn nứt nhỏ x−ơng d−ới sụn gây kích thích. Đau và sự biến đổi cấu trúc kể trên trong thoái hoá khớp gối dẫn đến giảm chức năng vận động của khớp, nhiều tr−ờng hợp khiến bệnh nhân tàn phế. Thang điểm Lequesne đ−ợc áp dụng khá phổ biến để đánh giá mức độ đau và mức độ ảnh h−ởng chức năng khớp gối, các tiêu chí đánh giá bao gồm: mức độ đau ở nhiều t− thế, khả năng đi bộ, và một số vận động khác [55].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tr−ớc điều trị, điểm trung bình theo thang điểm Lequesne ở nhóm NC là 12,59 ± 3,90 và ở nhóm ĐC là 13,59 ± 3,63 không khác nhau có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.12 và biểu đồ 3.6). Nh−ng ngay sau tuần điều trị đầu tiên, mức độ phục hồi chức năng khớp gối theo điểm số trung bình Lequesne trong từng nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, trong đó, điểm trung bình theo thang điểm Lequesne sau mỗi tuần đánh giá của nhóm nghiên cứu giảm nhiều hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm đối chứng. Điểm trung bình theo Lequesne sau điều trị tại thời điểm đánh giá D21 ở nhóm NC là 2,44 ± 3,49, giảm so với tr−ớc điều trị (D0) là -10,16 ± 4,04 , giảm nhiều hơn nhóm đối chứng (-9,13 ± 3,92) với p<0,05.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự với nghiên cứu của một số tác giả khác trong đánh giá tác dụng của cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh. Nhiều tác giả đc cho thấy cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh có hiệu
quả tốt về giảm đau và cải thiện chức năng vận động. Theo tác giả Li Yongkang (1995) [74] điều trị cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh trên 78 bệnh nhân đánh giá qua chỉ số Lequesne tr−ớc điều trị là 11,9±1,6; sau điều trị giảm xuống còn 2,1±2,0 với mức chênh sau tr−ớc là -9,8±1,9. Nghiên cứu của Long Fang Chang (1995) [42] trên 70 bệnh nhân thoái hoá khớp gối sử dụng cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh thì chỉ số Lequesne tr−ớc điều trị là 15,5±2,3, sau điều trị là 6,4±3,6 với mức chênh sau tr−ớc là -9,1±2,1.
Tác giả Cầm Thị H−ơng (2008)[18], nghiên cứu trên 206 bệnh nhân, có 76,2% bệnh nhân tổn th−ơng ở giai đoạn II, 14,2% ở giai đoạn III, 1,9% ở giai đoạn IV (theo ph−ơng pháp phân loại của Kellgren và Lawrence), hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng vận động khớp gối ở nhóm nghiên cứu, theo thang điểm Lequesne, ở mức độ tốt (0-4,95 điểm) là 42,9%. Qua nghiên cứu của mình, tác giả Cầm Thị H−ơng cũng nhận thấy: cồn thuốc đắp Boneal Cốt thống linh đặc biệt có hiệu quả giảm đau nhanh và mạnh đối với những bệnh nhân THK ở giai đoạn I, II (trên X quang) và tr−ờng hợp đau cấp tính, còn tr−ờng hợp bệnh ở giai đoạn III, và IV bệnh mạn tính lâu ngày, tuổi quá cao mức độ giảm bệnh chậm hơn và kém hơn.
Nhận xét trên hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôị Nghiên cứu của chúng tôi trên 64 bệnh nhân, với đa số bệnh nhân (93,8%) bị THK gối (trên X quang) ở giai đoạn I và II (nhóm NC là 96,9%) nên mức độ giảm điểm và tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả điều trị loại tốt ở nhóm NC, theo thang điểm VAS hay thang điểm Lequesne, đều nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân đối chứng. Tr−ớc nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, có chức năng khớp gối (theo thang điểm Lequesne) bị tổn th−ơng từ mức độ nặng trở lên, 93,7% ở nhóm NC, 96,9% ở nhóm ĐC, và không có bệnh nhân nào ở mức độ nhẹ, với p > 0,05 (biểu đồ 3.7). Sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ tổn th−ơng nhẹ tăng ở cả 2 nhóm (biểu đồ 3.8), trong đó
tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt (loại A) của nhóm nghiên cứu (84,4%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng (56,3%) với p<0,05.
Theo YHCT s−ng đau là là tình trạng khí huyết ở kinh mạch bị bế tắc, vận hành không thông mà gây nên (thống tất bất thông), bệnh diễn biến lâu ngày và tái phát nhiều lần làm ảnh h−ởng đến can thận gây biến dạng khớp, cản trở sự hoạt động của khớp mà nguyên nhân gây bế tắc sự vận hành của khí huyết trong kinh mạch là do chính khí suy yếu, vệ khí bất cố, tấu lý sơ hở, tà khí thừa cơ xâm nhập vào bì phu kinh lạc gây ra bệnh [33].
Boneal Cốt thống linh là một chế phẩm có thành phần hoạt chất chính là Ô đầu, Nhũ h−ơng, Băng phiến và Huyết kiệt ngoài ra trong thành phần