- Tự dùng thuốc chống viêm, giảm đau khác từ 5 ngày trở lên trong thời gian nghiên cứu đối với cả 2 nhóm.
- Bỏ dùng thuốc nghiên cứu giữa chừng ≥ 3 ngàỵ
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng một trong các thành phần của thuốc. - Bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa, hoặc có các bệnh lý mạn tính
kèm theo nh−: suy gan, suy thận, viêm gan, bệnh lý ác tính... - Rối loạn hành vi nhận thức
- Phụ nữ có thaị
2.4. ph−ơng pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu theo ph−ơng pháp thử nghiệm lâm sàng, có so sánh với nhóm đối chứng, so sánh tr−ớc và sau điều trị.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn 64 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán thoái hoá khớp gối đáp ứng các tiêu chuẩn về đối t−ợng nghiên cứu nh− đc đề cập ở phần 2.3, sau đó chia làm hai nhóm theo ph−ơng pháp ghép cặp:
Nhóm nghiên cứu (NC): gồm 32 bệnh nhân đ−ợc điều trị bằng bài thuốc ĐHTKS thang dùng uống trong (phác đồ nền) kết hợp với cồn thuốc Boneal Cốt thống linh đắp ngoàị
Nhóm đối chứng (ĐC): gồm 32 bệnh nhân đ−ợc điều trị đơn thuần bằng bài thuốc ĐHTKS dùng uống trong (phác đồ nền).
2.4.2. Quy trình nghiên cứu
2.4.2.1. Tuyển chọn bệnh nhân và chia nhóm
- Các bệnh nhân đều đ−ợc thăm khám lâm sàng toàn diện có hệ thống theo mẫu bệnh án thống nhất của Khoa YHCT Bệnh viện Xanh Pôn.
- Các xét nghiệm đ−ợc làm tại bệnh viện Xanh Pôn bao gồm:
ạ Xét nghiệm (làm tại khoa Sinh hoá và Huyết học)
+ Công thức máu: số l−ợng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố.
+ Máu lắng: Bình th−ờng máu lắng sau 1 giờ ≤ 10 mm, sau 2 giờ ≤ 20 mm + Xét nghiệm sinh hóa máu: urê, creatinin, ALT, AST.
+ Sinh hóa n−ớc tiểu: protein niệu, tế bào niệụ
b. Chụp X- quang khớp gối
- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Xanh Pôn. Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều đ−ợc chụp X- quang khớp gối ở hai t− thế đứng thẳng và nghiêng tại thời điểm tr−ớc điều trị.
- Chọn các bệnh nhân thỏa mcn các yêu cầu của đối t−ợng nghiên cứu nh− đc đề cập ở phần 2.3.
- Sau đó, chia các bệnh nhân đc lựa chọn vào hai nhóm điều trị: nhóm đối chứng, và nhóm nghiên cứu nh− đc đề cập ở phần 2.4.1.
- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều đ−ợc theo dõi và điều trị nội trú tại Khoa YHCT bệnh viện Xanh Pôn một đợt 20 ngàỵ
2.4.2.2. Cách điều trị:
- Nhóm đối chứng: Điều trị đơn thuần bằng bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang sắc uống.
- Nhóm nghiên cứu: Điều trị bằng bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang sắc uống kết hợp với thuốc Boneal Cốt thống linh đắp tại chỗ.
♦ Cách dùng thuốc uống: trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện, tất cả bệnh nhân của hai nhóm đ−ợc uống thuốc sắc (bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang). Thuốc đ−ợc sắc bằng hệ thống nồi hơi tại bộ phận Đông d−ợc của khoa YHCT bệnh viện Xanh Pôn ngày 2 lần, mỗi lần 150ml vào buổi sáng và buổi chiều, dùng liên tục trong 20 ngàỵ
♦ Cách dùng thuốc đắp ngoài: bệnh nhân nhóm nghiên cứu, ngoài uống thuốc sắc sẽ đ−ợc h−ớng dẫn và giám sát đắp thuốc Boneal Cốt thống linh:
+ Thử test ngoài da: đắp thuốc lên da trong 10 phút, quan sát tại vị trí đắp thuốc nếu không có biểu hiện nổi mẩn ngứa là âm tính, có thể tiến hành đắp thuốc
+ Liều l−ợng: Mỗi lần lấy 10ml cho mỗi khớp/ngàỵ
+ Thời gian: Mỗi ngày đắp 1 lần từ 20 đến 30 phút vào một thời gian nhất định trong ngày, dùng liên tục trong 20 ngàỵ
+ Vị trí đắp thuốc: chọn một trong các vị trí quanh khớp gối bị bệnh ở mặt tr−ớc, mặt bên hoặc mặt sau (kheo).
L−u ý: Trong quá trình sử dụng, nếu thấy hiện t−ợng nóng quá mức hoặc cảm giác rát tại vùng da đang đắp thuốc, phải lập tức bỏ băng đắp thuốc. Tr−ờng hợp có hiện t−ợng bỏng da phải ngừng điều trị. Dù có cảm giác dễ chịu cũng không l−u thuốc quá 20 phút mỗi lần, tránh gây bỏng dạ
2.4.2.3. Theo dõi và đánh giá:
- Bệnh án nghiên cứu đ−ợc xây dựng theo mẫu thống nhất. Tất cả bệnh nhân đều đ−ợc làm bệnh án ghi đầy đủ tiền sử, bệnh sử, các chỉ số đánh giá, kết quả thăm khám và các xét nghiệm cần cho chẩn đoán bệnh.
- Các bệnh nhân đ−ợc điều trị trong điều kiện nội trú và đ−ợc theo dõi đầy đủ, cũng nh− đ−ợc kiểm soát chặt chẽ về sự tuân thủ điều trị trong suốt 20 ngày điều trị.
- Bên cạnh việc ghi chép diễn biến bệnh lý trong thời gian 20 ngày điều trị tại Khoa YHCT Bệnh viện Xanh Pôn, các bệnh nhân nghiên cứu đều đ−ợc theo dõi và đánh giá đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu tại 4 thời điểm nh− sau:
Ngày bắt đầu tiến hành nghiên cứu (D0) Sau 7 ngày điều trị (D7)
Sau 14 ngày điều trị (D14) Sau 20 ngày điều trị (D21) Sau ngừng thuốc 30 ngày (D51)
2.4.3. Các chỉ tiêu theo dõi
2.4.3.1. Các chỉ tiêu lâm sàng:
♦ Đặc điểm đối t−ợng nghiên cứu:
Tuổi, giới, nghề nghiệp, chỉ số BMI, thời gian bị bệnh đến khi vào viện, tiền sử, vị trí khớp tổn th−ơng, và một số triệu chứng lâm sàng tr−ớc điều trị.
+ Ph−ơng pháp tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) theo tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho các n−ớc châu á [58],[72].
Gầy: BMI < 18,5 Bình th−ờng: BMI = 18,5 – 23 Béo: BMI > 23
♦ Đánh giá mức độ đau theo VAS (Visual Analog Scale)[15], [47]
- Mức độ đau của bệnh nhân đ−ợc đánh giá theo thang điểm VAS từ 1 đến 10 bằng th−ớc đo độ của hcng Astra- Zenecạ Thang điểm số học đánh giá mức độ đau VAS là một th−ớc có hai mặt:
+ Một mặt: chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm.
+ Một mặt: có 5 hình t−ợng, có thể quy −ớc và mô tả ra các mức để bệnh nhân tự l−ợng giá cho đồng nhất độ đaụ
- Mức độ đau theo VAS đ−ợc chia thành các mức nh− sau: + Không đau: 0 điểm + Đau vừa: 4 - 6 điểm + Đau ít: 1 - 3 điểm + Đau nhiều: 7 - 10 điểm BMI =
Hình 2.4. Thang điểm VAS
[Chiều cao (m)]2
♦ Đánh giá chức năng vận động khớp gối theo thang điểm Lequesne (1984) [23],[24],[37].
Tình trạng bệnh nhân Điểm
Ị Đau hoặc v−ớng
Ạ Ban đêm
- Chỉ khi cử động hoặc ở một số t− thế nào đó 1
- Ngay cả khi nằm yên 2
B. D ấu hiệu phá gỉ khớp
- D−ới 15 phút 1
- Trên 15 phút 2
C. Đứng yên hoặc dẫm chân 30 phút có đau tăng lên không 1
D. Đau khi đi bộ
- Sau một khoảng cách nào đó 1 - Đau ngay khi bắt đầu và ngày càng tăng 2
Ẹ Đau hoặc v−ớng khi đứng lên khỏi ghế mà không vịn tay 1
IỊ Phạm vi đi bộ tối đa (kể cả có đau)
- Giới hạn nh−ng trên 1.000m 1 - Khoảng 1.000m (khoảng 15 phút) 2 - Trên 500m ữ 900m(7 ữ 15 phút) 3 - Trên 300m ữ 500m 4 - Trên 100m ữ 300m 5 - D−ới 100m 6 - Cần một gậy hoặc một nạng chống +1 - Cần hai gậy hoặc hai nạng chống +2
IIỊ Những khó khăn khác
- Có thể đi lên một tầng gác 0 ữ 2 - Có thể đi lên xuống một tầng gác 0 ữ 2 - Có thể ngồi xổm hoặc quì 0 ữ 2 - Có thể đi trên mặt đất lồi lõm 0 ữ 2
Cách chấm điểm:
+ Có làm đ−ợc: 0 điểm + Làm đ−ợc nh−ng khó khăn: 1- 1,5 điểm + Không làm đ−ợc: 2 điểm
- Tổn th−ơng đ−ợc đánh giá trong 5 mức độ: + Trầm trọng: ≥ 14 điểm + Rất nặng: 11 ữ 13 điểm + Nặng: 8 ữ 10 điểm. + Trung bình: 5 ữ 7 điểm. + Nhẹ: 0 ữ 4 điểm. ♦ Tầm vận động khớp gối [15]:
- Tầm vận động (TVĐ) của khớp gối đ−ợc đo dựa trên ph−ơng pháp đo và ghi tầm hoạt động của khớp do Viện hàn lâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình Mỹ đ−ợc Hội nghị Vancouver ở Canada thông qua năm 1964 và hiện đ−ợc quốc tế thừa nhận là ph−ơng pháp tiêu chuẩn – ph−ơng pháp zero – nghĩa là ở vị trí giải phẫu, mọi khớp đ−ợc quy định là 00.
- Dụng cụ đo là th−ớc đo chuyên dụng, có vạch đo góc chia độ từ (00-1800) Biên độ vận động gấp bình th−ờng của khớp gối là: 1350- 1400.
- Đánh giá mức độ hạn chế gấp khớp gối: Đánh giá Độ gấp gối Hạn chế nặng <900 Hạn chế trung bình 90-1200 Hạn chế nhẹ 120-1350 Không hạn chế ≥1350
♦ Đo chỉ số gót mông: kéo cẳng chân sát vào mông đo vị trí từ gót đến mông
♦ Đo chu vi khớp gối: dùng th−ớc dây đo chu vi khớp gối ở vị trí ngang qua giữa
x−ơng bánh chè ở phía tr−ớc và nếp gấp khoeo ở phía sau, có so sánh 2 bên.
♦ Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng:
- Các chỉ tiêu theo dõi:
* Tại khớp: phản ứng đau tăng sau dùng thuốc, nổi sẩn ngứa…
* Toàn thân: nhức đầu, chóng mặt, nổi mề đay …
* Các triệu chứng khác (nếu có)
- Cách theo dõi: thống kê các triệu chứng và thời gian xuất hiện của các tác dụng không mong muốn.
2.4.3.2. Các chỉ tiêu trên cận lâm sàng
+ Huyết học: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, tốc độ máu lắng. + Sinh hoá máu: urê, creatinin, ALT, AST.
+ Sinh hoá n−ớc tiểu: protein niệu, tế bào niệụ
- Cách theo dõi: Các chỉ tiêu xét nghiệm đ−ợc đo l−ờng vào thời điểm D0, và D21 của quá trình điều trị.
2.4.4. Ph−ơng pháp đánh giá kết quả điều trị:
2.4.4.1. Trên lâm sàng
- Mức độ cải thiện của các chỉ số đ−ợc đánh giá bằng so sánh giá trị trung bình giữa các thời điểm. Riêng mức độ đau theo thang điểm VAS sẽ
đ−ợc tiếp tục đánh giá lại tại thời điểm D51 (sau khi ngừng điều trị 30 ngày), bằng cách gọi bệnh nhân đến khám lạị
- Hiệu quả điều trị theo các chỉ số nh− thang điểm VAS, Lequesne, và tầm vận động đ−ợc chia thành 4 mức độ nh− sau:
Tốt: Loại A Khá: Loại B Trung bình: Loại C Kém: Loại D
Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm VAS:
+ Loại A: 0 điểm (không đau). + Loại B: 1 – 4 điểm.
+ Loại C: 5 - 7 điểm. + Loại D: > 8 điểm.
Đánh giá mức độ phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm Lequesne:
+ Loại A: 0 – 4 điểm. + Loại B: 5 – 7 điểm. + Loại C: 8 -10 điểm. + Loại D: > 11 điểm.
Đánh giá mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối theo độ:
+ Loại A: Độ gấp duỗi tăng hơn trên 200 so với độ gấp duỗi ban đầụ + Loại B: Độ gấp duỗi tăng hơn từ 100- 200 so với độ gấp duỗi ban đầụ + Loại C: Độ gấp duỗi tăng hơn từ 50- 100 so với độ gấp duỗi ban đầụ + loại D: Độ gấp duỗi giảm, hoặc hạn chế d−ới 50 so với thời điểm ban
đầu ch−a dùng thuốc.
Đánh giá mức độ cải thiện tầm vận động gấp khớp gối bằng cách so sánh
giá trị trung bình của chỉ số gót-mông theo các thời điểm.
Đánh giá mức độ giảm s−ng khớp gối bằng cách so sánh giá trị trung bình
Đánh giá tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của sản phẩm nghiên cứu
khi kết hợp với bài thuốc ĐHTKS thang bằng cánh thống kê loại tác dụng không mong muốn, tần số xuất hiện, thời gian tồn tại, mức độ nặng nhẹ.
2.4.4.2. Trên cận lâm sàng
- Đánh giá tác dụng tích cực, và tác dụng không mong muốn của sản phẩm nghiên cứu khi kết hợp với bài thuốc sắc ĐHTKS thang trên cận lâm sàng ở các chỉ số huyết học, sinh hoá máu, sinh hoá n−ớc tiểụ
- Cách đánh giá kết quả: So sánh giá trị trung bình tr−ớc sau điều trị của từng nhóm và so sánh giữa hai nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng.
2.4.5. Ph−ơng pháp xử lý số liệu
- Xử lý số liệu theo ph−ơng pháp thống kê y sinh học với sự hỗ trợ của phần mềm Epi-info 6.04 của WHO – 2000 chuyên dùng trong nghiên cứu Y học và ch−ơng trình SPSS 13.0.
- Kết quả đ−ợc thể hiện d−ới dạng giá trị trung bình, và tỷ lệ phần trăm. - Sử dụng các test thống kê th−ờng dùng trong Y học:
+ Test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ.
+ Test T-Student để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình. - Kết quả nghiên cứu đ−ợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.4.6. Ph−ơng pháp khống chế sai số
Để hạn chế các sai số trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi thực hiện một số quy định yêu cầu đ−ợc tuân thủ nh− sau:
+ Bệnh nhân nghiên cứu trong điều kiện nội trú tại bệnh viện, đ−ợc h−ớng dẫn đầy đủ về yêu cầu của điều trị, đ−ợc theo dõi và giám sát chặt chẽ sự tuân thủ quy trình điều trị trong suốt quá trình điều trị.
+ Việc ghi chép phiếu theo dõi và đánh giá các chỉ số lâm sàng do một ng−ời thực hiện.
+ Các chỉ số cận lâm sàng tr−ớc và sau điều trị đ−ợc làm trên cùng một máy và tại cùng một địa điểm là Khoa Huyết học và truyền máu, Khoa Sinh hóa, Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Xanh Pôn.
2.5. thời gian triển khai nghiên cứu
Thời gian thực hiện đề tàitừ tháng 09/2008 – 09/2009.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đ−ợc sự đồng ý của khoa YHCT bệnh viện Xanh Pôn, Khoa YHCT và phòng sau Đại học tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
- Đ−ợc sự tự nguyện hợp tác của đối t−ợng nghiên cứụ Đối t−ợng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia ch−ơng trình nghiên cứụ
Sơ đồ 2.2: tóm tắt quy trình nghiên cứu BN THK gối Nhóm ĐC (n = 32) Nhóm NC (n = 32) Đánh giá LS, CLS tr−ớc điều trị Đánh giá LS, CLS tr−ớc điều trị Phác đồ nền Thuốc ĐHTKS thang (uống trong) Phác đồ nền Thuốc ĐHTKS thang (uống trong) kết hợp Boneal CTL (đắp ngoài) Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sau điều
trị
Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sau điều trị
Phân tích số liệu, đánh giá kết quả Khám lâm sàng, xét nghiệm, chụp X-quang Chẩn đoán xác định THK gối theo ACR 1991 (n= 64)
- Tác dụng điều trị hỗ trợ của thuốc Boneal CTL trong THK gối .
- Tác dụng không mong muốn của thuốc Boneal Cốt thống linh khi điều trị kết hợp với bài thuốc ĐHTKS thang trên LS và CLS.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1.Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm
Nhóm NC Nhóm ĐC Tổng Tuổi n TL(%) n TL(%) n TL(%) p 50 - 59 2 6,3 7 21,9 9 14,1 60 - 69 16 50 11 34,4 27 42,2 ≥ 70 14 43,8 14 43,8 28 43,8 Tổng 32 100 32 100 64 100 X ± SD 67,28 ± 6,41 66,84 ± 9,32 66,81 ± 7,88 (min; max) (53 ; 84) (50 ; 86) (50 ; 86) p > 0,05 Nhận xét:
- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 66,81 ± 7,88 , thấp nhất 50, cao nhất là 86.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ tuổi giữa 2 nhóm bệnh nhân (p > 0,05).
- Bệnh nhân thoái hoá khớp gối trong nghiên cứu từ 60 tuổi trở lên chiếm 86%, d−ới 60 tuổi là 14,1%.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới của 2 nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2. Sự phân bố về giới của 2 nhóm nghiên cứu
Nhóm NC Nhóm ĐC Tổng Giới n TL(%) n TL(%) n TL(%) pNC-ĐC Nam 3 9,4 6 18,8 9 14,1 Nữ 29 90,6 26 81,3 55 85,9 Tổng 32 100 32 100 64 100