Theo mét thống kê của châu Âu, trong số 4326 bệnh nhân thoái hoá khớp được kiểm trathì khớp háng và khớp gối là các khớp bị tổn thương nhiều hơn cả, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 92,
Trang 1Đặt vấn đề
Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý do sụn khớp bị thoái triển, bệnh được xếp vào nhóm các bệnh không do viêm, tiến triển âm thầm, chậm chạp, từng đợt, thường gặp ở người lớn tuổi Theo Kenneth [31] kiểm tra Xquang những người trên 55 tuổi ở Hoa Kỳ thấy 80% c ó dấu hiệu thoái hoá khớp trong khi những người tõ 25 –
34 tuổichỉ có 10% có dấu hiệu thoái hoá khớp Tỷ lệ thoái hoá khớp gối dưới 0, 1% ở độtuổi 25 – 34 và lên tới 10 – 20% ở độ tuổi 65 – 74 [31] Theo ước tính Hoa Kỳ có tới 40 triệu người có biểu hiện thoái hoá khớp háng và các khớp ở chi dưới ( chiếm 33% tổng số những người lao động) Ở Pháp thoái hoá khớp chiếm 28,6% các bệnh
về khớp [2] Theo mét thống kê của châu Âu, trong số 4326 bệnh nhân thoái hoá khớp được kiểm trathì khớp háng và khớp gối là các khớp bị tổn thương nhiều hơn
cả, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 92,1%[11]
Theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm ( 1979 – 1988 ) trong
số những bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan vận động thì các bệnh khớp do thoái hoá chiếm 10,41% trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 13%[1], [5]
Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp hoạt động nhiều [21], khớp gối bị thoái hoá với các triệu chứng đau và hạn chế chức năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh, vì vậy thoái hoá khớp gối không những làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn hạn chế sù giao tiếp với xã hội và gây tổn hại đến kinh tế
Mặc dù ngày nay y học thế giới và trong nước đã có những tiến bộ vượt bậc, nhưng cho đến nay vẫn chưa có loại thuốc nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh THK Trong nhiều năm qua, việc điều trị THK chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm đường toàn thân, hoặc tiêm trực tiếp vào khớp Mặc dù các nhóm thuốc này đã phát huy được tác dụng làm giảm các
Trang 2triệu chứng đau hay giỳp làm chậm quỏ trỡnh thoỏi hoỏ khớp, nhưng nó cũng đang phần nào gõy ra những e ngại cho cỏc bỏc sỹ và bệnh nhõn khi phải sử dụng trong một thời gian kộo dài Vỡ vậy, sự ra đời của cỏc nhúm thuốcdựng ngoài bụi, đắp tại chỗ, đặc biệt là cỏc thuốc cú nguồn gốc thảo dược đang được quan tõm nghiờn cứu và phỏt triển hết sức mạnh mẽ.
Cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh (CTL) có xuất xứ từ Trung Quốc,đợc đa vào thị trờng Việt Nam từ đầu năm 2007, là thuốc dùng ngoài đợc bào chế hoàn toàn từ thảo dợc, đã bắt đầu đợc sử dụng trong
điều trị một số bệnh lý về cơ xơng khớp Tuy nhiên cho đến nay, cáccông trình nghiên cứu đánh giá tác dụng của Cốt Thống Linh trong thực tiễn
điều trị ở Việt Nam vẫncòn rất ít Năm 2007, khoa Cơ X ơng Khớp bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá tác dụngcủaCTL có so sánh với thuốc chống viêm giảm đau của y học hiện đại (YHHĐ) trong điều trị bệnh nhân THK gối Đồng thời với nghiên cứu trên, khoa y học cổ truyền(YHCT) trờng Đại học Y Hà Nội kết hợp với khoa YHCT bệnh viện X anh Pôn đã triển khai một nghiên cứu khác nhằm đánh giá tác dụngcủa CTL kết hợp với thuốc YHCT trong điều trị bệnh nhân THK gối Đề tài này là một phần của nghiên cứu trên đợc thiết kế với hai mục tiêu cụ thể sau:
1 Đỏnh giỏ tỏc dụngđiều trị hỗ trợ của cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh kết hợp với bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang trờn bệnh nhõnthoái hóa khớp gối.
2 Đỏnh giỏ cỏc tỏc dụng khụng mong muốn của phỏc đồ điều trị trờn.
Chương 1 Tổng quan
Trang 31.1 Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
1.1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp gối [12].
Khớp gối là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương
Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [10]
Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm các phần: Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, sụn chêm, xương bánh chè
- Vùng gối trước, từ ngoài vào trong gồm:
Trang 4+ Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè.
- Vùng gối sau: Hè khoeo hình trám được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và một thành trước
+ Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi, cạnh trên trong gồm cơ bám gân
ở nông và cơ bám mạc ở sâu Hai cạnh trên giới hạn thành một hình tam giác (tam giác đùi của trám khoeo) Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân và cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân
+ Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụ nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau
+ Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ của trám khoeo
1.1.2 Bệnh thoái hoá khớp gối
1.1.2.1 Định nghĩa
sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn
và xương dưới sụn (cột sống và đĩa đệm) Sự mất cân bằng này
có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương Thoái hoá khớp liên quan đến tất
cả các mô của khớp động, cuối cùng biểu hiện bởi các thay đổi hình thái , sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất
cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp,
xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn [13]
Trang 5- Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không
do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt ở những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể nh khớp gối, háng [1], [], [13]
- Tên gọi của bệnh tuỳ theo từng nước [2],[5], [15]
không do viêm mặc dù trong đó thường hay có viêm màng hoạt dịch thứ
phát Tên gọi được sử dụng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh tuy nhiên dễ gây nhầm lẫn
Tuy nhiên THK hay được sử dụng nhiều nhất trong đó có Việt Nam
1.1.2.2 Phân loại bệnh thoái hoá khớp gối [12]
- Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi Cùng với sù thay đổi của tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sù thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng sụn, và sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp
- Thoái hoá khớp gối thứ phát: có nhiều nguyên nhân, có thể là do dị tật của trục khớp gối, có thể do tác động của các yếu tố cơ học, do chuyển hoá, hoặc có thể do các di chứng của bệnh viêm khớp
1.1.2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh của thoái hoá khớp gối [2],[5],[31], [41],
[42].
Trong bệnh lý THK gối, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương Sự đánh giá những thay đổi về cấu trúc sụn khớp là mấu chốt để tìm hiểu sinh bệnh học của bệnh
- Bình thường sụn khớp gối dày khoảng 4mm - 6mm màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao Trong tổ chức sụn
Trang 6không có thần kinh và mạch máu Là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan (PGs) và từ các mạch máu của màng sụn thấm qua dịch khớp Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn Những tế bào sụn có nhiệm
- Khi bị tổn thương thoái hoá, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mất dần tính đàn hồi, mỏng, dãn, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển cùng với
sự nặng lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn làm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn mọc thêm các gai xương
Quan sát trên vi thể có thể thấy được sự phồng lên của sụn cùng với sự tăng thể tích nước là những thay đổi sớm nhất trong THK, điều này xảy ra ngay khi có
sự giảm PGs Trong trường hợp muộn hơn có thể thấy chất căn bản bị suy yếu đi, các tế bào sụn nằm lẫn lộn trong chất căn bản mới hình thành, mặc dù có sự sửa chữa những quá trình mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra Trong chất căn bản lượng nước giảm rõ rệt, các sợi Collagen và PGs bị yếu đi, nhiều chỗ bị đứt gãy, cấu trúc trở nên lộn xén Các khuôn Calci ở vùng đầu xương giáp với sụn bị xơ hoá dày lên, các bè xương bị nứt gãy và có thể tạo thành những hốc nhỏ
1.1.2.4 Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp gối
a.Nguyên nhân thoái hoá sụn khớp
Trang 7Nguyên nhân chính xác của sự thoái hoá lớp sụn khớp do nhiều nguyên nhân gây nên, chủ yếu là sự lão hoá của tế bào và tổ chức Ngoài hiện tượng lão hoá, thoái hoá khớp còn có thể do nguyên nhân cơ giới như: hiện tượng tăng trọng tải (tăng cân, tăng tải trọng do nghề nghiệp…), các vi chấn thương
do sinh hoạt hoặc nghề nghiệp trong thời gian kéo dài, các dị tật bẩm sinh,
các biến dạng thứ phát sau chấn thương [Error! Reference source not found.], [Error! Reference source not found.].
Các nguyên nhân trên còn có thể kết hợp với mét sè yếu tố khác làm góp phần thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp nhanh hơn và nặng hơn như: tuổi, giới, cân nặng, yÕu tè chấn thương và cơ học, mật độ xương, yÕu tè di truyền, sù thiếu hụt chuyển hoá
b Nguyên nhân gây đau trong bệnh thoái hoá khớp gối.
Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể và bao giờ cũng có cảm giác chủ quan Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau [4], [8], [12]
Trong bệnh thoái hoá khớp gối, triệu chứng đau chính là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh
Có nhiều yếu tố gây đau:
Màng hoạt dịch Viêm
Xương dưới sụn Rạn nứt rất nhá do gãy xương
Gai xương Kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xương
Bao khớp Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp
c Nguyên nhân gây viêm khớp trong thoái hoá khớp.
Trang 8Thoái hoá khớp thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
Tổn thương màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng nh tổn thương gặp trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể lông
nốt ) Màng hoạt dịch trong THK dày hơn so với màng hoạt dịch bình thường khi quan sát trên nội soi khớp hoặc trên cộng hưởng tõ khớp gối
1.1.2.5 Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp
Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp Có hai giả thuyết được đưa ra [5], [13]
-Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấn thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp
-Thuyết tế bào: với các tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, các enzym này huỷ hoại dần dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK
TÓM TẮT CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA THK THEO
HOWELL [12], [30].
Trang 101.1.2.6.Chẩn đoán thoái hoá khớp gối
a.Triệu chứng lâm sàng THK gối [1], [2],[5], [12], [14], [23].
*Bệnh nhân THK gối thường có mét sè triệu chứng chính như sau:
Trang 11+ Đau ở mặt trước hoặc trong khớp gối, tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm Có thể đau cả khi nghỉ và ban đêm.
+ DÊu hiệu “phá gỉ khớp”(cứng khớp vào buổi sáng dưới 30 phút)
+ Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn Có thể hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng
+ Có thể có tiếng lục khục trong khớp khi cử động
+ Tăng cảm giác đau xương
+ Sờ thấy ụ xương
+ Nhiệt độ da tại khớp gối bình thường hoặc Êm lên không đáng kể
* Ngoài ra có thể có các dấu hiệu:
+ Ên có điểm đau ở khe khớp: bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc Gõ mạnh vào bánh chè thường đau
+ Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối
+ Có thể teo cơ: tổn thương kéo dài thường có teo cơ ở đùi
Phương pháp này có thể quan sát những tổn thương thoái hoá của sụn khớp
ở các mức độ khác nhau, đồng thời có thể kết hợp điều trị được xác nhận là rất có hiệu quả
âm tính
Trang 12Tóm lại các xét nghiệm cơ bản phải bình thường Nếu có bất thường phải tìm nguyên nhân khác Chẩn đoán thoái hoá khớp là chẩn đoán loại trừ.
c Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối
Cho đến nay, đã có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp như:
+ Tiêu chuẩn Lequesne(1984)+ Tiêu chuẩn ACR (1986)+ Tiêu chuẩn ACR (1991)Trong các tiêu chuẩn trên thì tiêu chuẩn ACR năm 1991 được cho là phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam, vì tiêu chuẩn ACR 1991 cho phép chọn bệnh nhân tõ khi mới bắt đầu có triệu chứng THK gối nên Ýt bỏ sót bệnh nhân so với ACR 1986, triệu chứng trong tiêu chuẩn ACR1991 Ýt hơn nên dễ sử dụng hơn, quan trọng nhất là độ nhạy của tiêu chuẩn ACR 1991 cao hơn tiêu chuẩn ACR
1986 và tiêu chuẩn Lequesne
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991[12], [14]
5 Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2
hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2,
3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5
Độ nhạy < 94%, Độ đặc hiệu > 88% Độ nhạy < 94%, Độ đặc hiệu > 88%
1 1 2 7 Điều trị thoái hoá khớp gối
Trang 13Trong THK khi dịch khớp còn bình thường, bệnh nhân có thể không đau,không phải điều trị Khi sụn khớp bị huỷ hoại nhiều và dịch khớp có biểu hiện viêm thì bệnh nhân có đau Có nghiên cứu chỉ ra rằng có sự liên quan giữa đau khớp với sự giảm dịch khớp [34].
Điều trị THK gối bao gồm nhiều phương pháp tuỳ thuộc vào diễn biến và giai đoạn của thoái hoá , bao gồm dùng thuốc, chế độ luyện tập, sinh hoạt
Điều trị THK gối dựa trên nguyên tắc [7]
- Làm chậm quá trình huỷ hoại khớp, ngăn sự thoái hoá sụn khớp
- Giảm đau, duy trì khả năng vận động và tối thiểu hoá sự tàn phế
a Điều trị nội khoa
- Dùng thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh[14].
+ Thuốc giảm đau:
Nhóm thuốc giảm đau còng có nhiều tác dụng phô như độc cho gan (huỷ hoại tế bào gan cấp khi dùng liều cao), thận Nhưng qua nghiên cứu nã Ýt độc vớidạ dày và thận hơn so với thuốc chống viêm không steroid[5], [6]
+ Phương pháp: chêm lại sụn khớp, gọt dũa xương để sửa chữa các khớp, thay mét phần hoặc toàn bộ khớp hoặc ghép sụn, cấy tế bào sụn tự thân, thay khớp giả
1.1.3 Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối
- Trên thế giới
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thoái hoá khớp gối từ nguyên
nhân cơ chế, bệnh sinh đến đặc điểm lâm sàng và điều trị… Dưới đây là nghiên cứu về các phương pháp điều trị THK gối của mét sè tác giả:
Trong thập kỷ 50 Chandler, Wrigh và Hartfall đã tiến hành thử nghiệm tiêm Costicosteroid tại khớp gối thấy có tác dụng giảm đau cải thiện chức năng kéo dài
4 - 8 tuần [28]
Hollander và cộng sự đã nghiên cứu tiêm corticoid trên 20 năm và thấy tác dụng giảm đau rõ rệt [29]
Trang 14Kirwan và Rankin [33] đã so sánh tác dụng tiêm tại chỗ của Steroid với placebo, tác dụng giảm đau và cải thiện chức năng rõ hơn placebo trong vài tuần nhưng không có tác dụng kéo dài.
Dieppe và cộng sự [34] và Williams và cộng sự [43] đều tiến hành nghiên cứu tác dụng của thuốc CVKS trong 2 năm so sánh với thuốc giảm đau đơn thuần Acetaminophen các tác giả nhận thấy thuốc CVKS có hiệu quả trong thời gian 1 -
3 tháng, chỉ khoảng 50% bệnh nhân theo suốt quá trình điều trị, số còn lại bỏ cuộc
vì tác dụng phô và không đạt hiệu quả mong muốn, trong các nghiên cứu này tác dụng kéo dài của thuốc CVKS chỉ hơn thuốc giảm đau đơn thuần mét chót
Gừng (Rhizoma Zingiberis) 11, 0gHuyết Kiệt (Resina Draconis) 0, 1gNhũ hương(Boswelliae Cartevii) 0, 5gMét Dược (Commiphora Myrrha) 0, 5gBăng Phiến (Borneo - camphor) 0, 15g
Tá dược: cồn 500 vđ
Cồn thuốc đắp ngoài Boneal Cốt Thống Linh có tác dông: hoạt huyết, phá ứ, khu phong trừ thấp, giảm đau, chống viêm, giảm sưng, giãn mao mạch, giúp máu lưu thông, thư cân hoạt lạc nên rất thích hợp để điều trị bệnh thoái hoá khớp
Thuốc chứa các dược thảo đã được sử dụng rất lâu đời và thông dông trong
Y học phương đông cụ thể gồmcác thảo dược sau đây[20]:
1 3.1.1 Ô đầu(Radix Aconiti)
Trang 15- Tên khoa học: Aconitum sinense Paxt
- bộ phận dùng: rễ, củ mẹ của cây Ô đầu
- Thành phần hóa học: Ô đầu được xếp vào nhóm thuốc độc bảng A của Y học cổ truyền Hoạt chất chính của củ Ô đầu là aconitin (chất gây tê đầu lưỡi) và các alcaloid khác Ngoài racòn tinh bột, đường, manit, chất nhựa, các acid hữu cơ
- Tính vị quy kinh: Ô đầu có vị cay, ngọt, tính đại nhiệt, có độc, vào 12 đường kinh
- Tác dụng: Chữa bán thân bất toại, chân tay co quắp, nhức mỏi chân tay, đau nhức xương khớp, chữa ho, đạo hãn
-Tác dụng: Tác dụng tuyên thông tạng phủ, lưu thông kinh lạc, do đó có thể trị các chứng đau ở tâm, phúc, hiếp, các khớp chân tay Thuốc chuyên trị bệnh phụ nữ thống kinh, bế kinh, sau khi sinh bị đau do ứ huyết Tác dụng trị phong hàn thấp tý,
bổ can, bổ tâm, giảm đau
- LiÒu dïng: 3 – 10g/ngµy Cã thÓ kÕt hîp víi Mét dîc vµ mét sè vÞ thuèc kh¸c t¸c dông tèt trong ®iÒu trÞ ph¸ huyÕt, t¸n huyÕt, phô n÷ cã thai kh«ng nªn dïng