Theo mét thống kê của châu Âu, trong số 4326 bệnh nhân thoái hoákhớp được kiểm trathì khớp háng và khớp gối là các khớp bị tổn thương nhiều hơn cả, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 92,1
Trang 1Đặt vấn đề
Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý do sụn khớp bị thoái triển, bệnh được xếpvào nhóm các bệnh không do viêm, tiến triển âm thầm, chậm chạp, từng đợt, thườnggặp ở người lớn tuổi Theo Kenneth [31] kiểm tra Xquang những người trên 55 tuổi ởHoa Kỳ thấy 80% c ó dấu hiệu thoái hoá khớp trong khi những người tõ 25 –
34 tuổichỉ có 10% có dấu hiệu thoái hoá khớp Tỷ lệ thoái hoá khớp gối dưới 0, 1% ởđộtuổi 25 – 34 và lên tới 10 – 20% ở độ tuổi 65 – 74 [31] Theo ước tính Hoa Kỳ cótới 40 triệu người có biểu hiện thoái hoá khớp háng và các khớp ở chi dưới ( chiếm33% tổng số những người lao động) Ở Pháp thoái hoá khớp chiếm 28,6% các bệnh
về khớp [2] Theo mét thống kê của châu Âu, trong số 4326 bệnh nhân thoái hoákhớp được kiểm trathì khớp háng và khớp gối là các khớp bị tổn thương nhiều hơn
cả, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 92,1%[11]
Theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm ( 1979 – 1988 ) trong
số những bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan vận động thì các bệnh khớp do thoái hoáchiếm 10,41% trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 13%[1], [5]
Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp hoạtđộng nhiều [21], khớp gối bị thoái hoá với các triệu chứng đau và hạn chế chứcnăng đi lại, sinh hoạt của người bệnh, vì vậy thoái hoá khớp gối không những làmảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn hạn chế sù giao tiếpvới xã hội và gây tổn hại đến kinh tế
Mặc dù ngày nay y học thế giới và trong nước đã có những tiến bộ vượt bậc,nhưng cho đến nay vẫn chưa có loại thuốc nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnhTHK Trong nhiều năm qua, việc điều trị THK chủ yếu là dùng các nhóm thuốcgiảm đau, chống viêm đường toàn thân, hoặc tiêm trực tiếp vào khớp Mặc dù cácnhóm thuốc này đã phát huy được tác dụng làm giảm các
Trang 2triệu chứng đau hay giỳp làm chậm quỏ trỡnh thoỏi hoỏ khớp, nhưng nó cũngđang phần nào gõy ra những e ngại cho cỏc bỏc sỹ và bệnh nhõn khi phải sử dụngtrong một thời gian kộo dài Vỡ vậy, sự ra đời của cỏc nhúm thuốcdựng ngoàibụi, đắp tại chỗ, đặc biệt là cỏc thuốc cú nguồn gốc thảo dược đang được quan tõmnghiờn cứu và phỏt triển hết sức mạnh mẽ.
Cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh (CTL) có xuất xứ từ TrungQuốc,đợc đa vào thị trờng Việt Nam từ đầu năm 2007, là thuốc dùngngoài đợc bào chế hoàn toàn từ thảo dợc, đã bắt đầu đợc sử dụng trong
điều trị một số bệnh lý về cơ xơng khớp Tuy nhiên cho đến nay, cáccôngtrình nghiên cứu đánh giá tác dụng của Cốt Thống Linh trong thực tiễn
điều trị ở Việt Nam vẫncòn rất ít Năm 2007, khoa Cơ Xơng Khớp bệnhviện Bạch Mai đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá tác dụngcủaCTL có sosánh với thuốc chống viêm giảm đau của y học hiện đại (YHHĐ) trong điềutrị bệnh nhân THK gối Đồng thời với nghiên cứu trên, khoa y học cổtruyền(YHCT) trờng Đại học Y Hà Nội kết hợp với khoa YHCT bệnh việnXanh Pôn đã triển khai một nghiên cứu khác nhằm đánh giá tác dụngcủaCTL kết hợp với thuốc YHCT trong điều trị bệnh nhân THK gối Đề tàinày là một phần của nghiên cứu trên đợc thiết kế với hai mục tiêu cụ thểsau:
1 Đỏnh giỏ tỏc dụngđiều trị hỗ trợ của cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh kết hợp với bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang trờn bệnh nhõnthoái hóa khớp gối.
2 Đỏnh giỏ cỏc tỏc dụng khụng mong muốn của phỏc đồ điều trị trờn.
Chương 1 Tổng quan1.1 Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
Trang 31.1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp gối [12].
Khớp gối là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng,khớp lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương
Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [10]
Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm các phần: Đầu dưới xương đùi, đầu trênxương chày, sụn chêm, xương bánh chè
- Vùng gối trước, từ ngoài vào trong gồm:
+ Lớp da mỏng
Trang 4+ Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm ởphía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch.
+ Mạc: bao phủ phía trước và hai bên khớp gối Phía ngoài bám vào lồicầu ngoài xương chày và chỏm xương mác
+ Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè
- Vùng gối sau: Hè khoeo hình trám được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau vàmột thành trước
+ Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi, cạnh trên trong gồm cơ bám gân
ở nông và cơ bám mạc ở sâu Hai cạnh trên giới hạn thành một hình tam giác (tamgiác đùi của trám khoeo) Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân và cạnhdưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân
+ Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụnối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau
+ Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơcủa trám khoeo
1.1.2 Bệnh thoái hoá khớp gối
1.1.2.1 Định nghĩa
sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn
và xương dưới sụn (cột sống và đĩa đệm) Sự mất cân bằng này
có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển,chuyển hoá và chấn thương Thoái hoá khớp liên quan đến tất
cả các mô của khớp động, cuối cùng biểu hiện bởi các thay đổihình thái , sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất
cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp,
xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn[13]
Trang 5- Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không
do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt ở nhữngkhớp phải chịu sức nặng của cơ thể nh khớp gối, háng [1], [], [13]
- Tên gọi của bệnh tuỳ theo từng nước [2],[5], [15]
không do viêm mặc dù trong đó thường hay có viêm màng hoạt dịch thứ
phát Tên gọi được sử dụng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh tuy nhiên dễ gâynhầm lẫn
Tuy nhiên THK hay được sử dụng nhiều nhất trong đó có Việt Nam
1.1.2.2 Phân loại bệnh thoái hoá khớp gối [12]
- Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnhthường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi Cùng với sù thay đổi của tuổi tác, sựthích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm.Nguyên nhân của sù thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùngkhớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng sụn, và sự phân bố chịu lực củakhớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp
- Thoái hoá khớp gối thứ phát: có nhiều nguyên nhân, có thể là do dị tật củatrục khớp gối, có thể do tác động của các yếu tố cơ học, do chuyển hoá, hoặc cóthể do các di chứng của bệnh viêm khớp
1.1.2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh của thoái hoá khớp gối [2],[5],[31], [41],
[42].
Trong bệnh lý THK gối, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương Sự đánhgiá những thay đổi về cấu trúc sụn khớp là mấu chốt để tìm hiểu sinh bệnh học củabệnh
- Bình thường sụn khớp gối dày khoảng 4mm - 6mm màu trắng ánh xanh,nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao Trong tổ chức sụn
Trang 6không có thần kinh và mạch máu Là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chấtdinh dưỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua cácproteoglycan (PGs) và từ các mạch máu của màng sụn thấm qua dịch khớp Thànhphần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn Những tế bào sụn có nhiệm
- Khi bị tổn thương thoái hoá, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mấtdần tính đàn hồi, mỏng, dãn, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển cùng với
sự nặng lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụnlàm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn mọc thêm các gaixương
Quan sát trên vi thể có thể thấy được sự phồng lên của sụn cùng với sự tăngthể tích nước là những thay đổi sớm nhất trong THK, điều này xảy ra ngay khi có
sự giảm PGs Trong trường hợp muộn hơn có thể thấy chất căn bản bị suy yếu đi,các tế bào sụn nằm lẫn lộn trong chất căn bản mới hình thành, mặc dù có sự sửachữa những quá trình mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra Trong chất căn bản lượng nướcgiảm rõ rệt, các sợi Collagen và PGs bị yếu đi, nhiều chỗ bị đứt gãy, cấu trúc trởnên lộn xén Các khuôn Calci ở vùng đầu xương giáp với sụn bị xơ hoá dày lên,các bè xương bị nứt gãy và có thể tạo thành những hốc nhỏ
1.1.2.4 Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp gối
a.Nguyên nhân thoái hoá sụn khớp
Trang 7Nguyên nhân chính xác của sự thoái hoá lớp sụn khớp do nhiều nguyên nhângây nên, chủ yếu là sự lão hoá của tế bào và tổ chức Ngoài hiện tượng lão hoá,thoái hoá khớp còn có thể do nguyên nhân cơ giới như: hiện tượng tăng trọng tải(tăng cân, tăng tải trọng do nghề nghiệp…), các vi chấn thương
do sinh hoạt hoặc nghề nghiệp trong thời gian kéo dài, các dị tật bẩm sinh,
các biến dạng thứ phát sau chấn thương [Error! Reference source not found.], [Error! Reference source not found.].
Các nguyên nhân trên còn có thể kết hợp với mét sè yếu tố khác làm góp phần thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp nhanh hơn và nặng hơn như: tuổi, giới, cân nặng, yÕu tè chấn thương và cơ học, mật độ xương, yÕu tè di truyền, sù thiếu hụt chuyển hoá
b Nguyên nhân gây đau trong bệnh thoái hoá khớp gối.
Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể và bao giờ cũng có cảm giác chủ quan.Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên một đápứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau [4], [8], [12]
Trong bệnh thoái hoá khớp gối, triệu chứng đau chính là nguyên nhân đầutiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh
Có nhiều yếu tố gây đau:
Màng hoạt dịch Viêm
Xương dưới sụn Rạn nứt rất nhá do gãy xương
Gai xương Kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xương
Dây chằng Co kéo, giãn
Bao khớp Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp
c Nguyên nhân gây viêm khớp trong thoái hoá khớp.
Trang 8Thoái hoá khớp thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
Tổn thương màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng nh tổn thương gặp trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể lông
nốt ) Màng hoạt dịch trong THK dày hơn so với màng hoạt dịch bình thường khi quan sát trên nội soi khớp hoặc trên cộng hưởng tõ khớp gối
1.1.2.5 Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp
Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp Có hai giả thuyết đượcđưa ra [5], [13]
-Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấnthương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycantrong tổ chức của sụn khớp
-Thuyết tế bào: với các tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụngiải phóng các enzym tiêu protein, các enzym này huỷ hoại dần dần các chất cơbản là nguyên nhân dẫn đến THK
TÓM TẮT CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA THK THEO
HOWELL [12], [30].
Trang 101.1.2.6.Chẩn đoán thoái hoá khớp gối
a.Triệu chứng lâm sàng THK gối [1], [2],[5], [12], [14], [23].
*Bệnh nhân THK gối thường có mét sè triệu chứng chính như sau:
Trang 11+ Đau ở mặt trước hoặc trong khớp gối, tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồixổm Có thể đau cả khi nghỉ và ban đêm.
+ DÊu hiệu “phá gỉ khớp”(cứng khớp vào buổi sáng dưới 30 phút)
+ Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn Có thểhạn chế nhiều phải chống gậy, nạng
+ Có thể có tiếng lục khục trong khớp khi cử động
+ Tăng cảm giác đau xương
+ Sờ thấy ụ xương
+ Nhiệt độ da tại khớp gối bình thường hoặc Êm lên không đáng kể
* Ngoài ra có thể có các dấu hiệu:
+ Ên có điểm đau ở khe khớp: bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc Gõmạnh vào bánh chè thường đau
+ Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấytiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối
+ Có thể teo cơ: tổn thương kéo dài thường có teo cơ ở đùi
Mc Carthy và cộng sự [Error! Reference source not found.] tiến hành
nghiên cứu 214 bệnh nhân THK gối trong trong 1 năm đã có nhận xét về hiệu quảcủa phương pháp tập luyện tại lớp giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng Theotác giả tuy đây là nghiên cứu đầu tiên nhưng kết quả cho thấy nên giới thiệuphương pháp này cho bệnh nhân THK gối và các nhà lâm sàng
Puett và Griffin đã tiến hành 15 thử nghiệm điều trị THK gối và khớp hángkhông dùng thuốc và các phương pháp không xâm nhập từ năm 1969 đến 1993 cáctác giả kết luận rằng tập luyện làm giảm đau và cải thiện chức năng ở bệnh nhânTHK khớp gối nhưng chưa có bài tập nào được xác định là tốt nhất [40]
-Ở Việt Nam
Trang 12Ở Việt Nam cũn ít cỏc nghiờn cứu về thoỏi hoỏ khớp gối Chủ yếu tập chung vào hai nhúm nghiờn cứu: Nhúm mụ tả đặc điểm lõm sàng (LS), cận lõm sàng (CLS) và nhúm nghiờn cứu về điều trị thoỏi hoỏ khớp gối.
+Nguyễn Mai Hồng (2001) [12] nghiờn cứu giỏ trị của nội soi trong chẩnđoỏn và điều trị thoỏi hoỏ khớp gối Tỏc giả kết luận nội soi khớp cú tầm quantrọng để chẩn đoỏn, chữa trị hoặc nghiờn cứu bệnh thoỏi hoỏ khớp
+Nguyễn Tiến Bỡnh và cộng sự 2002 [3] đó nghiờn cứu phương phỏp cắtlọc tổ chức thoỏi hoỏ để điều trị bệnh thoỏi hoỏ khớp gối bằng kỹ thuật nội soi
+Phạm Thị Cẩm Hưng (2004) [14] Đỏnh giỏ tỏc dụng điều trị nhiệt kết hợpvận động trong điều trị thoỏi hoỏ khớp gối
+ Nguyễn Văn Pho (2007) [22] Đỏnh giỏ hiệu quả của tiờm chất nhầySodium- Hyaluronate (go-on) vào ổ khớp gối trong điều trị thoỏi hoỏ khớpgối.Hiệu quả trờn lõm sàng giảm triệu chứng đau, cải thiện biờn độ vận động khớpgối 96,1% Tổn thương khớp gối giai đoạn II theo Kellgren – Lawrence đỏp ứngvới liệu phỏp tốt hơn so với giai đoạn III
1 2 BỆNH THOÁI HểA KHỚP GỐI THEO QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN.
2.1 CHẤT LIỆU NGHIấN CỨU
2.1.1 Thuốc đắp ngoài dựng cho nghiờn cứu
Thuốc đắp ngoài Boneal Cốt Thống Linh do công ty dợc phẩm Điền Hồng tỉnh Côn Minh Trung Quốc sản xuất (tiêu chuẩn GMP) Công ty tráchnhiệm hữu hạn dợc phẩm Á Âu Aeropha phân phối tại Việt Nam
Chế phẩm cồn Boneal Cốt Thống Linh là chất lỏng trong, mầu vàng – cam -
đỏ, cú mựi dễ chịu, khi để lắng thời gian dài sẽ hơi bị đục nhẹ và tủa
- Thành phần hoạt chất gồm mỗi 100ml chứa chiết xuất từ:
ễ Đầu (Aconitm Brachypodum) 8,
0g 8,0g
Gừng (Rhizoma Zingiberis) 11, 0g 11,0g
Trang 13Huyết Kiệt(Resina Draconis) 0, 1g 0,1g
Nhũ hơng (Boswelliae Cartevii) 0, 5g 0,5g
Một Dược (Commiphora Myrrha) 0, 5g 0,5g
Băng Phiến (Borneo - camphor) 0, 15g
Tỏ dược: Cồn 500
- Liều dựng: 10ml/ 1khớp cho một lần đắp/ ngày
2.1.2 Bài thuốc YHCT dựng uống trong phỏc đồ nền
Bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang[18]
-Thành phần bài thuốc:
Độc hoạt (Radix Angelicae pubescentis) 08g Tang ký sinh (Herba
Loranthi) 20g Quế chi (Ramulus
Cinnamomi) 04g 04g Phũng phong (Radix Ligustici brachylobi) 08g Xuyờn khung (Rhizoma Ligustici wallichii) 08g
Đỗ trọng (Cortex Eucommiae) 12g 12g Cam thảo (Radix
Glycyrrhizae) 06g 06g
gối đợc đo dựa trên phơng pháp đo và ghi tầm hoạt động của khớp do Viện hànlâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình Mỹ đợc Hội nghị Vancouver ở Canadathông qua năm 1964 và hiện đợc quốc tế thừa nhận là phơng pháp tiêu chuẩn –phơng pháp zero – nghĩa là ở vị trí giải phẫu, moi khớp đợc quy định là 00
- Dụng cụ đo là thước đo chuyờn dụng, cú vạch đo gúc chia độ từ (00 -
1800)Biờn độ vận động gấp bỡnh thường của khớp gối là: 1350- 1400
Trang 14H×nh 2.9 §o độ gấp duỗi của khớp gối
vÞ trÝ ngang qua gi÷a x¬ng b¸nh chÌ ë phÝa tríc vµnÕp gÊp khoeo ë phÝa sau, cã so s¸nh 2 bªn
- Các chỉ tiêu theo dõi:
* Tại khớp: Phản ứng đau tăng sau dùng thuốc, nổi sẩn ngứa…
* Toàn thân: nhức đầu, chóng mặt, nổi mề đay …
* Các triệu chứng khác (nếu có)
- Cách theo dõi:Thống kê các triệu chứng và thời gian xuất hiện của các tác dụngkhông mong muốn
Trang 152.4.3.2 Các chỉ tiêu trên cận lâm sàng
+ Huyết học: Hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố
+ Sinh hoá máu: Urª, Creatinin, ALT, AST
+ Sinh hoá nước tiểu: Protein niệu, Tế bào niệu
- Cách theo dõi: Các chỉ tiêu xét nghiệm được đo lường vào thời
điểm D0,vàD21của quá trình điều trị
2.4.4 Phương pháp đánh giá kết quả điều trị:
2.4.4.1.Trên lâm sàng
- Mức độ cải thiện của các chỉ số được đánh giá bằng so sánh giá trị trung bình giữa các thời điểm, và bên cạnh đó, hiệu quả điều trị theo các chỉ số như thang điểm VAS, Lequesne, và tầm vận động được chia thành 4 mức độ như sau:
Tốt: Loại A Khá: LoạiB Trung
bình:LoạiC Kém: Loại D
Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm VAS:
+ Loại A: 0 điểm (không đau) 0 ®iÓm
(kh«ng ®au)
+ Loại B: 1 – 4 điểm.
+ Loại C: 5 - 7 điểm 5 - 7
®iÓm
+ Loại D: > 8 điểm > 8 ®iÓm.
Đánh giá mức độ phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm Lequesne:
+ LoạiA: 0 – 4 điểm.
+ LoạiB: 5 – 7 điểm.
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh họcvới sự hỗ trợ của phầnmềm Epi - info 6 04 của WHO – 2000 chuyên dùng trong nghiên cứu Y học vàchương trình SPSS 13 0
- Kết quả được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình, và tỷ lệ phần trăm