Các triệu chứng của bệnh xuất hiện tương đối sớm cảm giác vướng, khóchịu ở vùng họng, song do nhiều nguyên nhân khác nhau nên chẩn đoán banđầu dễ nhầm với các bệnh khác biểu hiện tại ami
Đại cương về giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của amiđan
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Amiđan
Amiđan là một cấu trúc bạch huyết thuộc vòng Waldayer Vòng Waldayer gồm có:
- Amiđan vòm, chỉ có một khối nằm ở vòm họng
- Amiđan lưỡi, chỉ có một khối nằm ở đáy lưỡi
- Amiđan vòi, gồm 2 amiđan, nằm ở 2 bên, quanh lỗ vòi tai, trong hố
- Amiđan khẩu cái (thường gọi là amiđan), gồm 2 amiđan, nằm ở 2 thành bên họng miệng.
Aimdan là một khối mô lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2 bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố amiđan có 2 cạnh là trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu).
1.1.1.3 Hình dạng và kích thước
- Amiđan có 2 mặt: mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô lưới che phủ.
- Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co lại và amiđan cũng được nâng lên cùng.
- Về hình thể, có 3 thể amiđan: thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn vào sâu Trong đó thể có cuống Amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng, ngược lại ở thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khan trong phẫu thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển.
- Kích thước: Kích thước amiđan thay đổi theo từng người Khi mới sinh chiều cao khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g Khi phát triển đầy đủ, kích thước của amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm; chiều dày khoảng 1-1,2cm và cân nặng 1,5g.
1.1.1.4 Cấu trúc giải phẫu của amiđan
Cấu trúc giải phẫu của amiđan gồm: Khối mô amiđan, bao, các hốc, nếp tam giác
- Về cấu trúc vi thể amiđan gồm 3 phần cấu tạo: mô liên kết, nang lympho và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo như các bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô cơ bản Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch huyết và thần kinh.
- Nang lympho là những trung tâm ở đó có các tế bào lympho non và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở các giai đoạn khác nhau.
Amiđan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan chỉ trừ mặt tự do là không có bao Đó là những sợi liên kết của cân họng.
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai Nếp này không có mô cơ và phải lấu đi khi cắt amiđan Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
Có khoảng 10-30 hốc cho mỗi bên amiđan Các hốc làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang lympho Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú gây ra nhiều khó chịu.
Tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là rãnh lưỡi amiđan.
Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu-lưỡi hay cơ trụ trước được bao phủ bởi niêm mạc Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà, cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi-amiđan Ở cực trên bờ trước của khối amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên khi mở khuyết bóc tách amiđan khỏi hốc amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ Phía dưới khối amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưỡi nếp tam giác hiss.
Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu-hầu hay cơ trụ sau, được bao phủ bở niêm mạc Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳng xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa Trụ sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản trở hoạt động của họng.
• Thành bên Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên họng và tổ chức amiđan, có phần tổ chức amiđan lẩn sâu vào thành bên họng. Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt amiđan bằng phương pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức amiđan hay dễ làm tổn thương thành bên họng gây chảy máu nhiều.
Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tại nên vòm hố có nếp hình bán nguyệt Hố trên amiđan lấn vào giữa khối amiđan phần trên của trụ trước, nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.
Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh amiđan lưỡi Phía trước là trụ trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt Đôi khi amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amiđan lưỡi làm bóc tách khó.
Giữa khối amiđan và hố amiđan là khoang quanh amiđan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợ liên kết và sợi cơ do đó có thể bóc tách được khối amiđan ra khỏi hố amiđan dễ dàng.
• Chân cuống amiđan và động mạch amiđan
Amiđan có một cuống gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch amiđan (nhánh của động mạch khẩu cái lên) Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống động mạch amiđan là một thì quan trọng của phẫu thuật.
- Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng trán đi qua trụ sau.
- Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amiđan khoảng 10-20mm.
- Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên của hố amiđan 10-20mm, cách trụ sau 7-8mm.
*Hệ thống mạch máu và thần kinh của amiđan
Nuôi dưỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm 2 nhóm chính:
Dịch tễ học ung thư amiđan
Ung thư vùng đầu cổ đứng hàng thứ 6 trong tổng số các ung thư trên toàn thế giới bệnh không mang tính chất vùng: ở Hoa kỳ là 4%, ở Ấn Độ và khu vực Đông Nam Á là 35%, tỷ lệ gặp cao ở Brazil và các nước đang phát triển khác [12].
Theo Sherman, trong các ung thư đầu cổ: 40% xảy ra ở miệng, 25% ở thanh quản, 15% ở họng, 7% ở tuyến nước bọt và 13% ở vị trí còn lại [6]. Trong các ung thư ở họng miệng amiđan là vị trí hay gặp nhất, xếp thứ hai trong các ung thư đường hô hấp trên sau ung thư hạ họng thanh quản; điều này tương tự thống kê ở Connecticut (Hoa Kỳ), của Bopp hay của Maltz [13,14,15].
Tỷ lệ mắc ung thư amiđan trong hai năm 1990- 1991 ở nam là 15,5/100.000 dân, ở nữ chỉ là 6,3/100.000 dân ghi nhận ở Connecticut [15].
Số người mắc bệnh tăng theo thời gian, đến năm 1998 số ca mới mắc bệnh đã tăng lên 8600 trường hợp (nam: 6500, nữ: 2100) [12].
Qua nghiên cứu 14.253 trường hợp ung thư biểu mô khoang miệng của Kroll và Hoffman có 5 % là ung thư amiđan [7]. Ở Pháp, Viện ung thư Gustave Roussy nghiên cứu thấy ung thư amiđan đứng thứ 7, thứ 8 trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1-1,5% tổng số các ung thư, tương tự như nghiên cứu của Maltz từ 1,5-3% [10,14]
Theo tác giả Trần Phương Hạnh, ung thư amiđan có tỷ lệ 1-3% trong tổng số các loại ung thư [1] Ghi nhận ung thư Thành phố Hồ Chí Minh năm 1996-1997, ung thư họng miệng ở vị trí thứ 7, chiếm 2,8% trong tổng các loại ung thư [8] Ghi nhận ung thư hai năm 1996-1997 của tác giả Phạm Hoàng Anh và cộng sự cho biết: tỷ lệ mắc chuẩn ung thư họng miệng của nam giới
Hà Nội là 2,2/100.000 dân, nữ giới là 0,8/100.000 dân; ở Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao hơn: nam giới là 3,3/100.000 dân, nữ giới là 0,6/100.000 dân [9].
Hầu hết các trường hợp ung thư amiđan không tìm được nguyên nhân sinh bệnh Song đã có rất nhiều công trình nghiên cứu công nhận: những người có thói quen hút thuốc có nguy cơ ung thư đầu cổ cao gấp đôi so với người không hút thuốc.
Người nghiện thuốc lá có nguy cơ phát triển ung thư đầu cổ cao hơn từ 5 đến 25 lần những người không hút thuốc Nguy cơ phát triển ung thư tương đối tăng từ 2,7 ở những người hút thuốc lá lên đến 10 điếu / ngày so với những người hút 1 điếu/ngày Nguy cơ ung thư cũng tăng theo sự tăng lên của lượng rượu tiêu thụ, nguy cơ tương đối tăng lên 8,8 ở những người tiêu thụ từ
30 ly trở lên mỗi tuần so với những người tiêu thụ từ 1 đến 4 ly mỗi tuần Sự kết hợp của việc hút thuốc và uống rượu càng làm tăng nguy cơ ung thư Một người lớn hút thuốc liên tục trong 40 năm và sử dụng 5 ly rượu mỗi ngày có nguy cơ tương đối là 40
- Virus HPV đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ có thể gây bệnhTrong một nghiên cứu của Kerimer và cộng sự, tỷ lệ HPV chung là 25,9%: 35,6% ở họng miệng, 23,5% ở khoang miệng, và 24,0% ở thanh quản.Trong đó, HPV 16 là loại phổ biến nhất được phát hiện.
Tiên lượng và đáp ứng với điều trị liên quan chặt chẽ đến tình trạng HPV, những người dương tính với HPV dường như đáp ứng nhanh hơn với điều trị.
Ngoài ra, còn một số yếu tố thuận lợi khác như: kích thích mãn tính (bụi khói, hơi hay tập tục nhai trầu của nữ giới), các viêm nhiễm trường diễn, vệ sinh răng miệng kém cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Chẩn đoán ung thư amiđan
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại mô bệnh học theo WHO
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn (nuốt vướng, nuốt đau, ho khạc máu…) và ít có giá trị Chủ yếu là các dấu hiệu bất thường vùng họng miệng hoặc thấy hạch cổ.
- Giai đoạn rõ rệt: hơi thở hôi thối tăng rõ, ứ đọng nước dãi, nuốt đau, khó nuốt, khạc nhổ thường có lẫn dây máu
- Khám tai mũi họng qua đè lưỡi có thể phát hiện hầu hết các tổn thương trụ trước amiđan và u trong hốc amiđan qua soi trực tiếp, qua đó đánh giá các tính chất của u nguyên phát: thấy u sùi, loét, dễ chảy máu ở amidan, sờ thấy cứng, bờ có giới hạn, amidan to hơn bên đối diện.
- Khám hạch cổ cả hai bên: vị trí, kích thước, tính chất, độ di động, mật độ ranh giới
*Triệu chứng cận lâm sàng:
- Chủ yếu là sinh thiết u hoặc sinh thiết hạch (với các trường hợp u không rõ) Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán quyết định nhất
- Siêu âm vùng cổ giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá hạch cổ, giúp cho việc định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế bào học.
- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng sang các cơ quan kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn, sụn giáp CLVT đánh giá số lượng, vị trí của hạch nhất là những trường hợp hạch nằm ở sâu, bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạch qua sờ nắn trên lâm sàng Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn hạch trên CT Scaner: kích thước lớn hơn 1,5 cm ở lớp cắt trục, có giảm tỷ trọng ở vùng trung tâm hạch. CLVT cho phép đánh giá độ sâu của khối u, khắc phục được rất nhiều nhược điểm mà nội soi không thể đánh giá hết, đặc biệt là đánh giá vị trí, kích thước, tính chất của hạch di căn.
- MRI cổ: cung cấp thông tin về phần mềm tốt hơn CLVT Nhiều lớp cắt có thể thiết lập được: cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc Không sử dụng tia X.
1.3.2 Chẩn đoán phân biệt Ở giai đoạn muộn việc chẩn đoán không mấy khó khăn, tuy nhiên những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, thể thâm nhiễm chưa có chẩn đoán mô bệnh học, thường phải phân biệt với các trường hợp sau:
Với một khối u loét thâm nhiễm, cần phân biệt với lao hoặc giang mai amiđan bằng cách làm phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.
Với thương tổn loét, phân biệt với viêm họng Vincent, nhưng bệnh này diễn biến cấp tính với đặc điểm loét không đều, đáy ổ loét bẩn có mủ, máu hoặc giả mạc bao phủ, bờ ổ loét không rắn, thường có hạch phản ứng viêm. Phân biệt bằng thử vi trùng có thoi xoắn khuẩn Vincent.
Với thể thâm nhiễm làm amiđan to, cần chú ý phân biệt sự phát triển của bản thân amiđan hoặc amiđan bị các khối u vùng lân cận đẩy lồi ra (u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to hoặc do u của vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba họng thanh quản ) Các u hỗn hợp của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể loét và lan tới amiđan, nhưng tính chất phát triển chậm, hay tái phát nên ít nhầm.
Các trường hợp có triệu chứng đầu tiên của bệnh chỉ là nổi hạch cổ, cần phân biệt với các hạch lao, u lympho ác tính biểu hiện ở amiđan, bệnh bạch cầu cấp có hạch phản ứng [10]
Sắp xếp giai đoạn ung thư amiđan nằm trong nhóm các ung thư họng miệng Phân loại giai đoạn theo AJCC 2010
Tx : Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.
T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
T1 : Khối u có đường kính lớn nhất ≤ 2cm.
T2: Khối u có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng không > 4cm.
T3: Khối u có đường kính lớn nhất > 4cm.
T4a: Khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc dưới đây: thanh quản, cơ sâu/ ngoài lưỡi (cơ cằm lưỡi; cơ móng lưỡi; cơ vòm miệng lưỡi, cơ trâm móng lưỡi), cơ bướm giữa, vòm miệng cứng, và xương hàm dưới
T4b : Khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc tiếp theo: cơ cánh bướm bên, bản xương bướm, thành bên mũi họng, đáy sọ, hoặc bao động mạch cảnh.
*N- Hạch lympho vùng (Nodal involvement-N):
Nx: Không thể đánh giá được hạch lympho vùng.
N0: Không có di căn hạch lypho vùng.
N1 : Di căn đơn hạch cùng bên với u, có đường kính lớn nhất ≤ 3cm. N2: Di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất > 3cm nhưng không > 6cm, hoặc di căn nhiều hạch lympho cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 6cm, hoặc di căn hạch lympho 2 bên hoặc hạch cổ đối bên với đường kính lớn nhất ≤ 6cm.
+N2a: Di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất > 3cm nhưng không > 6cm.
+N2b: Di căn nhiều hạch lympho cùng bên đường kính lớn nhất ≤ 6cm. +N2c: Di căn hạch lympho hai bên hoặc đối bên của cổ với đường kính lớn nhất≤ 6cm.
N3 : Di căn hạch lympho có đường kính lớn nhất > 6cm.
(Lưu ý: các hạch lympho di căn ở giữa được xem như hạch cùng bên).
*M -Di căn xa (Distant Metastasis - M) :
Mx: Không thể đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn đi xa
Phân nhóm giai đoạn bệnh cho ung thư họng miệng:
Giai đoạn II (GĐ II) : T2 N0 M0
Giai đoạn III (GĐ III) : T1,2 Nl M0
T3 N0 M0 Giai đoạn IVA (GĐ IVA ): T1,2,3 Nl M0
T4a N0,1,2 M0Giai đoạn IVB (GĐ IVB ): T4b bất kỳ N M0
Bất kỳ T N3 M0Giai đoạn IVC (GĐ IVC): bất kỳ T bất kỳ N M1
Mô bệnh học ung thư amiđan
- Amiđan có tổ chức biểu mô và tổ chức liên kết Vì vậy khối u ác tính của nó cũng được chia làm 2 nhóm là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết Trong ung thư amiđan, ung thư biểu mô là loại hay gặp
- Ung thư biểu mô amiđan: gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô kém biệt hóa và ung thư biểu mô không biệt hóa, trong đó ung thư biểu mô vảy chiếm phần lớn (trên 90%).
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy là một loại ung thư của tế bào biểu mô- tế bào vảy Tế bào vảy có nhiều ở da và các bộ phận khác như đường tiêu hóa: môi, họng miệng, thực quản…,ở phổi, bàng quang, âm đạo…
+ Về hình thái đại thể của ung thư biểu mô vảy có các hình thái sùi, loét, thâm nhiễm.
+ Về hình thái vi thể, thường phát sinh từ biểu mô Malpighi, với các mức độ biệt hóa khác nhau.
- Ung thư biểu mô lympho
Ung thư biểu mô lympho được định nghĩa là một SCC kém biệt hóa hoặc ung thư biểu mô không biệt hóa, kèm theo thâm nhiễm lympho phản ứng nổi bật Ung thư biểu mô lympho rất hiếm và được chẩn đoán ở 0,8% đến 2% tất cả các khối u ác tính miệng họng Trong đó hơn 90% được tìm thấy trong amiđan và đáy lưỡi Những khối u này nhạy cảm với tia xạ.
- Ung thư tuyến nước bọt: Ung thư tuyến nước bọt là hiếm gặp và chỉ chiếm 1,1% đến 3,3% tất cả các khối u tuyến nước bọt nhỏ Trong số đó, ung thư tuyến nang và ung thư biểu mô tuyến nhày là hay gặp nhất
- U lympho: họng miệng được lót bằng tế bào bạch huyết Một số vị trí chính của mô lympho bao gồm VA trong họng mũi và amiđan khẩu cái và amiđan đáy lưỡi trong họng miệng
- U hắc tố niêm mạc: những loại ung thư này có nguồn gốc từ da tạo nên màu da Trong một số ít trường hợp, u ác tính có thể được tìm thấy trong lớp lót miệng, mũi và / hoặc họng.
- Các loại ung thư hiếm gặp khác bao gồm:
• Sarcoma sụn, sarcoma mỡ và sarcoma xương
• Khối u thần kinh ngoại biên (PNET)
• Ung thư lan ra từ một vị trí khác
Điều trị trong ung thư amiđan
Điều trị bao gồm điều trị u và hach Hiện nay có 3 phương pháp điều trị chính là: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị Ngoài ra có liệu pháp trị liệu bổ trợ như liệu pháp miễn dịch đang được nghiên cứu Ung thư amiđan phần lớn là ung thư tê bào vảy ít nhậy cảm với hoá trị và xạ trị nên phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu Xạ trị và hoá trị ít có chỉ định điều trị đơn thuần mà thường phối hợp phẫu thuật với xạ trị, phẫu thuật với hoá trị hoặc phối hợp cả
3 phương pháp trên Xạ trị và hoá trị có thể dùng trước hoặc sau phẫu thuật.
Xu hướng hiện nay là kết hợp cả ba phương pháp phẫu thuật, xạ trị, hoá trị. Nạo vét hạch cổ chọn lọc, chức năng, tiệt căn một bên hoặc 2 bên trong ung thư họng sẽ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh
1.5.1 Phẫu thuật trong ung thư amiđan
Các phương pháp cắt amiđan tuy có khác nhau nhưng nhìn chung đều dựa vào một số cơ sở giải phẫu học như: hố amiđan, khoang quanh amiđan, chân cuống amiđan và động mạch amiđan, đặc biệt là khoang kế cận amiđan và các mối liên hệ mạch máu, thần kinh vùng cổ.
Phẫu thuật cắt khối u, amiđan, cắt rộng tổ chức xung quanh và nạo vét hạch cổ được chỉ định với ung thư biểu mô vảy amiđan giai đoạn I, II, III.
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- Dụng cụ phẫu thuật: dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực, banh miệng Davis Boyle, kẹp Bourgeois, ống hút, gạc.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, gối vai
+ Bước 1: bộc lộ trụ trước amidan Dùng kẹp kéo nhẹ vào trong để trụ trước bộc lộ rõ hơn.
+ Bước 2: cắt đốt điện trụ trước đường rạch phải đi qua giữa trụ trước và rãnh liên hàm cắt một phần màn hầu ở chỗ ranh giới vòm màn hầu và sát đến lưỡi gà
+ Bước 3: cắt đốt điện mặt bên và trụ sau amidan Bắt đầu từ đây đốt điện dần dần mặt bên amidan vừa trụ sau đến cực dưới Giải phóng amidan từ cực trên ra hố amidan và trụ sau.
+ Bước 4: cắt đốt điện cực dưới amidan Dùng dao điện cắt đốt cực dưới amidan, đem amidan ra ngoài.
+ Bước 5: kiểm tra hốc mổ và cầm máu bằng dao điện lưỡng cực.
- Ngoài ra nếu không phẫu thuật được theo đường miệng tự nhiên thì sẽ phẫu thuật theo đường ngoài qua xương hàm
Phân loại các nhóm hạch [3]
- Nhóm I : nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm, trong đó:
+ Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và xương móng.
+ Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi xương hàm dưới, bụng trước và bụng sau cơ nhị thân.
- Nhóm II : nhóm hạch cảnh trên được giới hạn bởi:
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía dưới: ngang mức xương móng
- Nhóm III : nhóm hạch cảnh giữa được giới hạn bởi:
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía trên: ngang mức xương móng
+ Phía dưới: ngang mức khớp giáp nhẫn hoặc cơ vai móng
- Nhóm IV : nhóm hạch cảnh thấp được giới hạn bởi
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ưc smongs
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía trên: ngang mức khớp giáp nhẫn
Nhóm IV lại được chia thành:
+ Nhóm Iva: gồm các hạch của nhóm IV nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và nằm sâu đầu dưới của cơ ức đòn chũm.
+ Nhóm IVb: gồm các hạch nhóm IV nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
- Nhóm V : nhóm tam giác cổ sau, được giới hạn bởi
+ Phía trước: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía sau: bờ trước cơ thang
+ Nhóm Va: gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, các hạc chạy dọc thần kinh phụ.
+ Nhóm Vb: gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
Hai nhóm này được phân ra bởi bụng dưới của cơ vai móng
- Nhóm VI : nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản hay còn gọi là khoang cổ trước, được giới hạn bởi: + Phía ngoài: động mạch cảnh
+ Phía dưới: quai động mạch chủ
• Nạo vét hạch cổ tiệt căn
- Có thể áp dụng với tất cả các loại bệnh lý của sự di căn hạch Loại vét hạch này được chỉ định trong trường hợp hạch lớn hơn 3cm (có nguy cơ phá vỡ vỏ) và kích thước của tổn thương nguyên phát dễ cho di căn hạch. Chỉ định trong các trường hợp hạch bị xâm lấn, phá vở vỏ hạch, tính chất dễ gây phá vở vỏ hạch của u nguyên phát
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- Người bệnh nằm ngửa, mặt nghiêng về 1 bên lành, độn một gối mỏng ở phần vai cổ bên bị bệnh để bộc lộ toàn bộ vùng cổ bên bị bệnh
+ Bắt đầu từ dưới cằm đi xuống dưới ngay trên sụn giáp và máng cảnh (chỗ phân chia động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài) sau đó kéo lên trên và ra sau (ngang góc hàm ra khoảng 2cm) Đường rạch này hình cánh cung Sau đó từ đáy hình cánh cung rạch dài xuống điểm giữa của xương đòn gần giống chữ Y
+ Đường rạch qua da, tổ chức dưới da, cân cơ cổ nông cầm máu bằng dao điện lưỡng cực o Bóc tách vạt da cơ phía trên lên tới bờ dưới xương hàm Phía dưới xuống sát mặt trên xương đòn Phía sau tới các cơ nhóm gai sống phía trước tới bờ ngoài sụn giáp và khí quản bộc lộ toàn bộ các nhóm hạch vùng cổ o Thắt tĩnh mạch cảnh trong dưới cơ nhị thân o Kéo cơ ức đòn chũm xuống phía dưới cùng với tuyến duới hàm hạch dưới cằm hạch nhóm I và II o Phẫu tích cắt toàn bộ hệ thống hạch từ nhóm I đến nhóm VI xuống hố thượng đòn o Cắt bỏ đầu dưới bó ức và bó đòn của cơ ức đòn chũm o Thắt đầu dưới tĩnh mạch cảnh trong ngang mức xương đòn o Lấy toàn bộ hệ thống hạch cùng cơ ức đòn chũm, tuyến dưới hàm,cơ nhị thân bó sau, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai thành một khối Chỉ còn để lại các cấu trúc sau: động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi, nhánh thần kinh cằm mặt Phẫu tích cầm máu kỹ - chú ý nếu ở bên trái khi phẫu tích vùng thượng đòn có ống ngực, cần thận trọng bảo tồn tránh làm rách Nếu làm rách khâu lại bằng chỉ 6.0 o Đặt sonde dẫn lưu Rút sau khi dịch không còn chảy ra qua dẫn lưu Thông thường rút dẫn lưu sau 72 giờ
•Nạo vét hạch cổ chọn lọc
- Vét hạch cổ chọn lọc: áp dụng đối với trường hợp hạch nhỏ, chưa xâm lấn, hạch