ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ TIỀN PHẪU BẰNG IRIDIUM 192 UNG THƯ cổ tử CUNG GIAI đoạn IB IIA tại BỆNH VIỆN k

1 Đặt vấn đề Ung th cổ tử cung bệnh ung th thờng gặp phụ nữ, đứng thứ hai sau ung th vú, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào khu vực địa lý Tỷ lệ tử vong ung th cổ tử cung nữ giới cao sau ung th vú, đặc biệt nớc phát triển Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy Hà Nội ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t số ung th phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung th gặp nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6],[7],[8], [74] Ung th CTC chữa khỏi bệnh nhân đợc chẩn đoán điều trị sớm Tiên lợng bệnh ung th CTC phụ thuộc vào kích thớc khối u, loại mô bệnh học đặc biệt giai đoạn bệnh ung th CTC Ngày với tiến phơng pháp chẩn đoán điều trị giúp phác đồ điều trị bệnh ung th cổ tử cung ngày đợc hoàn thiện Thời kì năm cuối kỷ 19 đầu kỷ 20 ung th cổ tử cung đợc điều trị phẫu thuật đơn Xạ trị đợc ứng dụng điều trị phối hợp ung th cổ tử cung Mỹ với việc sử dụng Radium 226 lần vào năm1913 [42] Đối với ung th giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị triệt để tơng đơng phơng pháp phẫu thuật triệt Phơng pháp xạ trị cổ điển đợc thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu điều trị giảm biến chứng phóng xạ điều trị, nh cải thiện mặt an toàn xạ Vào năm 60 kỷ XX, kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn sau (afterloading) đợc Chassagne Bierquin đề xuất áp dụng Kỹ thuật giúp giảm thiểu đợc nguy bị phơi nhiễm phóng xạ nhân viên y tế môi trờng xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn trực tiếp tay (dùng Radium 226) Tùy theo loại nguồn phóng xạ đợc sử dụng mà xạ áp sát lại chia hai kỹ thuật là: xạ áp sát xuất liều thấp (LDR - sử dụng nguồn phóng xạ Caesium 137)và xạ áp sát suất liều cao(HDR - sử dụng nguồn phóng xạ Iridium 192, Cobal 60 ) [42],[59], [74] Kỹ thuật x tr áp sát sut liu cao sử dụng nguồn Iridium 192 c ứng dng rộng rãi trung tâm x tr th gii để điều trị nhiều loại bệnh ung th Kỹ thuật có u vit l thi gian cho lợt iu tr c ch mt 8-30 phút rút ngắn nhiều so với thời lợng từ 15 - 48 giờ/ lợt iu tr sử dụng kỹ thuật x tr áp sát sut liu thp Do xạ trị áp sát suất liều cao giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai số việc di lệch trình điều trị, đảm bảo hiệu điều trị tơng đơng với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp [61], [74], [77], [87] Việt Nam, bnh vin K l mt c s y t u tiên ng dng kỹ thuật HDR sử dụng nguồn Iridium 192 iu tr ung th nói chung phối hợp điều trị bệnh ung th CTC giai đoạn IB - IIA nói riêng Nhng hin ti cha có công trình nghiên cu ánh giá kt qu iu tr ca phng pháp x tr tin phu ung th CTC bng Iridium 192 np ngun sau bệnh viện K Vì vy tin hnh nghiên cứu ny nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu Đánh giá kết điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA có xạ trị tiền phầu Iridium 192 Bệnh viện K Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cơng 1.1.1 Mô học phôi thai học cổ tử cung * Phôi thai học [27] Cổ tử cung phần âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc lớp niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy che phủ mặt CTC che phủ ống CTC lớp biểu mô trụ Ranh giới hai vùng biểu mô phủ cổ cổ CTC vùng biểu mô chuyển tiếp Hầu hết tổn thơng cổ tử cung xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp * Mô học [27] Biểu mô ống CTC Trớc tuổi dậy thì, lớp biểu mô phủ gồm tế bào có hình trụ cao, hoạt động chế tiết Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành tuyến nhỏ hình khe Biểu mô tuyến CTC bao gồm hàng tế bào trụ đơn vói tế bào nhân tròn, bầu dục bào tơng chứa mucin Xen kẽ tế bào trụ có lông cực nhọn Giữa hai loại tế bào tế bào dự trữ, kích thớc nhỏ, bào tơng khó xác định, biệt hóa Chúng tái tạo biểu mô CTC dị sản loạn sản có tác động Khi cha mãn kinh, lớp biểu mô phủ CTC có biến đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Cấu tạo lớp tế bào trụ đơn gồm tế bào chế nhày tế bào trụ có lông Sau mãn kinh, lớp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lợng tuyến giảm dần, tế bào dần tính chế tiết Biểu mô CTC phía âm đạo phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô phủ âm đạo Đó biểu mô lát tầng không sừng hóa, tế bào chứa nhiều glycogen Lớp biểu mô thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen 1.1.2 Dịch tễ học ung th cổ tử cung Ung th cổ tử cung (UTCTC) bệnh đứng hàng thứ hai ung th phụ nữ Tại Pháp Mỹ, tỷ lệ UTCTC 17/100.000 dân Khu vực châu Mỹ La Tinh châu Phi có 30-75/100.000 dân [82] Theo hiệp hội ung th Hoa Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trờng hợp mắc UTCTC 4.100 trờng hợp tử vong bệnh này, chiếm khoảng 1,6% trờng hợp tử vong ung th 15% tử vong ung th tiết niệu-sinh dục phụ nữ Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy: Hà Nội ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t số ung th phụ nữ, chiếm tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5/100.000 dân, Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung th gặp nữ giới với tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [8] 1.2 ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung th cổ tử cung 1.2.1 Sinh bệnh học Nhiễm HPV đợc coi nh nguyên nhân gây 95% trờng hợp UTCTC Sự chép ADN, sản phẩm protein HPV đợc nhận diện UTCTC xâm nhập tổn thơng loạn sản nặng Hiện có khoảng 200 nhóm HPV đợc nhận dạng có 40 nhóm liên quan tới bệnh đờng sinh dục, nhóm 16, 18, 31, 33, 39, 45 thờng có liên quan với tổn thơng loạn sản nặng (CIN III) UTCTC xâm nhập Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 18 có liên quan ung th biểu mô biệt hoá có tỷ lệ di hạch cao, thờng đáp ứng với điều trị tỉ lệ tái phát bệnh cao HPV nhóm 16 liên quan với ung th biểu mô vảy sừng hoá tế bào lớn, có tỷ lệ tái phát thấp Hiện tìm vắcxin chống HPV nhóm 16, 18 nhằm làm giảm nhiễm HPV liên tục nh giảm tổn thơng loạn sản (vì riêng hai nhóm liên quan tới khoảng 70% UTCTC) [74] Ngoài số yếu tố nguy khác làm tăng khả mắc UTCTC: hút thuốc làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài giảm khả khỏi so với ngời không hút thuốc Nguy mắc UTCTC tăng lên phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, ngời có thai sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp cộng đồng có tục cắt bao qui đầu tơng ứng tỷ lệ mắc UTCTC thấp phụ nữ Ngợc lại UTCTC gặp phụ nữ không lập gia đình, ngời tu hành, ngời có đời sống tình dục không mạnh mẽ [6], [56], [63], [74], [85] 1.2.2 Tính chất phát triển ung th cổ tử cung Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp lớp biểu mô trụ biểu mô vảy CTC Đó chỗ biến đổi linh hoạt, phát triển tuổi dậy thì, kéo dài suy giảm sau mãn kinh Nguy chuyển dạng ác tính lớn xảy giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh Nhiễm HPV gây phát triển tế bào biểu mô vảy bất thờng vùng tiến triển thành tổn thơng ác tính tế bào vảy, xâm nhập vào nội mô Quá trình thờng biểu lâm sàng ban đầu tổn thơng lộ tuyến CTC, tổn thơng dị sản dới tác động pH a xít âm đạo, tác nhân viruts, vi khuẩn biến đổi thành tổn thơng loạn sản hồi phục biệt hóa trở lại dạng biểu mô vảy Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, trình biến đổi từ tổn thơng loạn sản nhóm tế bào biểu mô qua mức độ từ nhẹ đến nặng 10-15 năm trở thành ung th biểu mô Đối với thể ung th biểu mô xâm lấn chỗ đa số trờng hợp phát triển nhiều năm Thờng trình trải qua giai đoạn biến đổi biểu mô thời gian dài khoảng 15-30 năm, trung bình 10-12 năm Khi khối u phá vỡ màng đáy xâm nhập trực tiếp vào lớp đệm CTC gián tiếp thông qua rãnh Nếu xâm lấn sâu dới niêm mạc mm, tổn thơng đợc coi tiền xâm lấn bề mặt khả di hạch chậu bệnh nhân khoảng 1% Ngợc lại, xâm lấn sâu từ 5-7 mm tỷ lệ di hạch chậu 5-8% [42], [74] Xâm lấn vùng Khối u CTC xâm lấn cấu trúc CTC, xâm lấn sâu xuống mô đệm CTC (thể thâm nhiễm , loét) phát triển phía chu vi CTC (thể lồi âm đạo) Xâm lấn xuống đồ, xâm lấn thành âm đạo tổ chức xung quanh ( xâm lấn trực tiếp) giai đoạn muộn tới lỗ sáo niệu đạo Xâm lấn lên thân tử cung theo đờng trực tiếp, xâm lấn tới vòi trứng (hiếm gặp) Giai đoạn muộn, tổn thơng xâm lấn lan rộng tới bàng quang phia trớc, trực trạng phía sau Xâm lấn dây chằng rộng hai bên thờng theo đờng bạch huyết, tổ chức ung th thờng nằm tổ chức đệm Từ dây chằng rộng xâm lấn tới xơng chậu [7], [26], [74] Di ung th Di hạch: di hạch ung th CTC thờng theo thân bạch huyết + Thân bạch huyết chậu ngoài: đờng di chủ yếu ung th biểu mô CTC Các nhóm hạch gồm: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm (nhóm hạch hố bịt) Nhóm có hạch Levef hạch Godart chặng di hạch ung th CTC + Thân bạch huyết chậu hay hạ vị: đờng di hạch thứ hai sau thân bạch huyết chậu Hai thân hợp thành thân chung, từ thân chung bạch huyết đổ thân bạch huyết chủ bụng + Thân sau: ung th di theo thân bạch huyết Thân có hạch bạch huyết trớc xơng Thân bạch huyết đổ thân bạch huyết chủ bụng Từ hạch, thân bạch huyết chủ bụng ung th di hạch trung thất, hạch thợng đòn Di hạch châu gốc đợc coi chặng hạch thứ hai Di xa : Thờng di xa gặp ung th CTC, khoảng 10-15 % Thờng di phổi, gan, xơng chậu, cột sống thắt lng, não [26], [40], [74] 1.2.3 Mô bệnh học Trên đại thể phát đợc tổn thơng ung th CTC xâm lấn, ung th CTC chỗ vi xâm lấn phát đợc vi thể Đại thể : Ung th CTC xâm lấn, có hình thái sau: - Thể sùi - Thể loét - Thể thâm nhiễm - Hình thái ống cổ tử cung Vi thể : áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung th cổ tử cung WHO năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for Oncology) [52] 1.3 CHẩN đoán 1.3.1 Khám sàng lọc chẩn đoán sớm ung th cổ tử cung Ung th CTC bệnh ung th sàng lọc phát sớm dựa vào khám kiểm tra định kỳ xét nghiệm đặc hiệu để sàng lọc phát bệnh giai đoạn sớm Thậm chí giai đoạn tiền ung th giai đoạn ung th chỗ, nhờ việc điều trị dễ dàng hiệu điều trị khỏi bệnh cao [74] Khám sàng lọc: + Phơng pháp khám mỏ vịt soi cổ tử cung + Xét nghiệm tế bào học tổn thơng cổ tử cung(phân loại theo hệ thống Bethesda, CIN) [47],[68] + HPV test: Đây xét nghiệm sàng lọc đại tìm ADN-HPV Qua phát sớm ngời nhiễm HPV điều trị sớm tổn thơng tiền ung th, ngăn ngừa tiến triển thành ung th CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét nghiệm khác để đánh giá tổn thơng thực thể CTC [49] + Sinh thiết chẩn đoán: soi cổ tử cung khám mỏ vịt phải tuân theo quy trình chuẩn nh sau Trớc tiên, phải lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học Sau cổ tử cung đợc làm axit axêtic 3% Vùng nghi ngờ tổn thơng cần sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh 1.3.2 Chẩn đoán xác định Triệu chứng lâm sàng: - Giai đoạn sớm thờng triệu chứng, có cảm giác thay đổi bất thờng không rõ ràng - Giai đoạn bệnh tiến triển có đầy đủ triệu chứng: + Ra máu âm đạo bất thờng: máu đỏ máu cục, máu chu kỳ kinh, máu sau giao hợp, máu sau mãn kinh + Ra h nhiều, hôi lẫn máu - Giai đoạn muộn có triệu chứng đau vùng chậu, thắt lng, đau gia hợp, đái máu Khi tổn thơng lan rộng xâm lấn tạng lân cận rò âm đạo trực tràng, rò bàng quang trực tràng, chèn ép niệu quản gây ứ nớc thận Có thể xuất di xa nh di gan, phổi, xơng, hạch thợng đòn Khám lâm sàng: - Khám mỏ vịt soi CTC cho phép đánh giá hình thái kích thớc tổn thơng Kết hợp với làm xét nghiệm tế bào bấm sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học - Thăm âm đạo kết hợp với thăm trực tràng cho phép đánh giá xác kích thớc khối u, mức độ xâm lấn khối u túi tử cung - âm đạo, thành âm đạo, vách âm đạo trực tràng, dây chằng rộng Cận lâm sàng: - Xét nghiệm tế bào học - Xét nghiệm mô bệnh học: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung th CTC, yếu tố tiên lợng bệnh - Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: + Siêu âm ổ bụng + Chụp CT scanner, MRI tiểu khung, ổ bụng + Chụp Xq phổi thẳng Giúp đánh giá xác mức độ xâm lấn di tổn thơng nhờ đánh giá giai đoạn bệnh xác để đa phác đồ điều trị hợp lí + Chụp PET-CT phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đại (sử dụng 18 FDG) có giá trị chẩn đoán bệnh ung th, giúp chẩn đoán xác giai đoạn bệnh, theo dõi bệnh nhân sau điều trị [74] - Xét nghiệm chất điểm u (SCC-Ag: squamous cell carcinoma antigen - kháng nguyên ung th tế bào vảy) có giá trị việc theo dõi sau trình điều trị UTCTC (UT biểu mô vảy) [29], [30] - xét nghiêm chức gan thận - xét nghiệm máu: đánh giá mức độ thiếu máu 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Hiện có hai cách xếp giai đoạn đợc áp dụng: cách xếp giai đoạn Hiệp hội chống ung th quốc tế (UICC) Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO) [74] Ngoài có xếp theo giai đoạn bệnh viện Anderson (Mỹ) có trọng đến kích thớc khối u [35], [36] Sắp xếp giai đoạn theo UICC FIGO TNMTính chất khối u FIGO UICC U chỗ Tis Khối u khu trú cổ tử cung T1 I Ung th biểu mô xâm lấn tiền lâm sàng (chẩn T1a IA đoán mô bệnh học) - Xâm lấn vi thể dới màng đáy 3mm T1a1 IA1 rộng mm T1a2 IA2 - Xâm lấn sâu từ 5-7mm bề mặt rộng mm - Xâm lấn sâu rộng T1a2 T1b IB - Đờng kính lớn khối u < 4cm IB IB - Đờng kính lớn khối u 4cm Khối u vợt cổ tử cung nhng không xâm lấn T2 II vào thành chậu 1/3 âm đạo T2a T2b T3 T3a - Không xâm lấn vào dây chằng rộng - Đờng kính lớn khối u < 4cm - Đờng kính lớn khối u 4cm - Có xâm lấn vào dây chằng rộng Khối u xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc 1/3 dới âm đạo; và/hoặc có ảnh hởng đến phần cao hệ thống tiết niệu - Xâm lấn vào 1/3 dới âm đạo nhng không xâm lấn vào thành chậu T3b - Xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc ảnh hởng đến phần cao hệ thống tiết niệu T4 Khối u xâm lấn vào bàng quang trực tràng, và/hoặc xâm lấn vào khung chậu M1 IIA IIA IIA IIB III IIIA IIIB IVA Di xa IVB Trong thực hành lâm sàng thờng sử dụng cách phân chia giai đoạn theo FIGO dễ áp dụng, thuận lợi cho việc định điều trị 1.3.4 Chẩn đoán tái phát di Chẩn đoán tái phát UTCTC đặt bệnh có dấu hiệu phát triển trở lại sau kết thúc biện pháp điều trị ổn định Thờng tái phát mỏm cụt âm đạo CTC, phát tái phát qua khám định kỳ hay bệnh nhân có biểu lâm sàng nh: - Triệu chứng máu bất thờng âm đạo - Bí đại tiểu tiện, hay máu đại tiểu tiện - Đau hay kèm dấu hiệu viêm nhiễm vùng hố chậu Chẩn đoán tái phát thông qua thăm khám lâm sàng làm sinh thiết mỏm cụt âm đạo hay CTC Khi phát tái phát qua thăm khám lâm sàng định kỳ, hay có biểu lâm sàng, tổn thơng khu trú chỗ thờng kèm theo di hạch hay di xa Di UTCTC hay gặp di hạch, gan, phổi, xơng Thờng phát di thông qua xét nghiệm cận lâm sàng nh chụp XQ, chụp CT, chụp MRI Hay có triệu chứng lâm sàng nh đau ngực, khó thở, ho, đau hạn chế vận động 1.4 Điều trị Phẫu thuật tia xạ biện pháp điều trị cho ung th CTC giai đoạn sớm, ung th CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao phẫu thuật xạ trị đơn thuần, phối hợp hai phơng pháp đạt kết sống thêm sau năm từ 70-90% Tuy nhiên, bệnh nhân giai đoạn muộn nh IIB, III, IV (FIGO) có kết điều trị vùng thấp thờng xuất di xa, bất chấp kết điều trị vùng Nhiều nghiên cứu công bố kết sống sau điều trị năm 30-50% giai đoạn III 20-30% giai đoạn IV Theo lý thuyết, hoá chất tia xạ có hiệu hợp lực Nhiều thuốc điều trị hoá chất bao gồm Cisplatin chứng minh đợc có tác dụng tăng hiệu tia xạ thực nghiệm invivo Cơ chế tăng nhạy cảm tia xạ tế bào thiếu oxy nhạy cảm nhờ tăng cung cấp oxy, kìm hãm tái tạo tổn thơng dới liều chết tia xạ, điều chỉnh tế bào đến pha nhạy cảm tia xạ chu kỳ tế bào, tăng diệt tế bào Nhằm mục đích tăng tỷ lệ kiểm soát chỗ tỷ lệ sống sau điều trị bệnh nhân ung th CTC giai đoạn muộn [74] 10 1.4.1 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật triệt ung th CTC đợc Werthiem đề năm 1905 sau đợc Meigs bổ sung năm 1950 Phẫu thuật Wertheim Meigs có hai phần: + Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đờng bụng + Vét hạch chậu Cắt tử cung mở rộng đờng bụng là: + Cắt tử cung toàn + Cắt parametre (nền dây chằng rộng) + Cắt dây chằng tử cung + Cắt âm đạo Phơng pháp đáp ứng đầy đủ nguyên tắc phẫu thuật ung th Halsted đề là: phẫu thuật cắt gọn khối tạng ung th tổ chức xung quanh hạch có nguy bị ung th xâm lấn 1.4.2 Xạ trị Xạ trị ung th cổ tử cung đợc áp dụng năm 1903 New York Margaret Cleaves Xạ đợc sử dụng điều trị hạch vùng tổn thơng xung quanh cổ tử cung X tr áp sát ti CTC mc đích tập trung liu cao ti v trí u CTC, thân t cung, 1/3 dây chng rng Tùy theo giai đoạn bệnh, phác đồ điều trị mà xạ trị đơn phối hợp với phơng pháp điều trị phẫu thuật, hóa chất 1.4.2.1 Các kỹ thuật xạ trị: - Xạ trị từ ngoài: máy xạ trị Cobalt 60 máy gia tốc điều trị - Xạ trị áp sát: máy HDR LDR Xạ trị từ : sử dụng chùm photon với mức lợng 10-25 MeV máy gia tốc, chùm gamma nguồn Cobalt 60 đợc khuyến cáo nên sử dụng hạn chế độ sâu, liều cao rộng bề mặt thể tích điều trị Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, cổ tử cung, hai buồng trứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu hệ hạch chậu gốc, giai đoạn II giai đoạn III cần bao trùm âm đạo Chỉ định xạ trị hạch chủ lng trờng hợp bệnh nhân thể trạng tốt có xâm lấn hạch chậu Xạ trị áp sát nạp nguồn sau Xạ trị áp sát CTC nhằm mục đích nâng cao liều trung tâm tiểu khung nh cổ tử cung, tử cung, 1/3 dây chằng rộng Có thể áp dụng nhiều lần xạ trị áp sát, ngời ta thực xạ trị áp sát CTC đơn phối hợp với xạ 39 biểu Triệu chứng đau vùng thắt lng, đau vùng hạ vị gặp giai đoạn (2,5%) Chỉ có trờng hợp (1,2%) đợc phát nhờ khám sức khỏe định kỳ, bệnh ung th CTC phát sớm nhờ biện pháp khám sàng lọc 4.2.2 Thời gian từ có triệu chứng lâm sàng đến nhập viện Kết bảng 3.2 cho thấy từ có biểu lâm sàng đến bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB - IIA nhập viện, đa số trờng hợp dới tháng (71,6%) Tuy nhiên 9,9% trờng hợp nhập viện muộn sau có triệu chứng từ tháng đến 12 tháng Không có trờng hợp vợt 12 tháng đợc ghi nhận nghiên cứu Theo Đặng Thị Việt Bắc (2006) bệnh nhân có khoảng thời gian từ có triệu chứng đến đợc điều trị tháng có nguy tái phát di cao gấp 5,9 lần so với bệnh nhân có khoảng thời gian dới tháng [2] 4.2.3 Hội chứng thiếu máu (bảng 3.3) Hầu hết bệnh nhân giai đoạn IB - IIA biểu thiếu máu lâm sàng (91,4%) Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào định lợng hemoglobil máu ngoại vi cho thấy đa số bệnh nhân biểu thiếu máu (63%) thiếu máu nhẹ độ (34,6%) không cần điều trị can thiệp Chỉ có 1,2 % thiếu máu độ 1,2% thiếu máu độ (phải truyền máu trớc điều trị) Không có trờng hợp thiếu máu độ Theo Patricia J Eifel [74] có mối liên quan hàm lợng hemoglobin máu ngoại vi với tiên lợng UTCTC giai đoạn tiến triển chỗ (Trong nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ năm 1978) Chúng thử phân tích mối liên quan đáp ứng MBH với tình trạng thiếu máu (bảng 3.15) cho kết quả: tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn mô học sau xạ trị tiền phẫu nhóm bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB - IIA hội chứng thiếu máu (90,2%)cao nhóm có hội chứng thiếu máu (80%), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,169 (> 0,05) 4.2.4 Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh ung th CTC yếu tố tiên lợng độc lập Việc đánh giá xác giai đoạn bệnh định việc định điều trị kết điều trị [74], [82] Tỉ lệ mắc bệnh UTCTC giai đoạn IB - IIA số nghiên cứu Tác giả Giai đoạn IB Giai đoạn IIA Bùi Diệu [6] 35,4% 64,6% Nguyên Văn Tuyên [26] 38,5% 61,5% 40 Nguyễn Quốc Trực [24] 55,8% 44,2% EstherR.N CS [51] 65,4% 34,6% Beskow C Cs [38] 69,7% 30,3% Vũ Hoài Nam (bảng 3.4) 43,2% 56,8% Nh vậy, kết nghiên cứu có tỉ lệ bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB cao so với tác giả Bùi Diệu Nguyễn Văn Tuyên (nghiên cứu địa điểm) Cho thấy xu hớng bệnh nhân đến khám giai sớm Tuy nhiên kết thấp so với tác giả nớc khác, cho thấy cần phải có hành động tích cực để làm tăng nhận thức ngời dân bệnh Chúng thử tìm mối liên hệ giai đoạn bệnh với đáp ứng lâm sàng, đáp ứng mô bệnh học sau xạ trị tiền phẫu khối u CTC (bảng3.15) Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng với xạ trị tiền phẫu giai đoạn IB (97,2%) cao so với giai đoạn IIA (93,3%) Tỉ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn sau xạ trị tiền phẫu hai giai đoạn IB, IIA lần lợt là: 88,9% 84,4% Nhng kết cho thấy khác biệt ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p > 0,05) Kết nghiên cứu Nguyễn Quốc Trực [24] nghiên cứu hồi cứu 267 trờng hợp UTCTC giai đoạn IB - IIA có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học giai đoạn IB, IIA lần lợt 96% 91% (xạ tiền phẫu sử dụng LDR) Tác giả Trần Đặng Ngọc Linh [14] tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn giai đoạn IB 81%, giai đoạn IIA 67% 4.2.5 Đặc điểm tổn thơng nguyên phát * Kích thớc u nguyên phát Theo Vincent T.Devita [83] kích thớc u yếu tố tiên lợng độc lập, có ảnh hởng lớn đến kết điều trị Cũng lí mà phân loại giai đoạn FIGO - 1995 biến đổi xếp giai đoạn IB IIA thành IB 1, IB IIA 1, IIA2 tùy theo kích thớc u nguyên phát < cm hay 4cm Tác giả Nguyên Văn Tuyên [26] thấy kích thớc u có liên quan đến tỷ lệ tái phát, tỷ lệ di xa thời gian sống thêm năm bệnh nhân Tsai [84] ghi nhn sng thêm không bnh nm nhóm có u kích thớc dới cm l 88% vi u 4cm l 67% Atlan [34] ghi nhn sng thờm khụng bnh nm u di cm l 88%, u t cm tr lờn l 53% Trong kết nghiên cứu (Bảng 3.4) tính chung hai giai đoạn bệnh, kích thớc u nguyên phát 4cm chiếm tỷ lệ 48,1 %, đờng kính 41 u trung bình 3,65 1,05 cm, thấp so với tác giả Nguyễn Văn Tuyên [26] nghiên cứu 283 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB-IIA có tỷ lệ 4cm 62,5% u Theo giai đoạn bệnh (bảng 3.5), tỷ lệ u 4cm giai đoạn IB II A nghiên cứu lần lợt là: 22,5% 66,7% Sự khác biệt tỷ lệ hai giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p = 0,00( 0,05) số lợng quan sát hạn chế 42 Khi so sánh nồng độ SCC-Ag trớc sau điều trị nhóm mô bệnh học (bảng 3.8) cho thấy nhóm UTBM vảy CTC nồng độ SCC-Ag huyết sau xạ trị giảm rõ rệt so với trớc điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05) Từ cho thấy xét nghiệm SCC-Ag huyết có ý nghĩa theo dõi trình điều trị nhóm bệnh nhân MBH UTBM vảy, không nên áp dụng nhóm UTBM tuyến Khi nghiên cứu nhóm UTBM vảy CTC, nhân thấy tỷ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn nhóm UTBM vảy CTC có nồng độ SCC-Ag huyết lúc nhập viện cao > 1,5 ng/ml (80%) thấp nhóm có SCC-Ag 1,5 ng/ml (96,6%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.17) 4.2.7 Đặc điểm mô bệnh học * MBH trớc điều trị Theo kết nghiên cứu (bảng 3.6) cho thấy thể mô bệnh học hay gặp bệnh nhân UTCTC ung th biểu mô vảy 79%, tỷ lệ ung th biểu mô tuyến 18,5%, ung th biểu mô tuyến vảy 2,5% Theo tác giả Bùi Diệu [6] nghiên cứu 244 bệnh nhân cho tỷ lệ UTBM vảy CTC 90,2% Còn tác giả Nguyễn Thị Tính (2005) tỷ lệ 86,7% [22].Tỷ lệ MBH theo tác giả Carlos A.Perez cộng [42] cho thấy 90% bệnh nhân UTCTC có mô bệnh học UTBM vảy, 10% ung th biểu mô tuyến Thể mô bệnh học đợc nhiều tác giả coi yếu tố tiên lợng UTCTC, theo Caquet cộng theo dõi 3673 bệnh nhân cho thấy thể ung th biểu mô tuyến có tiên lợng xấu thể ung th biểu mô vảy gấp 3,6 lần, thể mô bệnh học khác tiên lợng xấu nhiều [41] Tuy nhiên tác giả Ayhan [35] tng kt 521 trng hp ung th c t cung giai on IB, khụng khỏc bit v tui, kớch thc u, di cn hch, mức độ xâm ln, thỡ sng thêm khụng bnh nm i vi carcinụm t bo vy l 84% so vi carcinụm tuyn l 83,1% cng khụng có khỏc bit Tác giả Nguyễn Văn Tuyên [24] nghiên cứu 331 trờng hợp UT CTC nhận thấy khác biệt tỷ lệ sống thêm năm toàn hai nhóm UTBM vảy UTBM tuyến CTC Nghiên cứu mối liên quan đáp ứng MBH sau xạ tiền phẫu với thể MBH (bảng 3.15) cho thấy đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học sau xạ trị tiền phẫu thể mô bệnh học UTBM vảy 87,5% cao so với thể mô bệnh học ung th biểu mô tuyến (80%), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 43 Di hạch chậu: di hạch chậu đợc coi yếu tố tiên lợng độc lập quan trọng, nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ sống thêm năm giảm mạnh so sánh nhóm có di hạch chậu với nhóm không di [74] Trong nghiên cứu (bảng 3.12) tỷ lệ di hạch chậu giai đoạn IB 9,1%, giai đoạn IIA 12,5% Theo Nguyễn Văn Tuyên [26] nghiên cứu 283 trợng hợp bệnh giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu (LDR), tỷ lệ di hạch chậu giai đoạn IB 10,1%, giai đoạn IIA 25,9% cao nghiên cứu Theo nghiên cứu Trần Đặng Ngọc Linh [13] sng thêm khụng bnh nm i vi cỏc trng hp khụng di cn hch l 83,4% so vi cú di cn hch l 21,7% (p=0,0000) Tác giả Nguyễn Văn Tuyên [26] sống thêm năm giai đoạn IB không di hạch có di hạch lần lợt 90,8% 45,5% Với giai đoạn IIA tỷ lệ lần lợt 83,9 % 38,6 % Di cn hch chu ph thuc vo x tr tin phu vỡ liu x tr tin phu lờn hch đa phần khụng ỏng k (nhất xạ tiền phẫu xạ áp sát đơn thuần) Chúng thử tìm mối liên quan tình trạng di hạch chậu với số yếu tố: thể MBH, cách thức xạ trị (bảng 3.18 3.19) nhng không tìm thấy khác biệt (p >0,05) Di hạch cạnh động mạch chủ bụng Di hạch cạnh động mạch chủ bụng đợc coi di xa ung th CTC, yếu tố tiên lợng xấu Khi có di hạch cạnh động mạch chủ bụng, theo Patricia J Eifel [74] thời gian sống thêm năm dao động từ 1050% Trong nghiên cứu, tỷ lệ di hạch chủ bụng 2,5% (2 trờng hợp - bảng 3.11), kết tơng tự với nghiên cứu Nguyễn Văn Tuyên [26] nghiên cứu 283 bệnh nhân UT CTC giai đoạn IB-IIA năm 1999- 2002 có tỷ lệ di hạch cạnh động mạch chủ (2,5%) địa điểm (bệnh viện K), điều trị năm 1999 - 2002 Bảng 3.19 cho thấy tỷ lệ di hạch cạnh động mạch chủ bệnh nhân MBH UTBM tuyến CTC (13,3%) cao so với UTBM vảy (0%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,034 (< 0,05) Các trờng hợp di hạch cạnh động mạch chủ bụng nghiên cứu có thời gian sống thêm toàn không năm 4.4 Kết Điều trị 4.4.1 Cách thức xạ trị liều xạ 44 Các bệnh nhân đợc xạ tiền phẫu nghiên cứu có 42% đợc xạ trị áp sát đơn thuần, 58 % đợc xạ phối hợp với xạ áp sát (bảng 3.10.) Mục đích phơng pháp xạ trị tiền phẫu giảm thể tích u nguyên phát, giảm nguy phát tán, lan rộng bệnh sau phẫu thuật, tăng khả phâu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ kiểm soát diện cắt Tùy theo kích thớc u nguyên phát, giai đoạn bệnh mà bệnh nhân đợc định xạ tiền phẫu xạ áp sát đơn từ đầu hay phối hợp với xạ - Liều xạ trị tiền phẫu đợc định dựa theo kích thớc u nguyên phát, giai đoạn bệnh, mức độ đáp ứng u nguyên phát với xạ trị Với khối u nhỏ, khu trú, đờng kính u < 3cm, thờng đợc định xạ áp sát đơn thuần, với liều xạ trị tiền phẫu 42 - 48 Gy (liều điểm A) Trờng hợp lại đợc điều trị phối hợp xạ với xạ áp sát Liều xạ trị (tổng liều điểm A) dao động từ 58 - 75 Gy tùy theo đáp ứng lâm sàng tổn thơng với điều trị Chúng thử tìm mối liên quan liều xạ trị, cách thức xạ trị với đáp ứng mô bệnh học sau xạ trị (bảng 3.16) nhng kết khác biệt (p > 0,05) Điều đợc lí giải nh sau: trớc định xạ áp sát đơn hay xạ phối hợp, bác sỹ xạ trị phân loại bệnh nhân từ đầu dựa kích thớc u, giai đoạn bệnh cho việc lập kế hoạch điều trị tiếp tục theo dõi đáp ứng lâm sàng qua trình xạ trị để điều chỉnh liều xạ trị thích hợp cho đạt đợc đáp ứng lâm sàng hoàn toàn 4.4.2 Đáp ứng lâm sàng mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu * Đáp ứng lâm sàng Bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ đáp ứng lâm sàng với xạ trị tiền phẫu đạt 100% tỷ lệ đáp ứng lâm sàng hoàn toàn cao đạt 95%, lại đáp ứng tốt (5%) Kết gần tơng đơng với nghiên cứu tác giả Bùi Diệu (2007) với tỉ lệ đáp ứng lâm sàng hoàn toàn với xạ tiền phẫu (LDR) 99,1% Bảng 3.14 cho thấy đáp ứng lâm sàng CTC sau xạ tiền phẫu phụ thuộc kích thớc u (p0,05) * Đáp ứng mô bệnh học Nhiều nghiên cứu ghi nhận đáp ứng mô bệnh học sau xạ trị tiền phẫu UTCTC yếu tố tiên lợng Beskow C [38] nghiên cứu 185 bệnh nhân ung th CTC giai đoạn IB-IIA xạ trị tiền phẫu nhận thấy nhóm bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn MBH có tỷ lệ sống thêm năm đạt 95% nhóm tế bào u 46% (p < 0,001) Trần Đặng Ngọc Linh [14] ghi nhận tỉ lệ tái phát trờng hợp tế bào u cao gấp lần so với nhóm đáp ứng hoàn toàn 45 MBH Nguyễn Văn Tuyên [26] có kết tơng tự với tỷ lệ tái phát cao nhóm tế bào u (p = 0,025) Kết nghiên cứu (bảng3.11 ) cho thấy đáp ứng mô bệnh học u nguyên phát sau xạ trị tiền phẫu có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn MBH đạt 86,4% , có 13,6 % trờng hợp tế bào u Theo nghiên cứu tác giả Trần Đặng Ngọc Linh (2006) tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 97,7 %, tỷ lệ tế bào ung th 2,3% So với nghiên cứu tác giả tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn MBH u nguyên phát nghiên cứu đạt đợc thấp Lê Phong Thu (2009) lại có tỷ lệ tế bào ung th CTC sau xạ trị cao tới 32,9 %, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 67,2% Tuy nhiên phơng pháp nghiên cứu khác nên không so sánh [21] Khi so sánh với kết xạ trị tiền phẫu sử dụng kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp (nguồn Caesium 137) Tác giả Bùi Diệu(2007)[6] xạ trị tiền phẫu 113 bệnh nhân ung th CTC giai đoạn IB - IIA địa điểm có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học 89,4 %, tế bào ung th 10,6% Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Tuyên [26] tỷ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn 83,5 %, tế bào ung th 16,5% Trần Đặng Ngọc Linh (2006)[14] có tỷ lệ tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 91,8 %,còn tế bào ung th 8,2% Beskow C [38] ghi nhận tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 79%, tế bào u 21% Nh xét mặt tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn theo mô bệnh học nghiên cứu có kết gần tơng đơng với kết nghiên cứu Điều gợi ý hai kỹ thuật xạ tiền phẫu ung th cổ tử cung LDR HDR tơng đơng mặt hiệu điều trị Lertsanguasingchai P (2004) [65] nghiên cứu pha III so sánh hai nhóm bệnh nhân ung th CTC đợc xạ phối hợp xạ trị áp sát: 109 bệnh nhân LDR, 112 bệnh nhân HDR Kết cho thấy khác biệt hai nhóm thời gian sống thêm toàn tỷ lệ kiểm soát vùng (thời gian theo dõi năm) 4.4.3 Biến chứng muộn sau xạ trị tiền phẫu Một vấn đề đáng lu tâm nhà xạ trị biến chứng muộn Làm để giảm tỷ lệ biến chứng xuống thấp tốt mà không làm ảnh hởng tới kết điều trị Xạ trị tiền phẫu phối hợp với phẫu thuật với mục đích + Có hiệu ứng dơng kết điều trị hai phơng pháp xạ trị phẫu thuật nhằm tăng khả kiểm soát chỗ vùng, hạn chế khả tái phát, di 46 + Giảm tỷ lệ biến chứng so với xạ trị đơn (do liều xạ trị tiền thấp liều xạ triệt 15-20%) Nhng điều đạt đợc bệnh nhân xạ hậu phẫu (do di hạch, diện cắt không đảm bảo tế bào u) - Đối với xạ trị ung th CTC, thờng gặp biến chứng hệ tiết niệu hệ tiêu hóa với mức độ khác (dựa theo bảng phân độ độc tính RTOG/EORTC theo James D Cox et al (1995) [59] Chassagne D (1981) [44]).Trong nghiên cứu tập trung vào phân tích hai loại biến chứng muộn thờng gặp Theo bảng 3.13 bệnh nhân xạ trị tiền phẫu * Tỷ lệ có biến chứng 40,3% (bệnh nhân có biến chứng tiêu hóa có biến chứng tiết niệu) đó: mức độ nhẹ có tỷ lệ (25,4%), biến chứng độ có tỷ lệ 14,9 % * Biến chứng tiết niệu: độ 1: 22,4%, độ 2: 6%, trờng hợp biến chứng nặng từ độ trở nên * Biến chứng tiêu hóa: tỷ lệ biến chứng tiêu hóa độ 1: 20,9%; độ 2: 3,4%, không gặp trờng hợp mức độ * Tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 7,5% (5 trờng hợp) Nh nhóm bệnh nhân UTCTC không xạ trị hậu phẫu, biến chứng thờng gặp sau xạ trị tiền phẫu chủ yếu gặp mức nhẹ có khả hồi phục đợc Chỉ gặp 7,5 % viêm trực tràng chảy máu Tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu sau xạ trị tiền phẫu nghiên cứu (7,5%) phù hợp với nghiên cứu Trần Đặng Ngọc Linh [14] với tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 3,7%, viêm bàng quang chảy máu 1,2 % (liều xạ tiền phẫu trung bình 60-70 Gy) So sánh với tỉ lệ viêm trực tràng chảy máu sau xạ trị tiền phẫu LDR Tác giả Bùi Diệu [6] ghi nhận tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 18,7% Theo Nguyễn Văn Tuyên [26] tỷ lệ biến chứng viêm trực tràng chảy sau xạ tiền phẫu 15,7% Nghiên cứu Lê Phúc Thịnh 13% [20] Decker [50] ghi nhn bin chng iu tr ung th c t cung giai on IB, IIA, IIB với u trờn 4cm bng x tr tin phu v phu thut thy viờm trc trng x tr 3,9%, viờm bng quang trc trng x tr 1,9% Tìm mối liên quan biến chứng muộn sau xạ trị với kỹ thuật xạ trị: liều xạ trị, cách thức xạ trị (bảng 3.20) thấy biến chứng muộn sau xạ trị nhóm có liều xạ trị tiền phẫu > 65 Gy (58,8%) cao nhóm bệnh nhân nhận liều xạ trị tiền phẫu điểm A từ 65 Gy trở xuống (38,2%), nhng khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tỷ lệ sảy biến chứng muộn nhóm bệnh nhân xạ trị áp sát đơn (34,6%) thấp nhóm xạ trị 47 phối hợp (43,9%), nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê p >0,05 số lợng hạn chế Kết luận Qua nghiên cứu 81 trờng hợp ung th cổ tử cung giai đoạn IB IIA xạ trị tiền phẫu có sử dụng Iridium 192 (HDR) bệnh viện K từ tháng 10/2008 12/2009 rút kết luận nh sau Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trớc xạ trị - Nhóm tuổi thờng gặp 45 - 54, chiếm 49,4% - Thời gian từ có triệu trứng đến nhập viện trung bình 3,4 2,9 tháng - Triệu chứng lâm sàng thờng gặp nhất: máu âm đạo bất thờng 80,3% (ra máu sau giao hợp máu tự nhiên) - Thiếu máu 37%, chủ yếu mức độ nhẹ (34,6%), mức độ trung bình nặng (2,4%) gặp giai đoạn - Đặc điểm u: tổn thơng đại thể gặp chủ yếu thể sùi 77,8% Kích thớc u trung bình giai đoạn IB 3,1 0,9 cm, giai đoạn IIA 4,1 0,9 cm Tỷ lệ u có kích thớc 4cm 48,1% - Giai đoạn bệnh (theo FIGO 1995): tỉ lệ giai đoạn IB 43,2%: giai đoạn IIA 56,8% - Thể mô bệnh học: ung th biểu mô vảy gặp nhiều với tỷ lệ 79%, ung th biểu mô tuyến 18,5%, ung th biểu mô tuyến vảy 2,5% - Nồng độ SCC-Ag huyết trung bình nhóm UT biểu mô vảy CTC sau xạ trị giảm rõ rệt so với trớc điều trị (p 0,05 Biến chứng không phụ thuộc vào cách thức xạ trị áp sát đơn hay phối hợp với xạ (p > 0,05) b Liên quan đáp ứng MBH khối u sau xạ trị tiền phẫu với yếu tố lâm sáng, CLS trớc xạ trị - Kết nghiên cứu cho thấy đáp ứng MBH CTC sau xạ trị tiền phẫu liên quan tới kích thớc u nguyên phát (p 0,05) - Đối với UTBM vảy CTC, tỷ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn nhóm có nồng độ SCC-Ag huyết lúc nhập viện cao > 1,5 ng/ml thấp nhóm có SCC-Ag 1,5 ng/ml Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 c Di hạch sau xạ trị tiền phẫu với cách thức xạ trị - Không ghi nhận khác biệt tình trạng di hạch chậu bịt nhóm xạ trị áp sát đơn với nhóm xạ trị phối hợp với (p > 0,05) - Tỉ lệ di hạch chậu bịt nhóm UTBM vảy CTC (7,8%) thấp nhiều so với nhóm UT BM tuyến CTC (20 %), nhiên nghiên cứu cha thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,171 (>0,05) - Tỉ lệ di hạch chủ bụng nhóm UTBM tuyến CTC cao nhóm UTBM vảy, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,034 (< 0,05) 49 Kiến nghị Kỹ thuật HDR sử dụng nguồn PX Iridium 192 có nhiều u điều trị, kết điều trị bớc đầu đạt đợc khích lệ cần tiếp tục mở rộng triển khai Nên tiếp tục nghiên cứu với số lợng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi đủ dài để có kết sát thực hơn, đầy đủ Cần làm thêm nghiên cứu so sánh kết điều trị với LDR Mục lục Đặt vấn đề Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cơng 1.1.1 Mô học phôi thai học cổ tử cung 1.1.2 Dịch tễ học ung th cổ tử cung 1.2 ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung th cổ tử cung 1.2.1 Sinh bệnh học .3 1.2.2 Tính chất phát triển ung th cổ tử cung 1.2.3 Mô bệnh học .5 1.3 CHẩN đoán 1.3.1 Khám sàng lọc chẩn đoán sớm ung th cổ tử cung .6 1.3.2 Chẩn đoán xác định .6 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 1.3.4 Chẩn đoán tái phát di 1.4 Điều trị 1.4.1 Điều trị phẫu thuật 10 1.4.2 Xạ trị 10 1.4.3 Điều trị hóa chất [8], [60], [74] .12 1.4.4 Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh 12 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 16 2.1 Đối tợng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu: 16 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 16 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 16 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu: 16 2.2.3 Kỹ thuật xạ trị áp dụng nghiên cứu .17 2.3 Các bớc tiến hành 20 2.4 Xử lý số liệu 21 2.5 Khía cạnh đạo đức .22 kết nghiên cứu 22 3.1 Tuổi 22 3.2 Đặc điểm lâm sàng 24 3.2.1 Lí vào viện thời gian xuất triệu chứng 24 3.2.2 Triệu chứng toàn thân 24 3.2.3 Triệu chứng thực thể 26 3.2.4 Đặc điểm cân lâm sàng 27 3.3 Kỹ thuật điều trị kết .30 3.4 Biến chứng sau điều trị 32 3.5 Liên quan đáp ứng sau xạ trị, tái phát, di biến chứng sau điều trị với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 32 3.6 Liên quan biến chứng sau xạ trị tiền phẫu với phơng pháp xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu 36 BàN LUậN 38 4.1 tuổi .38 4.2 Đặc điểm lâm sàng 38 4.2.1 Lí vào viện (bảng 3.2) 38 4.2.2 Thời gian từ có triệu chứng lâm sàng đến nhập viện 39 4.2.3 Hội chứng thiếu máu (bảng 3.3) 39 4.2.4 Giai đoạn bệnh 39 4.2.5 Đặc điểm tổn thơng nguyên phát 40 4.2.6 Đặc điểm chất điểm u SCC-Ag huyết .41 4.2.7 Đặc điểm mô bệnh học 42 4.4 Kết Điều trị 43 4.4.1 Cách thức xạ trị liều xạ .43 4.4.2 Đáp ứng lâm sàng mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu 44 4.4.3 Biến chứng muộn sau xạ trị tiền phẫu .45 Kết luận 47 Kiến nghị 49 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục bảng Bảng 3.1 Tuổi mắc bệnh trung bình theo giai đoạn .23 Bảng 3.2 Lí vào viện thời gian xuất triệu chứng 24 Bảng 3.3 Đánh giá thiếu máu dựa biểu lâm sàng theo định lợng hemoglobin (Hb)trong máu ngoại vi 24 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng tổn thơng CTC ban đầu 26 Bảng 3.5 Kích thớc u theo giai đoạn bệnh .27 Bảng 3.6 Đặc điểm thể mô bệnh học 27 Bảng 3.7 So sánh nồng độ SCC-Ag huyết trung bình trớc điều trị hai nhóm mô bệnh học UTBM vảy UTBM tuyến 28 Bảng 3.8 So sánh nồng độ trung bình chất điểm u SCC-Ag huyết trớc sau điều trị thể mô bệnh học 28 Bảng 3.9 Liên quan nồng độ SCC-Ag huyết với số .28 yếu tố lâm sàng cận lâm sàng .28 (Mức xác định nồng độ SCC-Ag huyết bình thờng 1,5ng/ml) 29 Bảng 3.10 Cách thức xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu 30 Bảng 3.11 Đáp ứng lâm sàng mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu khối u nguyên phát CTC 31 Bảng 3.12 Di hạch chậu theo giai đoạn 31 Bảng 3.13 Biến chứng hệ tiêu hóa & hệ tiết niệu 32 Bảng 3.14 Liên quan kích thớc u, giai đoạn bệnh với đáp ứng lâm sàng sau xạ trị 32 Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng với xạ trị tiền phẫu giai đoạn IB (97,2%) cao so với giai đoạn IIA (93,3%), khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 33 Bảng 3.15 Liên quan đáp ứng MBH sau xạ trị CTC số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 34 Bảng 3.16 Liên quan đáp ứng MBH CTC với kỹ thuật xạ trị 34 Không có khác biệt đáp ứng MBH hoàn toàn CTC sau xạ trị nhóm bệnh nhân đợc xạ trị với liều xạ 60 Gy nhóm có liều xạ > 60 Gy với p > 0,05 .35 Bảng 3.17 Liên quan đáp ứng MBH CTC với nồng độ SCC-Ag huyết trớc điều trị nhóm UTBM vảy CTC 35 Bảng 3.18 Liên quan tình trạng di hạch chậu với cách thức xạ trị 35 Bảng 3.19 Liên quan thể MBH với tình trạng di hạch chậu bịt hạch cạnh động mạch chủ bụng 36 Bảng 3.20 Liên quan biến chứng muộn sau xạ trị với cách thức xạ trị 36 ... cận lâm sàng ung th cổ tử cung giai đoạn IB- IIA có xạ trị tiền phẫu Đánh giá k t điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA có xạ trị tiền phầu Iridium 192 Bệnh viện K Chơng Tổng quan tài liệu... 81 bệnh nhân ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA ó đợc xạ trị tiền phẫu phẫu thuật Wertheim bệnh viện K giai đoạn 10/2008 - 12/2009 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu: - Đợc xạ trị tiền. .. phẫu thuật - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Những bệnh nhân ung th cổ tử cung không nằm giai đoạn từ IB đến IIA - Những bệnh nhân ung th cổ tử cung giai đoạn từ IB đến IIA