Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi trên các bệnh phẩm sinh thiết nhỏ tại bệnh viện k

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phế quản hay ung thư phổi thuật ngữ để bệnh lý ác tính phế quản phổi xuất phát từ biểu mơ niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, tuyến phế quản từ thành phần khác phổi Ung thư phổi (UTP) loại ung thư phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhiều nước giới Năm 2002, theo Parkin CS, số UTP mắc giới lên tới 1,35 triệu trường hợp, chiếm 12,4% tổng số loại ung thư [1] Ở Việt Nam, UTP loại ung thư thường gặp nam giới đứng hàng thứ số ung thư nữ giới (sau ung thư vú ung thư dày) [2] Hiện nay, tỷ lệ sống sót bệnh nhân ung thư phế quản - phổi sau năm kể từ chẩn đoán 14% [3] Như vậy, ung thư phế quản - phổi vấn đề lớn y tế tiên lượng bệnh dè dặt UTP gồm nhóm chính: UTBM tế bào không nhỏ UTBM tế bào nhỏ, nhóm có phương pháp điều trị tiên lượng khác UTBM tế bào nhỏ (UTBMTBN) chiếm 14% tổng số UTP tồn cầu [4],[5],[6] Hàng năm Mỹ có khoảng 30.000 trường hợp UTBMTBN chẩn đoán [5],[6],[7] Đây u ác tính có đặc thù riêng lâm sàng đáp ứng với hóa trị Trên thực tế, UTBMTBN có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao Do đó, chẩn đốn xác UTBMTBN phổi có vai trò định điều trị tiên lượng bệnh Tuy nhiên, bệnh thường phát giai đoạn muộn u xâm lấn rộng di xa Vì vậy, hầu hết UTBMTBN chẩn đoán bệnh phẩm sinh thiết kim với mẫu bệnh phẩm nhỏ hay bị dập nát nên việc chẩn đốn xác typ mô bệnh học không dễ dàng [7],[8],[9] UTBMTBN chẩn đốn xác định hình thái học kính hiển vi quang học Phương pháp nhuộm quan trọng để chẩn đoán nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) Trong phần lớn trường hợp chẩn đoán UTBMTBN dựa nhuộm HE đơn Tuy vậy, số trường hợp khó, hóa mơ miễn dịch (HMMD) hữu ích để phân biệt UTBMTBN với u ác tính khác u lympho khơng Hodgkin, u hắc tố u tế bào tròn nhỏ khác Với chất u thần kinh nội tiết biệt hóa, nên UTBMTBN bộc lộ dấu ấn thần kinh nội tiết CD56, chromogranin, synaptophysin… Ngoài ra, nhiều nghiên cứu giới cho thấy UTBMTBN phổi bộc lộ yếu tố chép tuyến giáp (Thyroid Transcripsion Factor-1; TTF-1) Vì vậy, dùng dấu ấn để phân biệt UTBMTBN với ung thư khác Tại Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu UTP nói chung, nghiên cứu UTBMTBN mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch Với mong muốn có thêm kinh nghiệm chẩn đốn typ mô bệnh học đặc biệt này, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch ung thư biểu mô tế bào nhỏ phổi bệnh phẩm sinh thiết nhỏ bệnh viện K” với mục tiêu sau: Đánh giá số đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào nhỏ phổi Nhận xét bộc lộ số dấu ấn miễn dịch: CK, CD56, TTF-1, Chromogranin, Synaptophysin ung thư biểu mô tế bào nhỏ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư phổi 1.1.1 Trên giới Đầu kỷ XX, ung thư phổi bệnh gặp Năm 1912 Adler I thu thập 372 trường hợp UTP [10] Nhưng ngày UTP trở thành bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới nước phát triển phát triển Tỷ lệ mắc tỷ lệ chết UTP gần ngang Số trường hợp mắc UTP hàng năm giới tăng lên đặn, từ 660.000 trường hợp vào năm 1980 lên gần 900.000 trường hợp vào năm 1985 Năm 1990, tử vong ung thư phế quản - phổi Pháp 77,9/100.000 dân nam giới 6/100.000 dân nữ giới [11] Ở Mỹ có 1,3 triệu người chết ung thư phế quản - phổi vào năm 2000, có gần triệu nam 300.000 nữ Năm 2007, ước tính giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mắc khoảng 1,35 triệu ca tử vong UTP không gia tăng nam giới mà nữ giới không ngừng gia tăng năm gần Cụ thể Mỹ năm 2009, 219.440 ca UTP mắc có 116.090 nam giới 103.350 nữ giới Đến năm 2010, 222.520 ca UTP mắc có 116.750 nam giới 105.770 nữ giới [12] Tỷ lệ mắc khối u thần kinh nội tiết (TKNT) có ung thư biểu mơ tế bào nhỏ phổi không ngừng gia tăng năm Năm 2012, theo A Fisseler-Eckhoff CS, u thần kinh nội tiết phổi mà phần lớn ung thư biểu mô tế bào nhỏ (UTBMTBN) chiếm 0,5-2% u ác tính tuổi trưởng thành chiếm khoảng 20- 25% UTP Cụ thể, UTBMTBN chiếm 15-20%, ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết (UTBMTBLTKNT) chiếm 3% u cacxinoit chiếm 1-2% khối u ác tính phổi [13] 1.1.2 Tại Việt Nam Việc nghiên cứu UTP nói chung quan tâm nhiều khía cạnh, nhiên có cơng trình đề cập riêng biệt UTKNT UTBMTBN Về đặc điểm lâm sàng UTP Việt Nam nghiên cứu cách tương đối hệ thống với cơng trình nghiên cứu Hồng Đình Cầu, Nguyễn Việt Cồ CS (1987, 1990); Hồng Đình Cầu, Nguyễn Đình Kim CS (1990); Nguyễn Đình Kim (1986); Thái Hồng Quang Bùi Xuân Tám (1984); Bùi Xuân Tám (1991); Hoàng Minh (1993) Tại Việt Nam, theo ghi nhân ung thư quốc tế 2002, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi (ASR) nam 29,6/100.000 dân (đứng đầu loại ung thư nam), nữ 7,3/100.000 dân (đứng thứ sau ung thư cổ tử cung,ung thư vú, dày đại trực tràng) [14] Theo nghiên cứu Lê Trung Thọ cho thấy UTP chủ yếu gặp nam giới (nam/nữ 5,04/1) UTKNT phổi chiếm xấp xỉ 22% số UTP mắc [15] 1.1.3 Các yếu tố nguy gây UTP - Thuốc lá: Các chứng dịch tễ học chứng minh mối liên quan UTP hút thuốc công bố y văn giới từ năm 1950 [6], [7] Hút thuốc chủ động hay thụ động nguyên nhân hàng đầu gây ung thư phổi, đặc biệt UTBMTBN Các chất độc hại, gọi tác nhân gây ung thư có thuốc Benzopyren, α-Angelica Lacton, β-Angelica Lacton, Coumarin, Nitrosamines … có thuốc làm tổn hại tới tế bào phổi Số năm hút thuốc, số lượng hút mức độ hít khói thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến tế bào phổi, dần dần, tế bào trở thành ung thư Xác suất người hút thuốc bị ung thư phổi phụ thuộc vào độ tuổi bắt đầu hút thuốc, thời gian hút thuốc, lượng thuốc hút ngày mức độ hít khói thuốc Ngừng hút thuốc làm giảm đáng kể nguy ung thư phổi - Amiăng: Amiăng tên gọi nhóm chất khống, có tự nhiên dạng sợi sử dụng số ngành cơng nghiệp Sợi amiăng dễ dàng bị đứt đoạn thành hạt nhỏ bay lơ lửng khơng khí dính vào quần áo Khi hít phải hạt chúng cư trú phổi, làm tổn hại tới tế bào tăng nguy ung thư phổi - Radon: Radon chất khí phóng xạ khơng màu, khơng mùi vị khơng nhìn thấy mắt thường, tự nhiên có sỏi đá Nó làm tổn hại tới phổi từ dần đến ung thư phổi - Ô nhiễm: Các nhà nghiên cứu tìm mối liên hệ bệnh ung thư phổi tiếp xúc với số chất gây nhiễm khơng khí định, ví dụ sản phẩm phụ sinh trình đốt dầu diesel nhiên liệu hóa thạch khác Tuy nhiên, mối quan hệ chưa xác định cách rõ ràng tiếp tục nghiên cứu - Các bệnh phổi: Một số bệnh phổi bệnh lao làm tăng nguy ung thư phổi Ung thư phổi có xu hướng phát triển vùng phổi bị sẹo bệnh Lao gây - Các yếu tố khác: yếu tố di truyền, tiền sử ung thư, tiếp xúc phóng xạ… 1.2 UTKNT phổi 1.2.1 Nguồn gốc Hiện nguồn gốc tế bào UTKNT phổi vấn đề tranh cãi, có nhiều ý kiến khác nhau, giả thuyết công nhận nhiều UTKNT phát sinh từ tế bào Kulchitsky , Đặc điểm tế bào Kulchitsky: tế bào ưa bạc, có nhiều hạt thần kinh nội tiết nằm đơn lẻ hay thành cụm (thể thần kinh nội tiết biểu mơ, thể có nơi chia đơi phế quản) Các tế bào có khả tiết peptid có vai trò giống hormon - Vị trí: thường thấy nằm rải rác gần với màng đáy phế quản tiểu phế quản - Chức năng: chi tiết cụ thể chức xem phần hệ thống thần kinh nội tiết lan tỏa Các giả thuyết khác cho UTKNT tất ung thư biểu mô khác phế quản phổi phát sinh từ tế bào gốc Những tế bào tìm thấy niêm mạc khơng có mối liên hệ với cấu trúc khác Nếu gặp tín hiệu thích hợp, tế bào gốc phát triển thành u có UTBMTBN 1.2.2 Phân loại mơ bệnh học Ung thư phổi lần Laennec (1781-1826) mô tả năm 1805 Những nghiên cứu u carcinoid xuất muộn nhiều Theo Jane , có lẽ Laennec người mô tả u tuyến phế quản mà sau có nhiều đặc trưng u carcinoid Mô tả Mueller vào năm 1882 khối u phổi bệnh nhân trẻ có ho máu năm chắn u carcinoid Tại Anh, năm 1926, qua kết nghiên cứu mô bệnh học UTP, Barnard kết luận: “Cái gọi sarcoma tế bào lúa mạch trung thất thực chất UTBM tủy phế quản” [19] Trong mô tả ảnh minh họa, ông nhấn mạnh tới đặc điểm tế bào lúa mạch nhỏ cho thấy u chứa tế bào “đa diện” “hình thoi”, loại to tế bào lúa mạch Barnard mơ tả hình thành “các ống nhỏ lót té bào trụ khối” typ ung thư Cùng năm Đức, Brandt nêu ý kiến tương tự nguồn gốc tế bào nhỏ Rostoki, Saupe Schmorl chấp nhận quan điểm Riesel nêu từ trước u tế bào nhỏ thợ mỏ Schnecberg UTBM thực [20] Tính đa hình typ UTBM sau xác nhận thảo luận rộng rãi, theo quan điểm typ UTBMTBN tổ hợp Bjork, Axen Thorsen vào năm 1952 có báo cáo mô tả hội chứng carcinoid quan hệ tới u carcinoid di căn; u có liên hệ với u carcinoid ruột Báo cáo hội chứng liên quan đến u carcinoid phổi Stanford, Davis, Gunter Hobart trình bày vào năm 1958 Đến năm 1972, Arrigoni số tác giả khác có báo cáo liên quan tiêu đề u carcinoid phế quản có mẫu mơ học khơng điển hình nhiều báo cáo cho biết u thường có kích thước lớn xuất di xa khoảng 70% trường hợp Từ nghiên cứu trên, thuật ngữ thần kinh nội tiết nhà khoa học y học chấp nhận Năm 1907, Oberndorfer gọi nhóm u nhỏ lành tính u carcinoid Tên carcinoid lựa chọn để loại khối u khỏi u ác tính nguyên phát, từ năm 1950, u carcinoid ác tính thừa nhận cách hiển nhiên vậy, u carcinoid khơng tên gọi u lành tính quan niệm trước Hội chứng u carcinoid ác tính phát 10% bệnh nhân có u carcinoid Ngồi u carcinoid nhóm UTKNT phổi, UTBMTBN UTBMTKNTTBL nghiên cứu sớm Warren cộng (1985) dựa vào kết nghiên cứu HMMD, hóa miễn dịch tế bào, siêu cấu trúc, nuôi cấy tế bào, đề nghị phân loại số u phổi dựa cơng trình nghiên cứu sâu họ u TKNT phổi sau [23]: + U carcinoid + Ung thư TKNT biệt hóa + Ung thư TKNT biệt hóa + Ung thư TKNT tế bào nhỏ typ khác TKNT, bao gồm: • UTBM tế bào lớn typ TKNT • UTBMTBN hỗn hợp tế bào lớn • UTBMTBN tổ hợp Vào năm 80 kỷ XX bắt đầu xuất quan niệm chia ung thư biểu mơ phổi thành nhóm lớn ung thư biểu mô tế bào nhỏ ung thư biểu mô không tế bào nhỏ Nhóm thứ gồm typ ung thư biểu mô tế bào nhỏ - nhạy cảm với xạ trị hóa trị, điều trị phẫu thuật gần khơng có hiệu Nhóm thứ hai gồm tất typ mơ bệnh học lại – thích hợp với điều trị phẫu thuật Năm 2001, Hawes CS đưa phân loại ung thư biểu mô thần kinh nội tiết sau: [24] Bảng 1.1 Phân loại ung thư TKNT Hawes CS (2001) Typ u Tên cũ Ung thư biểu U carcinoid mơ TKNT biệt hóa tốt Biến thể mơ học Dạng quan, thể bè, vi nang (giả hoa hồng), giả tuyến, nhú, tế bào hình thoi, tế bào lớn ưa acid với xương sụn Ung thư biểu U carcinoid khơng điển hình Dạng quan với ổ hoại tử lan mô TKNT tỏa chủ yếu, tế bào hình thoi biệt hóa vừa Ung thư biểu UTBM TBN khơng biệt hóa, UTBM TBN thần kinh nội tiết, mơ TKNT UTBMTBN typ tế bào lúa UTBM thần kinh nội tiết hỗn hợp không biệt mạch, tế bào nhỏ/tế bào lớn, hóa UTBMTBN typ tế bào trung Tế bào lớn TKNT gian, UTBMTBN typ hỗn hợp tế bào nhỏ lớn, UTBM tế bào nhỏ tổ hợp, UTBM tế bào lớn TKNT Bên cạnh phân loại trên, có nhiều phân loại mô bệnh học khác u phổi Điều cho thấy tính phong tính phong phú tạo mô học UTP vấn đề nhiều người quan tâm, song lại tạo không thống danh pháp, định nghĩa, cách áp dụng thực hành, dẫn đến hạn chế hợp tác quốc tế Trước thực trạng này, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) xuất “Phân loại mô học u phổi” lần năm 1967, sau liên tục cập nhật sửa đổi theo năm [25], UTKNT phổi phân loại sau: Bảng 1.2 Phân loại UTKNT phổi theo WHO qua năm WHO với WHO 1967 WHO 1981 IASLC sửa đổi WHO 1999 năm 1988 U carcinoid Tế bào tăng sản Các typ Các typ UTBM tế bào khối u TKNT UTBMTBN: UTBMTBN: nhỏ/tế bào lớn U carcinoid - Tế bào đa - Dạng trung Dạng kết hợp U carcinoid giác/hình thoi gian UTBMTBN UTBMTKNTTBL - Giống lympho - Tế bào yến UTBMTBN bào mạch UTBM tế bào không - Typ khác - Dạng phối nhỏ biệt hóa TKNT UTBMTBN hợp Khối u với tính chất U carcinoid U carcinoid TKNT Phân loại năm 2004 TCYTTG: UTKNT phổi giản ước chia thành typ bao gồm [26]: 10 Bảng 1.3 Phân loại UTKNT phổi năm 2004 WHO Nhóm biệt hóa rõ U carcinoid điển U carcinoid khơng hình (G1) Nhóm biệt hóa (G3) UTBMTBN UTBMTBLTKNT điển hình (G2) Gần năm 2015, phân loại TCYTTG UTKNT phổi lại có chút thay đổi so với phân loại năm 2004, bao gồm typ [27]: - U carcinoid điển hình - U carcinoid khơng điển hình - UTBM tế bào nhỏ - UTBM tế bào lớn TKNT - Quá sản lan tỏa vô tế bào TKNT phổi (tổn thương tiền xâm nhập) 1.3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Như biết, UTBMTBN chiếm tỷ lệ khoảng 14% ung thư phổi toàn giới, xếp vào nhóm UTKNT phổi [5], [6], [27] Từ năm 80 kỷ XX, bắt đầu xuất quan niệm chia ung thư biểu mô phổi thành nhóm lớn ung thư biểu mơ tế bào nhỏ ung thư biểu mô không tế bào nhỏ Nhóm thứ gồm typ ung thư biểu mơ tế bào nhỏ - thích hợp với xạ trị hay hóa trị, điều trị phẫu thuật gần khơng có hiệu quả, nhóm thứ hai bao gồm tất typ mơ bệnh học lại - thích hợp với điều trị phẫu thuật 24 Hoại tử =50% mô u quan sát - Mô đệm u: + Xâm nhập viêm: chia mức độ: Ít: tế bào viêm lymphô bào, tương bào, bạch cầu đa nhân nghèo nàn, rải rác mô đệm u Vừa phải: tế bào viêm lymphô bào, tương bào bạch cầu đa nhân với số lượng vừa phải mô đệm u Nhiều: dày đặc tế bào viêm mô đệm u + Xơ hóa: chia mức độ Xơ hóa nhiều: nhiều bè xơ dày kính hóa mơ đệm, chia rẽ đám tế bào u Xơ hóa vừa: mô đệm vừa phải với bè xơ mảnh Xơ hóa ít: mơ đệm xơ nghèo nàn, khơng tạo bè xơ - Sự bộc lộ dấu ấn miễn dịch: + Phản ứng dương tính (có bộc lộ) nhân bào tương tế bào u bắt màu nâu + Phản ứng âm tính (khơng bộc lộ) nhân bào tương tế bào u không bắt màu nâu + Có bộc lộ dấu ấn CK, chromgranin, synaptophysin bào tương tế bào u bắt màu + Có bộc lộ TTF-1khi nhân tế bào u bắt màu + Có bộc lộ CD56 màng bào tương bát màu nâu + Cường độ bộc lộ: Mạnh: >=50% tế bào u bắt màu đậm Yếu: