NGHIÊN cứu mô BỆNH học và hóa mô MIỄN DỊCH các SACOM EWING

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ NGHIÊN CỨU MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH CÁC SACOM EWING ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ NGHIÊN CỨU MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH CÁC SACOM EWING Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh Mã số: 60720102 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.Bùi Thị Mỹ Hạnh HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT SE Saccoma Ewing PNET Primitive neuroectodermal tumor FISH Fluorescence In Situ Hybridization RT-PCR Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction MRI Magnetic Resonance Imaging CT Computed Tomography PET Positon Emission Tomography UT Ung thư ESFT Ewing Sarcoma Family Tumors MBH Mơ bệnh học HMMD Hóa mô miễn dịch NSE Neuron Sperific Enolase CLVT Cắt lớp vi tính XQ X quang MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sacom Ewing (SE) u ác tính gặp, có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm năm thấp, điều trị tích cực tỷ lệ tái phát cao [1], [2], [3] Đây sacôm chủ yếu gặp người trẻ 30 tuổi,thường gặp xương gặp mơ mềm ngồi xương Ngun nhân bệnh cho đột biến đảo đoạn nhiễm sắc thể mà chủ yếu t(11;22) (q24;q12) t(21;22)(q24;q12).Đặc điểm mơ học trội tế bào tròn nhỏ nguyên thủy cho thấy biệt hóa thần kinh ngoại bì mức độ khác Việc chẩn đốn sacơm gặp nhiều khó khăn dễ nhầm với u tế bào tròn nhỏ khác u lymphô không Hodgkin, sacôm vân, sacôm bao hoạt dịch hay ung thư biểu mô tế bào nhỏ… [2], [4] Để chẩn đốn xác, bên cạnh dấu hiệu mơ học thường quy cần hỗ trợ kỹ thuật khác đặc biệt hóa mơ miễn dịch, di truyền tế bào hay sinh học phân tử Khi nhuộm hóa mơ miễn dịch (HMMD),SE biểu mức độ khác với dấu ấn biệt hóa thần kinh NSE, Chromgranin, Synaptophysin, CD56 [5], [6], [7] Ngoài ra, tế bào u hầu hết bộc lộ CD99 – protein bề mặt tế bào mã hóa gen MIC-2 nằm nhiễm sắc thể X, Y hay FLI1 - protein sinh gen tiền ung thư nằm nhiễm sắc thể số 11 gần người ta phát dấu ấn khác có giá trị chẩn đoán NKX 2.2- protein sinh từ gen nằm nhiễm sắc thể số 20 Mặc dù chẩn đoán xác định SE nhiều phải dựa vào kết RTPCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) lúc tiến hành kỹ thuật cao nên chủ yếu thực hành lâm sàng nước ta chẩn đoán dựa vào hình ảnh mơ bệnh học HMMD đặc biệt dấu ấn CD99 số dấu ấn khác nhằm chẩn đốn phân biệt với nhóm u tế bào xanh tròn nhỏ Với mong muốn chẩn đốn xác mơ bệnh học có kinh nghiệm chẩn đốn Việt Nam để góp phần điều trị tiên lượng bệnh, thực đề tài: “Nghiên cứu mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch sacom Ewing” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét phân bố tuổi, giới, vị trí giải phẫu SE Đánh giá số đặc điểm mô bệnh học bộc lộ số dấu ấn hóa mơ miễn dịch SE CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử, chế bệnh sinh dịch tễ SE 1.1.1 Lịch sử Sacôm Ewing nhóm ung thư (UT) đặc biệt mô nâng đỡ, lần đượcJame Ewing mô tả vào năm 1921 Tác giả mô tả ca bệnh UT xương dài, triệuchứng lâm sàng hình ảnh X quang (XQ) tương tự sacơm xương hình ảnhmơ bệnh học khơng biệt hố, đặc biệt khác với sacơm xương tính nhạy cảm đốivới tia xạ Thay sacôm xương không đáp ứng với tia xạ sacơm Ewing lại nhạy cảm với tia điều trị khỏi tia xạ Jame Ewing cho loại UT có nguồn gốc nội mơ mạch máu xương (hemangioendothelioma) [8] Gần đây, nhờ tiến hố mơ miễn dịch, nhà mơ bệnh học nhậnthấy sacơm Ewing có nguồn gốc thần kinh, nguồn gốc với UT có sacơm Ewing phần mềm (còn gọi sacơm Ewing ngồi xương) u ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ (Primitive neuroectodermal tumor-PNET) mà trước người ta gọi UT biểu mô thần kinh (neuroepithelioma) Cả loại UT giống nhuộm hố mơ miễn dịch Điểm khác sacôm Ewing xương phần mềm thuộc loại tế bào khơng biệt hố u ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ tương đối biệt hoá Do xuất phát từ chung nguồn gốc, biểu phần cứng (xương) phần mềm, mức độ biệt hoá tế bào khác loại UT có đặc tính bệnh lý, biểu lâm sàng, điều trị tiên lượng giống Bởi vậy, ngườ tagọi UT UT họ Ewing, lâm sàng gọi nhóm sacơm Ewing [4], [9] 1.1.2 Dịch tễ SE u ác tính gặp chiếm 6-8% u nguyên phát xương Tuy nhiên u ác tính xương thường gặp đứng thứ trẻ em người trẻ Tại Mỹ, tỷ lệ mắc 2,1/1.000.000 trẻ em Nhóm UT xuất trẻ em < 10 tuổi Thường gặp trẻ em > 10 tuổi phạm vi 10 – 20 tuổi tương tự sacơm xương Đặc biệt, người lớn nhóm sacơm Ewing không thấy xuất độ tuổi > 30 tuổi Bệnh gặp nhiều nam nữ với tỷ lệ 1,4:1 gặp người da trắng nhiều [4], [10] 1.1.3 Cơ chế sinh bệnh Nhiều giả thuyết đặt nguyên nhân kể từ thời điểm sarcoma Ewing mô tả lần Các giả thuyết cho SE có nguồn gốc từ tế bào thần kinh nằm nụ phôi từ tế bào gốc gọi tế bào gốc trung mơ Các tế bào có khả biệt hóa thành nhiều loại mơ thể Nghiên cứu mô bệnh học, SE giống với khối u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (Primitive neuroectodermal tumor- PNET) Trong năm đầu 80, có chứng cho thấy khơng sarcoma Ewing PNET có điểm tương đồng mô học mà 95% trường hợp chúng có bất thường di truyền Sau khám phá, hai khối u xếp vào nhóm sacom Ewing (Ewing Sarcoma Family Tumors–ESFT) Tất chúng có đột biến đảo đoạn nhiễm sắc thể Cơ chế đột biến có đứt đoạn nhiễm sắc thể kết nối lại với nhiễm sắc thể khác Trong trường hợp SE, 80%có đột biến đảo đoạn xảy nhiễm sắc thể 11 22 kí hiệu t(11;22)(q24;q12) Các gen nằm nhiễm sắc thể 22, mã hóa protein sarcoma Ewing (EWS) có chức khơng đặc biệt Các gen nằm nhiễm sắc thể 11 gọi FLI1 hoạt động để bật tắt gen khác Gen phát sinh từ hợp gọi EWS/FLI1 tổng hợp protein điều hòa hoạt động số gen tham gia vào hình thành bệnh ung thư Tùy kết hợp vị trí exon gen mà 10 sinh số tổ hợp khác Ví dụ: tổ hợp EF1 kết hợp exon EWS7 FLI1-6, EF2 exon EWS7 FLI1-5, có loại không EF1 EF2 Những bệnh nhân SE có tổ hợp khác có tiên lượng khác Phần lớn lại có chuyển vị nhiễm sắc thể số 22 21 kí hiệu t(21;22)(q24;q12) Gen nằm nhiễm sắc thể 21 ERG, sau chuyển vị với EWS nhiễm sắc thể 22 tạo gen EWS/ERG [9], [11], [12], [13] 1.2 Đặc điểm lâm sàng, diễn biến tiên lượng 1.2.1.Vị trí u nguyên phát Khối u nguyên phát xương hay gặp phần mềm Phân tích tổng hợp qua 18 nghiên cứu châu Âu với 1426 trường hợp sacơm Ewing cho thấy vị trí u ngun phát khung chậu chiếm 25%, xương đùi 20%, xương mác 10%, xương chày 10%, xương sườn 9%, xương cột sống 6%, xương cánh tay 5%, xương vai 4%, xương sọ 2%, xương lại chiếm 1% mơ mềm chiếm 1% Tương đối khó phân biệt khối u xuất phát đầutiên xương hay xuất phát từ phần mềm xâm lấn xương Có khoảng 25% trường hợp có di thời điềm chẩn đốn gồm di phổi 10%, di xương tủy xương 10%, vị trí khác gan, hạch lympho, hệ thống thần kinh trung ương khoảng 5% 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc nhiều vào vị trí nguyên phát khối u Biểu sưng đau triệu chứng lâm sàng thường gặp Ngồi có số trường hợp sốt dai dẳng Khối u xuất tứ chi tương đối dễ phát nơng sờ thấy khối sưng Khối u xương chậu, cột sống thường khó phát u sâu Tại vị trí này, khối u xuất âm thầm chèn ép gây đau nhiều ảnh hưởng vận động Trẻ lớn có 29 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng Các bệnh nhân chẩn đoán SE khoa GPB bệnh viện K (từ 20152018) bệnh phẩm sinh thiết và/hoặc phẫu thuật 2.1.2.Tiêu chuẩn chọn - Có bệnh phẩm, tiêu và/hoặc khối nến bệnh phẩm sinh thiết phẫu thuật chẩn đoán SE - Loại trừ trường hợp bệnh phẩm nhỏ hoại tử không đủ tiêu chuẩn để đánh giá hình thái tế bào nhuộm HMMD - Chưa điều trị hóa chất xạ trị trước mổ 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Khoa Giải phẫu bệnh- Tế bào Bệnh viện K3 - Thời gian: Dự kiến lấy số liệu từ tháng 1/2015 đến tháng 7/2018 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu 2.3.2 Cỡ mẫu - Lựa chọn mẫu theo phương pháp lấy mẫu tồn có chủ đích - Dự kiến lấy khoảng 30 bệnh nhân 2.3.3 Các bước tiến hành  Quy trình lấy mẫu Tiến cứu - Các ca SE từ 31/8/2017 đến 30/7/2018 - Thu thập liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu 30 - Bệnh phẩm cố đinh formol trung tính 10%, nhuộm HE bệnh viện K, với phương pháp nhuộm HE HMMD với dấu ấn vừa nêu Hồi cứu - Các ca SE chẩn đoán MBH từ 1/1/2015 đến 30/8/2017 - Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, tìm lại khối nến, cắt nhuộm lại HE HMMD trường hợp chưa đạt yêu cầu thiếu  Kỹ thuật xét nghiệm MBH - Xét nghiệm MBH để định hướng chẩn đoán theo WHO 2013 - Với ca tiến cứu, bệnh phẩm sau phẫu thuật cố định focmol trung tính 10% vòng 24-48 Bệnh phẩm pha, chuyển, đúc, cắt, nhuộm HE thường quy - Các tiêu đọc kính hiển vi quang học với độ phóng đại 40, 100, 200, 400 lần,  Kỹ thuật xét nghiệm HMMD • Chỉ định HMMD Trước định HMMD cần xem xét kỹ hình thái MBH định theo nhóm hình thái để tránh giàn trải giảm chi phí Các trường hợp nhuộm HMMD với dấu ấn CD99, FLI-1, NSE, chromogranin, synaptophysin, S100 theo qui trình chuẩn khoa GPB bệnh viện K Các trường hợp cần thiết nhuộm thêm dấu ấn miễn dịch khác để chẩn đoán phân biệt: - LCA, CD20, CD3: Để phân biệt với u lympho - CK, EMA : Phân biệt với ung thư biểu mô - Desmin, SMA: Phân biệt với số sarcom cơ, sarcom xơ • Nhuộm HMMD theo phương pháp ABC theo hướng dẫn hãng sản xuất kháng thể (Dako), kết nhuộm HMMD chia thành nhóm: Âm tính, dương tính, có chứng dương âm - Chứng dương: Dùng chứng dương nội chứng dương ngoại 31 - Chứng âm: Dùng chứng âm nội, đánh giá dựa thành phần chắn âm tính với dấu ấn nhuộm mơ u bệnh nhân • Cách đánh giá  Cách bộc lộ: - Phản ứng âm tính tế bào u khơng bắt màu - Phản ứng dương tính bắt màu nâu vị trí tùy marker, dấu ấn lên với màng bào tương phần toàn màng bào tương tính dương tính [23], [24] CD99 LCA FLI-1 NSE Synaptophysin CK S100 EMA CD3 CD20 Desmin SMA  Cường độ bộc lộ Màng bào tương Màng bào tương Nhân tế bào Bào tương Màng tế bào Màng bào tương Bào tương Bào tương màng bào tương Màng bào tương Màng bào tương Màng bào tương Bào tương - Dương tính mạnh có 50% tế bào u bắt màu với cường độ cao - Dương tính yếu