Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn miễn dịch p16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung loại ung thư phổ biến tỉ lệ tử vong cao phụ nữ Theo số liệu thống kê toàn cầu tổ chức y tế giới công bố năm 2012, hàng năm có khoảng 528,000 phụ nữ mắc 266.000 phụ nữ tử vong ung thư cổ tử cung, đó khoảng 85% xảy các nước phát triển [1] Tại Việt Nam, theo thống kê Tổ chức Y tế giới năm 2010, UTCTC loại ung thư chiếm tỉ lệ cao nữ giới lứa tuổi 15-44, với 6000 ca nhiễm (tỉ lệ 11,7/100,000 phụ nữ) tử vong 3000 trường hợp năm [2] Có nhiều nguyên nhân gây UTCTC nguyên nhân nhiễm HPV (human papilloma virus), virus nguyên nhân gây tổn thương tân sản nội biểu mô CTC (cervical intraepithelial neoplams- CIN) có thể phát 99,7 % UTCTC [3] Cùng với tăng nhanh tỷ lệ nhiễm HPV cộng đồng, UTCTC thực trở thành gánh nặng bệnh toàn cầu, gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe tâm lý nữ giới Nhiễm HPV điều kiện cần điều kiện đủ gây UTCTC Một cách phòng tránh hiệu bệnh sử dụng vắc xin phòng ngừa nhiễm HPV, phát điều trị sớm các tổn thương tiền ung thư trước chúng trở thành ung thư các xét nghiệm sàng lọc Nhờ có chương trình sàng lọc các ca nhiễm tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung ngày giảm cách đáng kể các nước cơng nghiệp vòng 40 năm qua các nước chậm phát triển, bệnh ngày tiếp tục trở thành vấn đề lớn, gánh nặng kinh tế các nước này.[4],[5] Cuộc chiến chống lại ung thư cổ tử cung diễn với nhiều thách thức đòi hỏi góp sức nhiều chuyên ngành Trong đó, có vai trò lớn ngành giải phẫu bệnh giải phẫu bệnh tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các tổn thương tiền ung thư UTCTC Việc xác định có hay không các tổn thương tiền ung thư có vai trò quan trọng giúp định hướng theo dõi có phương pháp điều trị thích hợp cần thiết Hiện nay, có nhiều dấu ấn tìm để phát sớm các tồn thương CTC, số đó dấu ấn miễn dịch P16 (protein P16) đánh giá dấu ấn đặc hiệu có giá trị Ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu nhằm phát nhiễm HPV cổ tử cung tế bào học, mô bệnh học kỹ thuật PCR[6-9].Tuy nhiên chưa có chưa có cơng trình nghiên cứu việc áp dụng p16 chẩn đoán tổn thương tiền ung thư UTCTC Vì thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học dấu ấn miễn dịch P16 tân sản nội biểu mô cổ tử cung” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm mô bệnh học tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung Khảo sát bộc lộ dấu ấn hóa mơ miễn dịch P16 tân sản nội biểu mô cổ tử cung Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung 1.1.1 Tình hình dịch tễ học ung thư cổ tử cung giới Ung thư cổ tử cung loại loại ung thư phổ biến hầu hết các nước giới Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC), tỉ lệ ung thư cổ tử cung chiếm 12% các loại ung thư nữ giới [4] Ước tính có 528.000 ca mắc 266.000 trường hợp tử vong ung thư cổ tử cung năm 2012 , số đó 9/10 số tử vong các nước phát triển Trên giới, tỉ lệ tử vong UTCTC 52% [1]Tỉ lệ mắc tử vong UTCTC phụ thuộc nhiều vào chương trình sàng lọc, phòng chống các tổn thương tiền ung thư UTCTC việc sử dụng vaccin để ngăn ngừa mà các nước phát triển khó tiếp cận chương trình Nhờ có biện pháp can thiệp đó mà tỉ lệ mắc tử vong UTCTC giảm xuống 75% các nước phát triển [4] Trong năm 2008, các nước phát triển UTCTC 10 loại ung thư phổ biến nữ (9/100.000) tỷ lệ tử vong 3,2/100.000 Trái lại các nước phát triển UTCTC loại ung thư phổ biến thứ hai với tỉ lệ mắc 17,8/100.000 với tỉ lệ tử vong 9,8/100.000 phụ nữ Ở Châu Phi, UTCTC nguyên nhân gây tử vong hàng đầu các loại ung thư phụ nữ [10] Ở Mỹ năm có 12.000 ca UTCTC xâm nhập mắc xấp xỉ 4000 người tử vong liên quan đến ung thư, tỉ lệ mắc tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư tử cung ung thư buồng trứng Tỉ lệ mắc tử vong UTCTC khác các nhóm chủng tộc dân tộc: da trắng (tỉ lệ mắc 7.7/100,000 tỉ lệ tử vong: 2.2/100,000), người Mỹ gốc Phi (tỉ lệ mắc: 10.7/100,000 tỉ lệ tử vong: 4.4/100,000), thổ dân Alaska (tỉ lệ mắc: 9.7/100,000 tỉ lệ tử vong: 3.4/100,000)[1] Theo thống kê TCYTTG 2012 tỉ lệ tử vong cao châu Phi (57/100.000), thấp Mỹ (7/100.000)[1] 1.1.2 Tình hình UTCTC Việt Nam Trong năm, giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004 có 32.944 ca ung thư mắc ghi nhận tỉnh thành Tại Cần Thơ, UTCTC đứng hàng đầu các loại ung thư nữ giới, Huế UTCTC đứng hàng thứ ba, Hà Nội, Thái Nguyên Hải Phòng, đứng thứ tư [11] Một số cơng trình nghiên cứu sàng lọc cộng đồng từ năm 1990 phiến đồ CTC-ÂĐ cho thấy: tỉ lệ TTTUT Miền Bắc trung bình 3,51% theo Nguyễn Vượng 3,03% theo Ngô Thu Thoa[12-14] Ở Miền Nam, theo Nguyễn Sào Trung, tỉ lệ CIN I 1,7%, CIN độ cao 11,75% Bệnh viện Trung tâm y tế[15] Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc tổn thương tiền ung thư UTCTC số cộng đồng Miền Bắc tỉnh Cần Thơ từ năm 1992 đến 1999 cho thấy tỉ lệ các tổn thương tiền ung thư thấp 1,4%, cao 4,33% Tỉ lệ UTCTC xâm nhập thấp 0,02%, cao 0,22%, trung bình 0,04%[16] Tỉ lệ mắc UTCT xếp thứ tư sau ung thư vú, ung thư phổi ung thư gan Tỉ lệ tử vong xếp thứ sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư vú, ung thư dày ung thư đại tràng [4] 1.2 Cấu tạo mô học cổ tử cung [17-21] 1.2.1 Cổ - Cổ ngồi phủ biểu mơ vảy khơng sừng hóa Chiều cao lớp biểu mô chịu ảnh hưởng nội tiết tố, thay đổi theo tuổi nội tiết - Trong độ tuổi sinh đẻ, biểu mô phủ cao biệt hóa gồm lớp: o Lớp lớp đáy với các tế bào bầu dục vuông góc với màng đáy o Lớp cận đáy gồm vài hàng tế bào nhỏ o Lớp trung gian rộng với các tế bào giàu glycogen o Lớp tế bào bề mặt hình đa diện gồm số hàng tế bào có hạt keratohyalin bào tương nên gọi lớp tế bào hạt các tế bào nhân đông - Trong thời kỳ thơ ấu sau mãn kinh thiếu kích thích nội tiết nên lớp biểu mô thấp, gồm vài hàng tế bào khó phân biệt các lớp, tế bào chất nghèo glycogen Sự phân tầng có thể khơng nhìn thấy chí khơng có - Các tế bào cổ ngồi dương tính với kháng thể chống cytokeratin (CK), ngoại trừ tế bào đáy CK4, CK13 thành phần bình thường khung tế bào vảy Ngược lại tế bào biểu mơ tuyến dương tính với dấu ấn CK8, CK18, CK19 - Sự biểu Cytokeratin tế bào đáy có thể giải thích tiềm biệt hóa tế bào này, nó hoạt động tế bào mầm, có thể biệt hóa thành tế bào vảy tế bào biểu mơ tuyến Hình 1.1: Biểu mơ vảy cổ ngồi nhuộm HE [22] 1.2.2 Cổ - Niêm mạc cổ phủ biểu mơ trụ, phía các tuyến chế nhầy nằm mô đệm xơ, các tuyến lợp hàng tế bào biểu mô trụ cao, nhân tế bào nhỏ, nằm cực đáy, bào tương rộng, sáng, chứa chất nhầy Các tuyến chia nhánh tạo thành khe, ống - Phần niêm mạc cổ tiếp nối với niêm mạc eo các tuyến cổ tử cung xen lẫn với các tuyến nội mạc tử cung - Lót bên tế bào biểu mô trụ tuyến có hàng tế bào dự trữ Các tế bào dự trữ nhuộm HMMD thấy thành phần Cytokeratin khác với tế bào trụ Tế bào dự trữ khơng dương tính với CK18 lại dương tính với KA1 (là kết hợp CK5 CK14) - phản ứng đặc trưng tế bào vảy Ngược lại, tế bào trụ dương tính với CK8, CK18, âm tính với KA1 - Như vậy, tế bào dự trữ tế bào trụ khác đặc điểm HMMD giống tế bào đáy tế bào vảy cổ theo các cách khác Tế bào đáy cổ phản ứng với cytokeratin đặc trưng cho biểu mơ tuyến Tế bào dự trữ chứa các cytokerarin đặc trưng cho biệt hóa vảy Do có thể giải thích có tổn thương tế bào dự trữ có khả biệt hóa vảy Hình 1.2: Biểu mơ trụ cổ nhuộm HE HMMD dương tính với CK18[18] 1.2.3 Vùng chuyển tiếp - Sự phát vùng chuyển tiếp quan trọng hầu hết các tổn thương xuất phát từ vùng - Vùng chuyển tiếp giới hạn chỗ gặp biểu mô vảy- trụ Vị trí tương ứng với hầu hết các tuyến ngoại biên bao phủ biểu mô vảy Ranh giới ngoại vi vùng chuyển tiếp lại khơng thay đổi suốt quá trình sống Trái lại, ranh giới biểu mô vảy dị sản biểu mơ tuyến cổ thay đổi: Trong tuổi dậy mang thai, cổ tử cung tăng kích thước, biểu mơ tuyến cổ lộn phía ngồi Sau mãn kinh, với thu nhỏ kích thước cổ tử cung, biểu mô tuyến tụt vào ống cổ tử cung Khi biểu mô trụ dị sản vảy phát triển lâu dài biệt hóa biểu mô trụ dị sản khó phân biệt với tế bào vảy gốc Dị sản vảy tượng xảy suốt quá trình sống [23] 1.2.4 Quá trình sửa chữa[23],[8] - Quá trình sửa chữa các tổn thương thực hai phản ứng: Phản ứng sửa chữa lên biểu mơ vảy cổ ngồi phản ứng sửa chữa xuống biểu mô trụ cổ Cả hai phản ứng có thể diễn đồng thời riêng rẽ - Phản ứng sửa chữa di lên: o Trong suốt thời kỳ sinh sản biểu mơ tuyến cổ lộn ngồi có thể bị tổn thương, đó biểu mơ vảy cổ ngồi có thể phát triển lên phía lấn át vùng biểu mơ bị tổn thương Do đó, thường gây bít chỗ đổ tuyến phía làm các tuyến giãn ra, chứa đầy chất nhầy (nang Naboth) o Trong giai đoạn sớm quá trình sửa chữa phần biểu mơ dị sản gồm các tế bào biệt hóa khơng hồn tồn, với vắng mặt glycogen bào tương Giai đoạn cuối quá trình sửa chữa khơng thể phân biệt các tế bào dị sản với tế bào vảy ban đầu o Phản ứng sửa chữa xuống:  Được bắt đầu đầu quá sản nhiều hàng tế bào dự trữ sau đó các tế bào dị sản thành biểu mơ vảy  Vì tế bào dự trữ có thể biệt hóa theo hai hướng thành tế bào vảy tế bào trụ đó quan sát chất nhầy các tế bào dị sản 1.3 Những nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung Rất nhiều nguyên cứu trước xác định có mối liên quan rõ rệt với UTCTC như: Những phụ nữ có hoạt động tình dục sớm (dưới 15 tuổi), có nhiều bạn tình, người có sớm, đẻ nhiều, đẻ dầy, dùng thuốc tránh thai, mắc bệnh lây truyền theo đường tình dục, hút thuốc lá, dinh dưỡng kém, tiền sử có viêm nhiễm cổ tử cung, loạn sản cổ tử cung không điều trị triệt để [22],[20] Ngày nay, nhờ tiến vượt bậc y học đại, nguyên nhân xác định có ý nghĩa phối hợp, hỗ trợ thúc đẩy phát triển u, song nguyên nhân gây UTCTC khẳng định đó virus sinh u nhú người Vì AND HPV tìm thấy trường hợp UTCTC với tỉ lệ cao, lên đến 99,7%, đặc biệt các typ 16 18 Đồng thời xác định chế gây bệnh các typ virus đó phòng ngừa tác hại chúng tiêm vaccine chống HPV[7],[24] 1.3.1 HPV mối liên quan với tổn thương tiền ung thư UTCTC  Một số đặc điểm HPV [22],[25],[26] - HPV (Human Papilloma Virus) thuộc họ Papovavirusdae, họ bao gồm hai tộc Papillomavirus polyomavirus Papillomavirus virus quan tâm nó đóng vai trò quan trọng UTCTC Polyomavirus thường gây nhiễm trùng không triệu chứng kết hợp với số bệnh thận - HPV có 200 typ, đó có khoảng 20-30% số typ chưa giải mã toàn gen, có 40 typ có thể gây bệnh quan sinh dục nam, nữ HPV nguy thấp 6, 11, 40, 42-44, 53-55, 66 HPV nguy cao 16, 18, 31, 33, 45, 26, 35, 51-52, 56, 58, 61, 67-70 Bảng 1.1 Phân loại typ HPV tổn thương hệ sinh dục [19] Typ phổ biến Tổn thương 6,11 U nhú nhọn đỉnh, LSIL 16 Tất các mức độ tổn thương SIL, UTBM vảy 18 Tất các mức độ tổn thương SIL, UTBM vảy, UTBM tuyến, UT tế bào nhỏ Typ phổ biến 31, 33, 35, 39, 45, 51, 51, 56 Tất các mức độ tổn thương SLI, UTBM vảy 30, 40, 48, 69 Tất các mức độ tổn thương SIL 42, 43, 44 U nhú nhọn đỉnh, LSIL 53 BM CTC bình thường, LSIL, HSIL (CIN 2) 54 U nhú nhọn đỉnh 59 HSIL âm hộ 61, 62, 64, 67 HSIL âm đạo 10 66 UTBM vảy 70 U nhú âm hộ - Điều kiện tiên để hình thành tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung khẳng định nhiễm HPV nguy cao Nhiễm HPV mạn tính giai đoạn trung gian đường phát triển ung thư xâm lấn cổ tử cung Đây tình lĩnh vực ung thư học, chưa có ung thư người có mối quan hệ chặt chẽ với virus So sánh với các yếu tố nguy khác biết các ung thư người hút thuốc lá (ung thư phổi), nhiễm virus viêm gan B (HBV) (ung thư gan), nguy HPV gây cao nhiều Nguy tương đối ung thư phổi hút thuốc lá vào khoảng 10 lần, nhiễm HBV ung thư gan khoảng 50 lần lên đến khoảng 300-500 lần nhiễm HPV ung thư cổ tử cung Mối liên hệ chặt chẽ nhiễm HPV ung thư cổ tử cung dẫn đến hai dạng dự phòng: (1) sàng lọc nhiễm HPV dấu điểm tổn thương tiền ung thư cổ tử cung (CIN), (2) tiêm vaccin HPV để phòng ngừa nhiễm HPV dẫn đến hình thành các tổn thương này[7]  Đặc điểm sinh học phân tử miễn dịch học HPV[27],[7] - Đặc điểm sinh học phân tử: o Papillomavirus các virus ADN, hình cầu, khơng có vỏ, đường kính 52-55 nm Tiểu thể virus gồm phân tử ADN chuỗi kép có khoảng 8000 cặp base (base-pairs - bp) gắn kết với histon nằm capsid protein Capsid tạo thành từ hai protein cấu trúc L1 (55 kDa; chiếm 80% tổng protein virus) L2 (70 kDa), hai mã hóa các gen virus Có thể sản xuất các tiểu thể giống virus (virus-like particles-VLPs) cách tạo L1 đơn phối hợp với L2 11 Đức, N.B and CS, Tình hình ung thư Việt Nam (2001-1006) qua ghi nhận ung thư tỉnh thành Việt Nam Tạp chí y học thực hành, 2006 541: p 9-17 12 Vượng, N and cs, Phát sớm loạn sản CTC qua sàng lọc TBH 10.042 phụ nữ 81 cộng đồng Hội thảo quốc tế ung thư viện TMH, 1992: p 54-56 13 Vượng, N and N.V Phi, Chẩn đốn TBH tổn thương nội biểu mơ vảy K CTC Y học Việt Nam, 1995 192(5): p 34-35 14 Thoa, N.T and cs, Khám phát bệnh phụ khoa vú nữ công nhân viên chức xí nghiệp hầm mỏ Y học Việt Nam, 1993 143(7): p 110-112 15 Trung, N.S., HPV tổn thương CTC Y học Việt Nam, 2007 Số đặc biệt chuyên đề virus sinh u nhú người mối liên quan đặc biệt với K CTC: p 135-137 16 Diện, T.Q., Phát Côndilôm, tân sản nội biểu mô ung thư sớm cổ tử cung Y học Việt Nam, 2002 Số đặc biệt: Virus sinh u nhú người (HPV) mối liên quan với viêm u đường sinh dục đặc biệt ung thư cổ tử cung: p 143-150 17 Nội, T.đ.h.Y.H and B.m.M.-P học, Mô học 2006, Hà Nội: Nhà xuất y học 220-225 18 Nucci, M.R and E Oliva, Gynecologic Pathology 2009: Elsevier 19 P.Crum, C., M R.Nucci, and e al, Diagnostic Gynecologic and Obsteris Pathology, ed 2011: Elsevier 20 Sellors, J.W and R Sankaranarayanan, Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia 2003, Lyon: International Agency for Research on Cancer 3-113 21 Stevens, A and J Lowe, Human Histology 1997, Barcelona: Dianne Zack 330-337 22 Mutter, G.L and J Prat, Pathology of the female reproductive tract ed 2014, China: Elsevier 23 Dallenbach-Hellweg, G., M.v.K Doeberitz, and M J.Trunk, Color atlas of histopathology of the cervix uteri, Berlin: Springer 13-117 24 PATH, Tiến phòng ngừa ung thư cổ tử cung: Các chứng cập nhật tiêm vắc xin sàng lọc Outlook, 2010 27(2): p 12 25 Kurman, R.J., B.M Ronnett, and M.E Sherman, Tumor of the cervix, Vagina and vulva AFIP atlas of tumor pathology ed 2010, Washington: Amercan Registry of Pathology 7-236 26 FX, B., Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections ands types specific implications in cervical neosplasia Vaccin 2008, 2008 26: p 1-16 27 Huy, N.V.Q., Xét nghiệm HPV sàng lọc ung thư cổ tử cung: Cập nhật 2014 Tạp chí phụ sản 12(2): p 8-13 28 Ashizaki, A., et al., E6 and E7 variants of Human Papillomavirus-16 and - 52 in Japan, the Philippines, and Vietnam Journal of Medical Virology, 2013 85(6): p 1069-1076 29 J.P, P., Disorders of the uterine cervix Danforth's obst and Gyn, 1994 7: p 893-926 30 N.G, P., Atlas for exfoliative cytology 1954: Cambridge Havard uinversity 31 Vượng, N and cs, Phát sớm tế bào hoc số bệnh phụ khoa đặc biệt ung thư cổ tử cung (thí điểm nhà máy) Tạp chí Giải Phẫu Bệnh Y Pháp, 1990 1: p 5-7 32 Vượng, N and cs, Phát sớm tế bào học số bệnh phụ khoa đặc biệt ung thư cổ tử cung Tạp chí Y học Việt Nam, 1991 159: p 113-116 33 Nayar, R and D.C Wilbur, The Pap Test and Bethesda 2014 Acta Cytological, 2015 59: p 121-132 34 BS, A., et al., Colposcopy Syllabus Electrosurgery and cryosurgery A seff study Program for the family physician interested in Colposcopy AAFP Clinical Procedures, 2004 35 Baggish, M.S and M.M Karram, Cervical biopsy, endocervical curettage and cervical biopsy during pregnancy, in Atlat of pelvic anatomy and gynecologic surgery 2006, Elevier Inc p 529-537 36 A, F., Tavassoli, and P Devilee, Tumours of the Breast and Female Genital Organs 2003, Lyon: IARCPress 258-289 37 Darragh, T.M., T.J Colgan, and e al, The Lower Anogenital SquamousTerminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: Background and Consensus Recommendations From the College of American Pathologistsand the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Journal of Lower Genital Tract Disease, 2012 16(13): p 205-242 38 Jr, W.T., et al., 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia Am J Obstet Gynecol, 2003 189: p 295-304 39 MH, S and S M, Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL triage study JAMA, 2001 285: p 1500 40 Kurman, R.J., M.L Carcangiu, and e al, WHO classification of tumours of Female Reproductive Organs 2014, International Agency for Research on Cancer (IARC): Lyon 41 Bose, S., et al., p16INK4A Is a Surrogate Biomarker for a Subset of Human Papilloma Virus-Associated Dysplasias of the Uterine Cervix as Determined on the Pap Smear Diagnostic Cytopathology, 2004 32(1): p 21-24 42 Cheah, P.-L., et al., p16INK4a is a Useful Marker of Human Papillomavirus Integration Allowing Risk Stratification for Cervical Malignancies Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13: p 469-472 43 Hwang, S.J and K.R Shroyer, Biomarkers of Cervical Dysplasia and Carcinoma Journal of Oncology, 2011 2012: p 1-9 44 Izadi-Mood, N., et al., Immunohistochemical expression of p16 and HPV L1 capsid proteins as predictive markers in cervical lesions Arch Gynecol Obstet 45 McCluggage, W.G., Immunohistochemistry as a diagnostic aid in cervical pathology 2007 Royal College of Pathologists of Australasia, 2007 39(1): p 97-111 46 Wentzensen, N and M.v.K Doeberitz, Biomarkers in cervical cancer screening Disease Markers 2007 23: p 315-330 47 Bergeron, C., et al., Conjunctive p16INK4a Testing Significantly Increases Accuracy in Diagnosing High-Grade Cervical Intraepithelial Neoplasia Am J Clin Pathol, 2010 133: p 395-406 48 Bountris, P., et al., An Intelligent Clinical Decision Support System for Patient-Specific Predictions to Improve Cervical Intraepithelial Neoplasia Detection BioMed Research International, 2014 2014: p 1-18 49 Charanjeet Singh, et al., Variability of Pathologists’ Utilization of p16 and Ki-67 Immunostaining in the Diagnosis of Cervical Biopsies in Routine Pathology Practice and Its Impact on the Frequencies of Cervical Intraepithelial Neoplasia Diagnoses and Cytohistologic Correlations Arch Pathol Lab Med, 2014 138: p 76-87 50 Galgano, M.T., P.E Castle, and e al, Using Biomarkers as Objective Standards in the Diagnosis of Cervical Biopsies Am J Surg Pathol, 2010 34(8): p 1077-1087 51 Lee, S., et al., The Utility of p16INK4a and Ki-67 as a Conjunctive Tool in Uterine Cervical Lesions The Korean Journal of Pathology, 2012 46: p 253-260 52 Lesnikova, I and M Lidang, p16 as a diagnostic marker of cervical neoplasia: a tissue microarray study of 796 archival specimens Diagnostic Pathology, 2009 4(22): p 53 Nieh, S., et al., Expression of p16INK4A in Papanicolaou smears containing atypical squamous cells of undetermined significance from the uterine cervix Gynecologic Oncology, 2003 91: p 201-208 54 Roelens, J., M Reuschenbach, and e al, p16INK4a Immunocytochemistry Versus Human Papillomavirus Testing for Triage of Women With Minor Cytologic Abnormalities Cancer Cytopathology, 2012: p 294-307 55 Tringler, B., et al., Evaluation of p16 ink4a and Rb expression in cervical Squamous and glandular neoplasia Human pathology, 2004 35(6): p 289-296 56 Wentzensen, N., et al., Identification of High-Grade Cervical Dysplasia by the Detection of p16INK4a in Cell Lysates Obtained From Cervical Samples Cancer 2006, 2006 107: p 13 57 Yoo, S.H., et al., Primary Squamous Cell Carcinoma of the Upper Genital Tract: Utility of p16INK4a Expression and HPV DNA Status in its Differential Diagnosis from Extended Cervical Squamous Cell Carcinoma The Korean Journal of Pathology, 2013 47: p 549-556 58 Hà, P.T.H., Giá trị phiến đồ CTC-ÂĐ, soi CTC MBH việc phát sớm UTCTC 2000, Trường đại học Y Hà Nội 59 DeMay.RM, An overview of the Bethesda System The Pap test, 2005: p 235-244 60 D.M, Z., Colposcopic appearance of CIN is age dependent American J Obstrict and Gynecologie, 1998 179(5): p 1298-1304 61 Trực, N.Q., L.V Xuân, and CS, Chẩn đoán điều trị tổn thương tiền ung thư CTC Tạp chí thông tin y dược chuyên đề UT 8/2000, 2000: p 220231 62 Thảo, Đ.T.P and D.N Vũ, Biểu dấu ấn sinh học p16 tổn thương tế bào gai cổ tử cung mối liên quan tới HPV Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 2015 19(5): p 256-262 63 Szalay.L, Cytology of the Uterin Cervix The atlas with the new Bethesda Terminology system Wilthem Maudrich- medical Publishers Wien-Munchen-Ben, 1990 64 R, K., et al., p16INK4a immunohistochemistry improves interobserver agreement in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia Am J Surg Pathol, 2002 26: p 99 65 Aslani, F.S and A Safaei, Evaluation of Ki67, p16 and CK17 Markers in Differentiating Cervical Intraepithelial Neoplasia and Benign Lesions Iran J Med Sci, 2013 38(1): p 15-21 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MS GPB A HÀNH CHÍNH Họ tên:…………………………… Tuổi………… Địa chỉ:……………………………… ĐT……………… B THÔNG TIN LÂM SÀNG Chẩn đoán lâm sàng - Nghi ngờ tổn thương ác tính - Khơng nghi ngờ, lành tính Phương pháp lấy mẫu xét nghiệm MBH LEEP Sinh thiết C KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC CIN - Côndylom phẳng - Côndylom nhọn đỉnh thành thục - Côndylom khổng lồ - Côndylom không thành thục CIN CIN - Bao gồm tuyến - Không bao gồm tuyến Loạn sản tuyến AIS AIS+ CIN Phối hợp các tổn thương khác Viêm Nang Naboth Dị sản vảy Teo Quá sản tế bào dự trữ D KẾT QUẢ HĨA MƠ MIỄN DỊCH Âm tính Dương tính E CHẨN ĐỐN KẾT HỢP HE + P16 - Phù hợp - Không phù hợp DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT WHO World Health Organization TCYTTG Tổ chức y tế giới UTCTC Ung thư cổ tử cung CIN Cervical intraepithelial neoplasia SIL Squamous intraepithelial lesion AIS Adenocarcinoma in situ HPV Human papilloma virus LR- HPV Low risk- HPV HR- HPV High risk- HPV HMMD Hóa mô miễn dịch TBH Tế bào học MBH Mô bệnh học CK Cytokeratin P16 P16 ink4a CTC- ÂĐ Cổ tử cung- âm đạo TC Tử cung CTC Cổ tử cung LEEP Loop electrosurgical excision procedure HE Hematoxylin Eosin PAS Periodic Acid Schiff GPB Giải phẫu bệnh BV Bệnh viện MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung .3 1.1.1 Tình hình dịch tễ học ung thư cổ tử cung giới 1.1.2 Tình hình UTCTC Việt Nam .4 1.2 Cấu tạo mô học cổ tử cung .4 1.2.1 Cổ 1.2.2 Cổ 1.2.3 Vùng chuyển tiếp 1.2.4 Quá trình sửa chữa 1.3 Những nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung 1.3.1 HPV mối liên quan với các tổn thương tiền ung thư UTCTC 1.3.2 Lịch sử tiến triển tự nhiên ung thư cổ tử cung .15 1.4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư cổ tử cung 17 1.4.1 Tế bào học âm đạo - cổ tử cung 17 1.4.2 Soi cổ tử cung 18 1.4.3 Sinh thiết CTC chẩn đoán mô bệnh học .20 1.5 Chẩn đoán MBH 20 1.5.1 Một vài nét các phân loại tổn thương tiền UTCTC UTCTC 20 1.5.2 Đặc điểm MBH tổn thương tân sản nội biểu mô 25 1.6 Chẩn đoán HMMD 31 1.6.1 Cơ sở việc sử dụng P16 32 1.6.2 Biểu P16 tổn thương tân sản nội biểu mô 33 1.7 Chẩn đoán phân biệt 35 1.7.1 Tân sản nội biểu mô vảy .35 1.7.2 Tổn thương tuyến 36 1.8 Điều trị 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Mẫu phương pháp chọn mẫu 39 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 40 2.2.4 Thiết bị, dụng cụ hóa chất nghiên cứu .40 2.2.5 Quy trình nghiên cứu 40 2.2.6 Thiết lập các biến số nghiên cứu 43 2.3 Hạn chế sai số 43 2.4 Xử lý số liệu 44 2.5 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Về đặc điểm tuổi đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 45 3.1.1 Tuổi .45 3.2 Đặc điểm mô bệnh học 46 3.3 Kết nhuộm với dấu ấn miễn dịch P16 50 Chương 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 53 4.2 Về độ tuổi trung bình mắc các tổn thương tiền ung thư CTC .53 4.2 Về mối liên quan tổn thương CIN thăm khám lâm sàng 54 4.3 Về đặc điểm mô bệnh học 54 4.3.1 Về đặc điểm mô bênh học LSIL (CIN 1) .55 4.3.2 Về tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) .56 4.3.2 Về tỷ lệ tổn thương tân sản nội biểu mô vảy 58 4.3.3 Về tổn thương tuyến 59 4.4 Về các tổn thương lành tính khác phối hợp với tân sản nội biểu mô 59 4.5.Về tỷ lệ bộc lộ P16 tổn thương CIN .60 4.5.1 Bộc lộ p16 tân sản nội biểu mô độ thấp (LSIL-CIN 1) 61 4.5.2 Về bộc lộ p16 CIN 62 4.5.3 Về bộc lộ p16 CIN 63 4.5.4 Về bộc lộ p16 UTBM tuyến chỗ 64 4.5.5 Về bộc lộ p16 các vùng tổn thương lành tính, khơng phải CIN 64 4.6 Về việc áp dụng phân loại TCYTTG 2014 66 KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại các typ HPV các tổn thương hệ sinh dục Bảng 1.2 Tỉ lệ tiến triển thoái triển CIN 16 Bảng 1.3 Đặc điểm mô bệnh học SIL/CIN 25 Bảng 1.4 Mối liên quan mức độ bộc lộ p16 tổn thương tân sản nội biểu mô vảy 34 Bảng 3.1 Tuổi 45 Bảng 3.2 Bảng phân bố nhóm tuổi theo tổn thương 45 Bảng 3.3 Liên quan đặc điểm lâm sàng mô bệnh học 46 Bảng 3.4 Tổn thương nội biểu mô vảy .46 Bảng 3.5 Tổn thương nội biểu mô tuyến 47 Bảng 3.6 Các thứ typ CIN .47 Bảng 3.7 Tỉ lệ CIN bao gồm tổn thương tuyến .48 Bảng 3.8 Tổn thương MBH theo phân loại TCYTTG 2014 48 Bảng 3.9 Những tổn thương phối hợp với LSIL 49 Bảng 3.10 Những tổn thương phối hợp với HSIL 49 Bảng 3.11 Bộc lộ p16 tổn thương tân sản nội biểu mô .50 Bảng 3.12 So sánh kết chẩn đoán MBH nhuộm HE đơn nhuộm HE kết hợp với nhuộm dấu ấn miễn dịch p16 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Biểu mơ vảy cổ ngồi nhuộm HE Hình 1.2: Biểu mơ trụ cổ nhuộm HE HMMD dương tính với CK18 Hình 1.3: Bản đồ gen HPV 16 12 Hình 1.4 Chu kỳ sống HPV .14 Hình 1.5 HPV các giai đoạn nhiễm HPV vào tế bào CTC 15 Hình 1.6 A: Côndylom phẳng- CIN 27 Hình 1.6 B: Cơndylom nhọn đỉnh .27 Hình 1.6C: Cơndylom khổng lồ 27 Hình 1.6 D: Cơndylom khơng thành thục 28 Hình 1.7 A B: Tân sản nội biểu mô vảy độ cao HSIL (CIN 2, CIN 3) 29 Hình 1.8 Ung thư biểu mơ tuyến chỗ 30 Hình 1.9 Loạn sản tuyến 30 Hình 1.10: Sơ đồ minh họa chu trình tế bào .32 Hình 1.11 Nhuộm HMMD dương tính với p16 CIN AIS 35 Hình 1.12 Bệnh phẩm LEEP 38 Hình 3.1 Nhuộm HE P16: HSIL (CIN3) Nguyễn Thị H 35t, BVk 1360541 .52 Hình 3.2 Nhuộm HE p13, condyloma nhọn đỉnh không thành thục, Bùi Thi G,27t 52 Hình 3.3.A bvk3-22548 HSIL (CIN 3) bao gồm tuyến, nhuộm p16 52 Hình 3.3.B HSIL, nhuộm p16 52 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NễNG BCH HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM MÔ BệNH HọC Và DấU ấN HóA MÔ MIễN DịCH P16 TRONG TÂN SảN NộI BIểU MÔ Cổ Tử CUNG Chuyờn ngnh : Giải phẫu bệnh Mã số : LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG HÀ NỘI - 2015 ... Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học dấu ấn miễn dịch P16 tân sản nội biểu mô cổ tử cung với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm mô bệnh học tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung Khảo sát bộc lộ dấu ấn. .. ấn hóa mơ miễn dịch P16 tân sản nội biểu mô cổ tử cung 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung 1.1.1 Tình hình dịch tễ học ung thư cổ tử cung giới Ung thư cổ tử cung loại... ung thư ung thư biểu mô vảy - Tân sản nội biểu mô độ I (CIN 1) - Tân sản nội biểu mô độ II (CIN 2) - Tân sản nội biểu mô độ III (CIN 3) - Ung thư biểu mô vảy không có ghi đặc biệt o Sừng