nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ulmypho ac tinh khong hokin nguyen phat

Khảo sát sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch của u lymphô ác tính không Hodgkin nguyên phát tại hệ thống TKTƯ... Biến thể nguyên bào miễn dịch nguồn www.pubcan.org- Biến thể bất thụ

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ (PCNSL) là khối u ác tínhcủa dòng tế bào lymphô khu trú ở hệ thống TKTƯ mà không có bằng chứngcủa u lymphô nguyên phát ở hệ thống (hạch và vị trí ngoài hạch khác) tại thờiđiểm chẩn đoán Đây là loại u hiếm gặp, chiếm khoảng 3-4% các khối unguyên phát ở não , tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh đang có xu hướng tăng nhanh ởnhiều nước trên thế giới ,,

PCNSL là bệnh có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh với thời gian sốngthêm trung bình chỉ vài tháng nếu không được điều trị hoặc điều trị đơn thuầnbằng phẫu thuật Khác với các u thần kinh đệm, các nghiên cứu trên thế giớicho thấy phẫu thuật lấy u không nên là phương thức điều trị cho bệnh nhânPCNSL vì làm cho tình trạng bệnh nhân thêm xấu đi Thay vào đó, sinh thiết

có định vị để có mẫu mô chẩn đoán xác định, điều trị bằng hóa trị vớiMethotrexate liều cao, tiếp đó là xạ trị nếu cần, là cách thức điều trị tối ưuPCNSL mà các nghiên cứu của các nước Châu Âu đưa ra cho đến thời điểmhiện nay ,

Trong chẩn đoán PCNSL, các nhà chẩn đoán hình ảnh có vai trò địnhhướng do u thường có hình ảnh khá đặc trưng trên cộng hưởng từ, các nhàlâm sàng dựa vào đó mà lựa chọn phương thức lấy mẫu mô làm xét nghiệm,còn các nhà giải phẫu bệnh có vai trò khẳng định chẩn đoán Do vậy, cần có

sự kết hợp của các nhà lâm sàng, các nhà chẩn đoán hình ảnh và các nhà giảiphẫu bệnh để có được chẩn đoán và điều trị tốt nhất cho bệnh nhân

Trong PCNSL thì u lymphô tế bào B là hay gặp nhất, chiếm đại đa sốvới tỉ lệ 92-98%, trong đó u lymphô tế bào B lớn lan tỏa lại chiếm tới hơn

95% Tuy nhiên, tỉ lệ này có sự khác nhau giữa các nghiên cứu ở các nước,các khu vực khác nhau U lymphô tế bào T chiếm khoảng 2-5% ở các nướcphương Tây, 8-14% ở Nhật Bản và 17% ở Hàn Quốc

Ở Việt Nam, hiện chưa thấy có nghiên cứu nào về đặc điểm giải phẫubệnh của PCNSL, cũng như các thống kê về dịch tễ của nó Chính vì vậychúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này tại 3 bệnh viện: bệnh viện Việt Đức,bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Hà Nội với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u lymphô ác tính không Hodgkin nguyên phát tại hệ thống TKTƯ theo WHO 2008.

2 Khảo sát sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch của u lymphô ác tính không Hodgkin nguyên phát tại hệ thống TKTƯ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 U lymphô không Hodgkin nguyên phát ở TKTƯ

U lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ hầu hết gặp ở não, những vịtrí hiếm gặp khác bao gồm: màng não, mắt (dây thần kinh thị), và tủy sống

1.1.1 Dịch tễ

U lymphô nguyên phát ở hệ thống thần kinh trung ương gia tăng nhanhchóng trên toàn cầu từ 0.8-1.5% lên 6.6% các khối u nguyên phát nội sọ, mànguyên nhân hàng đầu là đại dịch AIDS Trước khi liệu pháp kháng vi rúthiệu quả cao được đưa vào sử dụng, tỉ lệ mắc PCNSL của bệnh nhân AIDS là2-12 % (trung bình 4.7/1000 người mỗi năm) , gấp khoảng 3600 lần quần thểngười bình thường Liệu pháp kháng virut hiệu quả cao đã làm giảm tỉ lệ mắc

u lymphô nguyên phát và thứ phát ở bệnh nhân AIDS xuống còn 0.4%

Mặc dù số trường hợp mắc bệnh gia tăng đột biến trong thời gian gầnđây nhưng u lymphô nguyên phát ở TKTƯ vẫn chiếm tỷ lệ thấp so với ulymphô ở hạch

Tuổi trung bình mắc u lymphô nguyên phát ở TKTƯ ở người bìnhthường là 53-57 tuổi , và 31-35 tuổi đối với nhóm người suy giảm miễn dịch

Có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm: tỷ lệ nam/nữ = 1.2/1 trên người bìnhthường và 7.38/1 ở nhóm bệnh nhân AIDS

Biểu đồ 1.1: Sự phân bố tuổi và giới u lymphô nguyên phát ở TKTƯ

trong nhóm bệnh nhân không suy giảm miễn dịch

1.1.2 Lâm sàng

Bệnh nhân u lymphô nguyên phát ở hệ thống thần kinh trung ương cótriệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như: 50-80% có dấu hiệu thần kinh khutrú, 20-30% có biểu hiện tâm thần kinh, 10-30% có tăng áp lực nội sọ và 5-20% động kinh Các dấu hiệu khác như viêm võng mạc hoặc nhìn mờ chiếm5-20% Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩnđoán giao động từ vài ngày đến 2 năm, trung bình là 2 tháng

1.1.3 Giải phẫu bệnh và các xét nghiệm khác

1.1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, phát hiện bệnh Cácchuyên gia chẩn đoán hình ảnh thống nhất cho rằng chụp cộng hưởng từ(MRI) là phương pháp hiệu quả nhất phát hiện loại u này Trên phim u thể

hiện là khối đồng nhất, tăng tín hiệu ở T2, phục hồi đảo ngược chất lỏng hoặchình ảnh tỉ trọng khuếch tán trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ, nâng cao mật

độ hậu tương phản hình ảnh Ổ tăng tín hiệu đối xứng hai bên ở dưới màngnão thất là gợi ý PCNSL Phù xung quanh u ít nghiêm trọng hơn so với u thầnkinh đệm ác tính và di căn FDG-PET scan hoặc Thallium -201- SPECT hữuích trong chẩn đoán phân biệt các tổn thương khối vòng nhẫn hay gặp trongPCNSL có liên quan đến AIDS, cái mà rất khó để phân biệt vớitoxoplasmosis và các tổn thương không u khác bằng CT hoặc MRI Xâmnhập màng não có thể biểu hiện dưới dạng cấu trúc tăng đậm độ vỏ màng não,nhưng CT và MRI có thể không phát hiện tổn thương ở màng não hoặc ở mắt.Điều trị bằng steroid tổn thương có thể biến mất trong vòng vài giờ FDG-PET có vẻ là phù hợp với theo dõi sớm sau hóa trị

1.1.3.2 Tế bào dịch não tủy

Về kinh điển dịch não tủy là con đường tự nhiên giúp tế bào u phát tánlan rộng do vậy việc xác định số lượng tế bào lymphô trong dịch não tủy làmột trong các phương pháp chẩn đoán 35-60% các bệnh nhân u lymphônguyên phát ở TKTƯ có biểu hiện tăng tế bào lymphô (u ở bề mặt não) hoặckhông tăng (u ở sâu trong nhu mô) Các phương pháp khác cũng có ý nghĩatrong chẩn đoán như: tế bào học, ổ di căn và HMMD nhằm xác định tính chấtđơn dòng của tế bào u Sự kết hợp giữa đếm tế bào dòng chảy và hình tháihọc sẽ tăng khả năng phát hiện các tế bào u bất thường trong dịch não tủy Phân tích PCR để xác định sự sắp xếp lại chuỗi nặng globulin miễn dịch đơndòng giúp xác định được một quần thể đơn dòng trong dịch não tủy , thôngqua chọc dò lấy dịch não tủy nhiều lần

1.1.3.3 Sinh thiết có định vị

Sinh thiết có định vị được các nghiên cứu ở châu Âu khuyến cáo để lấymẫu bệnh phẩm phục vụ chẩn đoán bệnh [6],[7] Theo các nhà thần kinh học

không nên dùng corticosteroid và các chế phẩm trước khi sinh thiết u, vì nhưvậy các nhà giải phẫu bệnh có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán do tế bào ukhông điển hình Tuy nhiên, các tế bào u chỉ đáp ứng với chế phẩm trên trongthời hạn nhất định

1.1.3.4 Giải phẫu bệnh

Đại thể

U lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ thường gặp ở 2 bán cầu đạinão, dưới dạng 1 ổ hoặc đa ổ Có thể gặp u ở bề mặt hoặc trong nhu mô, thậmchí sát não thất U dạng khối, ranh giới không rõ với não lành xung quanh.Diện cắt đặc, trắng đục, bở, có thể nang hóa hoặc chảy máu trung tâm tạomàu xám, vàng Một số dạng đặc biệt, trên đại thể u có ranh giới rõ giống vớihình ảnh di căn, giống với u thần kinh đệm Thuật ngữ “bệnh lymphô não”(lymphomatosis cerebri) để chỉ các u lymphô thể xâm nhập lan tỏa, khó xácđịnh trên chẩn đoán hình ảnh và trên đại thể Trên các bệnh nhân suy giảmmiễn dịch (AIDS) thì tổn thương hoại tử nhiều, rộng, với các nhà giải phẫubệnh ít kinh nghiệm dễ nhầm với tổn thương do ký sinh trùng loại toxoplasma, Có thể gặp u lymphô nguyên phát và toxoplasma trên 1 bệnh nhân AIDS.Cần thận trọng khi nhận xét đại thể vì u lymphô ở màng não có hình ảnh khágiống u màng não hoặc viêm màng não

Mô bệnh học

Ngoài các phương pháp nhuộm kinh điển như HE, PAS… nhuộm ngấmbạc (reticuline) có ý nghĩa trong chẩn đoán xác định Ở độ phóng đại nhỏ dễdàng xác định u và mô não lành quanh u Tổn thương u dễ nhận biết bằng sựtập trung tế bào u quanh mạch theo hình đồng tâm Tế bào u không đều, đơndòng, nhân lớn sẫm màu, bào tương hẹp khó quan sát (giống với tế bào ulymphô không Hodgkin vị trí khác) Nhuộm PAS thấy rõ các thành phần môhọc của mạch Nhuộm ngấm bạc nổi rõ lưới sợi quanh mạch Tế bào u quanhmạch dần xâm nhập lan tỏa hoặc thành đám trong nhu mô não Hầu hết u

lymphô nguyên phát tại hệ thống TKTƯ có tổn thương lan tỏa tế bào u Hoại

tử dạng bản đồ hay gặp, các đảo tế bào u quanh mạch, xung quanh là hoại tửđông Não lành xung quanh và xen kẽ trong u phản ứng mạnh Sự phản ứngnày thể hiện bởi sự tăng sinh tế bào thần kinh đệm và phù Biểu hiện của phùnão là khoảng Virchoff-Robin rộng và khoảng sáng quanh neuron (nếu u ởvùng chất xám)

Hình 1.1: Sự tập trung quanh mạch theo hình đồng tâm của PCNSL

PCNSL chủ yếu là u lymphô tế bào B lớn lan tỏa, trong đó 3 biến thểhình thái hay gặp là nguyên tâm bào, nguyên bào miễn dịch và bất thục sản

- Biến thể nguyên tâm bào: là biến thể hay gặp nhất Nguyên tâm bào làcác tế bào dạng lymphô kích thước từ trung bình đến lớn, nhân chứa chấtnhiễm sắc đậm màu dạng lưới, hình oval hoặc tròn, có từ 2-4 hạt nhân Bàotương thường hẹp, bắt màu từ trung tính đến ưa kiềm Một số trường hợp tếbào u đơn dạng, gồm gần như toàn bộ là các nguyên tâm bào (>90%) Phầnlớn còn lại, tế bào u đa hình thái gồm các nguyên tâm bào và nguyên bàomiễn dịch (chiếm < 90%) Thậm chí, một số ít trường hợp, tế bào u có nhânchia thùy múi chiếm đa số

Hình 1.2 Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org)

Hình 1.3 Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org)

- Biến thể nguyên bào miễn dịch: Được xếp vào nhóm biến thể này khi

> 90% tế bào u có hình thái nguyên bào miễn dịch với một hạt nhân ở trungtâm nhân và bào tương khá rộng ưa kiềm Có thể gặp nguyên bào miễn dịchbiệt hóa dạng tương bào

Hình 1.4 Biến thể nguyên bào miễn dịch (nguồn www.pubcan.org)

- Biến thể bất thục sản: Biến thể này đặc trưng bởi các tế bào kíchthước lớn đến rất lớn, hình oval, tròn hay đa diện, nhân đa hình thái, nhânquái, có thể giống tế bào Hodgkin, tế bào Reed-Sterberg và có thể giống tếbào u của u lymphô tế bào lớn bất thục sản Tế bào u có thể kết dính tạo hìnhảnh giống ung thư biểu mô kém biệt hóa

Hình 1.5 Biến thể bất thục sản (nguồn www.pubcan.org)

1.1.4 Tiên lượng và điều trị

- Thể trạng: bệnh nhân có thể trạng kém thì tiên lượng xấu hơn

- Tình trạng nhiễm AIDS: nhóm bệnh nhân nhiễm AIDS có tiên lượngxấu hơn

Điều trị:

Thường áp dụng hóa trị liệu (methotrexate liều cao), sau đó là xạ trịnếu cần, 85% bệnh nhân đáp ứng tốt thể hiện bởi thời gian sống thêm tăngtrung bình 17-45 tháng Bệnh nhân AIDS có u lymphô ở TKTƯ thời giansống thêm trung bình chỉ đạt 13.5 tháng, mặc dù được điều trị bằng nhiềuphương pháp hiện đại Corticosteroid ít có tác dụng, chỉ mang tính chất tạmthời

1.2 Phân loại u lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ

Phân loại u lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ vẫn áp dụng phân loạichung cho u lymphô hệ thống Cho đến nay đã có rất nhiều bảng phân loại ulymphô không Hodgkin ra đời Có thể điểm lại một số phân loại chính như:

Năm 1942 Gall và Mall đã phân u lymphô ra thành 7 loại: u lymphô tếbào có cuống, u lymphô mô bào, u lymphô nguyên bào lymphô, u lymphô tếbào lymphô, u lymphô nang, u lymphô Hodgkin và sarcôm Hodgkin Năm

1956, Rappaport thấy có sự khác biệt nổi bật về tiên lượng giữa u lymphônang và u lymphô lan tỏa Bảng phân loại dựa trên hình thái của Rappaportđược công bố năm 1966 Năm 1974, có sự ra đời của 2 bảng phân loại dựa vào

hình thái và các dấu ấn miễn dịch: phân loại của Kiel ở châu Âu và phân loạiLukes và Collins ở châu Mỹ Dựa trên nghiên cứu về hình thái học và đáp ứngđiều trị gần 1200 bệnh nhân của 4 viện nghiên cứu khác nhau, viện ung thưquốc gia Hoa Kỳ đã cho ra đời công thức thực hành (Working formulation) vàonăm 1982 Phân loại của Kiel được cập nhật năm 1988 Năm 1994, ra đời phânloại REAL (Revised European-American Lymphoma) dựa trên đặc điểm lâmsàng, hình thái học, HMMD và biến đổi di truyền của khối u, phân loại này đãcho biết nguồn gốc dòng tế bào u Năm 2001, tổ chức y tế thế giới đã cho rađời bảng phân loại WHO, sau đó sửa đổi, bổ sung năm 2008.

Phân loại WHO 2008

 Các u tế bào B tiền thân

Bệnh bạch cầu/ u lymphô nguyên bào lymphô tiền thân

 Các u tế bào B thuần thục

- Bệnh bạch cầu lymphô mạn tính/ u lymphô tế bào lymphô nhỏ

- Bệnh bạch cầu tiền lymphô bào B

- U lymphô vùng rìa lách tế bào B

- Bệnh bạch cầu tế bào tóc

- U lymphô lymphô tương bào

- Các bệnh chuỗi nặng

- U tủy tương bào

- U tương bào đơn độc của xương

- U tương bào ngoài xương

- U lymphô vùng rìa ngoài hạch của mô lymphô niêm mạc

- U lymphô vùng rìa hạch

- U lymphô nang

- U lymphô trung tâm nang nguyên phát của da

- U lymphô tế bào áo nang

- U lymphô tế bào B lớn lan tỏa

- U lymphô tế bào B lớn lan tỏa kết hợp với viêm mạn tính

- Bệnh u hạt dạng u lymphô

- U lymphô tế bào B lớn nguyên phát ở trung thất (tuyến ức)

- U lymphô tế bào B lớn trong mạch

- U lymphô tế bào B lớn dương tính với ALK

- U lymphô nguyên bào tương bào

- U lymphô tế bào B lớn xảy ra trên bệnh Castleman nhiều trung tâm kếthợp nhiễm HHV8

 Các u tế bào T tiền thân

- Bệnh bạch cầu/ ulymphô nguyên bào lymphô tiền thân

- U lymphô tế bào NK nguyên bào

 Các u tế bào T thuần thục

- Bệnh bạch cầu tiền lymphô bào T

- Bệnh bạch cầu lymphô bào T lớn có hạt

- Bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển

- Bệnh tăng sinh tế bào T hệ thống dương tính với EBV ở trẻ em

- U lymphô bọng nước giống dạng đậu mùa

- Bệnh bạch cầu/ u lymphô ở người lớn

- U lymphô tế bào T/NK ngoài hạch, ở mũi

- U lymphô tế bào T kết hợp bệnh ruột

- U lymphô tế bào T ở gan, lách

- U lymphô tế bào T dạng viêm mỡ dưới da

- U sùi dạng nấm

- Hội chứng Serazy

- Rối loạn tăng sinh lymphô bào T dương tính với CD30 nguyên phát ở da

 Bệnh nhú dạng u lymphô

 U lymphô tế bào lớn bất thục sản nguyên phát ở da

- U lymphô tế bào T gamma-delta nguyên phát ở da

- U lymphô tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu

- U lymphô tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch

- U lymphô tế bào T lớn bất thục sản

- U lymphô tế bào lớn bất thục sản, ALK dương tính

- U lymphô tế bào lớn bất thục sản, ALK âm tính

1.3 U lymphô không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa

Trong các u lymphô không Hodgkin ở hệ thống (hạch và các vị tríngoài hạch khác) thì u lymphô không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa là hay gặpnhất, chiếm 37.9% trong nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng năm 2006 Đặcbiệt với u lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ, u lymphô không Hodgkin

tế bào B lớn lan tỏa chiếm tới khoảng 95% Trên thế giới hiện nay có rấtnhiều nghiên cứu sâu về sinh học phân tử nhóm này, cho thấy có ý nghĩa chặtchẽ tới tiên lượng thời gian sống thêm của người bệnh Do vậy, nghiên cứucủa chúng tôi sẽ đi sâu vào phân tích loại u lymphô không Hodgkin tế bào Blớn lan tỏa

1.3.1 Các giai đoạn biệt hóa lymphô B và sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch

Sự phát triển của tế bào lymphô B được chia thành 2 giai đoạn chính:giai đoạn độc lập kháng nguyên và giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên Giaiđoạn độc lập kháng nguyên xảy ra ở trong tủy xương (ở bào thai xảy ra ở

gan) Giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên xảy ra ở hạch, lách và các tổ chứclymphô khác.

Giai đoạn độc lập kháng nguyên bao gồm một số mốc chính là sự biệthóa thành các tiền tế bào B (pro-B cell), tế bào B sớm (pre-B cell) và tế bào Bthuần thục (mature B cell) Phân biệt các tế bào này dựa vào sự xuất hiện cácchuỗi nặng, chuỗi nhẹ và sự kết hợp thành các phân tử globulin trong bàotương và bề mặt tế bào Các tiền tế bào B đã có sự sắp xếp lại các gen chuỗinặng nhưng chưa sản xuất kháng thể, trong bào tương tế bào không có cảchuỗi nặng và chuỗi nhẹ của phân tử globulin Các tế bào B sớm đã thấy xuấthiện các chuỗi nặng trong bào tương nhưng chưa có chuỗi nhẹ Các tế bào Bthuần thục thì đã có bộc lộ chuỗi nặng và nhẹ trên bề mặt tế bào Các tế bàonày là các lymphô bào nhỏ, lưu thông trong máu hoặc cư trú trong các nanglymphô nguyên phát, vùng áo nang của các nang lymphô thứ phát của hạchbạch huyết và hệ thống lymphô ngoài hạch

Giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên: các tế bào B thuần thục chuyểndạng thành các tế bào tăng sinh khi gặp kháng nguyên Trong đáp ứng miễndịch nguyên phát, các tế bào này chuyển dạng trực tiếp thành các nguyên bàomiễn dịch, tăng sinh biệt hóa thành các lymphô dạng tương bào, rồi thành cáctương bào sản xuất ra kháng thể loại IgM Trong đáp ứng miễn dịch thứ pháthoặc giai đoạn nguyên phát muộn sẽ xuất hiện phản ứng tâm mầm Các tế bào

B thuần thục chuyển dạng thành nguyên bào B, rồi thành các nguyên tâm bào(centroblast) dễ dàng nhận biết ở hầu hết các tâm mầm Các nguyên tâm bàotăng sinh và biệt hóa thành các tâm bào (centrocyte) Ở đây sẽ xẩy ra quátrình chọn lọc các tế bào tâm bào bằng sự kết hợp phức hợp kháng nguyên-kháng thể được trình diện trên nhánh tế bào có tua (FDC) với Ig bề mặt củacác tâm bào Các tế bào không phù hợp sẽ chết theo chương trình Các tế bàođược chọn sẽ ra khỏi tâm mầm đến vùng áo nang hoặc rìa nang, biệt hóa

thành các tiền tương bào, rồi thành tương bào.

Ngoài quá trình hình thành các Ig, hình thái tế bào học, các giai đoạnphát triển của các lymphô bào nói chung, lymphô bào B nói riêng còn đượcđặc trưng bởi sự xuất hiện các kháng thể trên bề mặt tế bào Cho đến nay đây

là chìa khóa cho sự phân loại các u lymphô

Một số dấu ấn của dòng B và dấu ấn khác được sử dụng trong nghiên cứu:

 CD20 là một kháng thể đặc hiệu của tế bào B, được bộc lộ ở tế bào Btrưởng thành và trong hầu hết các u lymphô không Hodgkin tế bào B, nhưngkhông có ở tiền tế bào B về trước và tương bào ,

 CD79a xuất hiện trên màng tế bào B từ giai đoạn biệt hóa tiền tế bào

B đến tận khi đã biệt hóa thành tương bào

 CD10 là kháng nguyên được phát hiện trên bề mặt tiền tế bào lymphôbình thường, tế bào B trưởng thành trong tủy xương và tế bào B tâm mầm của

mô lymphô Nó cũng xuất hiện ở các tế bào khác không phải lymphô như tếbào cơ biểu mô của tuyến vú, tiểu quản mật, nguyên bào xơ, tế bào diềm bànchải của thận và niêm mạc ruột

 BCL6 là yếu tố sao chép cần thiết cho sự phát triển của tế bào B tâmmầm và tế bào T hỗ trợ của nang lymphô

 MUM-1/IRF4 là một yếu tố sao chép nhân được bộc lộ từ giai đoạnmuộn của tâm bào đến tương bào trong quá trình biệt hóa tế bào B và tế bào Thoạt động

 BCL2 là một protein chống lại sự chết theo chương trình, bộc lộ ở bàotương của các tế bào lymphô nhỏ bình thường và rất nhiều loại tế bào ulymphô

 Ki67 là một kháng nguyên nhân được bộc lộ trong tất cả các pha của

chu kỳ tế bào (trừ pha G0) Phần trăm các tế bào bộc lộ Ki67 phản ánh tỉ lệ tế bào u có hoạt động phân bào.

Giai đoạn độc lập KN Giai đoạn phụ thuộc KN

Sơ đồ1.1: Sự biệt hóa và bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch tế bào B

1.3.2 Tâm mầm (GC) và không tâm mầm (non-GC)

U lymphô tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) là típ hay gặp nhất của ulymphô không Hodgkin tiến triển Hiện nay, chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI)vẫn là công cụ quan trọng giúp dự đoán đáp ứng điều trị và phân loại bệnhnhân thành các nhóm với tiên lượng khác nhau Tuy nhiên trong thực tế thấy

có sự khác nhau về đáp ứng điều trị cũng như thời gian sống thêm giữa cácbệnh nhân trong cùng một nhóm Do vậy, việc tìm ra những công cụ mới đểphân loại tốt hơn các bệnh nhân DLBCL là rất quan trọng

BCL6

MUM1

CD79aCD20

TB mầm Tiền

tb B

Tb Bsớm

Tb Bthuầnthục

Nguyêntâm bào

Tâmbào

Tiềntươngbào

Tươngbào

Rất nhiều nghiên cứu đã tập trung vào bản chất thực của u, ví dụ như sựbộc lộ gen hoặc protein và sự đứt gãy nhiễm sắc thể Nhưng đồng thời lại thấymâu thuẫn về tính xác đáng trên lâm sàng của những dấu ấn này Ngoài ra, saukhi điều chỉnh sự ảnh hưởng chồng chéo của các chỉ số tiên lượng quốc tế, người

ta thấy một số dấu ấn có khả năng tiên lượng cho từng cá thể ,

Sự bộc lộ các gen mang giá trị tiên lượng trong DLBCL độc lập với chỉ

số tiên lượng quốc tế Các u có đặc trưng giống tế bào B của tâm mầm có tiênlượng tốt hơn các u đặc trưng giống tế bào B ngoại vi hoạt động , Tuy nhiên,không phải tất cả các nghiên cứu đều khẳng định được giá trị tiên lượng , Hơn nữa, những phân tích này không dễ được chấp nhận vào thực hành chẩnđoán vì nó phụ thuộc vào giá trị của phương pháp làm đông lạnh mô, sự tinh

vi của la bô cũng như giá trị của phương pháp thống kê

Dựa trên những nghiên cứu về sự bộc lộ gen, Hans và cộng sự đã pháttriển thuật toán để phân biệt típ tâm mầm và không tâm mầm của DLBCLbằng phân tích sự bộc lộ của các dấu ấn CD10, BCL6 và MUM1/IRF4 bằnghóa mô miễn dịch Kết quả DLBCL với sự bộc lộ đặc trưng của một proteintâm mầm tốt hơn loại u không tâm mầm, và điều này trùng khớp với sự bộc lộcủa gen được khẳng định bằng các phân tích sâu Các kết quả gây tranh luậncũng đã được báo cáo mặc dù sử dụng các bộ hóa mô miễn dịch như nhauhoặc có sự khác biệt nhỏ ,, nguyên nhân có thể do sự khác biệt về lâm sàng,khác nhau về điều trị, kĩ thuật hóa mô miễn dịch hoặc đánh giá điểm giới hạn.Hơn thế nữa, cho đến nay hầu hết các dữ liệu được công bố là trên nhóm bệnhnhân điều trị bằng liệu pháp chuẩn (sử dụng phác đồ CHOP-like) Trongnghiên cứu của G.W.van Imhoff và cộng sự , mặc dù các bệnh nhân đều thuộcnhóm nguy cơ xấu, cùng được điều trị phác đồ hóa chất liều cao liên tiếp hoặccấy tế bào gốc tự thân ngay từ đầu, nhưng vẫn thấy có sự khác biệt về thờigian sống thêm giữa nhóm tâm mầm và không tâm mầm

Sơ đồ 1.2 Phân loại tâm mầm và không tâm mầm của DLBCL

1.4 Nguyên nhân của PCNSL

Người ta thấy có sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân suy giảm miễndịch và nhóm bệnh nhân có đủ thẩm quyền miễn dịch Ở nhóm bệnh nhân suygiảm miễn dịch, PCNSL có liên quan đến sự nhiễm EBV , trong khi nhómbệnh nhân có đủ thẩm quyền miễn dịch không thấy có sự liên quan Thực tếcho thấy ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, PCNSL thường phát triểntrên những tế bào lymphô B nhiễm EBV Các tế bào này bị nhiễm virus trongquá trình ủ bệnh Khi suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc suy giảm miễn dịch

do điều trị bùng phát, mất kiểm soát bộ máy lymphô T (bị tiêu diệt trong quátrình ủ bệnh), những tế bào lymphô nhiễm virus cho phép những tổn thương

có từ trước phát triển mất kiểm soát và phát triển thành u

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của PCNSL ở những bệnh nhân có

đủ thẩm quyền miễn dịch vẫn chưa được biết đến, mặc dù vậy một vài giảthuyết khác nhau đã được đưa ra :

1) PCNSL có thể phát triển từ một u lymphô hệ thống gieo rắc ở nhiều cơquan bao gồm cả não Hệ thống miễn dịch có khả năng tìm và tiêu diệt u

ở hệ thống, nhưng não là một vị trí có đặc quyền miễn dịch (immunologically

privileged site), nhờ đó các tế bào lymphô ác tính ở trong hệ thống thầnkinh trung ương có thể phát triển Tuy nhiên, điều này ít có khả năngxảy ra, vì không có bằng chứng nào của sự tồn tại u lymphô ở những vịtrí có đặc quyền miễn dịch khác, ví dụ như tinh hoàn.

2) Quá trình chấn thương hoặc nhiễm trùng có thể thu hút các tế bàolymphô ở máu ngoại vi, những tế bào này sẽ bị kích thích để phát triển

và trải qua sự chọn lọc dòng, do đó phát triển thành trạng thái đơn dòng.Đây là một giả thuyết có vẻ hợp lý; tuy nhiên, tại thời điểm này, chúng takhông biết các yếu tố kích thích kháng nguyên nội sinh và ngoại sinhdẫn tới sự phát triển dòng phụ thuộc kháng nguyên Hơn nữa, các bệnhviêm hầu như thu hút độc nhất lymphô T trong khi PCNSL thì thường lànguồn gốc tế bào B, và không thấy gia tăng tỉ lệ mắc PCNSL ở nhữngbệnh nhân có bệnh lý viêm ở hệ thống thần kinh trung ương

3) Các tế bào u lymphô được sinh ra trong những mô khác có thể phát triểncác phân tử kết dính qua các thời kỳ và dành được sự ưu tiên về nơi trú ngụ

là nội mô mạch não Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho thấy không có sựkhác biệt giữa các phân tử kết dính và các kháng nguyên bề mặt khác ở cảPCNSL và u lymphô không Hodgkin hệ thống

1.5 Vai trò, ý nghĩa của các dấu ấn HMMD sử dụng trong nghiên cứu

CD20 là một kháng thể đặc hiệu của tế bào B, được bộc lộ ở lymphô B trưởng thành và trong hầu hết các u lymphô không Hodgkin tế bào B CD3 là kháng thể đặc hiệu cho tế bào lymphô T Do vậy, chúng tôi sử dụng đồng thờiCD20 và CD3 để khẳng định u lymphô là dòng B hay dòng T Trong trường hợp cả CD20 và CD3 âm tính, chúng tôi sẽ nhuộm thêm CD79a vì dấu ấn nàyđược bộc lộ ở phổ rộng hơn CD20 trong quá trình biệt hóa tế bào lymphô B

CD10, BCL6, MUM1 là bộ 3 được sử dụng để phân loại dưới nhóm HMMD tâm mầm hay không tâm mầm của DLBCL theo WHO 2008 Việc phân dưới nhóm này có ý nghĩa quan trọng giúp tiên lượng cho bệnh nhân Một số nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy CD10, BCL6 có vai trò độc lập

trong việc tiên lượng Chính vì vậy ngoài việc đánh giá theo bộ 3 tâm mầm, không tâm mầm, chúng tôi còn khảo sát sự bộc lộ của từng dấu ấn này.

BCL2 là một protein chống lại sự chết theo chương trình, bộc lộ ở bào tương của các tế bào lymphô nhỏ bình thường và rất nhiều loại tế bào u

lymphô Dấu ấn này có ý nghĩa tiên lượng với nhiều loại u khác nhau, trong

đó có u lymphô Còn Ki 67 là dấu ấn phản ánh hoạt động phân bào của tế bào.Trong mô u, tỉ lệ bộc lộ Ki67 cao thường đi kèm với tiên lượng xấu vì mô u phát triển nhanh Dấu ấn này được sử dụng khá rộng rãi trong rất nhiều loại u

để đánh giá mức độ ác tính Do vậy, chúng tôi cũng khảo sát sự bộc lộ của 2 dấu ấn BCL2 và Ki67

Tóm lại, mục đích nghiên cứu sự bộc lộ các dấu ấn ở trên nhằm phục vụ tiên lượng cho bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chưa có gắn với kết quả điều trị Do vậy, kết quả nghiên cứu này sẽ chỉ cho cái nhìn tổng quan về sự bộc lộ một vài dấu ấn trong DLBCL nguyên phát ở hệ thống trung ương

một cách đơn thuần.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm:

- Các trường hợp đã được chẩn đoán giải phẫu bệnh là u lymphô, được

mổ tại khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức

- Các trường hợp u não, u màng não, u tủy sống có chẩn đoán giải phẫubệnh là u lymphô, mổ ở khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Các trường hợp u não, u màng não, u tủy sống có chẩn đoán giải phẫubệnh là u lymphô, mổ ở khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai

Thời gian từ 1/1/2012 đến 31/7/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các trường hợp như trên có đủ các điều kiện sau:

- Có tiêu bản nhuộm HE và HMMD đảm bảo chất lượng hoặc còn khốinến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD

- Còn đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả loạt bệnh

2.2.2 Quy trình và các kỹ thuật

 Quy trình lấy mẫu

Tiến cứu

- Thu thập các ca u lymphô không Hodgkin ở hệ thống TKTƯ từ1/11/2014 đến 31/ 7/2015

- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Khai thác triệu chứng lâm sàng, tiền sử, kết quả phim MRI

- Nhuộm HE, nhuộm HMMD với các dấu ấn CD20, CD3, CD10,BCL6, MUM1, BCL2, Ki67 Nếu CD20 âm tính sẽ nhuộm thêm CD79a

- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại khácnhau (40, 100, 200, 400 lần), kết quả chẩn đoán được các chuyên gia giảiphẫu bệnh có kinh nghiệm kiểm định

- Địa điểm thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Việt Đức

và khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện K cơ sở 1

 Xét nghiệm HMMD:

- Tiêu bản có u được nhuộm HMMD với các dấu ấn : CD20, CD3,CD10, BCL6, MUM1, BCL2, Ki67, CD79a do các hãng uy tín cung cấp(Dako)

Đánh giá kết quả nhuộm HMMD

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u lymphô ác tính không Hodgkin tại hệ thống TKTƯ theo WHO 2008

- Phương pháp phẫu thuật (sinh thiết/ phẫu thuật lấy u)

- Dùng corticoid trước phẫu thuật

 Đặc điểm mô bệnh học

- Kích thước tế bào u (tế bào lớn/ tế bào nhỏ)

- Đặc điểm quanh mạch; hoại tử u

- U lymphô tế bào B hay T

- Các biến thể hình thái của DLBCL: nguyên tâm bào, nguyên bàomiễn dịch, bất thục sản…

- Các biến thể hình thái theo giới, tuổi

- Dưới nhóm HMMD của DLBCL: tâm mầm, không tâm mầm

Xếp loại dưới nhóm tâm mầm hay không tâm mầm của DLBCL theoWHO 2008 theo bộ 3 dấu ấn CD10, BCL6, MUM1:

Xếp loại dưới nhóm tâm mầm khi CD10 (+) hoặc CD10 (-), BCL6 (+),MUM1 (-)

Những trường hợp còn lại đều xếp vào dưới nhóm không tâm mầm

- Mối tương quan của dưới nhóm HMMD theo giới, theo tuổi

- Mối tương quan của dưới nhóm HMMD theo số lượng, kích thước u

Mục tiêu 2: Khảo sát sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch của u lymphô ác tính không Hodgkin tại hệ thống TKTƯ

- Sự bộc lộ của BCL2 theo tuổi; giới; dưới nhóm HMMD

- Sự bộc lộ của Ki67 theo tuổi; giới; dưới nhóm HMMD; số lượng u

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

2.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập đầy đủ và chi tiết,trường hợp còn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ bệnh nhân hoặc phẫu thuật viên,bác sĩ điều trị

- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinhnghiệm

- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắtnhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại

- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cáchtuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm

và chứng dương

- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoahọc và chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương

của trường Đại học Y Hà Nội trước khi tiến hành nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện và khoa

GPB bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh việnBạch Mai trước khi tiến hành nghiên cứu

- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung

thực và khoa học

- Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật.

2.6 Sơ đồ các bước nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu

BN u lymphô ở hệ thống

TKTƯ

Chẩn đoán MBH trên nhuộm HE

Nhuộm HMMD và

đánh giá kết quả Đánh giá kết

quả HMMD

Nhuộm HMMD và đánh giá kết quả

Phân tích số liệu nghiên cứu

Kết quả nghiên cứuChọn mẫu

Chọn mẫu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi

Nhận xét: Tuổi mắc bệnh gặp trong nghiên cứu là từ 41 đến 78 tuổi; tuổi mắcbệnh trung bình là 57-61 (50% ± 4.5%) Trong đó độ tuổi từ 60-70 là hay gặpnhất (12 trường hợp, chiếm 36.4%), độ tuổi hay gặp thứ nhì là 50-60 (10trường hợp, chiếm 30.3%)

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi theo giới

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng nhiễm HIV

Bảng 3.3 Tiền sử của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ biểu hiện hội chứng B

Nhận xét:

33 bệnh nhân (100%) không có biểu hiện hội chứng B

Bảng 3.4 Tần xuất các biểu hiện lâm sàng của sọ não

Bảng 3.6 Phân bố kích thước khối u 1 ổ

< 2 cm 2– 3 cm >3 cm

Nhận xét: 21/23 (91.3%) các khối u một ổ có kích thước > 3 cm, còn lại là cáckhối u có kích thước từ 2-3 cm Không gặp trường hợp nào u 1 ổ có kíchthước < 2cm.

Bảng 3.7 Phân bố kích thước khối u đa ổ

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật

3.2 Đặc điểm mô bệnh học PCNSL

Bảng 3.9 Phân bố kích thước tế bào u

Nhận xét: 33/33 trường hợp (chiếm 100%) là u lymphô tế bào B (> 90% với

p = 0.031)

Bảng 3.12 Phân bố biến thể hình thái của DLBCL

Bảng 3.13 Phân bố dưới nhóm tâm mầm và không tâm mầm của DLBCL

Dưới nhóm tâm mầm: CD10 (+) hoặc CD10 (-), BCL6 (+), MUM1 (-)Dưới nhóm không tâm mầm: các trường hợp còn lại

Nhận xét:

Dưới nhóm không tâm mầm có 27/33 trường hợp, chiếm 82% (> 65%

có ý nghĩa thống kê với p = 0.028), dưới nhóm tâm mầm có 6/33 trường hợp,chiếm 18%

Biểu đồ 3.6 Phân bố dưới nhóm HMMD theo nhóm tuổi

Theo kiểm định Phi and Cramer’s V thì tỉ lệ giữa 4 nhóm tuổi là không

có sự khác biệt (giá trị Cramer’s V = 0.337 gần 0), tuy nhiên không có ýnghĩa thống kê với p = 0.289 > 0.05

Biểu đồ 3.7 Phân bố dưới nhóm HMMD theo giới

Bảng 3.14 Mối tương quan giữa dưới nhóm HMMD và số lượng u

Trong nhóm u đa ổ chỉ gặp dưới nhóm không tâm mầm (100%)

Tỉ lệ dưới nhóm tâm mầm và không tâm mầm ở 2 nhóm u 1 ổ và u đa ổ

là không có sự khác biệt (Kiểm định Fisher’s Exact Test p=0.145 theo kiểmđịnh 2 phía)

Bảng 3.15 Mối tương quan giữa dưới nhóm HMMD và kích thước u 1 ổ

U 1 ổ Dưới nhóm

Nhận xét: Cả 6/6 trường hợp u DBLCL dưới nhóm tâm mầm đều có kích thước

> 3cm Trong khi đó, 17 trường hợp thuộc dưới nhóm không tâm mầm thì có

2 trường hợp u có kích thước ≤ 3 cm, còn lại cũng > 3 cm

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa dưới nhóm HMMD và kích thước u đa ổ

Ảnh 3.1 Tế bào u thuộc loại tế bào lớn

Nhân tế bào u lớn hơn 2 lần nhân tế bào lympho nhỏ xen lẫn trong u.

(Nguyễn Hữu T, 56 tuổi, nam Số GPB: 15-95 HEx400)

Ảnh 3.2 Hình ảnh tế bào u tập trung quanh mạch

(Nguyễn Văn N, 51 tuổi, nam Số GPB: 15-6090 HEx100)

Ảnh 3.3 Hình ảnh tế bào u hoại tử

Tế bào u hoại tử (hình ảnh bóng ma) dưới dạng ổ.

(Nguyễn Văn N, 51 tuổi, nam Số GPB: 15-6090 HEx400)

Ảnh 3.4 Sự bộc lộ của dấu ấn CD20

Tế bào u dương tính mạnh ở màng bào tương với dấu ấn CD20 (Nguyễn Hữu T, 56 tuổi, nam Số GPB: 15-95 CD20x400)

Ảnh 3.5 Sự bộc lộ của dấu ấn CD3

Tế bào u âm tính với dấu ấn CD3, trong khi các tế bào lympho T

nhỏ bình thường trong u dương tính.

(Nguyễn Hữu T, 56 tuổi, nam Số GPB: 15-95 CD3x400)

Ảnh 3.6 Biến thể nguyên tâm bào