ĐÁNH GIÁ kết QUẢ XA điều TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA nội SOI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ANH ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN TRUNG DŨNG HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC MỤC LỤC .2 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY .3 1.1.1 Giải phẫu gân chóp xoay .3 1.1.2 Hình dạng mỏm vai bệnh lý rách chóp xoay 1.1.3 Cơ sinh học 1.1.4 Sinh bệnh học 1.1.5 Chẩn đốn rách chóp xoay 1.1.6 Phân loại .9 1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY 1.2.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở 1.2.2 Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi 10 1.2.3 Các biến chứng phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay .11 1.2.4 Các bảng đánh giá chức khớp vai sau khâu chóp xoay 12 1.2.5 Các kết nghiên cứu nước 12 Chương 14 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 14 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu tính cỡ mẫu 15 2.2.3 Các công cụ nghiên cứu 15 2.2.4 Phương pháp phẫu thuật 17 2.2.5 Tập phục hồi chức sau mổ 17 2.2.6 Đánh giá kết 18 2.2.7 Xử lý số liệu 19 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 19 Chương 20 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .20 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 3.1.1 Phân bố theo giới: nam, nữ .20 3.1.2 Tuổi trung bình bệnh nhân: phân bố theo nhóm tuổi .20 3.1.3 Vai bị tổn thương .20 3.1.4 Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật 20 3.1.5 Thời gian theo dõi trung bình 20 3.1.6 Số lượng bệnh nhân bị rách chóp xoay tồn bề dày bán phần bề dày 20 3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY 20 3.2.1 Phương pháp khâu gân 20 3.2.2 Phương pháp xử trí tổn thương kèm 20 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 20 3.3.1 Bảng điểm UCLA sau mổ năm 20 3.3.2 Bảng điểm Quality of Life sau mổ năm 20 3.3.3 Điểm ULCA nhóm rách bán phần rách toàn phần bề dày 20 3.3.4 Điểm Quality of Life nhóm rách bán phần rách toàn phần bề dày 20 3.3.5 So sánh UCLA kỹ thuật khâu 20 3.3.6 So sánh Quality of Life kỹ thuật khâu 20 3.3.7 Tương quan tuổi UCLA 20 3.3.8 Tương quan tuổi Quality of Life 20 3.3.9 Tổn thương kèm theo 20 3.3.10 Các biến chứng 20 3.3.11 Kết chụp cộng hưởng từ kiểm tra sau mổ .20 Chương 21 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 21 4.1 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân rách chóp xoay 21 4.2 Kết chức khớp vai chất lượng sống sau phẫu thuật năm phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thương tổn kèm theo .21 4.3 Các biến chứng phương pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi 21 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .22 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong y học, chóp xoay thuật ngữ giải phẫu học dùng để nơi hội tụ nhóm gân có phần gân bám vào đầu xương cánh tay, bao gồm bốn (theo thứ tự từ trước sau) vai, gai, gai trịn bé Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực động tác dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay trước, sau giữ vững khớp vai Khớp vai có tầm vận động lớn, sử dụng nhiều suốt đời người điểm làm cho chóp xoay dễ bị viêm hay đứt Chính nên rách chóp xoay loại bệnh lý hay gặp khớp vai, đặc biệt người độ tuổi trung niên, giống cỗ máy vận hành lâu nên gân chóp xoay đến giai đoạn bị mịn, lúc mà chóp xoay bị rách Thương tổn chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, gây ảnh hưởng nhiều đến hoạt động sinh hoạt thường ngày tự đánh răng, chải đầu, cài áo ngực hay với tay lấy đồ vật cao… Rách chóp xoay cần phải chẩn đốn xử trí sớm đặc điểm tổn thương rách chóp xoay khơng thể tự lành được, khơng phát khâu lại sớm tiến triển chỗ gân rách ngày tốc rộng đến mức khơng thể khâu phục hồi Khi chóp xoay rách mà khơng phục hồi chỏm xương cánh tay bị kéo lên tỳ vào mỏm vai gây hạn chế vận động lâu dài gây biến chứng thoái hóa khớp vai Về điều trị phương pháp bảo tồn thuốc, vật lý trị liệu tiêm corticoide vào khoang mỏm đem lại kết tốt cho bệnh nhân giai đoạn sớm (Neer I-II) [1] Nhưng tác giả Gartsman [2] cho thấy việc điều trị bảo tồn không đem lại kết tốt bệnh nhân có rách chóp xoay Phẫu thuật khâu lại chổ rách chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại tầm vận động vững khớp tránh biến chứng lâu dài thối hóa khớp Lịch sử phẫu thuật điều trị bệnh ghi nhận Codman người thực việc mổ mở để khâu lại chóp xoay (năm 1911) Sau có nhiều báo cáo cho kết mổ mở tốt, nhiên tác giả thống mổ mở hay gặp biến chứng teo Delta, gây hạn chế việc tập vận động sớm nên kết phục hồi tốt đạt tỉ lệ từ 60-70% Những năm gần với phát triển khoa học kỹ thuật ưu điểm bật nội soi phẫu thuật nội soi khớp vai chiếm hẳn ưu so với mổ mở khả đánh giá xác tổn thương, xâm lấn nên đỡ đau sau mổ, tạo điều kiện để bệnh nhân tập vận động sớm hơn, tránh biến chứng teo Delta Chính nên ngày nhiều phẫu thuật viên ứng dụng kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi với kết phục hồi chức tốt đạt đến 90% Tại Việt Nam có nhiều cơng bố kết điều trị khâu rách chóp xoay qua nội soi thu kết khả quan [3] nhiên đa phần đánh giá kết chung Do với mục đích tập trung đánh giá kết xa ( > năm) phương pháp điều trị nên thực đề tài: “Đánh giá kết xa điều trị rách chóp xoay qua nội soi” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân rách chóp xoay Đánh giá kết xa điều trị rách chóp xoay khâu qua nội soi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 1.1.1 Giải phẫu gân chóp xoay Chóp xoay tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu xương xương cánh tay gân vai bám vào củ bé xương cánh tay, gân gai, gân gai bám vào củ lớn xương cánh tay gân tròn bé bám vào phần sau, củ lớn xương cánh tay Cơ vai nguyên ủy toàn hố vai bờ xương bả vai, bám tận củ bé xương cánh tay dính với bao khớp vai Tác giả Ide [4] mơ tả gân vai có diện bám hình dấu phẩy Cơ gai có ngun ủy hố gai bám tận vào củ lớn xương cánh tay, gai có nguyên ủy hố gai bám tận vào củ lớn xương cánh tay sau gai Cơ trịn bé có nguyên ủy phần bờ xương bả vai bám tận vào phần sau, củ lớn xương cánh tay Đối với diện bám gân gai, phần nhiều tác giả quan tâm tỷ lệ rách hai gân cao kỹ thuật khâu hai gân mô tả nhiều [5] Rất nhiều tác giả mô tả nhiều kiểu bám khác gân gai vào củ lớn xương cánh tay Ngay tác giả Dugas [6] phân định rạch rịi gân gai cách bóc tách từ phần vào tới tận nơi bám hai gân thừa nhận phân định khơng xác Giữa gân gai gai có phần chồng lấn lên theo khó phân biệt rạch rịi hai gân Trong thực tế nội soi khớp vai, nhận rõ tách biệt gân gai gai bám vào củ lớn xương cánh tay Khi nội soi khớp vai phát triển, phẫu thuật viên nhận thấy gân gai gai hòa lẫn vào nhau, sợi đan chéo với đoạn giao tạo thành sợi cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu sau rãnh nhị đầu tức phần xem điểm bám gân gai, cáp gân chạy sau tận bờ sau gân gai [5] Như thấy dù có rách gân gai gai phần cáp chóp xoay cịn ngun hai gân tác dụng ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào phân bố lực trải cáp chóp xoay Halder [7] cộng nghiên cứu thực nghiệm với 10 khớp vai xác cho thấy gân gai rách phần ba hay hai phần ba có ảnh hưởng nhỏ lên truyền lực Nếu toàn gân gai bị đứt làm giảm hẳn truyền lực Như khâu chóp xoay cần khâu phục hồi lại cáp chóp xoay 1.1.2 Hình dạng mỏm vai bệnh lý rách chóp xoay Mỏm vai hình dạng chia làm dạng: dạng A loại mỏm phẳng, dạng B loại có hình cong dạng C có hình móc Các tổn thương chóp xoay phần mặt hoạt dịch khoang mỏm có liên quan đến mỏm dạng B C Dây chằng quạ đóng góp vào hội chứng chèn ép mỏm vai cánh tay đưa trước Túi hoạt dịch bị viêm dày lên tạo nên tượng chèn ép chóp xoay mỏm vai 1.1.3 Cơ sinh học 1.1.3.1 Khái niệm cặp đôi lực Chức gân chóp xoay tạo cân cặp đôi lực khớp vai cánh tay Cặp đôi lực định nghĩa cặp lực tác động lên vật làm xoay vật [5] Đối với khớp vai có 25 cặp đơi lực tác động liên tiếp khớp vai, khớp đòn, khớp ức đòn khớp bả vai lồng ngực 1.1.3.2 Vai trị chóp xoay việc giữ vững khớp vai Chỏm xương cánh tay có hình dạng 1/3 cầu tiếp xúc với mặt khớp ổ chảo xương bả vai nông Ổ chảo xương bả vai làm sâu thêm lớp sụn viền thân thành phần giữ vững khớp vai Tham gia giữ vững khớp vai dây chằng bao khớp đặc biệt vai trò giữ vững động gân vùng khớp vai có gân chóp xoay Để bảo đảm việc vừa giữ vững khớp vai, vừa cho phép khớp vai có tầm hoạt động rộng, có 25 cặp giúp định tâm chỏm vận động khớp vai Đối với chóp xoay, cặp đơi lực giúp định tâm chỏm giữ vững cho khớp vai trong mặt phẳng trán cặp delta phần chóp xoay bên bao gồm gân gai, tròn bé vai Trong mặt phẳng nằm ngang cặp gân vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân gai tròn bé Trong trường hợp rách lớn chóp xoay, phần gân rách lan đến phía sau cịn sợi gân cịn lại dính vào chỏm xương cánh tay Khi đó, phần sau chóp xoay yếu nên cân với gân vai phía trước Mặt khác, phần chóp xoay khơng tạo đủ moment để cân với delta mặt phẳng trán Điều dẫn đến khớp bả vai cánh tay bị vững chỏm xương cánh tay bị di lệch lên trước moment lực delta vai tác động Khi xoay cánh tay, gai tròn bé tạo lực xoay ngồi, lý khơng tương hợp cấu trúc ổ chảo xương bả vai (nông) chỏm xương cánh tay nên khớp bả vai cánh tay có nguy bị trật sau hay bị vững phía sau Để tránh điều này, nhóm phía trước vai tác động định tâm lại chỏm Khi chóp xoay bị rách, việc phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp xoay để phục hồi cặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai, khơng cần thiết phải khâu kín lỗ rách [5] 1.1.3.3 Vai trị gân chóp xoay động tác giạng vai khái niệm nút chặn mềm dẻo Tự thân delta làm giạng cánh tay chứng người bị rách lớn chóp xoay delta co làm chỏm chạy lên trên, điều thấy phim X quang bệnh nhân bị rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên bệnh nhân rách lớn chóp xoay động tác giạng vai Tác giả đưa hình ảnh ví dụ vai trị delta gai sau Nếu xem xương cánh tay thang dựng sát tường, delta sợi dây buộc vào thang Nếu kéo dây thang chạy lên mà không xoay Nếu đặt nút chặn đầu thang kéo sợi dây, đầu thang bị chặn nên phần thang xoay thang giạng Nút chặn đầu thang phải mềm dẻo để không ngăn cản thang xoay nút chặn gai 1.1.3.4 Vai trị gân chóp xoay động tác khép vai Động tác khép vai thực thực động tác leo trèo Việc cố định xương bả vai bước động tác leo trèo Các thang, trám, ngực bé, đòn co đồng thời để cố định xương bả vai Khi xương bả vai cố định, cánh tay khép nhóm gai, vai, tròn lớn ngực lớn Để tránh chỏm xương cánh tay bị trật xuống dưới, delta, đầu ngắn nhị đầu, đầu dài tam đầu, quạ cánh tay hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm Động tác leo trèo địi hỏi có tham gia lưng rộng với giúp đỡ đầu dài tam đầu giúp chỏm không bị trật xuống 1.1.3.5 Vai trị chóp xoay động tác xoay xoay Động tác xoay thực tròn bé gai Vì 10 gân chóp xoay Ơng thực 31 trường hợp có 20 trường hợp đạt kết tốt Năm 1985 Hawkins báo cáo 100 ca mổ hở với kết 80% hết đau hay đau nhẹ cải thiện tầm vận động động tác o giạng vai 44 Từ có nhiều báo cáo cho kết mổ mở tốt Tuy tác giả thống mổ mở có đường bóc tách qua delta rộng phía trước gây sang chấn nhiều làm đau nhiều sau mổ phải nhiều thời gian để phục hồi delta làm giảm khả tập vật lý trị liệu bệnh nhân 1.2.2 Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi Những nghiên cứu mô tả hàng loạt ca hồi cứu cho thấy tỉ lệ tốt đến tốt nội soi khâu chóp xoay với thời gian theo dõi lâu dài [10] lên đến 94% Burkhart hồi cứu mô tả 59 bệnh nhân cho thấy kết tốt lên đến 95% khơng phụ thuộc vào kích thước rách, kết rách chữ U khâu kỹ thuật hội tụ bờ rách tương đương với kỹ thuật khâu trực tiếp gân vào xương dạng rách hình liềm Có hồi phục nhanh chức sử dụng tay đầu bệnh nhân điều trị nội soi Thời gian bệnh trước mổ không ảnh hưởng đến kết cuối Tác giả Oh [11] đánh giá chất lượng sống sau mổ rách chóp xoay bảng câu hỏi SF 36 cho thấy kết chất lượng sống cải thiện, tác giả ghi nhận yếu tố làm ảnh hưởng xấu đến kết cuối bao gồm tuổi già, giới nữ, bệnh lý tiểu đường kèm theo, bệnh nhân khơng chơi chơi thể thao Thời gian đau trước mổ, mức độ rách chóp xoay không liên quan đến kết cuối Tương tự vậy, tác giả Jost B, Christian Gerber cho thấy bệnh nhân mổ khâu lại chóp xoay sau bị tái rách lần khâu đầu có cải thiện chức khớp vai giảm đau sau mổ Nội soi khớp vai tránh biến chứng mổ mở tổn thương delta, giúp kiểm sốt xử lí tốt tồn thương tổn khớp vai chóp xoay [5], thời gian hồi phục sau mổ nhanh Chính ưu điểm so 11 với mổ mở kinh điển hay mổ mở với đường mổ nhỏ mà ngày nhiều tác giả giới áp dụng kỹ thuật khâu chóp xoay hồn tồn qua nội soi Các kỹ thuật khâu: - Kỹ thuật khâu hàng - Kỹ thuật khâu hai hàng - Kỹ thuật khâu bắc cầu 1.2.3 Các biến chứng phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay Nghiên cứu xác Meyer [12] cộng cho thấy đường vào nội soi khớp vai an tồn khơng làm tổn tương bó mạch thần kinh Như việc nội soi khớp vai khơng có nguy tổn thương cấu trúc quan trọng, giảm thiểu nguy tổn thương thần kinh nách Marmor, Tang Ha cộng [13] tổng kết biến chứng phẫu thuật nội soi chi bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu thực 50 phẫu thuật viên có 16 ca có biến chứng chiếm tỉ lệ 4.93% 12 ca có biến chứng dụng cụ, trường hợp chảy máu sau mổ ca bị xẹp phổi ca đổi phương pháp mổ khó khăn kỹ thuật nội soi dùng để chẩn đoán Sau tháng có 5/133 ca có biến chứng bao gồm ca liên quan đến gây mê, ca bị chảy máu, dò dịch khớp, hai ca cứng khớp Khơng có tổn thương thần kinh hay nhiễm trùng Như nội soi chi nói chung hay khớp vai nói riêng khơng hồn tồn vơ hại cho thấy tỉ lệ biến chứng thấp Hai biến chứng quan trọng thần kinh nhiễm trùng gần không thấy Weber [101] ghi nhận biến chứng nội soi khớp vai gồm tổn thương phần đám rối thần kinh cánh tay kéo dãn, thoát dịch lúc mổ mô xung quanh, cứng khớp vai sau mổ, tổn thương gân thầy thuốc tạo ra, tạo hình mỏm chưa đạt, gãy xương, rách chóp xoay trở lại, gãy dụng cụ mỏ neo 12 1.2.4 Các bảng đánh giá chức khớp vai sau khâu chóp xoay - Bảng thang điểm Đại học California, Los Angeles (UCLA) bao gồm đau 10 điểm, chức khớp vai 10 điểm, tầm hoạt động tay đưa trước chủ động điểm, sức tay điểm, hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật điểm Ưu điểm thang điểm UCLA có số đánh giá hài lịng bệnh nhân sau mổ (là mục đích cuối phẫu thuật), đồng thời phân loại tốt, xấu giúp phẫu thuật viên dễ hình dung kết sau chức khớp vai - Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng sống bệnh nhân bị rách chóp xoay Quality of Life Bảng gồm 34 câu hỏi hoạt động sinh hoạt hàng ngày thể thao bệnh nhân Ưu điểm bảng đánh giá chi tiết hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật, câu hỏi cho thang điểm từ đến 100, hợp lý để bệnh nhân đưa số xác, tỉ mỉ Kèm theo có phần hỏi ý kiến bệnh nhân điều bệnh nhân than phiền vai bệnh 1.2.5 Các kết nghiên cứu nước Năm 2010 hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam, tác giả Hồng Mạnh Cường trình bày kết tổng hợp 94 trường hợp rách chóp xoay khâu qua nội soi đường mổ nhỏ với trợ giúp nội soi đạt 89% tốt đến tốt theo thang điểm UCLA Cũng theo tác giả Hồng Mạnh Cường cơng bố luận văn chuyên khoa cấp có 35 bệnh nhân bị rách chóp xoay với tuổi trung bình 53,7 tuổi, có cải thiện chức khớp vai sau mổ khâu chóp xoay với đường mổ nhỏ Tác giả nhận xét phương pháp khâu gân chóp xoay với đường mổ nhỏ gặp khó khăn có rách gân vai Đồng thời tác giả nhận xét nội soi khớp vai cho phép đánh giá toàn thương tổn khớp vai khoang mỏm cùng, giúp tạo hình mỏm vai tốt Như nội soi khớp vai có nhiều ưu điểm 13 xử trí tổn thương chóp xoay thương tổn kèm theo Trong luận văn tác giả khâu gân qua đường mổ nhỏ số bệnh nhân tác giả dùng vít neo để khâu, khơng thể nói tốn việc khâu hồn tồn qua nội soi với vít neo Tác giả Tăng Hà Nam Anh luận án tiến sĩ đưa kết luận với nghiên cứu 144 bệnh nhân rách chóp xoay phẫu thuật khâu gân qua nội soi hồn tồn: có cải thiện chức khớp vai trước sau mổ theo thang điểm UCLA tỉ lệ tốt tốt đạt tổng cộng 93.6%, khơng có trường hợp xấu Tuy nhiên chưa có nghiên cứu trọng vào kết xa ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp vai khâu gân chóp xoay với thời gian theo dõi trung hạn hay dài hạn để đánh giá kết phương pháp người Việt Nam 14 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Tất bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, nghề nghiệp chẩn đốn xác định rách chóp xoay phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh viện Đại Học Y Hà Nội bệnh viện Xanh Pôn từ tháng … năm … đến tháng … năm … Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ nội dung nghiên cứu Các bệnh nhân có quay trở lại khám sau thời điểm phẫu thuật năm 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - N hững bệnh nhân có chống định phẫu thuật bệnh lý nội khoa khơng thể gây mê nội khí quản - Những bệnh nhân có rách chóp xoay lớn khâu lại - Những bệnh nhân có rách chóp xoay khơng có định khâu mà làm phẫu thuật khác cắt lọc, tạo hình mỏm vai… - Những bệnh nhân có rách chóp xoay kèm theo trật khớp vai tái hồi bị loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu - Bệnh nhân khơng có đủ hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân không tới tái khám > năm sau phẫu thuật 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu quan sát mơ tả hồi cứu theo dõi dọc, khơng nhóm chứng - Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn - Mời bệnh nhân đến khám lại 15 - Đánh giá kết theo số liệu thu thập - Rút nhận xét quan điểm đặc điểm bệnh, kết kỹ thuật 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu tính cỡ mẫu Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Tất bệnh nhân có tiêu chuẩn nêu xếp vào nhóm nghiên cứu, thời điểm từ tháng … năm … đến tháng … năm … Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Xanh Pơn Tính cỡ mẫu: Lấy tồn 2.2.3 Các công cụ nghiên cứu Các bước tiến hành nghiên cứu: + Thu thập liệu qua nghiên cứu hồ sơ, bệnh án bao gồm khai thác tiền sử, bệnh sử, chẩn đoán kỹ thuật mổ + Mời BN đến kiểm tra lại định kỳ để theo dõi kết xa (trên năm) + Lập danh sách thống kê kết qua tái khám, chụp ảnh làm tư liệu ghi chép số liệu thu thập 2.2.3.1 Các yếu tố dịch tễ - Tuổi, giới - Vai tổn thương - Tiền sử bệnh nội khoa, ngoại khoa: đái tháo đường, viêm đa khớp dạng thấp … 2.2.3.2 Bệnh sử - Nguyên nhân bị bệnh - Thời gian số đợt điều trị nội khoa trước phẫu thuật 2.2.3.3 Lâm sàng - Khám tầm vận động vai ( chủ động  thụ động) động tác: dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay trước, sau xoay tròn cánh tay 16 - Khám teo - Khám nghiệm pháp cho phép chẩn đốn bệnh lý rách chóp xoay: Nghiệm pháp Speed, nghiệm pháp Jobe, nghiệm pháp Full can, nghiệm pháp Patte, nghiệm pháp Gerber, nghiệm pháp Belly, nghiệm pháp Napoléon 2.2.3.4 Cận lâm sàng - X quang thường quy: đánh giá mật độ xương, gai xương; có thối hóa khớp khơng, có di lệch lên chỏm xương cánh tay so với ổ chảo hay khơng, hình dạng củ lớn xương cánh tay nào, khoảng cách khoang mỏm vai - X quang chóp xoay nghiêng hay khớp vai nghiêng kiểu Lamy: phân tích hình giạng mỏm giạng phẳng, cong hay móc Cộng hưởng từ (có thể có tiêm thuốc cản quang): * Rách toàn phần: - Đánh giá theo phân loại kích thước chỗ rách chóp xoay lớn DeOrio Cofield bao gồm: Rách nhỏ 5cm Rách lớn (massive tear) loại rách co rút gân nhiều, độ sẹo hóa thối hóa mỡ cao; khơng thể khâu hồi phục (irrepairable) - Đánh giá mức độ co rút gân dựa vào vị trí của gân bị co rút Theo phân loại của Pattebao gồm: Độ 1: vị trí gân co rút nằm chỏm xương cánh tay Độ 2: gân co rút nằm đỉnh chỏm xương cánh tay Độ 3: gân co rút nằm ngang mức ổ chảo xương vai - Đánh giá mức độ thoái hóa mỡ Theo phân loại của Goutallier 17 bao gồm: Độ 0: bình thường Độ 1: có vài dải mỡ Độ 2: mỡ chiếm 50% * Rách bán phần: Phân loại Ellman rách bán phần gân (theo bề dày): Độ 1: rách bề dày gân 6mm Những bệnh nhân rách từ độ có định khâu gân chóp xoay xếp vào nhóm nghiên cứu Các độ khơng có định khâu gân mà cắt lọc phần gân hư không xếp vào nghiên cứu 2.2.4 Phương pháp phẫu thuật - Tạo hình khoang mỏm vai đơn - Tạo hình khoang mỏm vai khâu phục hồi gân chóp xoay rách 2.2.5 Tập phục hồi chức sau mổ Bất động : • Kiểu bất động tùy thuộc mức độ giạng vai để gân khâu khơng căng hay căng • Mặc áo Desault gân khâu khơng căng hay căng • Thời gian bất động: • Rách nhỏ: 1-3 tuần • Rách trung bình 3-6 tuần 18 • Rách lớn lớn 6-8 tuần  Tập PHCN • Vận động thụ động thực sau thời gian bất động trên: • Đưa ratrước 1400 • Xoay ngồi 400 với tay cạnh thân • Giạng tay 600 khơng có xoay tay • Thời điểm vận động chủ động tùy thuộc vào kích thước rách: • Rách nhỏ (5cm) khơng tập vận động chủ động trước 12 tuần • Rách co rút nhiều vào bên hạn chế giống rách lớn lớn Tập sức hay vận động có kháng lực tuần thứ 12 sau mổ 2.2.6 Đánh giá kết Theo dõi đánh giá độ đau, hoạt động sinh hoạt hàng ngày, tầm vận động khớp vai, sức hài lòng sau phẫu thuật theo bảng thang điểm UCLA Đánh giá chất lượng sống qua bảng điểm Quality of Life Đánh giá kết lành gân phim cộng hưởng từ: chọn ngẫu nhiên số c c bệnh nhân nghiên cứu đến khám, chụp lại cộng hưởng từ khớp vai để đánh giá kết lành gân phim Phim chụp phòng cộng hưởng từ bệnh viện Xanh Pôn bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Bệnh nhân mời đến khám lại sau mổ, thời điểm tháng, tháng, tháng, tháng, năm chủ yếu lần cuối để đánh giá kết cuối 19 chức khớp vai kết thúc nghiên cứu • Tại lần tái khám bệnh nhân: - Hoàn thành câu hỏi đánh giá theo bảng thang điểm UCLA Quality of Life - Khám test chức khớp vai - Khám biên độ vận động vai - Chụp XQ, MRI kiểm tra lại bệnh nhân có điều kiện 2.2.7 Xử lý số liệu + Xử lí thống kê theo chương trình SPSS 21 + So sánh khác biệt tỷ lệ phần trăm chúng tơi sử dụng test Khi bình phương, so sánh trung bình dùng test T- student Các test kiểm định với mức khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đảm bảo bí mật thơng tin cá nhân Những bệnh nhân trình bày rõ mục đích nghiên cứu thăm khám xét nghiệm cận lâm sàng thực trước mổ Các bệnh nhân sau giải thích, tư vấn mục tiêu nghiên cứu đến khám lại tự nguyện thăm khám bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Xanh Pôn theo điều tư vấn trước đến khám 20 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Phân bố theo giới: nam, nữ 3.1.2 Tuổi trung bình bệnh nhân: phân bố theo nhóm tuổi 3.1.3 Vai bị tổn thương 3.1.4 Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật 3.1.5 Thời gian theo dõi trung bình 3.1.6 Số lượng bệnh nhân bị rách chóp xoay tồn bề dày bán phần bề dày 3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY 3.2.1 Phương pháp khâu gân 3.2.2 Phương pháp xử trí tổn thương kèm 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.3.1 Bảng điểm UCLA sau mổ năm 3.3.2 Bảng điểm Quality of Life sau mổ năm 3.3.3 Điểm ULCA nhóm rách bán phần rách tồn phần bề dày 3.3.4 Điểm Quality of Life nhóm rách bán phần rách toàn phần bề dày 3.3.5 So sánh UCLA kỹ thuật khâu 3.3.6 So sánh Quality of Life kỹ thuật khâu 3.3.7 Tương quan tuổi UCLA 3.3.8 Tương quan tuổi Quality of Life 3.3.9 Tổn thương kèm theo 3.3.10 Các biến chứng 3.3.11 Kết chụp cộng hưởng từ kiểm tra sau mổ 21 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân rách chóp xoay 4.2 Kết chức khớp vai chất lượng sống sau phẫu thuật năm phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thương tổn kèm theo 4.3 Các biến chứng phương pháp khâu chóp xoay hồn tồn qua nội soi 22 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Neer CS (1972), Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report, J Bone Joint Surg Am 54, 41-50 Garstman GM (1990) Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff J Bone Joint Surg Am, 72, 169-180 Tăng Hà Nam Anh (2014), Kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi, Luận án Tiến sỹ y học Ide J, Tokiyoshi A, Hirose J, Mizuta H (2008) An antomic study of the subscapularis insertion to the humerus: the subscapularis footprint Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery, 24(7), 749-753 Burkhart S.S, Lo I.K.Y, Brady P.C (2006) A cowboy’s guide to advanced shoulder arthroscopy Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia, 53-109 Dugas J.R, Campbell D.A, Warren R.F, Robie B.H, Millett P.J (2002) Anatomy and dimensions of rotator cuff insertions J Shoulder Elbow Surg, 11(5), 498-503 Halder A.M (2002) Biomechanical comparison of effects of supraspinatus tendon detachment, tendon defects and muscle retractions J Bone Joint Surg Am, 84, 780-785 DeOrio J, Cofield R (1984) Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair J Bone Joint Surg Am, 66, 563-567 Ellman H (1990), Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears, Clin Orthop, 64–74 10 Wolf E, Pennington W.T, Agrawal V (2004) Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results Arthroscopy, 20 ( 1), 5-12 11 Kim Y.S, Chung S.W, Kim J.Y, Ok J.H, Park I, Oh J.H (2012) Is Early Passive Motion Exercise Necessary After Arthroscopic Rotator Cuff Repair? Am J Sports Med, 40 (3), 631-639 12 Meyer M, Graveleau N, Hardy P, Landreau P (2007) Anatomic risks of shoulder arthroscopy portals: anatomic cadaveric study of 12 portals Arthroscopy, 23 (5), 529-536 13 Marmor S, Tang Ha N.A, Gaudin P, Hardy P, Paillard and ISAKO (2004) Complication of upper limb arthroscopy Revue de Chirurgie Orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur, vol 90, (suppl 8), 3S90 ... ảnh bệnh nhân rách chóp xoay Đánh giá kết xa điều trị rách chóp xoay khâu qua nội soi 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 1.1.1 Giải phẫu gân chóp xoay Chóp xoay tên gọi chung... thuật khâu chóp xoay qua nội soi với kết phục hồi chức tốt đạt đến 90% Tại Việt Nam có nhiều cơng bố kết điều trị khâu rách chóp xoay qua nội soi thu kết khả quan [3] nhiên đa phần đánh giá kết chung... giá kết chung Do với mục đích tập trung đánh giá kết xa ( > năm) phương pháp điều trị nên thực đề tài: ? ?Đánh giá kết xa điều trị rách chóp xoay qua nội soi? ?? với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm