NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH của tổn THƯƠNG DẠNG u PHỔI đơn độc TRÊN PHIM cắt lớp VI TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHAN THỊ CHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA TỔN THƯƠNG DẠNG U PHỔI ĐƠN ĐỘC TRÊN PHIM CẮT LỚP VI TÍNH Chuyên ngành Mã số : Chẩn đoán hình ảnh : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM HỒNG ĐỨC HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT : Cắt lớp vi tính GPB : Giải phẫu bệnh HU : MBH : Mô bệnh học XQ : X Quang MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU DANH MỤC HÌNH ẢNH 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dạng u ở phổi rất thường gặp với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cũng như các bác sĩ lâm sàng nội và ngoại khoa nên được các bác sĩ rất quan tâm Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15-50/100.000 trong cộng đồng dân số [1] Các tổn thương dạng u có thể xếp loại là nốt hay khối tùy theo kích thước của tổn thương Những tổn thương có đường kính lớn hơn 3 cm được gọi là các khối ở phổi và thường có nguy cơ ác tính cao Còn tổn thương nốt đơn độc ở phổi là những tổn thương đơn độc có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm, đường bờ của nốt được bao bọc xung quanh bởi nhu mô phổi, không phải xẹp phổi, không phải hạch [2] Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương dạng u đơn độc ở phổi là tổn thương loại gì? Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gặp khá nhiều khó khăn, gây ảnh hưởng đến việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương đa dạng, có thể lành tính hoặc ác tính Với từng nguyên nhân gây bệnh, bản chất bệnh lý mà điều trị và tiên lượng của từng bệnh nhân khác nhau Việc xác định bản chất tổn thương một cách chính xác sẽ giúp cho bác sĩ có được kế hoạch điều trị phù hợp cho bệnh nhân Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm giúp điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi Tại Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới [1] Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u ở phổi trên X quang, bác sĩ sẽ cho chỉ định chụp thêm cắt lớp vi tính để đánh giá những đặc điểm của tổn thương, từ đó giúp gợi ý chẩn đoán lành hay ác tính, có thể giúp định hướng việc sinh thiết lấy mảnh tổn thương Tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại bệnh ác tính vẫn dựa vào kết quả giải phẩu bệnh từ mẫu bệnh phẩm lấy trực tiếp từ mô tổn thương Như vậy trên lâm sàng, tương 6 quan với mô bệnh học là công cụ rất quan trọng cùng với CT giúp chẩn đoán xác định tổn thương dạng u ở phổi Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ nào thể hiện mối liên quan giữa các đặc điểm trên phim chụp CT với hình ảnh mô bệnh học Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của tổn thương dạng u phổi đơn độc trên phim chụp cắt lớp vi tính” với hai mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương dạng u phổi đơn độc trên phim cắt lớp vi tính 2 Nhận xét các yếu tố hình ảnh CT liên quan với tổn thương mô bệnh học CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 7 Sơ lược giải phẫu phổi Phế quản Hai phế quản chính phải và trái tách ra từ khí quản ở ngang mức đốt sống ngực IV, các phế quản này qua rốn phổi đề đi vào hai phổi Càng vào sâu trong phổi, phế quản càng chia nhỏ dần thành những phế quản có đường kính nhỏ hơn tạo thành cây phế quản [3] Bên phải: Phế quản chia làm ba nhánh đi vào 3 thùy của phổi phải: Thùy trên, thùy giữa, thùy dưới Bên trái: Phế quản phối chiam làm 2 nhánh đi vào 2 thùy của phổi trái : Thùy trên và thùy dưới Phân thùy phế quản phổi Phổi gồm 3 mặt: Mặt ngoài ( mặt sườn), mặt dưới (mặt hoành hay đáy phổi) và mặt trong ( mặt trung thất), ở mặt này còn có rốn phổi Phổi phải lớn hơn phổi trái, có 2 rãnh liên thùy chia phổi ra làm 3 thùy Thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân thùy và thùy dưới có 5 phân thùy Phổi trái có một rãnh chếch chia phổi trái làm 2 thùy Thùy trên có 5 phân thùy, thùy dưới có 5 phân thùy Đỉnh phổi: Đỉnh phổi nhô lên khỏi đầu trong xương sườn I khoảng 2-3 cm, liên quan đến động mạch và tĩnh mạch dưới đòn Động mạch và tĩnh mạch phế quản Động mạch nuôi dưỡng cho cây phế quản và mô phổi là các nhánh phế quản, nhánh của động mạch chủ ngực Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi và màng phổi tạng đổ vào tĩnh mạch đơn và bán đơn phụ [3] Tổng quan về các tổn thương dạng u ở phổi Phân loại tổn thương dạng u ở phổi Các tổn thương dạng u ở phổi rất thường gặp với các bác sĩ nên rất được quan tâm Các tổn thương này có thể xếp loại là nốt hay khối tùy theo kích thước tổn thương Những tổn thương có kích thước > 3 cm được gọi là 8 khối ở phổi Theo hiệp hội Fleischner định nghĩa tổn thương nốt đơn độc ở phổi là tổn thương mờ, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi, loại trừ trường hợp hạch, xẹp phổi Bên cạnh đó, nhiều tác giả còn sử dụng thuật ngữ nốt nhỏ để chỉ những tổn thương nhỏ hơn 1 cm Nốt có thể là nốt đặc hoăc bán đặc Nốt bán đặc thể hiện trên CT hình ảnh kính mờ (tỉ trọng cao hơn nhu mô phổi bình thường, thấp hơn mô mềm ) hoặc 1 phần đặc ( phối hợp cả kính mờ và đặc) [4] Mặc dù đánh giá các yếu tố nguy cơ cho ác tính như tuổi, tiền sử hút thuốc, tiền sử gia đình là việc quan trọng trong việc đánh giá tổn thương cũng như điều trị Tuy nhiên, thời gian gần đây, theo hướng dẫn của Fleischner cho nốt bán đặc thì tiền sử hút thuốc không phải là yếu tố quan trọng vì tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ở người trẻ không hút thuốc tăng nhiều Hầu hết các trường hợp tổn thương được phát hiện tình cờ trên phim chụp X quang hoặc cắt lớp vi tính Tỉ lệ phát hiện nốt đơn độc ở phổi khoảng từ 0.09% đến 7% phim chụp Xquang ngực hàng ngày Một nghiên cứu những năm 1950 chỉ ra khoảng 1/500 phim X quang ngực có tổn thương nốt đơn độc Năm 1999 trong Dự án hoạt động phát hiện ung thư sớm ở 1000 người tình nguyện khỏe mạnh đã phát hiện ra 1,2 hoặc 3 nốt trên phim chụp X quang [5] Nhưng XQ có rất nhiều hạn chế, nhiều khi sẽ bỏ lỡ tổn thương, ngay cả ung thư phổi Ngày nay, với sự phát triển của y học thì CT là phương tiện đánh giá tổn thương nốt đơn độc khá tốt và được áp dụng ở nhiều cơ sở Điều quan trọng nhất đối với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là tổn thương dạng u này là ác tính hay không để từ đó có thể giúp lập kế hoạch điều trị cũng như quản lí bệnh nhân phù hợp Các tổn thương lành tính ở phổi Là tổn thương nằm trong phổi nhưng không phải do di căn, không xâm lấn mô xung quanh và khi cắt trọn khối u sẽ không tái phát Tuy nhiên xác định bản chất tổn thương không phải đơn giản Đa số biểu hiện lâm sàng là dạng nốt phổi đơn độc 9 - U tuyến phế quản lành tính - U hamartoma: trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản - U mạch máu xơ hóa - U cơ trơn quanh mao mạch - U nguyên bào cơ - thể hạt - U tuyến nhày - U mạch máu dạng hang - Tổn thương nốt dạng bột - U sụn - U xơ trong phổi - U cơ trơn lành tính nguyên phát - U mỡ - U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis - U tế bào sáng - U tế bào mầm - Lạc nội mạc tử cung của phổi - U mô bào sợi lành tính – nội phế quản - U tế bào biểu mô co thắt - U nang nhày - U tuyến phế nang - U tuyến hung nguyên phát phổi - Một số bệnh của phổi: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, bụi phổi, viêm tiểu phế quản tận tắc nghẽn, xẹp phổi hình cầu, nhồi máu phổi, nang sán, tụ máu, phình mạch, dị dạng mạch máu Các khối u lành tính ở phổi hay gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc, bao gồm các u hạt nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, u hamartoma, u mạch và hiếm hơn là u hỗn hợp Các khối u lành tính ở phổi chiếm từ 2-5% các khối u nguyên phát ở phổi Nhìn chung nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh các khối u lành tính ở phổi còn chưa được biết nhiều [6] Hamartoma là loại u lành tính hay gặp Đây là khối u mà thành phần bao gồm sụn, tổ chức xơ và mỡ Trong một nghiên cứu về nốt đơn độc ở phổi từ năm 1974, người ta thấy 193/3802 (5%) các nốt đơn độc ở phổi là u hamartoma Hầu hết các trường hợp u hamartoma không có triệu chứng lâm sàng (97%), 17% thấy u phát triển chậm qua theo dõi trên phim phổi định kỳ Trên phim chụp các khối u hamartoma thấy có hình ảnh canxi hóa như bỏng 10 ngô Qua chụp CLVT ngực có thể chẩn đoán được 50% các trường hợp u hamartoma [7] U hạt nhiễm trùng chiếm khá nhiều trong các u lành tính ở phổi Các khối u này phát triển trên nền sự tổ chức hóa các ổ nhiễm trùng ở phổi Nguyên nhân nhiễm trùng tùy thuộc vào từng vùng địa lý Các nguyên nhân thường gặp nhất là nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis và lao Các loại ít gặp khác gồm kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác Các u hạt không do nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân có bệnh hệ thống như sarcoidose, viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt Wegener Các loại khối u hỗn hợp có biểu hiện nốt đơn độc ở phổi gồm: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, viêm rãnh liên thùy có hình ảnh giả u, ổ máu tụ sau chấn thương hoặc phẫu thuật, các u xơ là hậu quả sau quá trình viêm và nhiễm trùng Các loại u hiếm gặp hơn là kén phế quản, amyloidose, dị dạng mạch [7] Ung thư phổi Ung thư phổi hay gọi là ung thư phế quản phổi là ung thư xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, phế nang [8] Ung thư phế quản chia làm hai nhóm chính: ung thư tế bào nhỏ và ung thư tế bào không nhỏ Sự chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng Vì ung thư tế bảo nhỏ đáp ứng rất tốt với hóa trị và xạ trị, hiếm khi được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần Ngược lại, phẫu thuật có thể chữa ung thư tế bào không nhỏ ở giai đoạn sớm mà dùng hóa chất chống ung thư không thể điều trị tốt được [9] Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ: - Thuốc lá: là yếu tố nguyên nhân quan trọng nhất Gặp hơn 90% trường hợp ung thư phổi ở nam giới có nghiện thuốc lá, khoảng 80% trường hợp mắc ở nữ giới có liên quan đến thuốc lá - Amiang - Yếu tố môi trường - Yếu tố di truyền: Bệnh u nguyên bào võng mạc làm tăng nguy cơ mắc 39 Bảng 3.8 Đặc điểm ngấm thuốc tổn thương Nh Nhó m là Đặc n đi h ể Chung P tí m n h < 15 HU Ngấm thuốc >15 Hu 3.1.4 Kết quả mô bệnh học Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kích thước và hình dạng bờ tổn thương với típ mô bệnh học Kết Kíc Tổng số q u Đặc điểm ả bờ tổn m thương ô b ệ n Nốt Khối Đều Không đều Thùy múi Tua gai 40 h h Di ọ c ă n Ung t h ư Áp x e Lao U xơ Nấm U n g u y ê n b à o s ụ n 41 Har m a t o m a Viê m p h ổ i CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết quả TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Lê Tiến Dũng (2000) Ung thư phế quản, một số đặc điểm lâm sàng và 2 vai trò chụp CLĐT trong chẩn đoán Murrmann G.B., van Vollenhoven F.H.M., and Moodley L (2014) Approach to a solid solitary pulmonary nodule in two different settings 3 —“Common is common, rare is rare.” J Thorac Dis, 6(3), 237–248 Hoàng Văn Cúc và Nguyễn Văn Huy (2011), Giải phẫu người, Nhà xuất 4 bản Y học Update in the Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule | RadioGraphics 5 , accessed: 06/27/2018 Patel V.K., Naik S.K., Naidich D.P., et al (2013) A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules: part 1: radiologic characteristics and imaging modalities Chest, 6 143(3), 825–839 Travis W.D (2011) Pathology of lung cancer Clin Chest Med, 32(4), 7 669–692 Leef J.L and Klein J.S (2002) The solitary pulmonary nodule Radiol 8 9 Clin North Am, 40(1), 123–143, ix Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa Tập 1, Nhà xuất bản Y học Detterbeck F.C., Boffa D.J., and Tanoue L.T (2009) The new lung cancer staging system Chest, 136(1), 260–271 10 Nguyễn Văn Hiếu Ung thư học, Nhà xuất bản Y học 11 Chute C.G., Greenberg E.R., Baron J., et al (1985) Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and stage in New Hampshire and Vermont Cancer, 56(8), 2107–2111 12 Hirshberg B., Biran I., Glazer M., et al (1997) Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital Chest, 112(2), 440–444 13 Piehler J.M., Pairolero P.C., Gracey D.R., et al (1982) Unexplained diaphragmatic paralysis: a harbinger of malignant disease? J Thorac Cardiovasc Surg, 84(6), 861–864 14 Prakash U.B and Reiman H.M (1985) Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases Mayo Clin Proc, 60(3), 158–164 15 MacMahon H., Austin J.H.M., Gamsu G., et al (2005) Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society Radiology, 237(2), 395–400 16 Evaluation of the solitary pulmonary nodule: A practical approach , accessed: 07/01/2018 17 Truong M.T., Sabloff B.S., and Ko J.P (2010) Multidetector CT of solitary pulmonary nodules Thorac Surg Clin, 20(1), 9–23 18 Gurney J.W (1993) Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis Part I Theory Radiology, 186(2), 405–413 19 Siegelman S.S., Khouri N.F., Scott W.W., et al (1986) Pulmonary hamartoma: CT findings Radiology, 160(2), 313–317 20 Woodring J and Fried A (1983) Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study Am J Roentgenol, 140(3), 473–474 21 Choromańska A and Macura K.J (2012) Evaluation of solitary pulmonary nodule detected during computed tomography examination Pol J Radiol, 77(2), 22–34 22 Swensen S.J., Viggiano R.W., Midthun D.E., et al (2000) Lung nodule enhancement at CT: multicenter study Radiology, 214(1), 73–80 23 Cancer T.I.A for R on (2004), Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, World Health Organization, Lyon : Oxford 24 Travis W.D., Brambilla E., Nicholson A.G., et al (2015) The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification J Thorac Oncol, 10(9), 1243–1260 25 Lê Trung Thọ (2015) Cập nhật phân loại mô bệnh học ung thư phổi Tạp Chí Ung Thư Học Việt Nam, số 3, 111–120 26 Takashima S., Sone S., Li F., et al (2003) Indeterminate solitary pulmonary nodules revealed at population-based CT screening of the lung: using first follow-up diagnostic CT to differentiate benign and malignant lesions AJR Am J Roentgenol, 180(5), 1255–1263 27 Akhtar A., Akhtar N., Mushtaq S., et al (2015) Radiological and pathological correlation of lung nodules in a background of metastatic disease J Cancer Allied Spec, 1, 4 28 Đồng Đức Hưng (2014) Nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi 29 Đoàn Thị Phương Lan (2014) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các tổn thương dạng u ở phổi BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ và tên: Tuổi: Nhóm tuổi: 0: ≤ 40 1: 40-49 2: 50-59 Giới: Nam / Nữ Nghề nghiệp: 0: Cán bộ 1: Công nhân 2: Nông dân 3: Hưu trí 4: Học sinh, sinh viên 5: Tự do 6: Khác Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày ra viên: Mã số bệnh nhân: 3: ≥ 60 II CHUYÊN MÔN 1 Lí do vào viện 0 Đau ngực 3 Ho máu 6 Nuốt nghẹn 9 Lí do khác 2 Thời gian bị bệnh 0 < 1 tháng 3 6-12 tháng 1 Ho khan 4 Khó thở 7 Mệt mỏi, gầy sút 2 Ho khạc đờm 5 Nói khan 8 Tình cờ phát hiện 1 1-3 tháng 4 > 12 tháng 2 3-6 tháng 3 Tiền sử 3.1 Hút thuốc lá: 0 Không hút 1 < 5 bao năm 2 5-10 bao năm 3 10-20 bao năm 4 > 20 ba0 năm 3.2 Tiền sử gia đình có người UTPQ: 0 Không 1 Có 4 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng hô hấp 0 Ho khan 1 Khó thở 2 Ho khạc đờm 3 Ho máu - Triệu chứng do xâm lấn, chèn ép 0 Đau ngực 5 Hộic hứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên 1 Khàn tiếng 6 Hội chứng Pancoat – Tobias 2 Nuốt nghẹn 7 Hội chứng Claude – Benard – Honer 3 Nấc 4 Đau, gãy xương - Triệu chứng toàn thân 0 Sốt 1 Đau xương khớp 2 Ngón tay dùi trống 3 Gầy sút cân 4 Hạch ngoại biên 5 Hội chứng thiếu máu 5 Triệu chứng cận lâm sàng 5.1 Hình ảnh XQ phổi Phát hiện u: 0 Không 1 Có 5.2 Hình ảnh CT - Phát hiện tổn thương dạng u: 1 Nốt 2 Khối - Vị trí 0 Thùy trên phổi phải 3 Thùy trên phổi trái 1 Thùy giữa phổi phải 4 Thùy dứoi phổi trái 2 Thùy dưới phổi phải - Kích thước 0 ≤1 cm 3 3-4 cm 1 1-2 cm 4 4-5 cm 2 2-3 cm 5 5-7 cm - Đường bờ 0 Bờ đều 1 Bờ không đều 2 Bờ thùy múi 3 Bờ tua gai - Vôi hóa 0 Vôi hóa lan tỏa 1 Vôi hóa dạng bỏng ngô 2 Vôi hóa dạng dải 3 Vôi hóa dạng đốm nhỏ, lệch tâm - Hang 0 Có hang Thành mỏng 1 Không có - Độ ngấm thuốc 0 ≤ 15 HU 1 > 15 HU - Có hình phế quản chứa khí 0 Không 1 Có 5.3 Kết quả mô bệnh học 0 Lành tính 1 Ác tính - Lành tính: 0 1 2 3 - Ác tính 0 Di căn 1 UTBM tế bào vảy 2 UTBM tế bào nhỏ 3 UTBM tế bào lớn 4 UTBM tuyến 5 U carcinoid 6 Khác Thành dày ... đề tài “ Nghiên c? ?u đặc điểm hình ảnh tổn thương dạng u phổi đơn độc phim chụp cắt lớp vi tính? ?? với hai mục ti? ?u: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tổn thương dạng u phổi đơn độc phim cắt lớp vi tính Nhận... Hình 1.1 Hình ảnh bờ tổn thương Hình 1.2 Hình ảnh bờ tổn thương dạng thùy múi 18 Hình 1.3 Hình ảnh bờ tổn thương dạng tua gai Vơi hóa Đặc điểm vơi hóa tổn thương h? ?u ích vi? ??c xác định tổn thương. .. thể - Dạng keo - Tuyến thai - Ruột UTBM TB lớn UTBM tuyến vảy UTBM typ tuyến nước bọt - UTBM dạng bi? ?u bì nhầy - UTBM nang dạng tuyến - UTBM bi? ?u mơ - U tuyến đa hình UTBM đa hình UTBM TB hình