NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH của tổn THƯƠNG DẠNG u PHỔI đơn độc TRÊN PHIM cắt lớp VI TÍNH

Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gặp khánhiều khó khăn, gây ảnh hưởng đến việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương đa dạng, có thể lành tính hoặc ác tính.. Thông th

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM HỒNG ĐỨC

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu phổi 3

1.1.1 Phế quản 3

1.1.2 Phân thùy phế quản phổi 3

1.1.3 Động mạch và tĩnh mạch phế quản 3

1.2 Tổng quan về các tổn thương dạng u ở phổi 4

1.2.1 Phân loại tổn thương dạng u ở phổi 4

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 7

1.3 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính 13

1.4 Mô bệnh học ung thư phổi 18

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 21

1.5.1 Trên thế giới 21

1.5.2 Tại Việt Nam 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán lành và ác tính: 23

2.2 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3 Các biến số nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 27

3.1.1 Giới và tuổi 27

3.1.4 Kết quả mô bệnh học 30

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 27

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 27

Bảng 3.3 Tiền sử hút thuốc lá 28

Bảng 3.4 Vị trí tổn thương 28

Bảng 3.5 Đặc điểm về kích thước tổn thương 28

Bảng 3.6 Đặc điểm về bờ tổn thương 29

Bảng 3.7 Đặc điểm vôi hóa tổn thương 29

Bảng 3.8 Đặc điểm ngấm thuốc tổn thương 29

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kích thước và hình dạng bờ tổn thương với típ mô bệnh học 30

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.3 Hình ảnh bờ tổn thương dạng tua gai 15

Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương có vôi hóa lan tỏa 16

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương có vôi hóa trung tâm 16

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương có vôi hóa dạng đốm nhỏ lệch trục 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương dạng u ở phổi rất thường gặp với các bác sĩ chẩn đoán hìnhảnh cũng như các bác sĩ lâm sàng nội và ngoại khoa nên được các bác sĩ rấtquan tâm Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15-50/100.000trong cộng đồng dân số [1]

Các tổn thương dạng u có thể xếp loại là nốt hay khối tùy theo kíchthước của tổn thương Những tổn thương có đường kính lớn hơn 3 cm đượcgọi là các khối ở phổi và thường có nguy cơ ác tính cao Còn tổn thương nốtđơn độc ở phổi là những tổn thương đơn độc có đường kính nhỏ hơn hoặcbằng 3 cm, đường bờ của nốt được bao bọc xung quanh bởi nhu mô phổi,không phải xẹp phổi, không phải hạch [2] Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối vớithầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương dạng u đơn độc ở phổi là tổnthương loại gì?

Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gặp khánhiều khó khăn, gây ảnh hưởng đến việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương

đa dạng, có thể lành tính hoặc ác tính Với từng nguyên nhân gây bệnh, bảnchất bệnh lý mà điều trị và tiên lượng của từng bệnh nhân khác nhau Việcxác định bản chất tổn thương một cách chính xác sẽ giúp cho bác sĩ có được

kế hoạch điều trị phù hợp cho bệnh nhân

Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm giúp điều trị khảquan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi Tại Việt Nam, ung thư phổichiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới [1]

Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u ở phổitrên X quang, bác sĩ sẽ cho chỉ định chụp thêm cắt lớp vi tính để đánh giánhững đặc điểm của tổn thương, từ đó giúp gợi ý chẩn đoán lành hay ác tính,

có thể giúp định hướng việc sinh thiết lấy mảnh tổn thương Tiêu chuẩn vàng

để xác định và phân loại bệnh ác tính vẫn dựa vào kết quả giải phẩu bệnh từmẫu bệnh phẩm lấy trực tiếp từ mô tổn thương Như vậy trên lâm sàng, tươngquan với mô bệnh học là công cụ rất quan trọng cùng với CT giúp chẩn đoánxác định tổn thương dạng u ở phổi Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiêncứu về vấn đề này, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ nào thểhiện mối liên quan giữa các đặc điểm trên phim chụp CT với hình ảnh mô

bệnh học Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của tổn thương dạng u phổi đơn độc trên phim chụp cắt lớp vi tính” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương dạng u phổi đơn độc trên phim cắt lớp vi tính.

2 Nhận xét các yếu tố hình ảnh CT liên quan với tổn thương mô bệnh học.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

CHƯƠNG 1 Sơ lược giải phẫu phổi

CHƯƠNG 2 Phế quản

Hai phế quản chính phải và trái tách ra từ khí quản ở ngang mức đốtsống ngực IV, các phế quản này qua rốn phổi đề đi vào hai phổi Càng vàosâu trong phổi, phế quản càng chia nhỏ dần thành những phế quản có đườngkính nhỏ hơn tạo thành cây phế quản [3]

Bên phải: Phế quản chia làm ba nhánh đi vào 3 thùy của phổi phải: Thùytrên, thùy giữa, thùy dưới

Bên trái: Phế quản phối chiam làm 2 nhánh đi vào 2 thùy của phổi trái :Thùy trên và thùy dưới

CHƯƠNG 3 Phân thùy phế quản phổi

Phổi gồm 3 mặt: Mặt ngoài ( mặt sườn), mặt dưới (mặt hoành hay đáyphổi) và mặt trong ( mặt trung thất), ở mặt này còn có rốn phổi

Phổi phải lớn hơn phổi trái, có 2 rãnh liên thùy chia phổi ra làm 3 thùy.Thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân thùy và thùy dưới có 5 phân thùy

Phổi trái có một rãnh chếch chia phổi trái làm 2 thùy Thùy trên có 5phân thùy, thùy dưới có 5 phân thùy

Đỉnh phổi: Đỉnh phổi nhô lên khỏi đầu trong xương sườn I khoảng 2-3

cm, liên quan đến động mạch và tĩnh mạch dưới đòn

CHƯƠNG 4 Động mạch và tĩnh mạch phế quản

Động mạch nuôi dưỡng cho cây phế quản và mô phổi là các nhánh phếquản, nhánh của động mạch chủ ngực

Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vàotĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi vàmàng phổi tạng đổ vào tĩnh mạch đơn và bán đơn phụ [3].

CHƯƠNG 5 Tổng quan về các tổn thương dạng u ở phổi

CHƯƠNG 6 Phân loại tổn thương dạng u ở phổi

Các tổn thương dạng u ở phổi rất thường gặp với các bác sĩ nên rấtđược quan tâm Các tổn thương này có thể xếp loại là nốt hay khối tùy theokích thước tổn thương Những tổn thương có kích thước > 3 cm được gọi làkhối ở phổi Theo hiệp hội Fleischner định nghĩa tổn thương nốt đơn độc ởphổi là tổn thương mờ, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm, được bao quanhbởi nhu mô phổi, loại trừ trường hợp hạch, xẹp phổi Bên cạnh đó, nhiều tácgiả còn sử dụng thuật ngữ nốt nhỏ để chỉ những tổn thương nhỏ hơn 1 cm.Nốt có thể là nốt đặc hoăc bán đặc Nốt bán đặc thể hiện trên CT hình ảnhkính mờ (tỉ trọng cao hơn nhu mô phổi bình thường, thấp hơn mô mềm ) hoặc

1 phần đặc ( phối hợp cả kính mờ và đặc) [4]

Mặc dù đánh giá các yếu tố nguy cơ cho ác tính như tuổi, tiền sử hútthuốc, tiền sử gia đình là việc quan trọng trong việc đánh giá tổn thương cũngnhư điều trị Tuy nhiên, thời gian gần đây, theo hướng dẫn của Fleischner chonốt bán đặc thì tiền sử hút thuốc không phải là yếu tố quan trọng vì tỉ lệ ungthư biểu mô tuyến ở người trẻ không hút thuốc tăng nhiều

Hầu hết các trường hợp tổn thương được phát hiện tình cờ trên phim chụp Xquang hoặc cắt lớp vi tính Tỉ lệ phát hiện nốt đơn độc ở phổi khoảng từ0.09% đến 7% phim chụp Xquang ngực hàng ngày Một nghiên cứu nhữngnăm 1950 chỉ ra khoảng 1/500 phim X quang ngực có tổn thương nốt đơnđộc Năm 1999 trong Dự án hoạt động phát hiện ung thư sớm ở 1000 ngườitình nguyện khỏe mạnh đã phát hiện ra 1,2 hoặc 3 nốt trên phim chụp Xquang [5] Nhưng XQ có rất nhiều hạn chế, nhiều khi sẽ bỏ lỡ tổn thương,

ngay cả ung thư phổi Ngày nay, với sự phát triển của y học thì CT là phươngtiện đánh giá tổn thương nốt đơn độc khá tốt và được áp dụng ở nhiều cơ sở.

Điều quan trọng nhất đối với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là tổnthương dạng u này là ác tính hay không để từ đó có thể giúp lập kế hoạch điềutrị cũng như quản lí bệnh nhân phù hợp

CHƯƠNG 7 Các tổn thương lành tính ở phổi

Là tổn thương nằm trong phổi nhưng không phải do di căn, không xâmlấn mô xung quanh và khi cắt trọn khối u sẽ không tái phát Tuy nhiên xácđịnh bản chất tổn thương không phải đơn giản Đa số biểu hiện lâm sàng làdạng nốt phổi đơn độc

- U tuyến phế quản lành tính

- U hamartoma: trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản

- U mạch máu xơ hóa

- U cơ trơn quanh mao mạch

- U nguyên bào cơ - thể hạt

- U tuyến nhày

- U mạch máu dạng hang

- Tổn thương nốt dạng bột

- U sụn

- U xơ trong phổi

- U cơ trơn lành tính nguyên phát

- U mỡ

- U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis

- U tế bào sáng

- U tế bào mầm

- Lạc nội mạc tử cung của phổi

- U mô bào sợi lành tính – nội phế quản

- U tế bào biểu mô co thắt

- U nang nhày

- U tuyến phế nang

- U tuyến hung nguyên phát phổi

- Một số bệnh của phổi: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, bụi phổi, viêmtiểu phế quản tận tắc nghẽn, xẹp phổi hình cầu, nhồi máu phổi, nang sán, tụmáu, phình mạch, dị dạng mạch máu

Các khối u lành tính ở phổi hay gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc,bao gồm các u hạt nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, u hamartoma, umạch và hiếm hơn là u hỗn hợp Các khối u lành tính ở phổi chiếm từ 2-5%các khối u nguyên phát ở phổi Nhìn chung nguyên nhân và cơ chế bệnh sinhcác khối u lành tính ở phổi còn chưa được biết nhiều [6]

Hamartoma là loại u lành tính hay gặp Đây là khối u mà thành phầnbao gồm sụn, tổ chức xơ và mỡ Trong một nghiên cứu về nốt đơn độc ở phổi

từ năm 1974, người ta thấy 193/3802 (5%) các nốt đơn độc ở phổi là uhamartoma Hầu hết các trường hợp u hamartoma không có triệu chứng lâmsàng (97%), 17% thấy u phát triển chậm qua theo dõi trên phim phổi định kỳ.Trên phim chụp các khối u hamartoma thấy có hình ảnh canxi hóa như bỏngngô Qua chụp CLVT ngực có thể chẩn đoán được 50% các trường hợp uhamartoma [7]

U hạt nhiễm trùng chiếm khá nhiều trong các u lành tính ở phổi Cáckhối u này phát triển trên nền sự tổ chức hóa các ổ nhiễm trùng ở phổi.Nguyên nhân nhiễm trùng tùy thuộc vào từng vùng địa lý Các nguyên nhânthường gặp nhất là nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis và lao Các loại ítgặp khác gồm kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác Các u hạtkhông do nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân có bệnh hệ thống như sarcoidose,viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt Wegener Các loại khối u hỗn hợp có biểuhiện nốt đơn độc ở phổi gồm: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, viêm rãnh liên

thùy có hình ảnh giả u, ổ máu tụ sau chấn thương hoặc phẫu thuật, các u xơ làhậu quả sau quá trình viêm và nhiễm trùng Các loại u hiếm gặp hơn là kénphế quản, amyloidose, dị dạng mạch [7].

CHƯƠNG 8 Ung thư phổi

Ung thư phổi hay gọi là ung thư phế quản phổi là ung thư xuất phát từbiểu mô niêm mạc phế quản, phế nang [8]

Ung thư phế quản chia làm hai nhóm chính: ung thư tế bào nhỏ và ungthư tế bào không nhỏ Sự chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng Vì ung thư

tế bảo nhỏ đáp ứng rất tốt với hóa trị và xạ trị, hiếm khi được điều trị bằngphẫu thuật đơn thuần Ngược lại, phẫu thuật có thể chữa ung thư tế bào khôngnhỏ ở giai đoạn sớm mà dùng hóa chất chống ung thư không thể điều trị tốtđược [9]

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

- Thuốc lá: là yếu tố nguyên nhân quan trọng nhất Gặp hơn 90% trườnghợp ung thư phổi ở nam giới có nghiện thuốc lá, khoảng 80% trường hợp mắc

ở nữ giới có liên quan đến thuốc lá

- Amiang

- Yếu tố môi trường

- Yếu tố di truyền: Bệnh u nguyên bào võng mạc làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi tế bào nhỏ, đột biến gen p53, đột biết vùng gen EGFR [10]

CHƯƠNG 9 Triệu chứng lâm sàng

CHƯƠNG 10 Triệu chứng lâm sàng của tổn thương u lành tính ở phổi

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối u Các khối u trong lòng khíphế quản, các khối u ở nhu mô phổi có các triệu chứng lâm sàng khác nhau

Khối u ở nhu mô phổi thường không có triệu chứng, thậm chí khối u tocũng thường không có triệu chứng và thường phát hiện tình cờ khi đi khámmột bệnh khác Để chẩn đoán xác định bản chất của khối u thường phảiSTXTN

Khối u trong lòng khí quản có thể không có triệu chứng hoặc có thể cótriệu chứng giống như hen, bệnh nhân có ho, thở khò khè, khó thở, ho máu.Khối u trong lòng phế quản cũng thường có triệu chứng do tắc phế quản bánphần hoặc hoàn toàn Bệnh nhân thường có viêm phổi tái phát nhiều lần, giãnphế quản, ran rít ran ngáy một bên, xẹp phổi, viêm phổi sau tắc Một số íttrường hợp có thể có ho máu [8]

CHƯƠNG 11 Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi

Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi rất đa dạng có thể biểu hiện cáctriệu chứng do khối u trong lồng ngực, có thể biểu hiện các triệu chứng của dicăn hay các triệu chứng của hội chứng cận ung thư Tuy nhiên ở bệnh nhânung thư phổi khi có các biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, do đóviệc sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi rất quan trọng [8]

Các biểu hiện của khối u

Có nhiều triệu chứng do khối u trong lồng ngực, phổ biến nhất là ho, homáu, đau ngực và khó thở

Ho gặp từ 50 đến 75% các bệnh nhân ung thư phổi hay gặp nhất trongcác trường hợp ung thư biểu mô vẩy và ung thư tế bào nhỏ, vì xu hướng củacác loại ung thư này thường ở đường hô hấp trung tâm [11]

Ho máu với bất kỳ số lượng nào đều đáng báo động, ho máu nhiều cóthể gây suy hô hấp Khi một bệnh nhân ho máu, khả năng mắc bệnh ung thưphổi thay đổi từ 3% đến 34% tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tiền sử hútthuốc [12]

Đau ngực gặp trong khoảng 20% bệnh nhân ung thư phổi Đau thườngxuất hiện cùng bên với bên tổn thương Đau âm ỉ, đau tức, đau dai dẳng dokhối u xâm lấn vào trung thất, màng phổi, hoặc thành ngực [11]

Khó thở là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư phổi ở thời điểmđược chẩn đoán, gặp khoảng 25% các trường hợp Khó thở có thể do tắcnghẽn vì khối u trong lòng hoặc ép từ bên ngoài vào đường thở, do viêm phổihoặc xẹp phổi sau tắc hoặc di căn theo đường bạch mạch hoặc tắc mạch trong

u, tràn khí màng phổi (TKMP), tràn dịch màng phổi (TDMP), hoặc tràn dịchmàng ngoài tim gây ép tim

Liệt cơ hoành một bên có thể là do tổn thương dây thần kinh hoành.Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có khó thở Ung thư phổi lànguyên nhân hay gặp nhất ảnh hưởng đến thần kinh hoành, tuy nhiên chỉ 4%bệnh nhân ung thư phổi có biểu hiện liệt cơ hoành [13]

Khàn tiếng do ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc di căn hạch trung thấtlàm tổn thương dây thần kinh quặt ngược

Tổn thương màng phổi do xâm lấn của khối u vào màng phổi có thểgây dày màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi Tràn dịch ác tính thường làdịch tiết và có màu vàng chanh, màu hồng, hoặc đỏ máu Hiệu quả chẩn đoánbằng xét nghiệm tế bào dịch màng phổi qua một lần chọc hút khoảng 60% vàtăng lên đến 85% với ba lần chọc hút [14]

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các triệu chứng như cảmgiác nặng ở đầu, đầy ở cổ và khó thở

Hội chứng Pancoast –Tobias do khối u ở đỉnh phổi xâm lấn vào đámrối thần kinh cánh tay và dây thần kinh giao cảm cổ dẫn đến các triệu chứngđau vai lan xuống nách, xương bả vai và cẳng tay vùng chi phối của dây thầnkinh trụ, teo cơ bàn tay và cánh tay, chèn ép mạch máu gây phù [8]

Biểu hiện di căn

Ung thư phổi có thể di căn đến bất kỳ cơ quan nào của cơ thể Di căn

có thể biểu hiện triệu chứng hoặc không, di căn hay xảy ra vào giai đoạn cuối

của bệnh Các cơ quan xa mà ung thư phổi hay di căn đến gồm: gan, tuyếnthượng thận, xương và não.

Biểu hiện trên hệ thần kinh ở bệnh nhân ung thư phổi gồm cả dấu hiệucủa di căn và hội chứng cận ung thư Triệu chứng của di căn thần kinh trungương cũng giống như các u não khác gồm: đau đầu, nôn, giảm thị lực, liệt nửangười, liệt thần kinh sọ, co giật Với các trường hợp ung thư phổi típ tế bàokhông nhỏ di căn não hay gặp nhất với típ ung thư biểu mô tuyến, ít gặp nhấtvới nhóm ung thư biểu mô vẩy Nguy cơ di căn não tăng ở những trường hợp

u phổi lớn, có di căn hạch [12]

Các hội chứng cận ung thư

Ung thư phổi là loại ung thư hay gặp có các hội chứng cận ung thư Hộichứng cận ung thư là những biểu hiện toàn thân không do di căn xuất hiện ởcác bệnh ác tính

Các hội chứng cận ung thư trong ung thư phổi [10]:

- Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức,tăng canxi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, vú to nam giới, tăngcalcitonin huyết, tăng tiết hormon sinh dục LSH và FSH, hạ đường huyết, hộichứng carcinoid

- Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm dâythần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, viêm não tủy,bệnh tủy hoại tử, bệnh võng mạc do ung thư

- Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi

- Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư

- Các hội chứng chuyển hóa: nhiễm toan lactic, giảm urê huyết

- Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch,lupus

ban đỏ hệ thống

- Các hội chứng về da: chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứngsừng hóa, đỏ da, viêm da bong vảy, hội chứng ra mồ hôi, ngứa và mày đay.

- Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, huyết khối, ban xuấthuyết, huyết khối, đông máu rải rác trong lòng mạch

CHƯƠNG 12 Chẩn đoán giai đoạn của ung thư phổi

Xác định giai đoạn trong ung thư rất quan trọng do đó cần có một hệthống phân loại thống nhất cho các khối u Hiệp hội phòng chống ung thưquốc tế (Union Internationale Contre le Cancer) (UICC) và Liên hiệp Hoa kỳ

về ung thư (American Joint Commission on Cancer) (AJCC) là những cơquan chính thức đưa ra định nghĩa, chỉnh lý và cải tiến các hệ thống phân loạigiai đoạn ung thư Hệ thống phân loại thứ 6 được đưa ra năm 2002 và hệthống phân loại thứ 7 được đưa ra năm 2009 [9]

T: đại diện chỉ tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độxâm lấn của u ra cơ quan lân cận trong lồng ngực)

N: đại diện cho mức độ di căn của ung thư phổi vào hệ bạch huyếtM: đại diện cho mức độ di căn của khối u ra khỏi vị trí nguyên phát

- Giai đoạn theo khối u: Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4

Tx: có tế bào ung thư trong dịch tiết hay dịch rửa phế quản, nhưng không thấy

u trên hình ảnh học, nội soi phế quản hay không thể xác định ung thư

T0: không có bằng chứng khối u nguyên phát

Tis: Carcinôm tại chỗ, tế bào ung thư có trong lớp niêm mạc

T1: kích thước u <3cm, chưa lan đến màng phổi tạng và không ảnh

hưởng đến phế quản thùy, được xác định qua soi phế quản

T1a: kích thước u ≤ 2cm

T1b: kích thước u >2cm nhưng ≤ 3cm

T2: u >3cm nhưng ≤ 7cm hay có một hay nhiều sự phối hợp như: kích thướcbất kỳ xâm lấn đến màng phổi tạng, xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn kéo dài

đến rốn phổi nhưng không toàn bộ phổi, lan đến phế quản chính nhưng cáchcarina >2cm.

T2a: u >3cm nhưng ≤ 5cm

T2b: u >5cm nhưng ≤ 7cm

T3: u >7cm hay mọi kích thước nhưng lan đến cơ hoành, thần kinh hoành,thành ngực, màng phổi trung thất, hay màng tim gây xẹp phổi, viêm phổi tắcnghẽn toàn bộ phổi, nhưng không lan đến tim, mạch máu lớn, khí quản, thựcquản, mạch máu lớn, cột sống cách carina <2cm

T4: u mọi kích thước nhưng đã lan đến trung thất, tim, mạch máu lớn, khíquản, thực quản, cột sống, carina, thần kinh quặc ngược Có tế bào ác tínhtrong dịch màng tim, màng phổi cùng bên, hay có nốt vệ tinh ở phổi cùngbên

- Xếp giai đoạn theo hạch: N0, Nx, N1, N2, N3:

Nx: không xác định được hạch

N0: không di căn hạch vùng

N1: di căn đến hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi

N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã bakhí phế quản

N3: di căn đến những hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang, hạch thượngđòn cùng hay đối bên

- Giai đoạn theo di căn: Mx, Mo, M1

Mx: không xác định được có di căn

Mo: không có di căn xa

M1: có di căn

M1a: u di căn phổi đối diện kèm hạch, hoặc có kèm tràn dịch màng tim haymàng phổi xác định do di căn

M1b: di căn xa

CHƯƠNG 13 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính

Thông thường X quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên chocác tổn thương ở phổi vì độ an toàn, giá rẻ và tiện dụng Tuy nhiên X quang cónhiều nhược điểm như khả năng phát hiện thấp đối với những u nhỏ, không đánhgiá được toàn diện hình ảnh khối u,… So với X Quang thì Ct nhạy hơn trongviệc phát hiện kích thước, tỉ trọng, đường bờ Vì vậy ngày nay, các bác sĩ sửdụng thường xuyên CT trong đánh giá tổn thương dạng u phổi Máy chụp CLVTđược Hounsfields phát minh và hoàn chỉnh vào năm 1972 tại Anh Chụp CLVTlồng ngực bổ xung thông tin cho chụp phổi thường

Qua chụp CLVT tổn thương được quan sát tốt hơn, phát hiện calci hóatốt hơn, phát hiện đầy đủ các tổn thương phối hợp và giúp định hướng chosinh thiết Máy chụp CLVT còn cho phép đo tỉ trọng của tổn thương theo đơn

vị Hounsfield (HU) để đánh giá một phần bản chất của u Chụp CLVT có thểphát hiện được những tổn thương có kích thước nhỏ tới 3mm mà Xquangphổi thường không phát hiện được [15] Mặt cắt ngang của chụp CLVT loại

bỏ được sự chồng lên nhau của các cấu trúc do đó khắc phục được hạn chếcủa Xquang phổi chuẩn Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương do đó giúplựa chọn thủ thuật cần làm tiếp theo để đem lại hiệu quả chẩn đoán cao nhất.Một số đặc điểm hình ảnh trên CLVT giúp đánh giá tổn thương lành hay áctính như là: kích thước, đường bờ, vôi hóa, tỉ trọng, tốc độ phát triển và vị trí

Kích thước

Nhìn chung khả năng ác tính có liên quan đến đường kính của tổnthương, kích thước lớn thường xu hướng ác tính hơn là kích thước nhỏ.Những khối có đường kính trên 3 cm thường khả năng ác tính cao hơn Mặtkhác nhưng tổn thương nhỏ, khoảng dưới 2 cm thường là lành tính Tuy nhiênnhững nốt có đường kính nhỏ cũng không loại trừ được khả năng ác tính

Những nốt <4 mm có khoản <1% là ung thư phổi nguyên phát, đặc biệt ởnhững người hút thuốc [16].

Bờ tổn thương cũng là một trong những dấu hiệu quan trọng mà trên

CT có thể phát hiện được để giúp đánh giá bản chất tổn thương Điển hình,những tổn thương lành tính thường có bờ đều, rõ ràng, mềm mại Trái lạinhững tổn thương ác tính có bờ tua gai, thùy múi hoặc bờ không đều [17].Đặc biệt những tổn thương có bờ tua gai ( hay còn gọi bờ dạng mặt trời) có độ

dự đoán cao của tổn thương ác tính lên tới 90% [18] Tuy nhiên những tổnthương lành tính khác như viêm phổi, xẹp phổi khu trú, lao, hoặc khối xơ hóacũng có bờ tua gai Bên cạnh đó, những tổn thương có bờ mềm mại cũngkhông loại trừ được khả năng ác tính, nhiều nốt di căn ở phổi cũng như một

số khối u nguyên phát ở phổi cũng có bờ tua gai

Hình 1.1 Hình ảnh bờ tổn thương đều

Hình 1.2 Hình ảnh bờ tổn thương dạng thùy múi.

Hình 1.3 Hình ảnh bờ tổn thương dạng tua gai Vôi hóa

Đặc điểm vôi hóa của tổn thương cũng khá hữu ích trong việc xác địnhtổn thương đó là lành hay ác Và CT nhạy hơn X Quang ở điểm mô tả vôihóa Vì vậy ở thì không tiêm thuốc, những vị trí có đậm độ trên 200 HU thìđược xác định là tổn thương có vôi hóa trong u Thông thường, những tổnthương lành tính thì đặc điểm vôi hóa thường có dạng lan tỏa, trung tâm ( dấu

hiệu mắt bò), dạng dải hoặc dạng bỏng ngô [7] Trong đó, vôi hóa lan tỏa,trung tâm hoặc dạng dải khá điển hình trong u hạt Còn hình ảnh vôi hóa dạngbỏng ngô là dấu hiệu khá đặc trưng trong harmatoma [19] Tuy nhiên những u

di căn tại phổi từ sarcom sụn hoặc sarcom xương cũng có đặc điểm vôi hóanhư lành tính Ngoài ra vôi hóa cũng phát hiện ở khoảng 13% ung thư phổi,33% carcinoid, vôi hóa thường dạng các đốm nhỏ, lệch trục [19]

Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương có vôi hóa lan tỏa

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương có vôi hóa trung tâm

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương có vôi hóa dạng đốm nhỏ lệch trục.

Hình ảnh có hang

Tổn thương dạng u ở phổi có thể có hình ảnh hang Hang có thể có mặt

ở những tình trạng viêm hay nhiễm trùng như áp xe, u hạt,…cũng như ởnhững tổn thương ác tính như các khối u nguyên khát và di căn ở phổi.Khoảng 15% ung thư nguyên phát ở phổi có hang và hầu hết kết quả giảiphẫu bệnh là ung thư biểu mô vảy [17] Mặc dù sự có mặt của hang trong tổnthương không phải là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán phân biệt, nhưng sự

có mặt của nó và độ dày của thành hang có thể hữu ích trong chẩn đoán.Những hang lành tính thường có thành mỏng, mềm mại và thường dày dưới 4

mm Trái lại những hang ác tính thường có thành không đều và dày ( có thểdày đến 16 mm) Nhìn chung thì độ dày thành hang cũng không có giá trị

nhiều trong chẩn đoán lành tính hay ác tính Theo Woodring và cộng sự chỉ ranhững nốt có hang thành dày 5-15 mm thì 51% là lành tính và 49% ác tính[20], [21].

Độ ngấm thuốc cản quang

Có rất nhiều tài liệu mô tả điểm khác nhau giữa tổn thương ác tính và lànhtính có liên quan đến mức độ ngấm thuốc của tổn thương Thông thường nhữngkhối u ác tính thường có tăng sinh mạch máu nhiều hơn so với tổn thương lànhtính, mà độ ngấm thuốc thì liên quan trực tiếp đến các mạch máu Vì vậy, nhữngtổn thương ác tính thường ngấm thuốc mạnh hơn so với lành tính Những tổnthương lành tính thường độ ngấm thuốc không quá 15 HU, còn tổn thương áctính thường ngấm nhiều hơn 15 HU, thường là trên 20 HU [22]

Có hình phế quản chứa khí

Một dấu hiệu khác giúp đánh giá tổn thương lành hay ác tính là sự cómặt của hình phế quản chứa khí Hình phế quản chứa khí thường thấy ở tổnthương viêm nhưng cũng có thể thấy ở ung thư phế quản phế nang hoặclymphoma [21]

Tốc độ phát triển

Thời gian nhân đôi khối u của một tổn thương ác tính thường 30-480ngày Tuy nhiên trong những khối u phát triển chậm như ung thư biểu môtuyến tại chỗ, thời gian nhân đối khoảng 900 ngày, khi xuất hiện thường cóhình ảnh kính mờ [2]

Vị trí

Những tổn thương ác tính thường ở thùy trên, tuy nhiên đây cũng là vịtrí thường gặp của lao hoặc nấm [2]

CHƯƠNG 14 Mô bệnh học ung thư phổi

Chẩn đoán MBH nói chung, trong ung thư nói riêng là chẩn đoán quantrọng nhất, mang ý nghĩa tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán Do ý nghĩa quan

trọng của chẩn đoán MBH, cùng với tính phổ biến và độ ác tính cao, kết quảđiều trị hạn chế của UTP nên việc định typ MBH là một trong những vấn đềđược quan tâm của các nhà nghiên cứu y học Năm 1924, lần đầu tiên trong yvăn, Marchesani ở Viện Giải phẫu bệnh Innsbraok dựa trên nghiên cứu môhọc của 26 trường hợp UTP, ông đã đề nghị một phân loại MBH của UTP với

4 typ sau: UTBM TB đáy, UTBM đa hình, UTBM vảy sừng hóa, UTBMtuyến TB trụ Bảng phân loại này đã được chấp nhận trong vòng 25 năm Chođến nay, WHO đã có thêm 3 bảng phân loại UTP được công bố là WHO

1999, WHO 2004 và gần đây nhất WHO 2014 đã phản ánh sự hiểu biết ngàycàng sâu sắc về UTP Điểm mới ở 3 bảng phân loại sau có các mã hình tháihọc của phân loại Quốc tế các bệnh u (ICD-O) và danh pháp hệ thống hóa về

y học (S’NOMED), đồng thời ở mỗi bảng phân loại sau sẽ có sự cập nhật, sửađổi, bổ sung thêm một số typ, thứ typ so với phân loại trước đó [23], [24]

Phân loại MBH theo WHO 2014 [25]

UTBM TB lớn thần kinh nội tiết

+ Hỗn hợp TB lớn thần kinh nội tiết

U carcinoid

+ U carcinoid điển hình

+ U carcinoid không điển hình

UTBM tuyến

-Tổn thương tiền xâm lấn

+ Quá sản dạng u tuyến không điển hình+ UTBM tuyến tại chỗ

+ Ung thư tuyến nhày xâm nhập

Hỗn hợp chế nhày và không chế nhàyBiến thể

- Dạng keo

- Tuyến thai

- Ruột

UTBM TB lớn

UTBM tuyến vảy

UTBM typ tuyến nước bọt

- UTBM dạng biểu bì nhầy

- UTBM nang dạng tuyến

- UTBM cơ biểu mô