Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch tủy trên cộng hưởng từ và chụp mạch số hoá xoá nền

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng mạch máu tuỷ sống chia thành nhóm: U mạch, phình mạch dị dạng động tĩnh mạch [1, 2] Trong dị dạng động tĩnh mạch thường gặp cả, định nghĩa thông thương bất thường xảy động mạch tĩnh mạch tủy sống Dị dạng động tĩnh mạch tủy chiếm - 2% bệnh lý mạch máu thần kinh - 12% bệnh lý có chiếm khơng gian tủy sống [3] Các triệu chứng lâm sàng chia thành hai nhóm, nhóm bệnh lý tủy tiến triển (80 - 85%) diễn biến chậm nhiều tháng đến nhiều năm, nhóm bệnh lý tủy cấp tính (15 - 20%) xảy đột ngột, có liên quan đến xuất huyết Đây nhóm bệnh lý hiếm, tổn thương đa dạng phức tạp, có nhiều quan điểm phân loại khác chưa có thống tuyệt đối, hệ thống phân loại theo Anson Spetzler (1992) phân loại kinh điển, đến ghi nhận áp dụng phổ biến Theo đó, dị dạng động tĩnh mạch tủy chia nhóm gồm rò động tĩnh mạch màng cứng tủy, thơng động tĩnh mạch tuỷ, rò động tĩnh mạch cạnh tuỷ, thơng động tĩnh mạch ngồi tuỷ [4] Do triệu chứng lâm sàng thường khơng điển hình gặp nhiều bệnh lý khác phổ biến hơn, dị dạng động tĩnh mạch tủy thường nguyên nhân sau nghĩ đến Khi thăm khám hình ảnh phương tiện khơng thể thiếu để xác nhận chẩn đoán Ngày nay, chụp cộng hưởng từ cột sống phương pháp thăm khám khơng xâm lấn lựa chọn với vai trò chẩn đốn ban đầu, chụp mạch tủy sống số hố xố tiêu chuẩn vàng chẩn đốn Ngồi ra, chụp mạch tuỷ cho phép đánh giá xác đồ mạch máu phân loại tổn thương phục vụ cho việc lập kế hoạch điều trị quản lý bệnh nhân [5] Tuy gặp khơng phát điều trị sớm bệnh thường diễn tiến nặng khó phục hồi, chí tử vong Cho nên dị dạng động tĩnh mạch tủy cần thiết phải điều trị Các phương pháp điều trị bao gồm can thiệp nội mạch, phẫu thuật hai [6, 7] Điều trị can thiệp nội mạch xem phương pháp điều trị điều trị tiền phẫu số trường hợp Ngày với phát triển điện quang can thiệp, điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy phương pháp can thiệp nội mạch ngày áp dụng thu nhiều thành Hiện giới có nhiều cơng trình nghiên cứu đặc điểm hình ảnh điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy điện quang can thiệp Ở nước, có số nghiên cứu tương tự Võ Tấn Sơn (2012) [8], Vũ Đăng Lưu (2014) [9] Tuy nhiên số lượng bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch tủy chẩn đoán chưa nhiều, điều trị can thiệp nội mạch chưa triển khai rộng rãi Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tủy cộng hưởng từ chụp mạch số hoá xoá Đánh giá kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy can thiệp nội mạch Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU TUỶ SỐNG 1.1.1 Giải phẫu động mạch tuỷ Máu cung cấp cho tuỷ sống từ hai nguồn động mạch (ĐM) đòn động mạch chủ ngực - bụng, số có nhánh từ động mạch chậu Tuỷ cổ hai tuỷ ngực cấp máu từ nhánh động mạch đốt sống, động mạch cổ lên thân sườn cổ, động mạch cổ sâu thân giáp cổ, nhánh động mạch đòn Các tuỷ ngực lại cấp máu từ nhánh ĐM gian sườn sau ĐM sườn (gồm cặp động mạch gian sườn sau cho đốt tuỷ - 11 cặp động mạch sườn cho đốt tuỷ 12) tách từ động mạch chủ Tuỷ thắt lưng phần lại cấp máu từ nhánh động mạch thắt lưng [10] Các nhánh vào nuôi tuỷ qua màng cứng lỗ tiếp hợp, chia đôi theo rễ trước sau rễ thần kinh, trở thành động mạch rễ, động mạch rễ màng mềm động mạch rễ tuỷ Các động mạch rễ có kích thước ngắn tồn tất mức đốt sống, cấp máu chủ yếu cho rễ thần kinh màng cứng, có nhánh vào tuỷ Động mạch rễ màng mềm kích thước lớn hơn, tiến đến màng mềm phân nhánh ôm quanh bề mặt tủy sống Động mạch rễ tuỷ động mạch cung cấp máu cho tuỷ sống, kích thước lớn so với động mạch trên, nhiên ứng đoạn tuỷ sống gồm vài đốt tuỷ có ĐM rễ tuỷ Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho tuỷ sống [11] Các ĐM rễ tuỷ mặt bụng tuỷ sống, chia nhánh nối với động mạch rễ tuỷ liền kề, tạo nên động mạch tuỷ trước ĐM tủy trước nằm màng mềm, chạy theo đường thẳng liên tục khe trước, bắt nguồn từ tủy cổ đến nón tuỷ ĐM tuỷ sau hình thành từ động mạch rễ màng mềm theo cách tương tự Điểm khác biệt có động mạch tuỷ sau chạy dọc theo bề mặt rãnh bên sau Tại nón tuỷ động mạch tủy trước có chia nhánh nối với động mạch tuỷ sau để tạo thành vòng nối Đám rối màng mềm mạng lưới rộng bề mặt tủy sống, hình thành nhánh nhỏ động mạch tuỷ trước, động mạch tuỷ sau nhánh động mạch rễ màng mềm [12] (hình 1.1) Các động mạch tuỷ trước có nhánh động mạch trung tâm vách trước vào tủy sống, chia nhánh nhỏ cấp máu chủ yếu cho nhu mô tủy, bao gồm tất chất xám phía trước, phần trước chất xám phía sau nửa cột chất trắng Phần sau chất xám phía sau nửa ngồi cột chất trắng nuôi dưỡng nhánh hướng tâm, nguồn gốc từ động mạch tủy sau đám rối màng mềm [13] (hình 1.2) Động mạch Adamkiewicz (AKA): gọi theo tên nhà khoa học Albert Wojciech Adamkiewicz (Ba Lan), động mạch rễ tuỷ lớn nhất, cung cấp máu cho khoảng hai phần ba tủy sống thông qua động mạch tuỷ trước [14] Trong nghiên cứu kiểm tra nguồn cung cấp máu tủy sống cho thấy khoảng 70 - 80% AKA có nguồn gốc từ động mạch liên sườn/thắt lưng bên trái, nằm từ đoạn động mạch đốt sống T8 - L1, 25% có hai AKA [15] Khi động mạch Adamkiewicz bị tổn hại dẫn đến hội chứng động mạch tuỷ trước bao gồm rối loạn tròn giảm/mất vận động chi dưới, rối loạn khơng hồn tồn chức cảm giác [16] Vì điều quan trọng phải xác định vị trí AKA để tránh gây tổn hại thực can thiệp/ điều trị Ví dụ điều trị phình động mạch chủ, nút động mạch phế quản điều trị ho máu… [17] Hình 1.2 Giải phẫu động mạch tuỷ phân đoạn tuỷ sống [18] 1.1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tuỷ Hệ thống tĩnh mạch (TM) tuỷ hội tụ tĩnh mạch trung tâm trước sau Các tĩnh mạch trung tâm chạy vách trước vách sau, đổ tĩnh mạch tuỷ trước sau tương ứng Ngồi nhiều tĩnh mạch nhỏ từ trung tâm ngoại vi, kết nối với mạng lưới tĩnh mạch màng mềm bề mặt tủy Tĩnh mạch tủy trước chạy khe trước cạnh động mạch tương ứng Các tĩnh mạch tuỷ sau thường tĩnh mạch chạy khe sau, có hay tĩnh mạch chạy rãnh bên sau Không giống động mạch, dẫn lưu tĩnh mạch khơng có ưu hẳn phía trước hay phía sau tuỷ sống Dòng tĩnh mạch dẫn lưu máu khỏi tuỷ theo chiều ngược lại với động mạch [19] Hình 1.3 Giải phẫu tĩnh mạch tuỷ sống mặt cắt ngang [20] Các tĩnh mạch tủy sau dẫn lưu theo tĩnh mạch rễ tủy Khác với động mạch, tĩnh mạch khơng phải lúc khỏi ống màng cứng với rễ thần kinh Trong lỗ tiếp hợp, tĩnh mạch rễ tuỷ dẫn lưu tĩnh mạch màng cứng, tạo nên đám rối tĩnh mạch cột sống có kênh thơng thương với đám rối tĩnh mạch cột sống Đám rối TM cột sống cuối gia nhập hệ thống tĩnh mạch chủ, đường khác tĩnh mạch cánh tay đầu đoạn cổ, tĩnh mạch đơn bán đơn đoạn ngực, tĩnh mạch thắt lưng đoạn bụng…[19] Hình 1.4 Giải phẫu động - tĩnh mạch tuỷ phân đoạn tuỷ sống [21] 1.2 DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TUỶ 1.2.1 Định nghĩa Dị dạng động tĩnh mạch thông thương bất thường động mạch tĩnh mạch mà chúng khơng có giường mao mạch kết nối, thơng thương lỗ rò trực tiếp hay đám rối gồm tập hợp nhánh mạch ngoằn ngoèo (ổ dị dạng) Bất thường bẩm sinh, thứ phát nhân tạo (cầu nối động - tĩnh mạch lọc máu chạy thận nhân tạo) Khi tổn thương xảy hệ mạch máu tuỷ sống gọi dị dạng động tĩnh mạch tuỷ [22] 1.2.2 Phân loại Dị dạng động tĩnh mạch tuỷ (DD ĐTMT) tổn thương mạch máu gặp phức tạp, chưa có hệ thống phân loại thống Cũng dị dạng động tĩnh mạch vị trí thể, cần phân biệt khái niệm rò động tĩnh mạch (AVF) thông động tĩnh mạch (AVM) - AVF: luồng thông trực tiếp động mạch tĩnh mạch lỗ rò nhánh xiên - AVM: thông thương bất thường động mạch tĩnh mạch ổ dị dạng  Phân loại kinh điển Anson Spetzler 1992 [4] chia làm nhóm - Nhóm I: rò động tĩnh mạch màng cứng tủy - Nhóm II: thơng động tĩnh mạch nhu mơ tuỷ - Nhóm III: thơng động tĩnh mạch ngồi tuỷ - Nhóm IV: rò động tĩnh mạch cạnh tuỷ Đây phân loại đơn giản, áp dụng rộng rãi, nhiên sau nhiều tác giả cho chưa thực đầy đủ  Phân loại cải tiến Spetzler cộng 2002 [1] o AVF: - Ngoài màng cứng - Trong màng cứng: + Mặt bụng (tương ứng nhóm IV) + Mặt lưng (tương ứng nhóm I) o AVM: - Trong ngồi tủy (tương ứng nhóm III) 10 - Trong tủy: + Thể lan tỏa + Thể khu trú (tương ứng nhóm II) + AVM nón tủy Đây phân loại có tính chi tiết, xác đầy đủ cấu trúc giải phẫu lẫn giải thích chế bệnh sinh dị dạng Tuy nhiên thực tế, tỷ lệ nhóm phân loại bổ sung khơng nhiều, chiến lược điều trị cho nhóm tương tự với phân loại kinh điển trước Vì nghiên cứu này, với số lượng hạn chế đối tượng nghiên cứu, áp dụng phân loại đơn giản theo Anson - Spetzler 1992 1.2.2.1 Nhóm I: Rò động tĩnh mạch màng cứng tủy (DAVF) Theo y văn, nhóm phổ biến nhất, chiếm 70 - 80% tất dị dạng động tĩnh mạch tủy Lỗ rò tạo động mạch rễ tủy tĩnh mạch màng cứng nằm gần rễ thần kinh DAVF đặc trưng có dòng chảy chậm chia làm nhóm I-A, I-B tương ứng với hay nhiều động mạch nuôi DAVF thường thấy nhiều khu vực ngực - thắt lưng, chiếm 80%, cổ 2% 4% [23] Hầu hết DAVF cho xảy cách tự nhiên, nguyên nhân xác chưa biết, số kết chấn thương, nhiễm trùng phẫu thuật trước [24] 28 Si-jia, G., et al (2009), The clinical application studies of CT spinal angiography with 64-detector row spiral CT in diagnosing spinal vascular malformations European journal of radiology, 71(1): p 22-28 29 Cho, W.-S., et al (2013), Clinical features and treatment outcomes of the spinal arteriovenous fistulas and malformations: clinical article Journal of Neurosurgery: Spine, 19(2): p 207-216 30 Mishra, R and R Kaw (2005), Foix-Alajouanine syndrome: an uncommon cause of myelopathy from an anatomic variant circulation Southern medical journal, 98 (5): p 567-570 31 Clarke MJ, K.W., Pichelmann, MA (2011), Spinal Vascular Malormations The textbook of spinal surgery, 3rdEdition: p 1544-1552 32 Mourier, K., et al (1993), Intradural perimedullary arteriovenous fistulae: results of surgical and endovascular treatment in a series of 35 cases Neurosurgery, 32(6): p 885-891 33 Luetmer, P.H and B Mokri (2003), Dynamic CT myelography: a technique for localizing high-flow spinal cerebrospinal fluid leaks American journal of neuroradiology, 24(8): p 1711-1714 34 Hoeffner, E., et al (2012), Neuroradiology back to the future: spine imaging American Journal of Neuroradiology, 33(6): p 999-1006 35 Saraf-Lavi, E., et al (2002), Detection of spinal dural arteriovenous fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity, specificity, and prediction of vertebral level American journal of neuroradiology, 23(5): p 868-67 36 Saraf-Lavi, E., et al (2002), Detection of spinal dural arteriovenous fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity, specificity, and prediction of vertebral level American journal of neuroradiology, 23(5): p 862 37 Saraf-Lavi, E., et al (2002), Detection of spinal dural arteriovenous fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity, specificity, and prediction of vertebral level American journal of neuroradiology, 23(5): p 863 38 Aadland, T., et al (2010), 3D C-arm conebeam CT angiography as an adjunct in the precise anatomic characterization of spinal dural arteriovenous fistulas American Journal of Neuroradiology, 31(3): p 476-480 39 Rodesch, G and P Lasjaunias (2003), Spinal cord arteriovenous shunts: from imaging to management European journal of radiology, 46(3): p 221-232 40 Niimi, Y., et al (2013), Spinal arteriovenous metameric syndrome: clinical manifestations and endovascular management American Journal of Neuroradiology, 34(2): p 457-463 41 Gilbertson, J.R., et al (1995), Spinal dural arteriovenous fistulas: MR and myelographic findings American journal of neuroradiology, 16(10): p 2049-2057 42 Melki, J., et al (1986), Simultaneous bifemoral retrograde arteriography under pressure First stage in angiographic exploration of the spine and spinal cord Journal of neuroradiology Journal de neuroradiologie, 13(1): p 62 43 Niimi, Y., et al (1997), Embolization of spinal dural arteriovenous fistulae: results and follow-up Neurosurgery, 40(4): p 675-683 44 Niimi Y, B.A., Setton A et al (1997), Embolization of spinal dural arteriovenous fistulae: results and follow-up Neurosurgery 1997: p 40:675-682 45 Rosenblum, B., et al (1987), Spinal arteriovenous malformations: a comparison of dural arteriovenous fistulas and intradural AVM's in 81 patients Journal of neurosurgery, 67(6): p 795 46 Heimdal, K., et al (1992), High incidence of serious side effects of high-dose dexamethasone treatment in patients with epidural spinal cord compression Journal of neuro-oncology, 12(2): p 141-144 47 Fugate, J.E., G Lanzino, and A.A Rabinstein (2912), Clinical presentation and prognostic factors of spinal dural arteriovenous fistulas: an overview Neurosurgical focus, 32(5): p E17 48 Yakes, W.F., P Rossi, and H Odink (1996), Arteriovenous malformation management Cardiovascular and interventional radiology, 19(2): p 65-71 49 Biondi, A., et al (1990), Embolization with particles in thoracic intramedullary arteriovenous malformations: long-term angiographic and clinical results Radiology, 177(3): p 651-658 50 Đức, P.H (2012), Nghiên cứu hình ảnh chụp mạch dị dạng động tĩnh mạch não kết điều trị nút mạch với histoacryl, in Chẩn đốn hình ảnh, Đại học Y Hà Nội tr 135 51 Cương, N.N (2010), Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật nút mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não Onyx, in Chẩn đốn hình ảnh, Đại học Y Hà Nội p 71 52 Cecchi, P., et al (2008), Surgical treatment of spinal dural arteriovenous fistulae: long-term results and analysis of prognostic factors Acta neurochirurgica, 150(6): p 563-570 53 Boström, A., et al (2009), Spinal glomus-type arteriovenous malformations: microsurgical treatment in 20 cases: Clinical article Journal of Neurosurgery: Spine, 10(5): p 423-429 54 Biondi, A., et al (1992), Aneurysms of spinal arteries associated with intramedullary arteriovenous malformations II Results of AVM endovascular treatment and hemodynamic considerations American journal of neuroradiology, 13(3): p 923-931 55 Cho, K.T., et al (2005), Treatment of spinal cord perimedullary arteriovenous fistula: embolization versus surgery Neurosurgery, 56(2): p 232-241 56 Oran, I., M Parildar, and A Derbent (2005), Treatment of slow-flow (type I) perimedullary spinal arteriovenous fistulas with special reference to embolization American journal of neuroradiology, 26(10): p 2582-2586 57 Ricolfi, F., et al (1997), Giant perimedullary arteriovenous fistulas of the spine: clinical and radiologic features and endovascular treatment American journal of neuroradiology, 18(4): p 677-687 58 Tôn Thất Bách, Đ.N.P., Lưu Ngọc Hoạt CS (2004), Phương pháp nghiên cứu khoa học y học sức khoẻ cộng đồng NXB Y học, tr 8-70 59 D Dormont., F.G., E Assouline., et al (1988), MR Imaging of Spinal Cord Arteriovenous Malformations at 0.5 T AJNR, 9: p 833 - 838 60 Zozulya YP, S.k.E., Al-Qashqish II (2006), Spinal arteriovenous malformations: new classification and surgical treatment Neurosurg Focus, 15: p 20 61 K Jellema, L.R.C., C C Tijssen et al (2003), Spinal dural arteriovenous fistulas: clinical features in 80 patients J Neurol Neurosurg Psychiatry, 74: p 1438-1440 62 Xianli Lv, Y.L., Xinjian Yang et al (2012), Endovascular embolization for symptomatic perimedullary AVF and intramedullary AVM: a series and a literature review Neuroradiology, 54: p 349-359 63 Moore, S.J.S.R.a.K.R (2015), Diagnostic imaging, ed r edition, Friesens, Altona, Manitoba, Canada 64 Berenstein, A., P Lajaunias, and K.G.t Brugge (2004), Spinal Arteriovenous Malformations Surgical Neuroangiography, p 738-872 65 Kieffer E, F.S., Chiras J, Koskas F, Bahnini A, Cormier E (2002), Spinal cord arteriography: a safe adjunct before descending thoracic or thoracoabdominal aortic aneurysmectomy J Vasc Surg, 35: p 262-268 66 Sivakumar W, Z.G., Yashar P, Giannotta SL, Teitelbaum G, Larsen DW (2009), Endovas‐cular management of spinal dural arteriovenous fistulas A review Neurosurg Focus, 2009: p 26 67 Song JK, V.F., Gobin YP, Duckwiler GR et al (2001), Surgical and endovascular treatment of spinal dural arteriovenous fistulas: longterm disability assessment and prognostic factors J Neurosurg, 94(2Suppl): p 199-204 68 Robert A Willinsky, K.t., Walter Montanera et al (1995), Posttreatment MR Findings in Spinal Dural Arteriovenous Malformations AJNR Am J Neuroradiol, 16: p 2063-2071 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn tất người bệnh nghiên cứu q trình thực hành lâm sàng gửi gắm lòng tin đội ngũ thầy thuốc Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Minh Thông Thầy tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ học tập, gương sáng tận tâm công việc truyền dạy kiến thức cho học trò Tơi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc chân thành tới PGS TS Vũ Đăng Lưu - người thầy, người anh giúp đỡ, bảo, truyền dạy kiến thức từ bắt đầu bước vào lĩnh vực Điện quang can thiệp, người trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình Phòng Can thiệp mạch Bệnh viện Bạch Mai, bác sĩ Trần Anh Tuấn, Lê Hoàng Kiên, Nguyễn Quang Anh, kĩ thuật viên Lê Chí Cơng tạo điều kiện truyền dạy kiến thức cho thời gian học tập thực luận văn Tôi xin cảm ơn anh chị, bạn học viên lớp CH 23, BSNT 38, 39, 40 chuyên nghành sát cánh, động viên trình học tập thực luân văn Cuối với tất kính trọng yêu thương xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ, anh chị em gia đình, bạn bè ln dành cho tơi động viên giúp đỡ trình học tập công tác Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2016 Nguyễn Tất Thiện DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AKA Động mạch Adamkiewicz (Adamkiewicz Artery) Als Thang điểm Aminoff - Logue AVF Rò động tĩnh - mạch (Arterio - Venous Fistula) AVM Thông động - tĩnh mạch (Arterio - Venous Malfomation) BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ DAVF Rò động tĩnh mạch màng cứng (Dural Arterio Venous Fistula ) ĐM Động mạch DD ĐTMT Dị dạng động tĩnh mạch tủy DSA Chụp mạch số hoá xoá (Digital Subtraction Angiography) TM Tĩnh mạch mRs Thang điểm Rankin cải tiến MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU TUỶ SỐNG 1.1.1 Giải phẫu động mạch tuỷ 1.1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tuỷ 1.2 DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TUỶ 1.2.1 Định nghĩa .8 1.2.2 Phân loại 1.2.3 Sinh lý bệnh học triệu chứng lâm sàng dị DDĐTMT 14 1.3 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TUỶ 16 1.3.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 16 1.3.2 Đặc điểm hình ảnh DD ĐTMT CHT DSA 20 1.4 ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TUỶ .27 1.4.1 Các phương pháp điều trị 28 1.4.2 Điều trị can thiệp nội mạch 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .38 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .38 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .38 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 39 2.3.4 Quy trình nghiên cứu .40 2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 46 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng DD ĐTMT .46 2.4.2 Đặc điểm hình ảnh DD ĐTMT CHT .46 2.4.3 Đặc điểm hình ảnh DD ĐTMT DSA .46 2.4.4 Đánh giá kết điều trị 47 2.5 THU THẬP SỐ LIỆU 49 2.6 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 50 2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 50 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 51 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu .51 3.1.2 Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu 52 3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm phân loại 52 3.1.4 Mối liên quan tuổi, giới nhóm dị dạng .53 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 54 3.1.6 Thời gian mắc bệnh trước vào viện nhóm 54 3.1.7 Điểm Aminoff - Logue trước can thiệp 55 3.1.8 Điểm mRs trước can thiệp .56 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TỦY 56 3.2.1 Đặc điểm tổn thương cộng hưởng từ 56 3.2.2 Vị trí dị dạng theo trục dọc tủy sống .57 3.2.3 Liên quan nhóm dị dạng vị trí tổn thương 58 3.2.4 Số lượng cuống động mạch nuôi 58 3.2.5 Liên quan số cuống ni nhóm dị dạng 59 3.2.6 Hình ảnh ổ phình dị dạng .59 3.2.7 Liên quan phình mạch xuất huyết .60 3.2.8 Động mạch Adamkiewicz 60 3.3 KẾT QUẢ CAN THIỆP DD ĐTMT 61 3.3.1 Số lần can thiệp 61 3.3.2 Liên quan số lần can thiệp với nhóm dị dạng 61 3.3.3 Mức độ tiếp cận dị dạng 62 3.3.4 Tỷ lệ nút tắc thành công DSA 62 3.3.5 Tỷ lệ nút tắc thành cơng nhóm 63 3.3.6 Tai biến can thiệp 63 3.4 ĐÁNH GIÁ THAY ĐỔI SAU CAN THIỆP .64 3.4.1 Thay đổi CHT trước sau can thiệp .64 3.4.2 Điểm Aminoff - Logue sau can thiệp 65 3.4.3 So sánh điểm Aninoff - Logue trước sau can thiệp 65 3.4.4 Điểm mRs sau can thiệp 66 3.4.5 So sánh điểm mRs trước sau can thiệp .66 3.4.6 Mức độ cải thiện mặt lâm sàng 67 Chương 4: BÀN LUẬN .68 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 68 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 68 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước vào viện 70 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TỦY 72 4.2.1 Đặc điểm tổn thương cộng hưởng từ 72 4.2.2 Đặc điểm tổn thương DSA .73 4.3 CAN THIỆP NÚT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TỦY 78 4.3.1 Số lần can thiệp 78 4.3.2 Mức độ tiếp cận dị dạng 79 4.3.3 Mức độ nút tắc .79 4.3.4 Tai biến can thiệp 80 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU CAN THIỆP 81 4.4.1 Đánh giá cộng hưởng từ 81 4.4.2 Đánh giá tiến triển lâm sàng 82 KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Thang điểm Aminoff - Logue 48 Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân 51 Bảng 3.2 Mối liên quan tuổi, giới nhóm dị dạng .53 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 54 Bảng 3.4 Điểm Aminoff - Logue trước can thiệp 55 Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh DD ĐTMT CHT .56 Bảng 3.6 Phân bố theo vị trí nhóm dị dạng 58 Bảng 3.7 Số lượng cuống động mạch nuôi 58 Bảng 3.8 Liên quan số cuống nuôi nhóm dị dạng 59 Bảng 3.9 Hình ảnh phình dị dạng .59 Bảng 3.10 Liên quan phình mạch xuất huyết 60 Bảng 3.11 Số lần can thiệp dị dạng 61 Bảng 3.12 Liên quan số lần can thiệp với nhóm dị dạng .61 Bảng 3.13 Tỷ lệ nút tắc thành công DSA 62 Bảng 3.14 Tỷ lệ nút tắc thành cơng nhóm dị dạng 63 Bảng 3.15 Các tai biến can thiệp 63 Bảng 3.16 Điểm Aminoff - Logue sau can thiệp 65 Bảng 4.17 So sánh trung bình điểm AL trước sau can thiệp 65 Bảng 4.18 So sánh trung bình điểm mRs trước sau can thiệp 66 Bảng 4.19 Mức độ cải thiện mặt lâm sàng 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 52 Biều đồ 3.2 Phân bố theo nhóm phân loại 52 Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh nhóm 54 Biểu đồ 3.4 Điểm mRs trước can thiệp 56 Biểu đồ 3.5 Phân bố tổn thương theo vùng giải phẫu 57 Biểu đồ 3.6 Mức độ tiếp cận dị dạng 62 Biểu đồ 3.7 Thay đổi hình ảnh CHT trước sau can thiệp .64 Biểu đồ 3.8 Điểm mRs sau can thiệp 66 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho tuỷ sống Hình 1.2 Giải phẫu động mạch tuỷ phân đoạn tuỷ sống Hình 1.3 Giải phẫu tĩnh mạch tuỷ sống mặt cắt ngang tuỷ Hình 1.4 Giải phẫu động - tĩnh mạch tuỷ phân đoạn tuỷ sống Hình 1.5 Nhóm I - rò động tĩnh mạch màng cứng 11 Hình 1.6 Nhóm II - AVM tuỷ 12 Hình 1.7 Nhóm III - AVM Metameric 13 Hình 1.8 Nhóm IV - AVF cạnh tuỷ 14 Hình 1.9 Hình DD ĐTMT phim chụp tủy cản quang DSA 17 Hình 1.10 Hình ảnh cộng hưởng từ tủy ngực bình thường 18 Hình 1.11 Hình ảnh cộng hưởng từ AVM tuỷ đoạn cổ 18 Hình 1.12 Hình ảnh CTA bệnh nhân DAVF 19 Hình 1.13 Hình ảnh điển hình DD ĐTMT 21 Hình 1.14 Hình ảnh bệnh nhân DD ĐTMT đoạn ngực 21 Hình 1.15 Hình ảnh cộng hưởng từ AVM nhóm III 22 Hình 1.16 Rò động tĩnh mạch màng cứng tủy 24 Hình 1.17 Dị dạng động tĩnh mạch tủy nhóm II 25 Hình 1.18 Dị dạng động tĩnh mạch tủy nhóm III .26 Hình 1.19 Dị dạng động tĩnh mạch tủy nhóm IV .27 Hình 1.20 Điều trị dị dạng ĐTM tuỷ nhóm I 33 Hình 1.21 Điều trị dị dạng ĐTM tuỷ nhóm II .35 Hình 1.22 Điều trị DDĐTM tuỷ nhóm IV 37 Hình 2.1 Vật liệu sử dụng nút mạch .40 Hình 2.2 Chụp qua ống thông 42 Hình 2.3 Chụp qua vi ống thơng 43 Hình 2.4 Bơm histoacryl qua vi ống thông 44 Hình 2.5 Chụp lại qua ống thơng sau can thiệp .44 Hình 3.1 Sơ đồ minh họa nguồn gốc ĐM Adamkiewicz nhóm nghiên cứu .60 Hình 4.1 Dị dạng nhiều cuống ni 75 Hình 4.2 Giả phình ổ dị dạng 76 Hình 4.3 Động mạch Adamkiewicz .77 Hình.4.4 Tai biến can thiệp 80 ... tơi đánh giá đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tuỷ CHT DSA 1.3.2 Đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tủy CHT DSA 1.3.2.1 Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tuỷ cộng hưởng từ - Chuỗi xung... Chụp động mạch tuỷ số hoá xoá (DSA): tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Đây nghiên cứu động, cho phép quan sát hình ảnh bệnh lý thời gian thực với dòng chảy từ động mạch qua ổ dị dạng sang tĩnh mạch Từ. .. tĩnh mạch tủy cộng hưởng từ chụp mạch số hoá xoá Đánh giá kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy can thiệp nội mạch 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU TUỶ SỐNG 1.1.1 Giải phẫu động